DES ANÉVRISMES DE L'AORTE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Les anévrismes artériels ont été, dans les nosographies chirurgicales, divisés en deux grandes classes , sous les dénominations d'anévrismes vrais et d'ané- \nsmes faux. — 6i Ton convient : 1° de nommer vrai Tanévrisme

dans leqnel on pense que toutes les tuniques de Tarière sont dilatées ; 2° de nommer faux tir»

conscrit , celui dans lequel une de ces tuniques est rompue ou déchirée, tandis que les autres , ou seulement la cellulaire, ont éprouvé une dilatation, le plus grand nombre des anévrismcs de Tarière aorte semble appartenir à la classe de ceux que l'on a nommés vrais : je dis le plus granW nombre, parce que quelques anévrismes de ce gros tronc artériel se rapprochent jusqu'à un certain point de l'anévrisme/zur dont je viens d'assigner brièvement les principaux caractères (1).

— Avant de traiter des causes, des ef-

(1) On remarquera , sans doute , que \e ne donne^oint ici de définition précise des anévrismes faux et vrais; c'est qu'aujourd'hui, plus que jamais, on ignore le sens exact de ces dénominations, surtout depuis que les professeurs Dubois et Dupuytren ont présenté à la Société de l'Ecole de Médecine des pièces anatomiques qui semblent prouver ce que plusieurs auteursavaieut déjà avancé, que, dans certains cas, la membrane interne des artères pouvait faire hernie à travers une rupture de la tunique fibreuse, et, par son extension, tapisser toute la surface interne d'une poche ancvrismale. J'observerai pourtant à ce sujet qu'il est bien difficile de croire que l'organisation de la membrane interne des artères puisse se prêter assez pour tapisser, sans être déchirée . la surface intérieure de certains anévrismes de l'aorte quelquefois très- volumineux,

fels , des signes et des moyens curatifs , applicables aux anévrismes vrais, je crois devoir faire quelques observations sur l'espèce d'anévrisme faux de l'aorte dont je viens de parler.

ARTICLE PS tM 1ER. — Dl L'AKBVRISMK FAUX DB L'AORTE.

Les cas dans lesquels on observe les lésions organiques que je désigne sous le nom anévrismcs faux de l'aorte , ne paraissent pas fort rares, et méritent d'autant mieux de fixer l'attention , que , quoique analogues aux anévrismes faux des artères des membres, la théorie dont on se sert pour rendre raison de la formation de ceux-ci , paraît , en quelque sorte , insuffisante pour expliquer le développement de ceux-là. — Avant d'entrer dans la discussion que cet aperçu peut faire naître , il est à propos, je pense, de citer quelques faits d'anatomie pathologique , qui constatent l'existence des anévrismes de l'artère aorte, auxquels je donne la dénomination de faux. — Dans le nombre des faits d'anatomie pathologique , modelés et déposés dans les cabinets de la Faculté de médecine de Paris , se trouvent placées deux affections de Taorte qui me paraissent mériter, sous bien des rapports, le nom d'anévrismes Jaux.

L'une dé ces pièces , inscrite sous le n° 26, représente un cœur surmonté de la crosse de Taorte. Cette artère , depuis sa naissance jusqu'à la fin de sa courbu- ' re , paraît avoir éprouvé Une dilatation qui n'est pourtant pas bien considérable; mais, sur la partie droite de la convexité de cette courbure, on remarque une tumeur anévrismale du volume d'une balle de paume. Les parois de cette poche , extérieurement blanchâtres , sont» en

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dedans , inégalement marbrées en gris et en violet : l'épaisseur de ces parois est de deux lignes environ. La cavité de la tu-, meur s'ouvre 'dans celle de l'aorte par une ouverture de forme circulaire , qui peut avoir dix lignes de diamètre ; les bords de ce trou sont lisses , arrondis , et semblent avoir ta même épaisseur que les parois même du vaisseau. Ces parois, à l'endroit de l'ouverture, ne sont pas plus dilatées que partout ailleurs , et ne forment point une espèce de cul-de-sac au fond duquel serait percée l'ouverture en question : on dirait bien plutôt que le trou de communication , entre l'artère et la poche anévrismale, aurait été fait comme à l'emporte-pièce ; de sorte que , placée au-dessous des orifices des trois artères qui forment l'aorte ascendante, cette ouverture, si elle avait un peu moins de diamètre , pourrait être priée pour l'embouchure d'un quatrième tronc artériel rangé sur la même ligne.; erreur jusqu'à un certain point excusable, puisqu'il n'est pas extrêmement rare de voir les artères souvclavière et carotide droite* naître séparément de l'aorte , au lieu de provenir, ainsi qu'on l'observe le plus ordinairement, du tronc commun de l'artère innomioée.

La seconde des pièces anatomique* dont je parle est inscrite sous le n° 27.

Elle représente un anévrisme tout semblable à eelui que je viens de décrire :

sa position est à peu près la même. Son volume est beaucoup moins considérable , et, ne surpasse pas la grosseur d'une noix : il s'ouvre dans la cavité de l'aorte par une ouverture proportionnellement aussi considérable que celle qui* existe dans le premier fait rapporté; l'artère aorte, dans ce dernier cas, n'est pas aussi dilatée que dans le premier, -r- Un tait plus remarquable encore , est celui que j'ai sous les veux.

L'aorte , sur celte pièce anatomique , très bien conservée, ne parait dégénérée en rien de ses conditions naturelles, jusqu'à l'articulation de la dernière vertèbre du dos , avec la première des lombes ; dans ce point même , le tube artériel n'est point dilaté ; on aperçoit seulement, ' à la partie supérieure de la cavité de l'artère , au lieu correspondant à la colonne vertébrale , une ouverture de forme ovale, ayant huit lignes de hauteur sur cinq de largeur, à bords lisses et arrondis. Cette ouverture communique dans la cavité d'une poche anévrismale du volume du poing. U* paroi» 4* cette, po.

che sont , dans toute leur étendue , excepté postérieurement , formées par une substance membrano-fibreuse, plus épaisse que l'aorte elle-même. Ces parois semi-fibreuses sont remplacées postérieurement par la face antérieure des corps de la douxième vertèbre du dos , et de la première des lombes, qui, tous deux, sont détruits , usés en presque totalité.

Entre les deux enfoncements produits la destruction du corps des deux vertèbres que j'ai désignées, on voit saillir la substance ligamenlo-carlilagineuse intervertébrale, qui est, restée dans toute son intégrité. — Toutes ces parties osseuses étaient, dans l'intérieur de la tumeur, immédiatement en contact avec le sang qu'elle renfermait ; mais comme la) cavité de la tumeur se prolongeait plus en haut qu'en bas, le jet de sang que fournissait l'ouverture de communication , n'agissait que sur les parties situées directement derrière elle, c'est-à-dire sur lç corps de la douzième vertèbre du dos, et de la première lombaire.

Le mode de formation de ces sortes de tumeurs ne me paraît pas être expliqué d'une, manière satisfaisante, eu disant que ces aflections sout formées par un véritable épanchement de sang dans une cavité que ce liquide se pratique dans le tissu cellulaire voisin , dont les feuillets réunis forment les parois. — Qu'on explique ainsi la formation des anévrismes.

des membres, peut-être cela est-il exact; le tissu cellulaire abondant qui se trouve dans le voisinage , peut , duos ce cas , être comprimé , aplati , transformé en membrane; il se trouve, pour ainsi dire, situé entre deux forces comprimantes, qui sont, d'une part, la pression du sang, et de l'autre, la insistance des muscles des parties voisines' et enfin de la peau : mais les choses se passent-elles ainsi lors du développement d'un anévrisme de l'aorte , du genre de ceux don* je viens de donner la description ? — - L'aorte, dans les diverses cavités du corps qu'elle parcourt, est, dans presque tons les points de son trajet , dans un tèl état d'isolement, comparativement aux autres artères, qu'on ne peut guère) compter sur le soutien que les parties Voisines doivent prêter à sa tunique cellulaire, qui, par là même , est abandonnée à toute son extensibilité. Lors d'ùnë rupture de l'aorte , quand la mort ne survient pas sur-le-champ, il devrait doriç se former une poçhe anévrismale, don* le volume deviendrai, fument faotv

me ? Or, c'est ce qui n'arrive pas le plus communément, comme le prouvent d'ail* leurs les trois cas que je viens de rapporter, dans lesquels les tumeurs auévrismales n'avaient pas acquis un volume bien remarquable. — Comment donc rendre raison de la formation des anévrismes de l'aorte que j'ai nommés faux?

