OO. DE L'OSSIFICATION DES PARTIES FI- BREUSES EN CÉRÉRAL

J'ai dit plus haut que les parties fibreuses avaient toujours une disposition singulière à se laisser pénétrer par les substances qui constituent les cartilages et les os ; malgré celte disposition , constatée par l'observation, il faut encore des circonstances favorables, ou, pour parler plus exactement, des causes déterminantes , pour que l'ossification du tissu fibro- séreux ait lieu. Quelles que soient les causes en vertu desquelles les vaisseaux se chargent plus volontiers de charrier ou d'exsuder dans ces parties une substance autre que celle qu'ils doivent y porter d'après les lois premières de l'organisation , les diverses périodes de l'ossification naturelle ne paraissent point être celles que suit l'ossification contre nature dont je parle; celle-ci ne semble pas être assujettie à passer par une suite d'états qui se succèdent régulièrement dans les divers degrés de l'ossification ordinaire. La dureté du carti-

Corvùarl. 1 •

\ t PAR COaVlSART. 81

lage ne doit point remplacer un état mucilagineux ou muqueux qui existait avant elle, et la solidité osseuse ne procède pas de la solidification graduellement plus complète d'un cartilage, mais bien d'un dépôt de substance osseuse tout-à-fait indépendant d'un état cartilagineux antérieur. Ce que j'aurai occasion de dire dans le paragraphe suivant rendra plus intelligibles les remarques que je viens de faire. — La plupart des auteurs qui ont indiqué l'ossification des parties séro-fibreuses du cœur, ont désigné, sous le nom de pierres, les produits de cette altération, et peut-être ont-ils donné à ces concrétions la dénomination la plus juste. En effet, dans l'ossification naturelle, la matière des os se dépose dans le tissu élémentaire même des fibres, qui deviennent alors véritablement osseuses; mais il en est autrement dans l'ossification contre nalure, qui semble èlre bien plutôt un dépôl \ une incrustation de matière calcaire puisque ce n'est pas dans l'élément même des fibres que cette substance se dépose, mais bien dans leurs interstices, et souvent encore à l'extérieur de ces fibres, sur lesquelles la matière osseuse est simplement fixée ou déposée, et toutà-fait irrégulièrement. Que cette ossification soit intérieure ou extérieure, en général la surface en est toujours lamelleuse, grenue , rugueuse, et ressemble, comme je l'ai dit , beaucoup plus à un' dépôt de substance calcaire, souvent même à une cristallisation imparfaite, qu'à une ossification régulière. Cet état particulier tient probablement aux circonstances qui accompagnent l'ossification contre nature dans sa formation. Le phosphate calcaire , apporté par les vaisseaux , et déposé dans les parties sérofibreuses plus également, plus uniformément distribué, formerait, sans doute, une ossification plus lisse, plus unie, plus régulière. — On voit, par ce qui précède, qu'on pourrait facilement distinguer deux variétés d'ossification contre nature des parties séro-fibreuses du cœur, qui ne différeraient pas par la na ture de la matière qui les constitue , puisqu'elle est reconnue ideutique, mais par la manière suivant laquelle le dépôt de celte substance s'est formé. — La première variété serait l'incrustation des parties cellulaires ou fibreuses, par la matière calcaire qui se dépose d:ns les interstices de leur tissu. L'ossification, daos ce cas , est toujours recouverte par

la membrane interne du caur, et lors de l'ouverture des cadavres , on ne peut la touchera nu. — Pour donner une idée plus exacte de la seconde variété, on peut dire que c'est une sorte de cristallisation irrcgulicrc ; alors la membrane interne du cœur ne recouvre jamais la protubérance et Us saillies ou aspérités inégaks que présente cette seconde espèce. — La première se fait lentement ; la deuxième paraît se former avec une certaine précipitation , comme semble l'indiquer la marche tantôt lente , tantôt rapide de quelques maladies du cœur, dans lesquelles on retrouve presque toujours ces dépôts osseux.

ARTICLE 11. — DE L'ENDURCISSEMENT ET DE L'OSSIFICATION DES BANDES BLANCHATRES SITUÉES AO POURTOUR DES ORIFICES AU- ÏIICULO-VENTRICULAIBES.

