MANNHEIM

Zür klinik der pankreascysten, in Zentralblatt für Chirurgie, 12 novembre 1930,

n° 57, page-2712-2715.

Homme de vingt-neuf ans, présentant les signes cliniques foudroyants d’une perforation gastrique.

En 1917, opération pour péritonite d’origine obscure. Son hospitalisation avait été faite au quatrième jour d’une crise abdominale douloureuse aiguë. Une laparotomie pratiquée d'urgence avait décelé la présence de liquide séro-sanglant dans la cavité abdominale. Drainage, sans que la cause précise de cet épanchement ait été notée. Fistule persistante pendant trois mois, donnant une forte sécrétion et spontanément tarie.

Intervalle libre complet pendant douze ans.

MS ie

En 1930, un matin, une heure après avoir absorbé son petit déjeuner, le malade ressent de violentes douleurs épigastriques sans irradiations. Il vomit copieusement et est hospitalisé à midi.

Examen. — Homme maigre et musclé. Pâleur de la face. Cyanose des lèvres, des oreilles, des mains. Langue humide, Poumons et cœur normaux. Pouls régulier, mais très ralenti, battant à 52. Ventre rétracté en bateau. Contracture épigastrique de bois. Point médian hyperdouloureux. Hypogastre souple. Température, 369 2.

Mise en observation pendant deux heures et demie sans modification notable dans son état. Vomissements incessants de coloration brunâtre. Pas d’hématemèse. Douleur persistante. Pouls invariablement ralenti.

Diagnostic : uleère gastroduodénal perforé ou pancréatite aiguë.

Opération. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. L’estomac est considérablement dilaté. Il existe une rougeur inflammatoire de la séreuse gastrique. Iléon supérieur et jéjunum sont rouges. Le reste du tube digestif est de coloration normale sans qu’une cause nette existe entre la partie normale sans qu’une cause nette existe entre la partie normale et la partie congestionnée.

La cavité péritonéale est libre d’adhérences. On observe une infiltration gélatineuse, œdémateuse du mésocolon transverse. Peu au-dessus de la bandelette de Treitz, 1l existe une formation blanchâtre, grosse comme une aiguille à tricoter, diminuant vers la racine du mésentère. On pense tout d’abord qu'il s’agit d’un taenia qui aurait traversé la paroi de l'intestin. En fait, il s’agit d’un chylifère gonflé, tendu, œdémateux. On ferme l’incision du mésocolon.

La vésicule biliaire contient quelques calculs. Les voies biliaires sont normales. Le ligament gastrique présente la même infiltration gélatineuse, æœdémateuse que le mésocolon transverse, et ceci Jusqu’au foie. On ne peut examiner nettement le pancréas parce que l’infiltration œdémateuse atteint ici son maximum. Le revêtement péritonéal prépancréatique est alors incisé. On évaeue ainsi un liquide sérosanguimolent.

Le doigt tombe alors dans une cavité située dans la tête pancréatique, grosse comme une noisette et à parois lisses. Le reste du pancréas est normal. On pense à un kyste pancréatique spontanément rompu, la partie de la cavité ne pouvant être détachée du tissu glandulaire. Drainage de la cavité.

Suites opératoires. — Dès la fin de l’opération, les douleurs et les vomissements cessent. Le pouls redevient normal, c’est-à-dire s’accélère. Le malade a une vive sensation de faim. Il s’écoule un peu de liquide par le drain qui est enlevé au huitième jour.

Sortie du malade le dix-huitième jour.

Guérison complète le quarantième Jour.

De Wurr Srerren (De New-York)

Subacute panacreatitis or so called acute œdemia of the pancreas, in Annals of Surgery, août 1939, page 248-256.

Cas IL — Homme âgée de quarante-six ans. Me consulte le 1er juin 1929. Sans avoir eu aucun signe avant coureur antérieur, 1l s’éveilla le matin précédent avec une atroce douleur abdominale diffuse particulièrement vive au niveau de l’épigastre. Il avait de constantes envies de vomir et ne put calmer sa douleur que par une injection sous-cutanée de morphine. Néanmoins, la douleur reparut bientôt et se localisa définitivement à l’épigastre, avec des irradiations postérieures, en particulier vers la gauche. Elle était si intense qu'il fallut recourir à une seconde injection de morphine. Cette douleur à elle seule résume toute la maladie aiguë. À l'examen, l’épigastre est douloureux à la pression, mais 1l n’y à pas de contracture pariétale. Pas trace d’ictère. Température subnormale. Pouls 180.

Le matin, suivant, il est quelque peu améhoré. Le soir, la douleur reprend aussi intense.

Le 3 juin 1929, le malade est hospitalisé à l'hôpital Lennox-Hill. Numération globulaire normale. Nisucre ni albumine dans les urines. Température normale. Pouls 90. L'examen radiologique de l'estomac et du duodénum ne montre rien d’anormal. Étant donné l’état du malade, toute exploration des voies biliaires est jugée impraticable.

