TROISIÈME DEGRE

L'ensemble des signes que le second degré des anévrismes du cœur présente , ne permet pas au médecin de méconnaître l'existence de celle affection, mais c'est surtout lorsque, l'^névrisme est par-

dh coeuh,

venu au degré dont je vais tracer les principaux caractères, qu'on ne doit plus se méprendre sur la nature de la maladie : en effet, quoique les secours de la médecine soient alors purement palliatifs, il importe cependant beaucoup à la réputation du médecin, à la certitude de son pronostic, à la détermination qu'il doit prendre pour la médecine agissante, ou pour l'expectation, de ne pas confondre cette maladie avec d'autres affections qui ont avec elle quelques traits de ressemblance. Je traiterai plus à fond, dans un autre chapitre, ce dernier point de médecine clinique. Voyez l'art. YI des corollaires.

Troisième degré. — Examen extérieur. Le visage, dans le commencement de ce troisième degré, est plus bouffi, plus infiltré et surtout plus injecté qu'il ne l'a jamais été. Les lèvres, les joues, le nez, ; sont bleuâtres , violets , livides; les pau- pières, gonflées par de la sérosité qui s'y est amassée, forment souvent des espèces de bourrelets qui font paraître les yeux singulièrement petits. Cependant, il est assez ordinaire de voir, vers la fin de cette période, la bouffissure de la face disparaître tout à coup, pour faire place à une maigreur particulière. La peau est alors flasque et tremblotante au moindre mouvement de la tête ou au plus léger attouchement. On voit souvent, sur les parties latérales de la poitrine, ainsi que sur les téguments de l'abdomen, des vergetures violettes, quelquefois assez multipliées. Les parties les plus éloignées du point central de la circulation perdent leur chaleur plusieurs jours même avant que la mort ne survienne. Les téguments de la poitrine, parleur épaississe ment et leur infiltration , rendent la percussion du thorax difficile à pratiquer, le plus souvent ses résultats sont obscurs, et pour en obtenir de précis, il faut apporter une attention toute particulière à cet examen ; il faut de plus avoir une grande habitude de mettre ce moyen en usage. Alors on s'aperçoit aisément , en frappant les parois de cette cavité, qu'un corps solide rend sourd et obscur le son qu'elle fait entendre. A l'aide de ce moyen, on peut encore mesurer, d'une manière approximative, l'étendue de la dilatation, par l'étendue dans laquelle les parois thoraciques ne résonnent point.

Troisième degré. — Fonctions du cerveau. Quelquefois il y a du délire, surtout la nuit. Le malade est dans un abattement inexprimable j à peine, a-t-il 1*

> FAI CÇ

force de mouvoir ses membres. Les sens sont émoussés; il ne peut goûter un instant de repos ; il se réveille en sursaut aussitôt qu'il s'endort. Une anxiété continuelle le tourmente si vivement, qu'un désespoir souvent furieux le porte a désirer et à demander la mort, et lui fait recouvrer l'usage de ses membres affaiblis pour tenter de se la donner.

Troisième degré. — Circulation. La troisième période des anévrismes du cœur est marquée quelquefois par la disparition presque complète de ses battements. En appliquant la main sur la région de cet organe, à peine sent-on un bruissement étendu, ou un tumulte obscur et profond, impossible à décrire , qui ne ressemble en rien aux pulsations ordinaires ; quand ces battements conservent encore de la force, ils se font avec une précipitation extraordinaire.

Le pouls, dans presque tous les cas, est petit, fréquent, inégal, intermittent, insensible, et souventeomme vermiculaire.

— Les veines sont gonflées , surtout au col.

Troisième degré. — Respiration. La suffocation est à chaque instant plus imminente. Toutes les inspirations forcées que fait le malade sont vaines, et d'autant plus difficiles qu'il n'a pas assez de force pour prendre les positions qui , dans la deuxième période, en facilitent l'acte.— Il y a aussi une toux sèche, comme convuisive. La matière, quelquefois très-abondante, de l'expectoration, est assez souvent sanguinolente, ou bien c'est du sang pur, caillé, noir et comme charbonné, que le malade expectore.

D'autres fois, mais plus rarement, ces crachats sont puriformes et comme purulents, ce qui a induit plusieurs praticiens à perdre de vue la véritable maladie, pour s'arrêter à l'idée de l'existence d'une affection des poumons, tandis que ces crachats sont simplement muqueux , et que leur caractère particulier dépend de l'état de la surface de la membrane muqueuse des bronches.

