DES SIGNES PROPRES AUX RÉTRÉCISSEMENTS DES ORIFICES

L'endurcissement cartilagineux ou osseux des orifices auriculo-ventriculaires, des valvules milrales et tricuspides, des valvules semi-lunaires aortiques et pulmonaires , les végétations qui croissent sur les valvules , soit ventriculaires , soit artérielles , ont pour principal effet de produire le rétrécissement plus ou moins complet des orifices affectés. — Lorsque ces rétrécissements existent, la circulation est gênée, et ses phénomènes sont singulièrement intervertis. C'est en consultant le trouble de la circulation , que le médecin peut trouver sur l'homme vivant les signes, j'oserais dire certains, de ce genre d'affections. — Pour indiquer avec précision ces signes, il est important d'établir une distinction entre les diverses affections dont j'ai parlé:

1° celles qui produisent une oblitération incomplète mais permanente, et toujours la même, des orifices ; 2° celles qui n'occasionnent ce rétrécissement que par moments.

Au rang des premières doivent être placés les endurcissements , les ossifications des cercles et des valvules ventriculaires , parce que les effets de cetélat pathologique permanent sont les mêmes dans tous les temps, et restent constamment sensibles pour le praticien. — Au nombre des secondes, on doit placer les végétations , les excroissances que l'on observe sur les valvules ventriculaires et sigmoïdes, dont la présence ne se manifeste que par intervalles , lorsque ces corps, presque toujours flottants dans la cavité du ventricule ou du vaisseau , se présentent, tantôt plus, tantôt moins, et plus ou moins inégalement, à l'orifice au bord duquel leur base est fixée. — Les signes des rétrécissements sont , en général , d'autant plus obscurs , que ces ^rétrécissements se trouvent plus éloignes du commencement du système arténel général , parce que c'c3t sur la considération attentive des dérangements qui surviennent dans l'action de ce système, qu'est fondée la connaissance des signe»

PA.R COa\lSA*T.

dont il est question. Je m'explique : les rétrécissements qui se forment par les ossifications du pourtour des orifices ou des valvules du cœur droit, ainsi que de l'artère pulmonaire, me paraissent très difficiles à reconnaître sur l'homme vivant.

Où pourrait-on , en effet, aller découvrir \es signes propres à les faire leconnaitre? L'action régulière ou intervertie des cavités droites du cœur ne peut se rendre sensible que dans les organes soumis à l'influence de la petite circulation; de même que le trouble de l'action du cœnr gauche ne peut être reconnu que dans la nature des pulsations artérielles, ou, ce qui revient au même, dans les phénomènes de la grande circulation.

— Si l'on pouvait interroger les pulsations de l'artère pulmonaire ou de ses rameaux, comme on examine les battements de l'aorte ou de ses branches , ou reconnaîtrait , avec une égale facilité, et les rétrécissements des orifices du cœur droit, et les mêmes lésions lorsqu'elles ont leur siège dans les orifices des cavités gauches ; mais celte exploration est impossible , et l'on est réduit , dans ce cas, à examiner l'état de l'action de l'organe pulmonaire par les phénomènes de la respiration. Or, connaît-on , pourra- 1-on jamais connaître quel trouble , ou p\utôt quelle modification éprouvera la respiration, lorsque les poumons, par suite d'un rétrécissement , soit de l'orifice venlriculaire du côté droit , soit de l'embouchure de l'artère pulmonaire, recevront une quantité de sang moindre que celle qui doit naturellement leur parvenir, et sur laquelle la respiration doit exercer son influence revivifiante?

On soupçonne bien qu'une modification particulière de l'acte respiraloire doit fournir les signes que je cherche à découvrir; mais cette modification n'est pas assez saillante, assez tranchée, ou plutôt nous ne sommes pas doués d'une sagacité assez grande pour reconnaître cette altération particulière de la respiration parmi le grand nombre de celles que celte fonction éprouve dans les différentes affections des poumons. Une cspèced'irrégularité «les mouvements spontanés de la respiration, irrégularité qui augmenterait au moindre mouvement, même à la moindre impression morale, dans un sujet qui , d'ailleurs , ne serait point essentiellement asthmatique ni d'une mobilité nerveuse excessive; ces symptômes , joints à un sentiment perpétuel d'oppression, ne pourraient-ils

pas être regardés comme pathognomoniques de celte lésion des parties droites du cœur? Je le soupçonne fort, mais je n'ose l'affirmer.