J'avoue que c'a toujours été et que c'est encore pour moi un mystère. Cependant, deux faits que je vais rapporter pourraient, s'ils étaient élayés de quelques autres semblables, conduire à une explication plus satisfaisante. En voici l'histoire abrégée :

(Obs. 15.) Sur le cadavre d'un homme grand et maigre , mort dans l'hiver de 1799, à l'hôpital de la Charité, sans que j'aie pu connaître le genre de sa maladie, que je n'avais pas été à portée de suivre, j'observai (après avoir fait l'ouverUre de la poitrine, et trouvé le cœur ci les poumons eu bon état), à la partie antérieure de la courbure de l'aorte, une petite tumeur de la grosseur d'une noix , de couleur noirâtre, que je pris, au premier aspect , pour une glande bronchique engorgée; mais, ayant voulu enfoncer le scalpel dans sa substance, mon allenlion fut fixée par la résistance que j'éprouvai à inciser la membrane externe de cette tumeur. Je l'examinai plus attentivement, et j'acquis la certitude que c'était une vraie poche fibreuse qui, par sa feue, adhérait intimement aux parois de l'aorte, avec laquelle elle paraissait même, en quelque sorte, se confondre. Elle était formée par une membrane externe , de nature évidemment fibreuse, ayant environ deux lignes d'épaisseur. Cette espèce de kyste renfermait une substance moins consistante que du suif, et d'une couleur rouge foncée, assez semblable d'ailleurs aux caillots de sang anciennement formés, qui adhèrent à l'intérieur des parois des poches anévrismales. ■ — Je soupçonnai, d'après cela, que le kyste communiquait avec la cavité du vaisseau auquel il était fixé ; mais ce fut en vain que je cherchai l'ouverture de communication ; les couches externes de l'aorte à l'endroit correspondant à la cavité du kyste, étaient détruites , et l'épaisseur des parois du vaisseau était, dans ce lieu seulement, infiniment moins considérable que sur tout autre point. — Ayant ouvert longitudinalemeut l'aorte, je n'aperçus aucune ouverture de communication, mais je vis une lâcha grisâtre, livide, qui ré<

VISAS», m

pondait à la base même du kyste. —

Curieux de poursuivre la dissection de l'aorte sur ce sujet, je la découvris avee soin, en procédant de la poitrine vers le bas-ventre ; je ne fus pas moins surpris de trouver sur cette artère, au-dessus du trône de la cœliaque, une tumeur un peu moins volumineuse, mais en tout au»

tre point semblable à celle que j'ai déjà décrite.

En 1786, en disséquant pour d'autres recherches un sujet extrêmement avancé en âge, j'avais déjà fait une observation analogue sur l'aorte ventrale, qui me présenta deux ou trois tumeurs tout-àfait semblables à celle-ci; les artères iliaques primitives m'en offrirent aussi de chaque coté une ou deux. Je ne poursuivis pas alors l'examen ultérieur de ces tumeurs, mais je ne doute aucunement qu'elles ne fussent analogues à celle dont il s'agit ici. — Je ne sais si des observations de ce genre se sont offertes à d'autres praticiens ; mais si l'on trou* vait de semblables tumeurs , n'aurait-on pas une explication facile et satisfaisante de la f rmation des affections que j'ai nommées anévrismes faux de l'artère aorte? — - En effet, je suis très-disposé à croire que si le sujet de celle observation avait vécu plus long-temps, les tumeurs que j'ai observées, et qui avaient déjà usé une grande portion de l'épaisseur des parois de l'aorte et altéré la couleur de Sa membrane interne, auraient fini par percer tout-à- fait cette artère; alors le sang aurait pu passer plus librement dans la cavité de ce kyste, subitement transformé en tumeur sanguine, qui serait devenue plus volumineuse à mesure que le sang aurait opéré la dilatation de la poche fibreuse, et selon la facilité avec laquelle elle se serait effectuée.

Les tumeurs anévrismales dont j'ai parlé me paraissent avoir beaucoup d'analogie avec celle que je viens de décrite; mais elles présentent cette différence que déjà dans celles-là la communication était établie, tandis que, dans les dernières, la cavité du vaisseau ne communiquait point encore avec l'intérieur du kyste, muis celte communication n'aurait pas tardé à s'établir, si l'individu avait fourni une plus longue carrière.

Si mes observation!) étaient un jour confirmées par plusieurs autres faits de même nature, le mode de développement de certains anévrismes de l'aorte serait bien di lièrent de celui qu'on admet ordinairement. *~ fin effet, ces nnévrismes*

loin de se développer de dedans en dehors, par la dilatation d'une ou de toutes les tuniques artérielles , se formeraient au contraire de dehors en dedans par une sorte d'érosion, d'usure et même de mort, si l'on peut s'expliquer ainsi de CCS mêmes tuniques. D'un autre côté , la poche anévrismale, au lieu d'être fournie par une ou plusieurs tuniques artérielles dilatées, serait formée en totalité par une poche membraneuse, fibreuse, adhérente, mais étrangère aux tuniques de l'artère. — Il reste encore, pour éclairer ce mode de formation, a savoir comment et de quoi se forme cette tumeur, comment et par quoi elle se développe, et si ce n'est pas par une action chimique, que nous ne connaissons pas, par un âcre particulier, que l'humeur quelconque , inconnue aussi, mortifie la membrane interne du vaisseau qui présente une tache grise et circonscrite, si ressemblante à une espèce de sphacèle, de brûlure.

ABT1CLI II. — DE L'AZfXVIISMI VIA! SE

l'aorti.

S I er . Considérations générales.— En examinant , d'une part le volume auquel les anévrismes de l'aorte parviennent en général , en considérant de l'autre que les anévrismes vrais des artères des membres ne restent vrais qu'autant qu'ils n'ont acquis que peu d'ampleur, on serait tenté de croire que les parois de l'aorte sont susceptibles de se prêter à une plus grande dilatation que celle des autres artères , avant d'éprouver la rupture qui survient quand l'extensibilité des parois artérielles est parvenue à son terme. Cependant, si l'on compare d'abord le diamètre de l'aorte à celui des autres artères, qui sont le plus exposées aux dilatations anévrismales, telles que la poplitée, on peut induire de cette comparaison que l'aorte ne parvient peut-être pas à un degré proportionnellement plus grand de dilatation que les autres artères, avant de perdre le principal caractère convenu de l'anévrisme vrai , c'est-à-dire l'intégrité de toutes les tuniques du vaisseau.

— Les anévrismes vrais de l'aorte semblent suivre la même marche que ceux des autres artères, non-seulement dans Surdéveloppement, mais encore dan s leur terminaison, qui ne présente d'autres différences que celles qui tiennent aux rapports divers que ces vaisseaux ont avec les parties voisines.— En effet, dans

o cowm,

les cas d'anévrisme vrai, c'est lorsque la dilatation des parois d'une artère d'un membre est portée au plus haut degré , i que la rupture des tuniques internes se fait, et qu'une hémorrhagie promptement mortelle aurait lieu, si le tissu cellulaire voisin, si les parties adjacentes ne s'opposaient à l'épanchement du sang , en formant à ce liquide une nouvelle poche dans laquelle il s'amasse , et forme • une tumeur beaucoup plus volumineuse que celle qui existait avant. — Il en est absolument de même des anévrismes vrais de l'aorte. Lorsque la distension des parois de cette artère est parvenue au point où elles ne peuvent plus prêter, la rupture des tuniques amincies a lieu, si r toutefois la mort ne survient pas avant.

Cette rupture donne naissance , comme dans le premier cas , à une effusion de sang ; mais, dans les grandes cavités, les parties environnantes et le tissu cellulaire voisin ne peuvent s'opposer à l'épanchement du sang , comme dans les anévrismes des artères des membres. — Il y a donc cette seule différence entre la rupture d'un anévrisme vrai de la poplitée, et celle d'un anévrisme également vrai de l'aorte, que, dans le premier cas, :

la déchirure des tuniques change un anévrisme vrai en une autre tumeur pareillement sanguine , que l'on a nommée anévrisme faux consécutifs tandis que dans le second une mort instantanée est le résultat inévitable de la même rupture.

— Il n'existe donc pas positivement de différence dans la marche de ces deux affections. Si on pouvait , en effet, supposer l'aorte entourée d'une masse de tissu cellulaire , de muscles et de téguments, la rupture d'un anévrisme vrai de cette artère ne serait plus dangereuse que celle d'un anévrisme de la poplitée, qu'en raison de la quantité plus considérable de sang que pourraient fournir à la tumeur nouvelle et le calibre de l'aorte, et sa proximité plus grande de l'organe central de la circulation , et l'impossibilité de tenter aucune espèce d'opération.