§ l". Rétrécissement des orifices auriculo-venlriculaires en général. — Les zones blanchâtres du pourtour des orifices auriculo ventriculaires , deviennent fréquemment le siège d'un endurcissement cartilagineux ou osseux. L'un et l'autre de ces états a été observé un grand nombre de fois, et j'en ai déjà donné plus d'un exemple à l'article des anévrismes ou des dilatations diverses des différentes cavités du cœur. — Le point de vue le plus intéressant sous lequel on puisse considérer ces endurcissements , est le rétrécissement qu'ils occasionnent presque constamment dans l'orifice qui en est alîeclé. La formation de ce rétrécissement s'explique facilement par le gonflement indispensable des bandes fibreuses qui entourent les orifices, gonflement produit par le dépôt qui se fait dans ces parties d'une matière étrangère, sans soustraction d'aucune autre substance qui s'y trouvait auparavant. La même cause qui produit ce gonflement, doit déterminer, en même temps , le raccourcissement des fibres, en les éloignant les unes des autres , de là le resserrement que l'on observe souvent, lequel , joint au gonflement dont je viens d'indiquer la cause, produit quelquefois une oblitération presque complète des divers orifices. J r ai observé plusieurs fois ces rétrécissements parvenus à un point tel, qu'on pouvait s étonner que le filet de sang, auquel donnait passage l'espèce de feule qui tenait lieu d'orifice, lût suffisant pour fournir à une circulation capable d'entretenir une vie même lan-

>rj coeur ,

guissanle. Quelquefois le bourrelet r qui cause le rétrécissement, est lisse, poli et cartilagineux, comme on peut en voir un exemple sur une pièce modelée qui est déposée dans les cabinets de l'École de Médecine de Paris. Dans d'autres cal, ce même bourrelet, cartilagineux ou osseux, est surmonté de tubercules irrégulièrement figurés , et ressemblant a^sez bien à des végétations. Enfin, il n'est pas très-rare de voir ce rétrécissement dû à un dépôt de substance calcaire qui s'est fait inégalement sur la surface du pourtour de l'orifice. — En pariant des anévrismes du cœur, j'ai placé au nombre des causes principales de ces affections , les rétrécissements des orifices.

Je me suis assez étendu sur cette matière pour me dispenser d'y revenir dans cet article; mais il est une question dont je ne me suis point encore occupé, et qu'il convient cependant d'examiner : c'est de savoir si les rétrécissements des orifices précèdent toujours les anévrismes, ou si, quelquefois, ces rétrécissements ne sont que consécutifs aux dilatations du cœur.

— J'ai observé quelquefois, rarement à la vérité, des anévrismes du cœur, sans rétrécissement d'aucun des orifices de cet organe ; mais , sans doute , dans ces cas , l'obstacle , cause principale de la dilatation , était situé plus avant dans le cours de la circulation , comme j'ai eu occasion de le prouver assez au long. Il est donc rigoureusement vrai de dire que l'anévrisme total ou partiel du cœur n'est pas inséparable du rétrécissement de l'un de ses orifices. — Mais quand il existe un rétrécissement marqué de l'une de ses ouvertures, le cœur peut-il être exempt de dilatation ? Je pense que cela doit arriver très-rarement, et jamais peut-être quand le rétrécissement est très-considérable; car alors sa formation est presque toujours ancienne , et a dû déjà produire ses effets , dont la dilata* tion du cœur est le principal résultat. Il ne faut point oublier cependant ce que j'ai avancé un peu plus haut , que je croyais que , dans certains cas , rares à la vérité , ces rétrécissements par ossification , etc., avaient une marche assez rapide, et étaient, par conséquent, portés à un haut degré en assez peu de temps. — L'ampliation des cavités droites , produite par le sang qui s'y accumule dans les derniers instants de la vie, est un phénomène qui, sans être parfaitement analogue à celui dont je m'occupe , milite cependant en faveur de L>