Si dans les organes soumis à l'influence de la circulation veineuse ou à sang noir, on ne peut reconnaître les signes du rétrécissement des orifices droits du cœur, peut-on espérer les rencontrer dans une altération des phénomènes de h grande circulation? L'influence de l'une des deux circulations sur l'autre est telle, qu'il est impossible que , l'une étant dérangée , l'autre n'en ressente pas un trouble , quel qu'il soit ; mais quelle peut être la nature particulière du trouble qui doit nécessairement exister? Je doute que l'observation puisse donner au praticien un diagnostic assez subtil pour reconnaître l'altération de ces orifices au seul trouble de la respiration , s'il ne s'aide pas de tous les signes coexistants.

— En raisonnant d'après les lois physiologiques, on pourrait peut-être avancer que la petite quantité de fluide sanguin transmise des cavités droites du cœur dans l'organe pulmonaire , des poumons dans les cavités du cœur gauche, ne remplissant ces cavités que d'une manière incomplète, ne les stimulera qu'imparfaitement ; que de cette irritation insuffisante naîtront de faibles et lentes coutractions qui entraîneront la faiblesse , la mollesse , la lenteur du pouls , etc.

Mais, dans ce cas, comme dans tant d'autres, à combien d'erreurs, même grossières, ne serait pas continuellement exposé celui qui astreindrait ainsi les phénomènes morbifiques aux notions de la physiologie, et qui trouverait sans cesse dans ces notions, trop souvent hypothétiques, la connaissance des phénomènes qui doivent caractériser telle ou telle affection ! Combien de fois l'observation clinique ne viendrait- elle pas détruire ces spéculations théoriques, comme elle en renversera tôt ou tard tant d'autres , dont les bases paraissent aussi peu solides que celles trop souvent établies par l'esprit d'innovation!

Il faudra donc le concours d'un grand nombre de symptômes pour éclairer le diagnostic du rétrécissement des orifices droits ; il faudra que la couleur comme ecchymosée de la figure , que l'engorgement plus marqué du système veineux général et de celui du foie en particulier, que le volume augmenté de cet organe , que l'essoufflement plus considérable et plus aucien, que tous les signes, en ua

mot, qui peuvent indiquer l'affection des cavité* droites ordinairement dilatées par suite du rétrécissement de leurs orifices, se joignent aux caractères du pouls qui , dans ce cas , est moins ir régulier que dans celui du rétrécissement des orifices gauches, mais moins régulier pourtant que dans l'état naturel. — L'obscurité qui enveloppe les signes du rétrécissement des orifices droits ne se dissipe pas entièrement encore, quand il s'agit de reconnaître l'oblitération imparfaite de l'orifice auricula - ventriculairc gauche Cependant, outre les .signes généraux des maladies du cœur, qui se retrouvent constamment dans ce cas comme dans le premier, parce qu'il existe presque toujours une complication anévrismale , quelques signes particuliers peuvent faire reconnaître l'affection dont il est question.

De ce nombre est un bruissement particulier, difficile à décrire , sensible à la main appliquée sur la région précordiale, bruissement qui provient, sans doute , de la difficulté qu'éprouve le sang à passer par un orifice qui n'est plus proportionné à la quantité de fluide à laquelle il doit donner passage. Ce môme bruissement se reconnaît aussi , mais il est bien moins marqué par la main qui interroge les phénomènes du pouls. Ce caractère n'est pas au surplus le seul par lequel le pouls annonce l'existence du rétrécissemeut de l'orifice gauche ; il est en efft t moins régulier que dans le cas de rétrécissement des orifices droits , mais moins irrégulier que lorsque l'orifice aortique est altéré : il ne présente d'ailleurs ni force , ni dureté , ni plénitude, parce que la quantité de sang que le ventricule gauche pousse est proportionnée à celle qu'il reçoit de l'oreillette qui ne se dégorge qu incomplètement , parce que d'ailleurs l'action de ce ventricule ne peut être bien vigoureuse , puisqu'il n'est que faiblement stimulé par une petite quantité de sang. — Malgré ce défaut d'excitation du ventricule gauche, on ne doit pas croire que, dans ce cas , les battements et les palpitations du cœur soient toujours faibles et peu prononcés. Les cavités droites, et l'oreillette gauche surtout, acquièrent assez fréquemment une épaisseur et une force qui en rendent les contractions très-marquées ; elles peuvent même, dans ce cas, devenir j lus violentes que dans aucune autre circonstance, puisque les battements du cœur dépendent des mouve>

ments des oreillettes qui poussent cet organe en avant , et que la force de ce mouvement des oreillettes augmenle ordinairement eu proportion de la difficulté qu'elles éprouvent à pousser le sang à travers leur orifice rétréci.