§ II. Des causes des anévrismes de V aorte. — Quelles que soient , au surplus, les analogies de l'anévrisme vrai de l'aorte avec celui des autres artères, les causes du premier , qui seul nous occupe, peuvent se rapporter à deux chefs principaux que je vais indiquer. — Le premier chef se rapporte à tout ce qui tient auxdérangemenls de la circulation, comme : 1° l'augmentation de la force impulsive du cœur ; 2° les obstacles ap-

PAR CORVlSAfcf.

portés au cours du sang au-delà du point qui se dilate. — Au second , se rattache tout ce qui peut occasionner ou favoriser un affaiblissement, une désorganisation quelconque dans une région des parois du vaisseau , tomme les efforts violents, les coups portés sur l'extérieur de la poitrine , le transport d'un principe morbifique, quel qu'il soit, et parmi lesquels je suis porté à croire que l'on peut ranger Je psorique, le dartreux, le rhumatisant, et sans doute aussi le vénérien et l'écrouelleux ; enfin je dirai un acre quelconque que nous ne connaîtrons probablement jamais. Je sais , en avançant cette opinion , que je heurte celle' de beaucoup de médecins, particulièrement parmi les modernes , et surtout parmi ceux que l'on appelle solidistes. Je n'entrerai point, à ce sujet, dans une discussion qui ferait un épisode trop long, et vins doute trop obscur dans le sujet que je traite ; mais je ne peux m 'empêcher d'avouer, avec toute la franchise dont je suis capable , que n'ayant pas plus professé le solidisme que Y luunorismc dans renseignement de la pratique de la médecine, l'observation, et ce que j'appellerai Y instinct , m'ont nulle fois forcé d'admettre comme principe morbiflque, destructeur puissant et rapide quelquefois du solide vivant, un àcre délétère de la partie ou du point sur lequel il vient détonner, produit surprenant et terrible d'un phénomène de chimie animale vivante, qui nous est à jamais caché.'— Or, la fixation d'un semblable agent sur les parois du vaisseau, en altérant, en diminuant, en anéantissant la force vitale et résidante d'un point ou d'une étendue quelconque des parois de l'aorte, détermine la maladie qui m'occupe. Je vais examiner succinctement chacune de ces causes, et je rapporterai en même temps quelques faits qui serviront aussi à l'histoire des signes, des effets et des différentes terminaisons de la maladie. — L'augmentation de la force musculaire du cœur rompt le rapport qui doit exister entre cet organe et l'aorte (considérés en tant que puissance et résistance) , dans la cavité de laquelle il lance le sang avec trop d'impétuosité.

Les parois de l'artère, alors trop faibles, cèdent insensiblement à l'impulsion trop vive du sang , et cette cause sans cesse agissante détermine la dilatation. — Je ferai remarquer, avant d'aller plus avant, un fait sur lequel les observateurs ne me paraissent pas avoir assez insisté t

je veux parler de l'état dans lequel se rencontre très -fréquemment la convexité ou la partie supérieure de la crosse de l'aorte dans la plupart des cadavres.

Elle offre une espèce de bosselure oblongue et adoucie, qui ajoute plus ou moins au diamètre qu'elle avait naturellement et qu'elle aurait dû conserver. Dans cet état, toutes ses parois sont saines ; c'est une augmentation de calibre qu'on ne peut pas appeler un anévrisme, et qui n'en aurait jamais formé un. Ce n'est point à cette disposition qu'a succombé aucun des sujets sur lesquels elle se rencontre. On la trouve sur des individus de difi'érentsâges et des deux sexes, chez les hommes le plus souvent, et, dans tous les cas, on ne peut s'empêcher de trouver la cause de cette ampleur particulière dans les efforts du sang, projeté par le cœur avec une puissance excédant la résistance. Je viens aux dilatations portées au point de constituer un anévrisme.— L'observation suivante renferme l'histoire d'un anévrisme de l'aorte qui paraît pouvoir être attribué, du moins en partie, à celte cause.

(Oss. 4G.) Un Trotteur, âgé de 48 ans, éprouvait depuis trois mois de la difficulté dans la respiration : il attribuait cette incommodité à un rhume qu'il avait eu à celte époque. Dans l'espace de ces trois mois, il se fit saigner une fois ; il n'en éprouva aucun soulagement. Jl ressentait, en outre, une douleur intérieure entre les deux épaules. Espérant trouver quelque soulagement dans le repos , il discontinua ses travaux accoutumés , mais bientôt la violence du mal le força de se rendre à l'hôpital de clinique interne. — Les principaux symptômes qui se présentaient alors étaient la tuméfaction du visage, plus marquée du côté droit que du côté gauche, la coloration de la poitrine, l'infiltration des extrémités, une gène très grande de la respiration, qui était haute, fréquente, courte et sifflante; les inspirations ne paraissaient jamais se faire complètement; la poitrine, percutée, ne résonnait point du tout à la partie moyenne et supérieure du côté gauche. En plaçant la main sur la région du cœur, et même au-dessus, on sentait des frémissements et un bruissement qui représentait, au toucher, ce que l'on sent en appliquant la main sur la poitrine des moribonds qui ont le râle. Le malade d'ailleurs ne pouvait se tenir couché, ni prendre un seul instant de repos. — A ces divers symp-

tomes, il était facile de reconnaître un anévritme de l'aorte, parvenu au point

de mettre à chaque instant la vie du malade en danger. — - Le lendemain du jour de son admission, l'état du malade était devenu beaucoup plus alarmant. Il passa la journée sur son séant, ayant le corps extrêmement incliné sur les cuisses. Il mourut le soir même, dans un accès de suffocation. — A l'ouverture du corps, je vis que le tissu cellulaire extérieur de la poitrine et de la gorge était infiltré. — La cavité droite de la poitrine contenait environ une livre de sérosité :

la gauche en renfermait moitié moins.

— Le poumon droit était infiltré ; celui du côté opposé paraissait petit et comprimé vers le sommet de la cavité de la poitrine.

Le péricarde contenait un peu de liquide séreux. — L'oreillette droite du cœur était semblablement dilatée et gorgée de sang; le ventricule droit était plus petit que dans l'état naturel ; le gauche, sans être dilaté, offrait des parois beaucoup plus épaisses et bien plus fortes qu'elles ne le sont ordinairement ; et déjà cette force du ventricule gauche non dilaté explique comment c'est la crosse de l'aorte qui, recevant la vive projection du sang par ce ventricule, trop fort pour céder, a du subir une dilatation à laquelle le cœur se refusait : ainsi encore une fuis, la puissance l'a emporté sur la résistance. — Effectivement la crosse de l'aorte était devenue le siège d'un anévrisme trèsconsidérable, qui avait comprimé la trachée, et avait contracté avec elle des adhérences telles, que la partie antérieure de ses anneaux en était aplatie. Les parois de l'anévrisme étaient si minces à l'endroit correspondant à la trachéeartère , qu'elles se déchirèrent dans ce point au moindre effort que l'on fit pour détruire les adhérences qui s'étaient formées. Les membranes de l'artère paraissaient exister à peine dans ce lieu, et être remplacées par ces couches lyraphatico-sanguines qui, dans les anévrismes, s'appliquent successivement contre la face interne des parois du sac. Sans doute, si le malade ne fut mort suffoqué, la déchirure de la poche anévrismale n'aurait pas tardé à le faire périr d'hémorrhagie par la trachée-artère. — Le sang, chez ce sujet, ne pouvait pénétrer qu'avec la plus grande peine dans l'artère pulmonaire , comprimée , à sa naisi , par la tumeur anévrismale de

l'aorte. De là provenait l'engorgement sanguin des cavités droites , produit , d'un autre côté, par l'affluence du sang que les veines caves rapportaient à l'oreillette droite. Cet engorgement apportait sans doute , au retour du sang dans le cœur, un obstacle et un retard considérables qui devaient nécessairement influer sur la circulation. — Par ces causes, le sang forcé, pour ainsi dire, de rétrograder, éprouvait en même temps dans les principaux troncs de l'aorte, et particulièrement dans sa crosse, une résistance presque insurmontable ; il est aisé de concevoir les effets purement mécaniques d'une opposition de cette nature ; les efforts que le sang exerce alors latéralement contre les parois de l'aorte, triomphent de la résistance de celle-ci , et en déterminent la dilatation. — J'ai placé en effet au nombre des causes des anévrismes qui tiennent aux dérangements de la circulation, les obstacles situés au-deia du point dilaté.