r *kt o

pinion que j'ai émise. — Peut-on maintenant concevoir qu'un anévrisme, soit actif, soit passif, ayant été détenn'iié par une cause autre qu'un rétrécissement, ce rétrécissement puisse se former sur un cœur déjà ane'vrismc? Je pense que cela doit arriver très-rarement. Peutêtre un endurcissement cartilagineux ou osseux du pourtour d'un orifice survientil dans ce os ; mais alors il doit plutôt èlre accompagné d'une véritable dilatation de l'orifice, que d'un rétrécissement de la même ouverture. Plusieurs fois , en effet, j'ai observé l'endurcissement de» zones fibreuses dans l'état même de dilatation manifeste des orifices de communication qu'elles entourent ; mais , ainsi que je l'ai fait entendre plus haut, il est très-probable que la dilatation a existé avant celte ossification, et le développement de cet état pathologique aura, dans ce cas, comme dans le premier, produit secondairement un rétrécissement qui , en nison de la dilatation considérable préexistante , a laissé le diamètre de l'orifice encore plus grand qu'il ne Test dans l'état naturel (1).

§ II. Rétrécissement dt V orifice, auriculo -vmtriculairc gauche. — Des deux orifices auriculo ventriculaires , le gauche est celui qui devient le plus fréquemment \e siège d'un rétrécissement par endurcissement et ossification. C'est aussi celui sur lequel on observe ces altérations pîns complètement formées. Il est très-probable que la raison de la plus grande fréquence de cette lésion , se trouve dans l'organisation fibreuse plus prononcée de l'orifice gauche, organisation qui le rend apparemment plus disposé a recevoir la matière qui doit le transformer en cartilage ou en os , ou en snbaldnee comme pierreuse. — Aux observations de rétrécissement plus ou moins considérable de l'orifice gauche , déjà citées dans diverses parties de cet ouvrage, j'en ajouterai une qui présente des particularités intéressantes dans la marche de la maladie.

(t) Cette assertion, qui no peut guère être démontrée par l'observation, présente, j'en conviens, une locution assez inexacte, puisqu'elle prononce le mot de rétrécissement d'un orifice supposé d'ailleurs être resté plus grand que dans l'état de nature. Malgré celte inexactitude, mon idée me parait assez clairement reudue.

IVISÀRT.' g3

(Obs. 29.) Un forgeron , âgé de vingt ans, d'une constitution très-robuste, et d'un tempérament sanguin, entra à l'hôpital de la Charité le 4 juin 1792. — Il s'y rendait , disait il , pour une dyssenterie dont il était attaijué depuis l'hiver, et qui 1 li avait fait perdre beaucoup de sang par les selles. — Il n'avait jamais eu d'autre maladie ; mais il était sujet à de fréquentes hémorrhagies nasales.

C'était, selon lui, une incommodité commune à toile sa famille. — Depuis environ dix a onze mois, ce malade ne pouvait faire de mouvements violents, sans éprouver de la gène dans la poitrine , et des battements me* forts dans la région du cœur. Les hémorrhagies nasales auxquelles il était sujet cessèrent trois mois avant son entrée à l'hôpital.

Alors les palpitations , plus fréquentes que jamais , devinrent aussi plus violentes, sans pourtant gêner excessivement le malade. Il se rendait à l'hôpital pour sa prétendue dyssenterie , et ne se plaignait môme aucunement des symptômes dont je viens de parler, qu'il ne déclarait qu'à mesure qu'on l'interrogeait.

Dès que je vis le malade , je soupçonnai une lésion organique du cœur, et j'annonçai , deux jours après, son existence dans l'une des conférences cliniques particulières que je faisais alors. Voici ce qu'il présentait de plus remarquable :

— En portant la main sur la région du cœur, on sentait des palpitations vives, très-accélérées , et fort irrégulières. Le malade ne pouvait rester couché sur le dos, parce qu'il étouffait dans cette position ; il se couchait assez volontiers sur le côté gauche; il se réveillait souvent en sursaut, et disait sentir, en dormant de vives secousses dans le corps. Le pouls était irrégulier et sensible aux deux bras ; les pulsations étaient fréquentes , fortes , faibles , redoublées ; il y avait des intermittences très-irrégulicres ; enfin le pouls était tellement variable , qu'il est difficile d'en tracer les caractères de manière à en donner une idée vraie.