Le 5 juin, la douleur fut si intense que le malade réclame cinq injections de morphine dans la journée. I s'agissait d’une douleur atroce, siégeant en plein épigastre, avec quelques irradiations vers la gauche. État subfébrile. L'opération est décidée.

Diagnostic préopératoire : cholécystite aiguë. On émet l'hypothèse d’une pancréatite.

Opération, 6 juin 1929. — Aucun épanchement liquide dans la cavité péritonéale. La vésicule biliaire est légèrement épaissie, mais non distendue. On ne sent aueun caleul dans la vésicule, les voies biliaires ou l'ampoule de Vater. La vésicule biliatre est libre d’adhérences. [Il existe un peu d’épaississement fibreux de la capsule du foie, en particulier sur le lobe droit, mais par ailleurs le reste de l'organe ne présentait aucune apparence pathologique. Estomac, pylore, duodenum et autres viscères sont normaux. L’hyatus de Winslow est libre. On remarque un gonflement très marqué et très apparent du pancréas dont la taulle est devenue une demi-fois plus grande qu’à la normale. La totalité de l'organe est nettement indurée. Le péritoire tapissant le fond de l’arrière cavité était intensément injecté et œdématié, sans qu'il y ait de suppuration apparente, d'hémorragie ou de nécrose glandulaire. La lésion paneréatique était la seule apparente, à part le léger rétrécissement de la vésicule biliaire. Une chelécystectomie est pratiquée. Le péritoine prépancréatique est ouvert transversalement, em passant à travers le petit épiploon. Deux drains au contact du paneréas. Deux drains dans le moignon du canal eystique. La vésieule biliaire épaissie contenait une bile foncée stérile à la culture. Aucun calcul à son intérieur. Examen de la vésieule : cholécystite chronique.

Suites opératoires. — Convalescence normale. Cependant, pendant les trois premiers Jours, anurie presque complète avec développement de troubles psychiques probablement d’origine urémique.

L'intense douleur épigastrique cessa dès l’opération et la guérison fut complète avec réunion par première intention.

Pendant quelque temps, 1 y eut par le drain écoulement séropurulent. Depuis, la guérison s’est maintenue excellente.

I s'agissait en somme d’une pancréatite aiguë opérée très précocement et accompagnant une cholécystite chronique non caleuleuse insignifiante,

PA) PME

LuccHEesEe

Pancreatite acuta contributo clinico e anatemo patologico in Policlinico (sez. prat.), S septembre 1930, n° 37, page 1309-4315.

M. Emile, 21 ans, portefaix à Florence. Père mort à 45 ans de pneumonie bilatérale. Mère vivante âgée de 59 ans, atteinte d’une cardiopathie et de troubles gastriques chroniques. Elle eut 7 enfants et un avortement.

Deux enfants restent actuellement vivants. Les autres sont morts, deux, de tuberculose pulmonaire, 4 de maladie imprécisable. Le patient est né à terme et nourri à l’allaitement maternel. Rougeole dans sa première enfance crises légères de gastro-entérite. Fortes douleurs abdominales à l’âge de 9 ans avec vomissements abondants Otite suppurée gauche.

En 1927 à 19 ans, en pleine bonne santé, au milieu de son travail

le soir, 1l a été pris de douleurs à l’épigastre, s’accompagnant de vomissements et d’un refroidissement général. Il a pris un purgatif qui n’a eu aucun effet. Un second purgatif fut suivi d’une abondante émission de selles. La douleur à l’épigastre persistait toute la nuit. Elle disparut dans la matinée. Pendant la journée, la température fut modérée 380 :

— En 1928, après un an de calme, alors qu'il faisait son service militaire, il éprouva des douleurs abdominales cette fois plus spécialement localisées à droite, Les douleurs s’accompagnaient de vomissements, de vertiges, de lypothimies, persistaient pendant quelques heures et disparaissaient sans laisser de trace.

Le 3 décembre 1929 vers 17 heures, en pleine bonne santé, alors qu'il travaillait portant sur l'épaule un poids très lourd, 1l commenca à ressentir une douleur sourde, qui répondait à l’pigastre, irradiant dans le dos vers l’épaule droite. La douleur augmentait d'intensité, mais pas assez cependant pour ne pas lui permettre de continuer son travail. Cette douleur s’accompagnait de nausées, d’eflorts de vonussements, de sensation de froid général, de paleur marquée du visage. Au bout d’une heure quand il eut fini de travailler, ilretourna chez lui, les douleurs étaient toujours localisées. Il prit un purgatif

huileux que suivi tune émission de selles peu abondantes. Comme la douleur persistait, il fit des applications chaudes locales. La douleur s’atténua, disparut complètement, il put dormir. Mais dans la nuit à 3 heures précises il fut réveillé brusquement par une douleur violente toujours à l’épigastre et irradiait dans l'épaule droite. L'intensité de la douleur était telle qu’elle faisait crier le malade. Les vomissements d’abord alimentaires, devinrent bilieux. Les applications chaudes n’apportèrent aucun soulagement. Les douleurs persistant sans aucun changement, il se décide à consulter à l'hôpital.