En parlant, dans le paragraphe précédent , des obstacles au retour du sang vers le cœur, et de l'espèce de rétrocession de ce liquide qui en est l'effet, j'ai implicitement expliqué comment les obstacles placés, dans le cours de la circulation , au-delà de la partie dilatée âe l'aorte, peuvent être cause de ces dilatations même. Dans cette ciroonstance,c'est toujours l'espèce d'opposition qui a lieu entre la colonne de sang poussée par le cœur , et celle qui stagne ou rétrograde dans les gros vaisseaux , qui détermine les efforts latéraux propres à donner naissance à la dilatation de l'aorte, dans le point de ses parois qui se trouve être le plus faible, en admettant toutefois que les parois du cœur soient asscs vigoureuses pour surmonter la réaction qui doit se faire sur elles ; car si elles étaient trop faibles, ce serait nécessairement le cœur lui-même , et non l'aorte, qui deviendrait le siège de la dilatation.

Les obstacles apportés au cours du sang sont excessivement nombrenx ; et sans parler ici de ceux qui se forment dans le tronc même des gros vaisseaux et de leurs branches principales , cora-

les capillaires, par l'embonpoint, par les tumeurs, par les spasmes, par les infiltrations qui , quoique souvent consécutives, même à cet état, peuvent quelquefois y donner lieu, ne méritent-elles pas de considération ? - Au

des causes des anévrismes de l'aorte , j'ai rapporte tout ce qui peut déterminer ou seulement favoriser une désorganisation quelconque, produit par un affaiblissement des parois du vaisseau , par les efforts violents , par les coups portés sur l'extérieur de la poitrine , par les efforts de la toux, par le transport et la fixation d'un vice morbifique , d'un Acre particulier, sur les parois de l'artère, etc.

(Obs. 47.) Un scieur de marbre , à^é de quarante-sept ans, d'une forle constitution , portait une hotte chargée du poids de soixante-dix livres environ , lorsque, voulant s'éloigner d une voiture qui passait près de lui , il se renversa brusquement en arrière; il ne fit pourtant pas une chule complète; il se soutint sur l'une de ses mains, et resta pendant un certain temps dans cette position forcée avant d'être secouru. Il con- Vuma ses travaux pendant quatre jours , après lesquels il survint un peu de pêne dans la respiration ; il ressentit en même temps des battements à lu partie supérieure et droite du s'.ernum, symptômes qui le déterminèrent à entrer à l'hôpital le 1? juillet 1800, huit jours après l'accident qui semblait avoir donné naissance "a la maladie. — Ou voyait, à cette époque , une tumeur peu élevée au côté droit du sternum , au niveau de l'articulation de \a première pièce de cet os avec la deuxième. La tumeur était sans changement de couleur à la peau ; on y sentait, on y voyait même des pulsations isochrones à celles du pouls , dans l'espace de trois pouces à peu près de long-, et de deux pouces de large. La respira* tion était très-cènée.

L'existence d'un anévrisme de l'aorte reconnue , on fit une saignée qui soulagea momentanément le malade. I.c dixième jour de sa maladie, il se plaignit de douleurs dans l'épaule, et d'engoimlisscment dans le bras droit. — Le onzième jour, une seconde saignée rendit plus de liberté k la respiration. Dans la nuit suivante, si l'on en croit le malade, une tu meur très-volumineuse, proéminente au dehors, et comprimant en dedans le poumon, se manifesta vers le sein cl l'aisselle gauches. 11 lui sembla sentir le passage d'un fluide coulant de la tumeur droite dans celle du côté opposé ; au même instant il fut pris «l'une oppression extrême et d'une défaillance. — Ces accidents se dissipèrent bientôt; alors la tumeur {Tanche disparut sans laisser aucune trace de sa présence. Doit-on regarder ce phéno-

mène, rapporté par le malade lui-même,

comme réel ou comme imaginaire ?— Le treizième jour, la gène de la respiration avait diminué ; mais la douleur de l'épaule était beaucoup plus forte. — Je regrette de n'avoir pu poursuivre plus loin celle observation ; mais comme la maladie restait à peu près stationnaire , le malade désira quitter l'hôpital , et en sortit le 23 août suivant, dix-neuvième jour depuis son accident.

Celte observation est intéressante sous plusieurs rapports : 1° en tant que causée par un effort violent , et à raison de la promptitude avec laquelle la tumeur s'est prononcée au dehors , ce qui n'arrive ordinairement qu'au boutd'un temps plus ou moins long ; 2° sous le rapport de l'engourdissement et de la douleur du bras du côté de la tumeur , phénomènes provenants très-probablement de la compression des nerfs par la tumeur anévrismaie. Ici la douleur était modérée, M n'y avait qu'un simple engourdissement, parce que la tumeur n'avait pas acquis un volume extraordinaire; mais on ne sera pas étonné, dans d'autres cas où elle serait plus volumineuse , de voir survenir des douleurs excessivement vives, et des paralysies complètes, contre lesquelles on ne peut employer aucun remède avec succès, parce que la cause est inattaquable. Ces douleurs et ces paralysies reconnaissent des causes parfaitement analogues à celles qui déterminent les mêmes symptômes dans les extrémités inférieures , quand il existe certains squirrhes de la matrice, ou mieux encore, des ovaires, des tumeurs lymphatiques et autres anomales dans certaines régions du bas-ventre. — Les maladies aiguës ou chroniques du poumon paraissent contribuer puissamment à la formalion des anévrismes de l'aorte , soit qu'elles agissent sur les parois du vaisseau , par l'intermède du sang , dont le cours est toujours, dans ce cas, gêné ou ralenti, ce qui détermine l'engorgement du système vasculaire ; soit que les parois de l'artère, participant à l'affection de toutes les parties contenues dans la poitrine , éprouvent un affaiblissement morbifique quelconque. Les observations de ce genre sont trop communes pour que je m'arrête à en rapporter des exemples. — Plusieurs observations autorisent à penser que les virus psorique , herpétique , scorbutique , vénérien, etc., peuvent sinon causer des dilatations ané- Trismales , au moins introduire dans le

corps humain une singulière disposition à ces affections. Des faits sans nombre déposent en faveur de cette opinion : il est même des cas, rares à la vérité, dans lesquels il est difficile de ne pas admettre une sorte de diathèse anévrismale; par exemple, ma mémoire me garantit le fait suivant :

(Obs. 48.) En disséquant, en 1780, le cadavre d'un sujet de plus de quatrevingts ans , pour préparer les leçons de splanchnologie du professeur d'anatomie de l'ancienne faculté de médecine , je me rappelle parfaitement avoir trouvé deux ou trois anévrismes le long de l'aorte ventrale ; chaque tumeur était de la grosseur d'une noix environ. Chaque artère iliaque primitive et iliaque interne, des deux côtés, présentait aussi une dilatation anévrismatique. Je n'ai point fait de recherches ultérieures sur celte disposition ; je me persuade aisément que j'aurais rencontré encore d'autres dilatations. C'est, je crois , une des plus remarquables observations en ce genre.

J'ai cité déjà ce fait plus haut. — Je tiens de feu mon collègue et mon ami M. Leclerc, qu'il avait observé (eu ! 806), sur le même sujet, un anévrisme de l'artère carotide primitive, et un de l'artère radiale. — Ces anévrhmes multipliés ont été observés aussi sur les artères des membres.

( Obs. 49. ) Au moment où j'écris , j'ai sous les yeux une pièce anatomique dans laquelle le cœur ne paraît pas avoir acquis une capacité plus grande que celle qui lui est naturelle. L'aorte, à sa sortie du cœur, a conservé son diamètre ordinaire ; mais de la partie antérieure du sommet de sa courbure s'élève une tumeur anévrismale plus grosse que le poing ; la base de cette tumeur occupe la partie supérieure de la crosse de l'aorte, dans l'étendue de deux pouces et demi environ. L'aorte, avant d'entrer dans la tumeur , est un peu dilatée ; quand elle en sort, elle paraît, au contraire , légèrement rélrécie. Douze ou quinze lignes au-dessous de la première poche anévrismale, on voit sur la partie postérieure de l'aorte une seconde tumeur de la même nature que la première, maisbeaucoup moins volumineuse, ayant la grosseur et la forme d'un petit rein.