Cette maladie une fois reconnue, le pronostic était facile à élablir, eu égard à l'intensité des symptômes : c'était une mort inévitable. — J'omets l'historique du traitement, qui consista en de petites saignées, des diurétiques doux, des antispasmodiques et autres palliatifs, sur l'inefficacité desquels j'avais prononcé d'avance. — Les symptômes eurent bientôt une marche très-rapide, et le malade

£4 maladies

sentit, à tout ce qu'il éprouvait, qu'il portait dans son sein une cause de mort.

La suffocation, qui existait depuis quelque temps, devint de plus en plus instante ; les extrémités inférieures s'infiltrèrent considérablement; un délire violent survint, et dura à peu près vingtquatre heures; un froid extraordinaire s'empara de tous les membres du malade.

Il mourut le 29 juin, vingt-cinq jours après son entrée. — 1-e cadavre était généralement infiltré. Il y avait un peu de sérosité épanchée dans les cavités de la poitrine. Les poumons étaient sains ; le péricarde renfermait un peu d'eau ; le cœur était très-volumineux; toutes ces cavités étaient gorgées de sang. — L'oreillette et le ventricule droits étaient dans l'état naturel , sauf l'ampliation de leur capacité et l'élargissement proportionné de l'ouverture de l'une à l'autre de ces cavités. — L'oreillette gauche était aussi dilatée. L'orifice de communication de cette oreillette avec le ventricule gauche était extraordinairement rétréci , et formait une espèce de fente osseuse, à travers laquelle une pièce mince de monnaie aurait à peine pu passer; la

rrtie de la valvule mitrale, qui*s'adapte l'orifice de l'aorte , ne s'y appliquait que fort irrégulièrement. — Les gros vaisseaux n'offraient rien de particulier.

Le dérangement organique que je viens de décrire est évidemment la cause de l'augmentation du volume du cœur et de la mort du sujet de l'observation. — Il est facile de voir que la dysenterie , dont se plaignait le malade, n'en était pas véritablement une, mais seulement l'effet d'une pléthore sanguine , déterminée plus particulièrement sur le système vasculaire , et surtout veineux , du bas-ventre. Celle pléthore peut être facilement expliquée : les cavités gauches du cœur se vidaient mal ; les cavités droites se désemplissaientpar conséquent mal aussi. Le sang des veines caves s'accumulait ; de là l'engorgement sanguin des vaisseaux hépatiques, si fréquent dans les maladies du cœur; de là la pléthore veineuse hypogaslrique ; de là l'hémorrhagie intestinale et non pas la dysenterie, — Le tempérament du malade était sanguin jusqu'à l'excès : c'était celui de toute sa famille ; il était st:jet aux hémorrhagies par le nez ; dix à onze mois avant sa mort, il ne pouvait faire de mouvement un peu violent sans palpitations. Le saignement de ,nez s'arrêta, les palpitations augmentèrent, l'hémor-

J COEUS,

rhagie intestinale survint ; en fallait-il davantage , en effet , pour ne pas appeler dysenterie des déjections sanguines, qui, d'ailleurs, n'étaient accompagnées ni de douleurs intestinales , ni de ténesme, ni des autres symptômes particuliers à cette maladie?

§ III. Rétrécissement de Vorificeauriculo-ventriculaire droit. — L'orifice auriculo-ventriculaire droit devient très* rarement le siège d'endurcissements osseux ou cartilagineux. Il n'en est cependant pas constamment exempt, comme le célèbre Bichat l'a écrit dans son Anatomie générale. Il a avancé que , d'après le résultat même des observations faites à l'hôpital de clinique interne de l'Ecole de Paris , l'orifice du ventricule droit , les valvules tricuspides , les sigmoïdes pulmonaires et le commencement même de l'artère pulmonaire n'étaient jamais attaqués d'endurcissement osseux ou cartilagineux. L'auleur, d'ailleurs si fécond en belles conséquences physiologiques , cédant au désir d'indiquer des caractères tranchés, pour prouver une différence de nature entre la membrane commune du système vasculaire à sang rouge et celle du système vasculaire à sang noir, a été trop loin sur ce point; il aurait pu se contenter de dire , conformément à la vérité, que cette ossification avait été rarement observée sur ces parties. On peut voir dans les cabinets de l'École de Médecine de Paris un exemple remarquable de l'endurcissement cartilagineux de l'orifice de communication de l'oreillette des veines caves avec le ventricule droit.