Troisième degré. —-Digestion. L'appétit est nul; cependant quelques-uns de ces malades ont, de temps en temps, la fantaisie de manger ; ils s'y livrent quelquefois assez amplement pour augmenter la suffocation et hâter la mort. Les facultés digestives paraissent anéanties ; la digestion ne se fait point, ou au moins très-lentement, car, après la mort, on retrouve ordinairement, dans l'estomac de ces sujets, les aiimçats tels à pçu prfc

visait; 63

qu'ils les ont pris, et presque sans avoir éprouvé aucune altération qui paraisse tenir à l'acte digestif. Les déjections alvines sont fréquentes et séreuses chez les uns ; il existe chez les autres une constipation qui ne cède point à l'usage des lavements et des autres moyens laxatifs.

Troisième degré. — Sécrétions et exhalation. Les urines, dans le cours du troisième degré, sont épaisses, sédi menteuses, en très-petite quantité. Durant cette troisième période, il arrive pourtant, comme je le dirai quand je parlerai du traitement, que de temps en temps elles coulent plus abondamment; alors l'état du malade devient meilleur, mais bientôt elles se suppriment de nouveau, et avec elles disparaît cette amélioration qui, subitement, avait fait concevoir au malade les plus grandes comme les plus vaines espérances. — La diathèse séreuse est souvent au plus haut degré. Les téguments de toutes les parties du corps , les muscles, le tissu cellulaire, etc., sont tuméfiés par l'infiltration. Il se forme quelquefois sur les membres des crevasses qui laissent couler une quantité énorme de sérosité, ce qui soulage momentanément le malade. Dans les derniers jours de la vie , il n'est pas très-rare de voir l'intumescence extérieure disparaître en partie; alors la sérosité semble s'amasser en quantité plus remarquable dans les grandes cavités, et particulièrement dans la poitrine. — La mort vient toujours terminer le pénible spectacle que présente la réunion de tous ces symptômes. Quand la maladie parcourt tous ses degrés, la mort est parfois lente, et le malade s'éteint insensiblement. Il est cependant fréquent de la voir précédée par de légers mouvements convulsife. Lorsqu'au contraire le malade meurt, la maladie n'étant encore parvenue qu'à son second degré (ce qui arrive aussi quelquefois), la mort est presque toujours prompte, subite, inopinée. En descendant de son lit, en buvant, en causant même il cesse de vivre, et souvent l'on est surpris de le trouver mort quand on ne l'a perdu de vue qu'un instant.

ART. II . — DES SIGNES PROPRES A CHACUN DES DEUX GENRES ( ACTIFS ET PASSIFS ) D* ANEVRISMES.

J'ai avancé que si les deux genres d'à-* névrismes que j'ai admis présentaient des différences très-grandes relativement * leur nature, il? en offraient également

£4 MAUPI19

île remarquables dans leurs signes. Je zne crois donc autorisé à penser que lorsqu'une de ces lésions existe sans grandes complications, il y a des moyens de la reconnaître sur l'homme vivant. — J'ai traité en détail, dans l'article précédent, des signes des différents degrés d anévrismes en général ; je vais essayer, dans celui-ci, d'établir entre les signes des anévrismes actifs et passifs un parallèle qui puisse faire reconnaître ceux qui sont propres à chacun de ces deux genres de lésioq.

A* Un tempérament sanguin , une constitution robuste, la vigueur de l'Age, un caractère violent, sont des causes prédisposantes à l'anévrisme du premier genre.

a. Un tempérament lymphatique, une constitution faible, la cacochymie, un caractère sans énergie, sont des prédispositions au développement de l'anévrisme du second genre.

B. L'anévrisme actif est aussi ordinairement la suite d'une lésion aiguë ou insensiblement née de l'organe central de la circulation, causée par un effort violent, un exercice immodéré long-temps continué, la course, la lutte, l'acte vénérien, l'équitation, le port des fardeaux , l'usage des instruments à vent, le chant, }es cris, la toux, les rhumes violents, la pleurésie, la pneumonie, etc., la danse forcée, une contusion extérieure, les affections morales vives, les aliments succulents, l'usage et l'abus du vin, des liqueurs, etc. Alors, et dans le plus grand nombre des cas, de la lésion partielle de l'organe naît sou vent la maladie de la totalité.

|t b. L'anévrisme du second genre , ou avec amincissement, vient plus souvent, au contraire, à la suite des maladies chroniques, telles surtout que les engorgements , la débilité, toutes les affections morales tristes, et par cpnséquent débilitantes, telles que les chagrins profonds, caches, long-teinps soufferts, surtout chez les sujets des deux sexes sensibles, déUcats, nerveux, réservés, pu»

diques, continents, que ces causes agitent perpétuellement, et qui les entretiennent dans un état de spasme habituel, dont l'effet immédiat est d'établir un trouble permanent dans les fonctions de la circulation et de la respiration. Enfin un état contre nature, avec faiblesse de l'organe pulmonaire , ou un obstacle quelconque qui se forme lentement dans.