J'ai observé, dans le cours de l'an 1802, un fait analogue , dont voici les principales circonstances :

(Obs. 50.) Un cuisinier, âgé de trentehuit à quarante ans, d'un tempérament

« COMJR ,

sanguin , d'un caractère violent , ressentait depuis long-temps des battements obscurs vers la région épigaslrique , de la difficulté de respirer, et de la douleur dans les reins; il attribuait ces différents symptômes à un rhumatisme. — Il survint à ce malade une hydrocèle de la tunique vaginale, qui fut opérée et radicalement guérie par mon collègue M.

Boyer. — Ce cuisinier jouissait, depuis quinze jours, d'une santé en apparence très-bonne, quand il mourut subitement en s'efforçant d'aller à la garde-robe. — Je trouvai, à l'ouverture de la poitrine, dans la partie droite de cette cavité, une masse rouge de sang coagulé , nageant dans une sérosité jaunâtre; les caillots et la sérosité qui formaient cet épanchement pouvaient être du poids de six livres. Le cœur était dans l'état naturel.

La crosse de l'aorte était devenue le siège d'une dilatation anévrismale, remarquable par son volume. Le commencement de l'aorte descendante participait à cette dilatation; le tube de l'aorte semblait ensuite se rétrécir pour traverser le diaphragme; mais aussitôt après son passage à travers ce muscle , elle se dilatait de nouveau pour former une tumeur anévrismale un peu moins considérable que la première. Cette tumeur s'était développée au-dessus du tronc de l'artère cœliaque, avait soulevé le centre aponévrolique du diaphragme , qui lui servait décoiffe, et était parvenue à user et à percer ce centre aponévrolique, qui

{présentait deux déchirures par lesquelles e sang s'était subitement épanché dans la cavité droite de la poitrine, ainsi que je l'ai dit plus haut.

Comment expliquer la formation de ces anévrismes multipliés sans admettre une faiblesse organique dans les parois des artères, une disposition particulière à éprojiver les dilatations dont je parle, ou , comme j'ai hasardé de le mettre en avant, sans croire à la présence de quelue àcre comme corrosif, agissant sur ivers points du système artériel ? — En admettant l'existence antérieure de l'anévrisme de l'aorte pectorale dans le premier cas , de celui de l'aorte ventrale dans le second, on pourrait considérer ces affections premières comme des obstacles apportés à la circulation , et appliquer au développement des premiers l'explication mécanique de l'opposition des deux colonnes de sang, qui font alors des efforts latéraux sur les parois du tube artériel j mais , si l'on embrassait celle

FAI COtVMABT.* 129

opinion, SI faudrait auparavant expliquer qu'ils produisent dans les phénomènes pourquoi l'anévrisme primitif n'était pas de la circulation, et des résultats pernile plus considérable, puisqu'il avait eu à cieux qu'entraîne la lésion de cette foncsupporter pendant plus long-temps l'ef- tion elle-même.

fort du sang, et pourquoi les tumeurs 2° Relativement aux effets mécaniques situées sur la crosse de l'aorte, qui, dans de ces sortes de tumeurscette supposition, seraient les plus ré- Comme je traiterai des effets résultants centes , avaient acquis un volume trois des dérangements de la circulation dans ou quatre fois plus considérable que la les corollaires, je n'en dirai rien dans ce tumeur pectorale dans la première ob- chapitre, où j'exposerai seulement les servation , et une grosseur égale à celle effets mécaniques des anévrismes de de l 'anévrisme de l'aorte ventrale dans l'aorte Les effets mécaniques des tula seconde. Quelle que soit d'ailleurs meurs dont il est question varient comme l'opinion que l'on embrasse, elle ne sera leur position, leur volume, leur forme jamais dégagée d'incertitude et d'obscu- et leurs rapports avec les parties envirité , e*. la cumtion de ces maladies n'y tonnantes. — - Quelle que soit leur posiaura guère gayné. — - Je n'ai point traité tion dans les cavités thoracique ou abdoen détail des eftets des contusions , qui, minale, les anévrismes de l'aorte sepro* lorsque la tumeur ancvrismale paraît noncent au dehors, ou ils se portent plus aussitôt après le coup reçu, agissent particulièrement dans l'intérieur de ces sans doute en opérant la déchirure d'une cavités ; et dans ces deux cas ils produipattte de l'épaisseur des parois du vais- sent des effets différents. — En général , seau. Dans le cas où les contusions ne ces effets mécaniques des anévrismes de causent le développement des anévris- l'aorle sont beaucoup moins insupportâmes qu'après un temps fort long, il est bles aux malades quand ces tumeurs se probable que les parois , contuses et prononcent au dehors , que lorsqu'elles comme désorganisées , ont perdu une restent cachées dans l'intérieur d'une partie de leur force et de leur ressort, grande cavité, parce que la compression et que le sang distend peu à peu ces des viscères contenus est beaucoup moins p;irois incavables d'une réaction ou d'une grande dans le premier cas que dans le résistance suffisante. — J'ai rangé la second. — Les tumeurs anévrismales de toux violente et prolongée dans le nom- l'aorte thoracique ne peuvent se prononbre des causes fréquentes des dilatations cer au dehors qu'en soulevant les parois anévrismales de l'aorte; si elle ne suffit solides de cette cavité, ou bien en usant pas toujours pour donner seule naissance jusqu'à destruction les parties osseuses à cette affection, on ne peut nier qu'elle qui s'opposent à leur développement, ne joue un rôle important sous le rap- Quelques auteurs ont admis, pour expliport des progrès rapides qu'elle peut quer l'usure, la destruction , quelquefois faire faire à la maladie. — Je suis loin assez prompte, des parties osseuses voide croire avoir traité de toutes les causes sines de l'anévrisme, la présence d'une des anévrismes de l'aorte ; un volume humeur corrosive, ichoreuse, primilivesuffirait à peine pour renfermer toutes ment fournie par les parois même de ces les considérations qu'aurait fait naître tumeurs, et déterminant dans ces parties l'histoire de cette maladie. Pour me ren- une érosion, une espèce de carie. Le fermer dans les bornes que je dois met- seul examen attentif des os en partie détre à cet article , je me suis contenté truits par des tumeurs de cette nature, d'indiquer les principales et les plus fait penser que les choses ne se passent communes de ces causes ; je ne me suis pas ainsi , et que c'est bien plutôt une d'ailleurs proposé que de communiquer véritable usure produite par les battequelques observations qui me sont pro- ments continus de ces sortes de tumeurs, près , et surtout d'indiquer les points de et par la pression constante qu'elles rapprochement qu'offrent les anévrismes exercent sur les parties osseuses. Si , de l'aorte, avec les maladies du coeur, d'ailleurs, la seule inspection ne suffisait but principal de mes recherches, et spé- pas pour prouver ce que j'ai avancé , ciaiément de cet ouvrage. l'intégrité presque constante des carlila- S III. Des effets des anévrismes de ges, et surtout de la substance Jigamenlotaorte. — Les effets des anévrismes de cartilagineuse intervertébrale, n'est-elle l'aorte peuvent être considérés sous deux pas une preuve que ces destructions ne points de vue principaux : se font pas par érosion , mais bien par 1° Sous le rapport des dérangements pression ou par usure? Si une. humeur,.