Lorsque les valvules semi - lunaires aorliqties endurcies, ossifiées, bouchent une portion de l'aorte , l'obitacle qu'elles forment brise le flot du sang poussé par le cœur dans celte artère; il survient des palpitations fortes et fréquentes , parce que le cœur s'emplit avec facilité, mais se vide avec peine ; de là résulte le séjour plus prol jnué du sang dans les cavités gauches, une plus longue application du stimulus du sang sur les parm'3 de ce viscère , enfin une plus grande irritation de cet organe. Le pouls, dans ce cas , peut conserver un certain degré de dureté , de raideur, mais jamais beaucoup de plénitude, ni de régularité. Cette irrégularité constante et permanente, souvent encore augmentée par la f réuenec et la force des palpitations, sufra toujours pour établir le diagnostic précis du rétrécissement de l'embouchure aortique , ou de l'altération de ses valvules. Ici, point d'obscurité : avec de 1 habitude et de l'attention, le médecin doit toujours prononcer avec assurance -, et quand il n'aurait pour guide que celte espèce d'ondulation, ce bruissement, ce frémissement sourd, ce caractère si reconnaissable du pouls dans tous les cas de celle nature, son diagnostic ne doit plus être incertain.

Pour terminer ce que j'ai à dire sur les signes des rétrécissements, il 111c reste à parler des cas où l'oblitération plus ou moins forte de l'orifice est produite momentanément par la présence d'une excroissance , d'une végétation ou d'une concrétion polypifornie qui vient s'y présenter. — Quand ces végétations se trouvent appendues aux valvules mitrales , elles s'annoncent pur tous les signes propres au rétrécissement de l'orifice auriculaire gauche, à cette différence près , que la plupart de ces signes ne se reproduisent, dans ce dernier cas , qu'après des intervalles plus ou moins éloignés — Lorsque , pendant les contractions du ventricule gauche , ces appendices, toujours flottantes à l'embouchure aortique, restent appliquées contre les parois du vaisseau, leurs effets sont alors à peu près les mêmes que ceux qui sont produits par la simple ossiCcatiou des valvules semi-lunaîrcs de l'aorte , et par le

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rétrécissement que cette ossification dé- l'obstacle n'existe plus , et qui se re-

terniine dans la lumière du vaisseau ; nouvellent dès l'instant qu'il se repro-

mais, si ces excroissances, par leur propre duit ; de là encore l'impossibilité , quel-

poida ou par toute autre cause , abaissent quefois assez prolongée , de sentir le

les valvules, et se présentent à l'orifice pouls, tandis qu'un instant après ses

aortique pendant la contraction même pulsations reparaissent avec force, viva-

dtt ventricule, il est évident qu'il en ré- cité , fréquence et régularité momenta-

sultera une oblitération momentanée et née. — Je n'ai rien dit des signes de vé-

presque totale de la lumière de l'aorte, gétations des valvules tricuspides et sig-

Celte occlusion intercepte incomplètement, pour quelques instants, le cours du sang; de là les régularités elles irrégularités successives du pouls , les lipothymies fréquentes et incomplètes; cette interruption momentanée de la circulation met le cœur dans la nécessité de redoubler d'efforts pour surmonter l'obstacle qui lui est opposé; de là les battements réitérés, les pal pi talions violentes

moïdes pulmonaires , parce que je n'ai encore eu que très-rarement l'occasion de les observer; je pense d'ailleurs, comme je l'ai déjà dit , que, quand bien même cet état pathologique serait plus fréquent , il serait aussi difficile d'indiquer les signes particuliers de ce genre d'affection , qu'il y a de difficulté à distinguer les rétrécissements de ces mêmes orifices d'avec ceux des cavités

de l'organe, qui cessent aussitôt que gauches.