Ce fait, que j'ai recueilli à la clinique interne, est depuis long-temps modelé et déposé dans le Muséum de l'Ecole de Paris. Voici encore une autre observation du même genre , à laquelle j'aurais pu facilement en joindre plusieurs semblables.

( Obs. 30.) Un palefrenier, âgé de soixante ans, d'un tempérament sanguin, avait, dans le cours de sa vie , été sujet à diverses affections de la poitrine. Quand il se rendit à l'hospice de clinique interne, il était enrhumé depuis plus d'un an, et depuis ce temps aussi, il ressentait des palpitations dans la région du cœur, qui, d'ailleurs, ne résonnait pas par la percussion. Il entra, le 10 février 1800, à l'hôpital de clinique, dans un état tellement fâcheux, que la mort devait être très -prochaine. Les principaux symptômes étaient le gonflement et la couleur violelte de la face , des lèvres et du col,

PAR CO

et une gêne extrême dans la respiration ; les battements du cœur , très-étendus , se faisaient avec quelques irrégularités ; le pouls était irrégulier et point isochrone aux battements du cœur. Les idées du malade se brouillèrent bientôt, il survint, peu de temps après, un assoupissement léthargique -, le pouls alors devint petit, lent et irrégulier. Le malade mourut le troisième jour de son entrée à l'hôpital , un an après l'apparition des premières palpitations. — Dès le premier jour j'avais annoncé et le genre de la maladie et l'inefficacité des moyens médicinaux, et la mort prochaine du malade.

— A l'ouverture du cadavre, la face était d'une couleur violette, noirâtre ; les poumons volumineux adhéraient de toutes parts à la face interne des parois de la poitrine ; le cœur avait un très-grand volume, qui tenait particulièrement à l'ampttalion de l'oreillette droite ; les valvules trie us pi des et mitrales étaient devenues cartilagineuses, surtout à leur base, ce qui rélréciss.iifle diamètre de l'un et de l'autre orifice. — Le péricarde contenait une certaine quantité de sérosité.

L'aorte dilatée présentait, sur sa membrane interne , quelques points d' ossification. — Ces faits, d'ailleurs, ne sont pas \es seuls connus; Morgagni (lettre XUVll, art. 16) dit qu'une femme de quarante ans avait les valvules du ventricule droit endurcies et semi-osseuses.

Quant à l'altération de l'orifice de l'artère pulmonaire et de ses valvules sigmoïdes, je prouverai plus bas qu'on n'a pas eu plus de raison pour nier l'endurcissement de ces parties, que de celles dont je viens de m'occuper.

A1TICLK III. — DR l'RNDURCISSEMEHT CAE- TILAG1NEUX OU OSSEUX DES VALVULES AUBICULO-VENTE1CULA1RES.

Lorsque le pourtour des divers orifices est endurci , il est très- rare que les valvules mitrales ou tricuspides ne participent pas d'une manière plus ou moins marquée à la même altération. Quelquefois aussi on observe l'endurcissement de ces valvules, sans qu'on trouve, sur le même sujet , les cercles fibreux des orifices dans un semblable étal d'altération. M est encore des circonstances dans lesquelles l'affection ne se borne pas aux cercles fibreux et aux valvules. Les cordes tendineuses qui naissent des piliers charnus, et vont se fixer aux bords libres des valvules, sont, ainsi que ces valvules elles-mêmes, exposées à l'ossification.

hsart: 85

Plusieurs cas de cette nature sont consi- .

gnés dans les observations que j'ai faites et citées déjà en plusieurs endroits. Dans l'un des cas dont je parle, la même affection s'étendait plus loin encore, puisque l'un des principaux piliers du ventricule gauche se trouvait totalement ossifié ; de sorte que, dans ce sujet, le pilier, le tendon valvulaire, et l.i valvule elle-même, formaient un seul corps osseux continu.

— J'ai observé un grand nombre de fois les valvules mitrales dans l'état d'épaississement ; je les ai vues fréquemment aussi devenir cartilagineuses et osseuses.