CorvUart. 0

130 MALADIES XWJ COBtJ* ,

eorroaive, îchoreuse r éikH ragent de ces dire, on le devine assez , combien celte destructions, les substances carlilagineu- déformation peut varier dans les difféses el surtout cartilagino-ligamentenses, rentes circonstances. — La perforation ne seraient sans doute pas plus mena- même de ce canal s'observe aussi quelgées que les parties osseuses, et les par- quefois. Alors on voit que plusieurs certies environnantes auraient aussi beau- ceaux cartilagineux ont été détruits , et» coup à souffrir par l'espèce d'épanché- lorsque cette perforation est complète , ment, ou tout au moins de contiguïté, do de deux choses l'une, ou une héinorrhagie celte humeur ichoreuse et corrosive, mortelle, suite de l'effusion du sang dans tandis que le dégât produit est toujours la trachée -artère, fait , dans l'instant rigoureusement borné aux parties en même , périr le malade ; ou une espèce contact Immédiat et actif avec la tumeur de bouchon formé par des caillots est puisante. adapté aux ouvertures qui existent, et On ne peut se refuser à penser que , met à l'hémorrhagte un si faible obstacle, dans les cas d'usure des os voisins , les qu'on a lieu d'être surpris que quelques parois même de la tumeur n'éprouvent malades , qui se trouvent dans cet état , aussi un amincissement quelconque ; ne meurent pas subitement. — J'ai vu mais , ainsi que l'a très-bien observé une fois une hémorrhagie mortelle, pro- "Veibrugge , outre l'élasticité qui rend duite par la rupture d'un anévrisme de l'usure de ces parties moins facile, leur l'aorte dans la trachée-artère. — Le manutrition, qui se fait avee beaucoup plus lade était un jeune militaire chez lequel d'activité que celle des os , répare aussi il était facile de reconnaître un anévrisbien plus promptement les pertes qu'el- me de l'aorte, quoiqu'il ne fût pas saillant les ont faites. — S'il fallait encore une au-dehors. Ce jeune homme me montra autre preuve que le défaut d'élasticité et une consultation dans laquelle sa malade souplesse convenables est la cause de die était regardée et traitée comme une la destruction des os , je citerais des cas phlhisie laryngée ; l'erreur du consultant dans lesquels certains os , la clavicule venait sans doute de l'aphonie presque par exemple, sont restés intacts, par cela complète qui avait lieu chez ce malade , seul que la laxité de leurs articulations ainsi que de la gêne de la respiration , était assez grande pour leur permettre de la toux, de la purulence des crachais, de se luxer. — Quand les tumeurs ané- Ce militaire mourut peu de tempsaprès vrismales de l'aorte restent cachées dans subitement d'une hémorrhagie énorme l'intérieur de la poitrine ( car je m'oc- parla bouche. Unanévrisme très volumicupeplus particulièrement de celles de neux de l'aorte avait usé la trachée, cette cavité ), leurs effets varient comme et, s'étant ouvert dans sa cavité, avait leurs rapports avec les parties ou les or- produit la mort subite. — M. B«yer a ganes adjacents. — L'effet principal de eu occasion de faire la même observation la présence de ces tumeurs , celui qu'on M. Dupuytren a vu pareille hémorrharetrouve dans tous les cas , c'est la gêne gie se faire par l'œsoph;>ge. Les faits de la respiration , suite inévitable de la semblables ne sont peut-être pas aussi compression permanente tantôt de la rares qu'on le pense , et bien des hémotrachée, tantôt de la bifurcation des pre- ptysies et des vomissements de sang mormières divisions des bronches , ou des tels ne reconnaissent probablement pas poumons eux-mêmes; à quoi il faut aj ou* d'autres causes. — La compression des ter aussi le tiraillement du larynx, l'a- gros troncs artériels ou veineux est de platissement du conduit aérien, l'engor- même l'une des suites de la présence gement sanguin des organes pulmonai- d'une tumeur anévrismale à la partie sures, etc. De là , outre la gêne de la res- périeure de la cavité de la poitrine. Je piration , un râlement , la raucité , un connais un exemple récent d'une mort , sifflement particulier très-reconnaissable pour ainsi dire apoplectique , causée par et tant d'autres modes d'altération de la la compression qu'une tumeur anévris

voix qui en imposent aux observateurs maie aortique exerçait sur la fin de la

superficiels, et qui indiquent bien qu'une veine cave supérieure, dont la lumière

portion du conduit aérien est interceptée était réduite à des dimensions extrême-

par la pression exercée par une tumeur ment peu considérables. — Je n'ai pas

quelconque. besoin d'expliquer eoinment eo genre

La déformation de ce conduit est donc d'apoplexie a dû survenir dans ce cas.

encore un des résultats fréquents des af- Un aperçu jeté sur la circulation en gé-

fectfww dOQt je parie. Il est inutile de nérai, et sur le retour du sanç au cçeur

PAR C

en particulier, suffit pour rendre raison de ce phénomène. — C'est encore à la préseuce d'une semblable tumeur qu'on peut souvent attribuer l'inégalité du pouls sur les deux bras, la faiblesse, l'insensibilité môme des pulsations de l'artère radiale gauche* par exemple, réunie a la force, au développement des pulsations de la même artère du côté droit ; phénomène qui n'appartient pourtant pus exclusivement aux anévrismes de l'aorte, comme le prouve une observation citée dans le cours de cet ouvrage. — Je ne pousse pas plus loin l'examen des effets généraui des anévrismes de l'aorte.

(Juand ils se développent dans la cavité abdominale, ils compriment, comme dans la thoracique, les viscères dans le voisinage desquels ils se trouvent , et l'altération des (onctions ou îles sécrétions dont les organes sont des agents , eu est toujours le résultat nécessaire cl reconuaissable pour l'observateur attentif.

$ IV. Des signes des anévrismes dt l'aortt. — L'exposition des signes des anévrismes de l'aorte se réduit au rapprochement des symptômes décrits dans les observations rapportées ci-dessus, et au résumé des elTels dont j'ai traité dans l'article précédent. — L'état a uq iel sont \> avenues les tumeurs auévrismaics aorliques modifie sensiblement les degrés de certitude des signes de ces affections. Le diagnostic présente toujours quelque obscurité, quand la dilatation ne se prononce point au -dehors , tandis qu'il devient évident lorsque la tumeur se présente à l'œil et au loucher du praticien.

— - Dans le premier cas, celui où la dilat ition ne fut point tumeur au-dehors , la plupart des signes des anévrismes de l'aorte sont susceptibles d'être confondus avec ceux de certaines autres affections de la poitrine. Comme j'ai, pour ainsi dire, énuraéré ces signes , en rapportant des observations de cette maladie, je me ccntenlerai d'indiquer ici ceux qui peuvent, quoique l'anévrisme ne se présente pas à la vue, indiquer ou même faire connaître sou existence , et le distinguer des autres affections analogue*.

— Au rang de ces signes, pour ainsi dire patliognoinoniques , je place l'espèce de sifflement particulier dont j'ai parlé à l'article des effets, sifflement qui n'existe que lorsque le lieu qu'occupe la tumeur détermine la compression de la trachée-arlère , c'est-à-dire , lorsque l'anévrisme a pour siège la portion recourbée de l'aorte Je ne dois pas cepen-

RVlSART. 131

dant négliger de dire que les anévrismes de la crosse de celle artère ne sont pas les seules» tumeurs qui produisent celle espèce de sifflement particulier : voici un fait qui prescrit à ce sujet une sage réserve.

( Obs. 5 f . ) Une femme jeune encore , voulant saisir un ustensile de cuisine placé au-dessus de sa tête, renversa violemment cette partie en arrière dans la crainte de tomber. A l'instant même Te cet effort, elle sentit intérieurement, à la partie inférieure du cou , une sorte de déchirement qui lui causa une douleur assez aiguë. Cette douleur, pendant plusieurs jours , resta fixée dans le lieu où elle s'était d'abord fait sentir. La voix Commença peu après à devenir rauque, et bientôt succéda une aphonie complète. A ces symptômes, aune difticulté extraordinaire de la respiration, à un amaigrissement considérable, se joignait le sentiment distinct , pour la malade, d'un corps dur, placé derrière le sternum , et auquel elle attribuait elle même sa dyspnée. Pendant la respiration , on entendait cette espèce de sifflement dont j'ai parlé plus h mt, mais chez ce sujet il était beaucoup plus aigu que dans les autres cas. Le pouls était d'ailleurs faible, mais régulier. La poitrine résonnait a.scz bien dans toute son étendue. — La considération attentive de tous les symptômes, l'absence de tous les autres signes des anévrismes , me firent soupçonner qu'un corps d'une nature particulière comprimait la trachée-arlère vers son exlrémilé. Après un temps assez long , la malade, ainsi qu'il était facile de le prévoir, succomba aux suites de cetle affection , et je vis, eu fusant l'ouverture du cadavre, que je ne m'étais pas trompé dans mon diagnostic, et qu'une tumeur semblable à une glande bronchique endurcie, de la forme et du volume d'une amande, avait non-seulement déprimé la trachée-artère, mais même détruit plusieurs des anneaux cartilagineux de ce conduit.

Je reviens aux signes de l'affection dont je traite. Un bruissement particulier qui se fait quelquefois sentir au-dessus du lieu oùsc trouve naturel!', ment placé le coeur, cet organe battant dans son lieu crdiniirc; l'obscurité du son que rend la partie supérieure et moyenne de la poitrine lorsqu'on la frappe; la petitesse du pouls et son irrégularité dans certains cas, d'autres fois son in égal i é sur les de lu bras, sont autant de pUlno-

132 MALlfolfeg J

mènes que l'on peut compter au nombre des signes en quelque sorte pathognomoniques des anévrismes de l'aorte, puisque la plupart leur appartiennent exclusivement, ou bien sont communs seulement avec les affections analogues de l'organe central de la circulation. — Je vais rapporter une observation dans laquelle se trouvent réunis le plus grand nombre des signes des anévrismes de celte artère.