U cours de i« ctfçuMoui PJ>l«vçw

ï COEUR,

cependant qui ces obstacles donnent

quelquefois naissance à l'anévrisme actif, mais dans les conditions de la pré* disposition indiquée A.

C. Dans les cas d'anévrismes actifs , les malades ont la figure rouge, vultueuse (i), les yeux injectés.

c. Dans l'anévrisme passif, la figure est le plus ordinairement pâle, fatiguée, quelquefois cependant injectée et violette.

D. Dans le premier cas, les battemenls du coeur sont brusques, secs, violents, souvent sensibles k la vue. Souvent le tète, le buste, les vêtements en sont visiblement remués dans certaines positions du corps. Les couvertures sont aussi manifestement soulevées, si on observe le malade au lit. Quelle que soit «lors la force de la pression que la main exerce sur la région du cœur, elle est toujours soulevée par les mouvements de l'organe qui, si l'on en croit quelques auteurs, sont souvent asses bruyants pour se faire entendre à une distance assez éloignée. Je n'ai jamais, je le reV pète, entendu ces battements de loin, mais plusieurs fois il m'a suffi» pour les entendre très-distinctement, de les écouter avec beaucoup d'attention et de trèsprès ; mon confrère, M. Leroux, a depuis peu répété la même observation.

d. Dans le second, les palpitations sont faibles , quelquefois plus rares , plus lentes , plus sourdes , plus rentrées , si j'ose m'exprimer ainsi. En appliquant la main sur la région précordiale , on ressent l'impression d'un corps mou qui vient soulever les côtes, et non les frapper d'un coup vif et sec, comme il arrive dans la première de ces affections; il semble qu'on les affaiblit par une forte pression, tsndis que dans le premier cas* le cœur semble s'irriter contre la presr sjon , et réagir plus fortement encore.

E. Dans Je cas d'anévrisme actif, le pouls est fréquent, fort, dur, vibrant j ou

(1) J'entends par face vultueuse la rougeur du visage , avec son augmentation de volume, comme dans les maladies inflammatoires en général; par face injectée, la rougeur bien différente du visage dans diverses maladies chroniques. La première sorte de coloration me parait tenir à l'afflux du sang dans les capil* laires artériels; tandis que je regarde le seconde comme due à 1 engorgement du sao$ 4ms les capillaires vemeu*.

ÎUft

ne peut, quelle que soit la pression que les doigts exercent sur l'artère , effacer son calibre, étouffer ses battements. On aperçoit souvent et distinctement les pulsations des carotides et des artères des membres.

e. Dans l'anévrisrae passif ou avec amincissement des parois du cœur, le pouls est faible, pins ou moins fréquent , mou; souvent peu sensible, facile à étouffer par la moindre pression. En touchant les artères , on dirait qu'elles sont comme cachées sous les parties voisines.

— ? Dans l'un et l'autre cas, le pouls pré* sente une foule de variétés, d'irrégularités, suivant les complications de rétrécissement , d'ossification , etc. , et selon le degré et le siège de ces complications.

F. Dans la première de ces maladies , la percussion du thorax fait entendre un son obscur dans un espace moins étendu, parce que ce genre de dilatation est ordinairement moins considérable.

f. Dans la seconde de ces deux affections, la poitrine du côté gauche ne résonne point du tout dans un grand espace , parce que , dans ce cas, la dilatation , soit partielle , soit totale du cœur, est toujours très-remarquable , et que le plus souvent , la diathèse séreuse prédominant , il y a plus ou moin* d'eau dans la cavité thoracique gauche, et spécialement dans le péricarde. — Je dois cependant prévenir ici qu'on se tromperait en concluant de ce que je viens de dire, que fa di/atation passive offre toujours un volume du cœur plus considérable que l'active ; quelquefois celle-ci est extrêmement considérable, et atteint au moins le volume de la dilatation passive.

— Tels sont , du moins d'après mon expérience , Jes signes principaux qui peuvent faire reconnaître la nature active ou passive des anévrismes du cœur. Si un seul de ceux que j'ai indiqués suffit rarement pour éclairer le praticien , la réunion de plusieurs ne peut guère laisser de doutes sur la nature de l'affection.