Ces différents états affectent , sur ces voiles membraneux , une manière d'être particulière. — Quand ils sont ossifiés , ils ne forment presque jamais une lame dure, lisse et continue, dans toute l'étendue de la valvule; c'est, au contraire, un corps dur formé par la réunion de plusieurs points endurcis, ossifiés; ces divers noyaux d'ossification sont ordinairement unis entre eux par de petites lames mi-cartilagincuscs , mi-osseuses; la substance calcaire qui les constitue semble avoir été simplement et inégalement déposée entre les deux lames de la membrane interne du cœur, qui forme principalement les valvules auriculo-ventriculaircs.

La plupart des anatomistes anciens ont admis, dans le tissu des valvules, des fibres tendineuses, distribuées assez irrégulièrement, mais réunies en plus grand nombre à la base de ces mêmes valvules, ainsi qu'à la partie de leurs bords libres qui répond aux filets tendineux des piliers charnus. La distribution inégale du phosphate calcaire, dans les cas d'ossification de ces parties, le dépôt qui s'en fait plus particulièrement à la base et vers les bords, sembleraient attester la réalité de celte disposition anatoinique, très-difficile à constater parla dissection.

Les points des valvules où les anatomistes anciens ont cru trouver un certain nombre de fibres tendineuses sont aussi ceux qui deviennent le plus fréquemment le siège de ces incrustations; il n'est pas rare, à la vérité, de trouver dans le milieu même des valvules quelques noyaux endurcis , cartilagineux ou osseux ; mais, là, ils sont ordinairement moins volumineux, moins étendus, et c'est constamment vers la base et vers les bords libres qu'ils sont plus gros , mieux prononcés, et réunis de manière à former un corps osseux inégal et souvent continu. — Les valvules mitrales

ou tricuspides ainsi endurcies peuvent conserver à peu près leur forme et leur étendue naturelles , ou bien éprouver une sorte de rétraction , de racornissement, qui leur donne la forme d'un bourrelet inégal, moitié osseux, moitié cartilagineux, situé autour de l'orifice auriculaire. J'ai plusieurs fois observé l'une et l autre de ces dispositions; mais, dans tous les cas , les valvules , soit étendues , soit boursouflées et rétractées, peuvent boucher la plus grande partie de l'orifice du ventricule. Cette oblitération imparfaite a lieu surtout lorsque, outre les altérations dont je viens de parler , les bords des languettes qui forment ces valvules s'açglutinent et se réunissent, ainsi que je l ai observé souvent. — Pans l'un des cas dont il est question, la réunion des valvules mitralcs, et l'oblitération qui en résultait, étaient telles, qu'il y avait à peine possibilité d'introduire dans l'orifice un corps du vulumc d'une plume à écrire. Dans un autre , l'ouverture qui subsistait encore avait à peine trois liants de diamètre; encore le sang, en la traversant, était-il obligé de prendre une direction latérale, en raison de l'obliquité de l'espèce de conduit, ressemblant au canal carctiditn du temporal, que formaient les valvules milrales , épaissies, déformées, réunies. — J'ai dit plus liant que la substance osseuse était déposée le plus ordinairement entre 1rs deux feuillets membraneux qui constituent principalement les valvules. On rencontre cependant des cas dans lesquels, en passant le doi^t sur la partie endurcie et ossifiée, on touche immédiate ■ment des petites pointes ou des aspérités osseuses.

Alors la membrane interne, naturellement peu extensible, a été déchirée par, les bords tranchants de ces petiUs lames Osseuses, que les contractions du cœur doivent faire constamment chevaucher les unes sur les autres, ou elle s'est déchirée par l'accumulation et l'augmentation du volume de la matière déposée entre les lames de la valvule. Les valvules milrales ont été trouvées beaucoup plus fréquemment que les tricuspides dans l'état pathologique dont je parle.

Mais, s'il est rare de rencontrer l'ossification des valvules du ventricule droit, il ne s'ensuit pas qu'on doive affirmer qu'elle n'a jamais lieu, comme l'a dit IWcliat. — J'ai avancé , à l'article des anévrismes du cœur, que les rét: écisse inenls de ces divers orifices étaient une des M,ue.t* de ees affections.