(Obs. 62.) Un homme, âgé de quarante-neuf ans, d'une complexion vigoureuse, entra à l'hôpital de clinique le 22 octobre 1798. Dix ans avant cette époque, il avait commencé à sentir des palpitations de cœur, qui revenaient à peu près tous les quinze jours, et duraient quelquefois plusieurs jours de suite. 11 y avait environ trois ans que ces palpitations s'étaient dissipées : la respiration était néanmoins restée fort gênée, et le malade éprouvait des élouffemenls, pour peu qu'il fit d'exercice.

Du reste , les autres fonctions s'exécutaient assez bien. — Quatre mois avant que cet homme entrât à l'hôpital, la gêne de la respiration avait augmenté à un tel point, qu'il ne pouvait se coucher horizontalement sans être menacé de suffocation. Il était même souvent obligé de passer la nuit assis dans un fauteuil sans se déshabiller, ce qui ne contribua pas peu à déterminer l'enflure des extrémités inférieures. — Quand il se présenta à l'hôpital, son visage était un peu rouge et bouffi. La poitrine résonnait bien vers ses régions postérieures, mais elle rendait un son obscur à sa partie antérieure et supérieure. La respiration était entrecoupée, haute, difficile et sifflante; la toux provoquait l'expectoration difficile de crachats visqueux; l'application de la main sur la région du cœur et au-dessus, faisait sentir manifestement des battements forts, fréquents et vigoureux, landis que les pulsations des artères radiales, cubitales, etc. , étaient faibles, petites ,* concentrées, irrégulières et fréquentes; le pouls présentait les mêmes phénomènes des deux côtés. Les urines étaient assez abondantes, et colorées en rouge foncé.

Je fis pratiquer une saignée de deux palettes; je prescrivis le vin scillitique et l'hydromel composé et nitré. La saignée procura un soulagement très remarquable. La respiration devint beaucoup moins sifflante ; le malade put prendre un peu de repos ; les battements de

7 COEÛR,

la région du Cœur se firent sentir dans

une étendue moins considérable, mais ils continuèrent cependant à s'étendre vers la partie supérieure de la poitrine; le pouls devint moins obscur; l'infiltration des extrémités inférieures se dissipa ; le mieux se soutint pendant quelques jours. Le malade pouvait se promener et dormir assez bien, quand, le 3 novembre, vers huit heures du soir, il fut pris d'une toux violente, accompagnée d'un crachement de sang qui le suffoqua promptement. Le sang qui sortit par l'expectoration pouvait être évalué à trois palettes, il était d'un rouge vermeil eteoulenait beaucoup d'air. Lors de l'ouverture du cadavre, la bouche était remplie de salive écumeuse, mais qui n'était pas sanglante. Le larynx et la trachée- artère ne contenaient pas de caillots desang, il en sortit seulement une sérosité rougeâtre.

Les poumons étaient parfaitement sains et sans adhérences avec la plèvre. Il y avait un peu de sérosité jaune épanchée dans la cavité gauche de la poitrine. Le tissu cellulaire sous-sternal était emphysémateux ; le cœur était dans l'état naturel, mais la crosse de l'aorte formait une tumeur à peu près deux fois aussi volumineuse que le cœur lui-même, du milieu de laquelle s'élevaient les artères sous-clavières et carotides. L'artère pulmonaire adhérait, au moyen d'un tissu cellulaire assez serré, au côté droit de cette tumeur. L'aorte descendante n'offrait rien de remarquable. Je ne pus découvrir, sur les parois de la poche anévrismale , la déchirure par laquelle on pouvait croire que le sang s'était échappé. — La trachée-artère , dans sa partie qui correspondait à la dilatation de l'aorte, avait été comprimée et poussée de gauche à droite, de manière qu'elle avait pris la forme d'une S romaine.

Si, malgré les signes que j'ai indiqués plus haut, et qui sont en quelque sorte propres aux anévrismes de l'aorte cachés dans la cavité de la poitrine, il est encore beaucoup de cas dans lesquels le diagnostic de cette mal.die reste incertain, il n'en est pas de même de ceux où la tumeur anévrismale se présente à l'œil et au toucher du praticien ; alors l'histoire des causes , de la marche et des effets de la maladie ne laisse plus de doute sur la nature anévrismale de la tumeur, qui présente cependant encore des caractères particuliers suffisant seuls, dans bien des circonstances , pour la faire reconnaître. Le plus souvent , en

„ PAR CC

effet, on y sent et même on peut y apercevoir des battements isochrones à ceux du cœur, d'autres fois des bruissements particuliers qui ne peuvent appartenir qu'à une tumeur artérielle , surtout si l'on sent, comme il arrive presque toujours, le cœur battre dans son lieu naturel, outre les battements que fait sentir la tumeur de l'aorte dans un autre point de la poitrine. — Avant de m'occuper du traitement des anévrismes de J'aorte, je crois devoir rapporter ici une . observation qui se place d'autant mieux à la suite des articles précédents, qu'elle présente réunis presque tous les effets, et le plus grand nombre des signes dont j'ai parlé.

(Obs. 53.) Un sellier, âgé de trentehuit ans, ayant été pendant un certain temps très-incommode par des maux à'eslomac accompagnés d'envie de vomir, se procura, au moyen d'une simple boissoo mucilagineuse , de nombreux et fatigants vomissements qui le soulagèrent les premières fois assez sensiblement, pour qu'il revint à trois ou quatre reprises à l'emploi du même moyen, dont il obtint toujours un égal succès.

Un an après l'époque de cette espèce de traitement, il fut attaqué d'un rhume opiniâtre dont il abandonna la guérison à la nature; mais bientôt après, il lui survint à la partie gauche latérale du sternum, une tumeur dont le volume pa- • ut drj.i rMiiM.lrrJiie. L'époque de l'apparition de cette tumeur fut marquée par une gène très-grande dans la respiration, par l'impossibilité dans laquelle il se trouvait de marcher vite sans être à l'instant menacé de suffocation. Sans doute alors la tumeur fut méconnue par le médecin qu'il consulta, puisqu'après lui avoir pratiqué plusieuresaignées , on lui appliqua un vésicatoire sur la convi uw ; mènir de la tumeur. — Après six mois environ de repos, la tumeur ayant tout-à-fait disparti , il se trouva en état de reprendre ses travaux accoutumés, ne ressentant plus que quelques palpitations éloignées. — Huit mois après cette guérison apparente , et quatorze après l'apparition de la tumeur , cet homme fais mt de violents efforts pour soulever les soupentes d'une voiture, l'instrument dont il se servait s'étant tout-à-coup rompu , il alla tomber à dix pas du lieu où il se trouvait. A l'instant même la tumeur reparut. Sa grosseur extérieure était alors égale à celle d'un œuf de poule, fclle augmenta tellement pendant les pre*

visàrt. 133

mi ers jours, qu'il jugea nécessaire d'entrer à l'hôpital de clinique interne, pour y chercher des secours qui lui furent administrés avec quelque succès, puisqu'il en sortit assez peu de temps après.

Mais il y rentra à diverses reprises, parce qu'au soulagement d'assez courte durée qu'on lui procurait, succédait bientôt une rechute toujours plus dangereuse que les premières.

Deux ans enfin après la naissance de celte affection , le malade ayant fait un nouvel effort , et la tumeur ayant atquis en peu de temps le volume de la tête d'un enfant, il se rendit, pour la de*'-' nière fois , à l'hôpital de clinique, ayant alors la respiration extrêmement gênée et sifflante, ne pouvant se livrer à aucun exercice ; il était tourmenté par une toux ftiine si violente, qu'a chaque instant on avait lieu de craindre la rupture de la tumeur. — Les battements isochrones aux pulsations des artères, qu'on sentait facilement en touchant la tumeur lors de ses premiers séjours à l'hôpital , étaient devenus très-obscurs. L'extérieur de la tumeur était bosselé , sans que la peau eût changé de couleur. Le malade ne pouvait se coucher sur le dos sans exaspérer tous les symptômes. Son état, pendant les premiers jours de cette quatrième rentrée , sembla s'améliorer un peu , il jouit même pendant un mois d'une santé en apparence assez bonne ; mais ensuite la figure se décomposa lout-àcoup , la respiration devint sifflante et impossible dans toute autre situation que sur son séant; l'anxiété était inexprimable , l'expectoration sanguinolente , le pouls très-développé ; une couleur violette foncée se répandit sur le vi-age; l'appétit se perdit tout-à-fait; une saignée ne procura aucun soulagement. Enfin , le malade passa en deux jours d'un état dont il croyait pouvoir se louer , à celui de suffocation qui termina sa vie.

Quand je procédai à l'examen du cadavre , la figure était pâle , les lèvres et les ailes du nez violettes, les veines jugulaires saillantes. La tumeur présentait à sa base un cercle de quatre pouces de diamètre; elle faisait saillie de deux pouces au devant du sternum. La peau qui la recouvrait avait conservé sa couleur naturelle , à quelques veines près qu'on y voyait dessinées. Les parties cartilagineuses et osseuses environnantes avaient beaucoup de mobilité. Les jambes étaient légèrement infiltrées. — Les cartilages de* côtes ayant été incisés, et le sternum.

MALADIES DU COEUR

renlu mobile, en voyait intérieurement et derrière cet os une tumeur beaucoup plus volumineuse que l'externe. Cette tumeur interne , adhérente par son côté antérieur à la f^ce postérieure du sternum, comprim lit par son côté postérieur la trachée-i-rtère vers sa division , et près ait même le commencement des bronches ; ces divers conduits, aplatis, avaient à peine un diamètre antéro-postérieur de six lignes d'étendue, tandis que le transversal paraissait au moins doublé. Le tissu cellulaire qui unissait la trachée à la tumeur était serré , de couleur violette et comme alléré. Les bords antérieurs des deux poumons étaient appliqués et unis aux parties latérales de ia tumeur anévrismale. Une portion de cette tumeur était renfermée dans le péricarde, auquel elle était très-adhérente.

— Les parois antérieures de la tumeur externe étant incisées , on vit qu'elles avaient environ trois lignes d'épaisseur.

Immédiatement au-dessous de ces mêmes parois se trouvait une masse de substance fibrin use , rouge à l'extérieur , grisâtre du côté interne , disposée par couche et épaisse de deux pouces. Entre ces caillots et une couche de matière semblable appliquée aux parois latérales, se trouvait un peu de sang liquide. — Cette poche anévrismale externe étant vidée, elle formait une première cavité au fond de laquelle était une ouverture circulaire à bords lisses et du diamètre de deux pouces et demi : cette ouverture communiquait avec l'autre dilatation anévrismale interne ou sous-sternale bien plus considérable, formée par les parois aortiques elles-mêmes ; de sorte que l'anévrisme antérieur semblait avoir été formé par rupture , tandis que le plus interne était une dilatation vraie de toute la crosse de l'aorte. La surface intérieure de ces dilatations était rugueuse et inégale, dure et comme écailleuse.

Au-delà de la dilatation, l'aorte descendante ne présentait dans sa portion supérieure d'autre altération que quelques taches noirâtres qui semblaient n'appartenir qu'à la membrane interne seulement. On voyait à la partie moyenne , antérieure et gauche de cette même ar> tère , une petite poche anévrismale du volume d'une grosse châtaigne, qui communiquait avec la cavité de l'aorte par une ouverture circulaire qui occupait toute la biisc de la tumeur. Les artères que fournit l'aorte ascendante n'étaient point dilatées. — Par la description que

je viens de donner de la poche anévrismale, on voit qu'elle était partagée en trois loges très-distinctes. La première formait l'intérieur de la tumeur proéminente an devant du sternum. Cette loge était séparée de la seconde par les bords saillants du sternum , qui avait éU» détruit en partie, ainsi que les cartilages des côtes. Les unes et les autres de ces parties dures ne présentaient aucune trace de carie , mais elles avaient été usées , et étaient partout couvertes d'une sorte de membrane interne qui avait une épaisseur assez grande. La seconde loge s'étendait de la face postérieure du sternum à l'ouverture circulaire , qui s'observait, comme je l'ai déjà dit, sur les parois même de l'aorte. Enfin , la troisième était formée par la cavité du tube aortique dilaté. — Le péricarde était adhérent sur tous les points de la surface du cœur ; mais ces adhérences étaient ici plus lâches , là plus serrées. Ce dernier organe avait acquis beaucoup de volume.

Du reste , ses cavités et les valvules des divers orifices étaient dans un état à peu près naturel. — Les poumons étaient sains, un peu gorgés de sang; on apercevait une certaine quantité d'eau dans les cavités de la plèvre. — Les viscères du bas-ventre étaient en bon état. I* foie avait acquis un peu de volume , et quand on l'incisait , il en sortait beaucoup de sang noir , comme il est ordinaire dans le plus grand nombre de ces affections.

§ V. Du traitement des ancvri&mtt de Caorie. — S'il était possible de reconnaître les anévrisojcs de l'aorte dan»

les premières périodes de leur développement , l'application prompte et sévère du traitement de Valsalva, décrit plus haut, pourrait devenir efficace et même curative; mais, d'une part, les malades ne s'occupent du traitement de leur maladie que lorsqu'elle a fait de grands progrès, d'une antre, les signes de cette affection ne deviennent évidents que lorsque le mal est déjà incurable.

— - Les moyens dont la médecine peut se servir pour combattre les anévrismes interne* , déjà parvenus à une période avancée, ne sont, pour la plupart , que palliatifs, et rentrent dans la classe de ceux que j'indiquerai pour les maladies du cœur en général : je crois donc devoir renvoyer à l'article des corollaires, dans lequel je traiterai des moyens qu'on peut leur opposer. — 11 me suffira d'indiquer ici , comme moyens convenables

PAR CORVISART

à l'anévrisme dont je viens de traiter , un régime sévère, un exercice extrêmement modéré, la plus grande tranquillité de l'esprit, les saignées fréquentes , les bains de bras, les pédiluves ; et, lorsque l'anévrisme fait tumeur au dehors, les topiques astringents, l'eau à la glace, l'oxycrat , la poudre de tan , celle de quinquina , applications recommandées par quelques auteurs anciens , remises en vogue par les modernes , et peut-être trop généralement négligées aujourd'hui, surtout si on les employait seulement comme remèdes palliatifs. — Un précepte non moins utile, que presque tous les praticieni ont donné, et qu'on ne saurait trop répéter , c'est de s'abstenir de toute compression forte sur les tumeurs anévri>males des gros vaisseaux, quand elles se prononcent à l'extérieur : l'oubli de ce précepte a souvent produit les elïcls \csplus funestes. — Les anévrismes de l'aorte sont, de toutes les maladies des gros vaisseaux cl du cœur, celles dans le cours desquelles on observe le plus fré-

Sue minent des paroxysmes. Quoique je i/ive par er dans peu du traitement de ces paroxysmes, je dois dire ici , par anticipation, qu'ils méritent la plus grande alleulion de la part du médecin, puisque, p.w des saignées , des bains dérivatifs et d'aulres moyens analogues, on peut alors dissiper promptement ces paroxysmes , qui, abandonnés à eux-mêmes, deviennent souvent la cause d'une mort plus prompte.

ARTICLE 111. — DE LA COULEUR ROUfiK DR LA MEMBRANE INTERNE DE L'AORTE.

J'ai fréquemment fait observer , dans les très- nombreuses ouvertures de cadavres que j'ai pratiquées, la couleur rouge plus ou moins foncée que l'on remarque à la membrane interne de l'aorte. Elle affecte quelquefois une étendue considérable, et elle m'a toujours paru exister sans augmentation d'épaisseur de cette membrane. Je n'ai point poussé mes recherches plus loin que sur l'aorte supérieure, et jamais je n'ai bien pu me rendre un compte satisfaisant de la nature et de la cause de cette rougeur. A-l-elle des signes et des symptômes qui lui soient propres et qui m'aient échappé ?

est-ce encore le produit d'un Acre particulier? Je l'ignore complètement. — Le célèbre Frank, avec qui j'ai eu l'avantage d'en causer à Vienne, en 1809 , a poussé loin l'étude de cette affection : il l'a trouvée dans toute l'étendue des artères à la fois; il la croit cause d'une fièvre particulière , et jusqu'à présent toujours mortelle. Si ma mémoire est fidèle, il en a recueilli dix -neuf observations; le diagnostic lui en est devenu facile sur le vivant. 11 serait important, pour les progrès de l'art, que cet illustre auteur publiât le fruit de ses observations à cet égard : j'ose croire qu'il ne s'offensera point que je fasse connaître ce résultat , tout incomplet qu'il soit par la faute de ma mémoire, de la conversation que j'ai eue avec lut, et de ce qu'il m'a communiqué avec la candeur et la modestie qui ornent ses rares talent3.