Examen objectij. — Sujet de constitution squelettique normale. Les muscles sont peu développés. État de nutrition très déficient. Nez en selle, Otite moyenne purulente à gauche. Organes sensoriels parfaitement normaux.

Il est en décubitus latéral, sur le côté droit, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses.

On a l'impression qu'il souffre atrocement. Les traits du visage sont tirés, les yeux excavés. On est frappé par la paleur extrême du visage et des extrémités. Cette coloration pâle tend vers la cyanose spécialement aux membres inférieurs, qui sont en même temps très froids.

Respiration thoracique prédominante.

Le pouls bat à 1500, très petit, filant, par intervalles.

On ne perçoit pas la radiale.

Les organes respiratoires sont normaux.

Cœur : pas d'augmentation de volume.

Les bruits sont affaiblis.

Abdomen : L’inspection permet de relever une immobilité presque complète de la paroi abdominale, pendant l’acte respiratoire.

Le ventre est excavé, avec contracture accentuée des grands droits.

A la pression on réveille une douleur au niveau de l'angle inférieur de l’omoplate droite.

Les organes de l’hypochondre, foie et rate, à la percussion sont normaux. Matité hépatique conservée.

Pas de liquide hbre dans l’abdomen.

Dans les urines, ni albumine, ni sucre, ni urobiline, ni pigments biliaires. L'examen du sédiment urinaire est normal.

nr eu

Wassermann : négati.

Glycémie : 1 gr. 10.

L'hypothèse est soulevée d’une Pancréatite aiguë hémorragique.

De toute façon, l'intervention s’imposait.

Intervention. — L'Intervention fut pratiqué le 4 décembre à 10 heures du matin ; c’est-à-dire quelques heures après l'entrée du malade. Elle fut commencée à la novocaïne, à laquelle on ajoute ensuite l’éther, car l’anesthésie était insuffisante.

Incision xvpho-ombilicale.

Le péritoine ouvert, on inspecte les organes intra-péritonéaux ; on note une distension légère de l'estomac et du côlon transverse. L'examen de l'estomac ct du duodemun montre l'intégrité de ces organes.

Pylore normal. Aucune adhérence.

Appendice normal. Foie ne paraît pas hypertrophié.

La vésicule biliaire par contre est pleine et tendue, Les parois sont injectées et rouges, mais molles, souples, lisses.

À la palpation, pas de calculs ni dans la vésicule, ni dans le cholédoque. À ce moment motre attention est attirée par des altérations nombreuses siégeant sur la partie haute de l’abdomen, spécialement au voisinage du pancréas. Nous les examinons de plus près.

Ces altérations sont constituées par des taches blanches jaunâtres de dimension variant de la grandeur d’une lentille à un diamètre plus petit. Certaines ont un contour rond, sur d’autres 1l est anguleux.

On trouve ces altérations sur l’épiploon, sur le mesocolon transverse, sur le ligament gastro-colique, à la surface des anses grèles situées à la partie haute de l'abdomen, non moins que sur le colon transverse où elles prennent l’aspect de tout petits nodules, ils sont situés sous la séreuse, noyés dans un tissu œdemateux de couleur verdâtre.

En pressant avec le doigt sur la surface de la séreuse, on voit ces petits corpuseules se déplacer excentriquement et faire couronne autour du point où l’on a enfoncé le doigt. On a l’impression que te sont de petites boules graisseuses en voie de sphacèle en quelque sorte en suspension et nageant au sein d’un tissu devenu très che par inhibition.

Ces altérations sont plus marquées au fur et à mesure qu'on s'approche du pancréas, de plus en plus nombreuses vers la base du mesocolon.

Il n'y avait aucun doute que ce que nous constations ne soit dû à une altération (cystosteatonecrose) imputable à un trouble de la glande pancréatique.

À travers une boutonnière pratiquée sur le ligament gastrocolique, nous avons voulu mieux examiner l’état du pancréas. Nous inspectons aussi l'arrière cavité des épigloons, où nous trouvons la même altération des graisses avec la même inhibition des tissus.

Le tissu pancréatique est fortement œdematié.

À cause de l'œdème on ne peut apprécier, le contour de la glande.

On ne note aucun signe d’hémorragie, ni sur la glande, ni sur le: tissu avoisinant.

Au niveau de la base d’impplantation du Mesocolon transverse nous pratiquons une boutonnière pour prélever un petit fragment aux fins d'examen histologique.

Nous pûmes pratiquer un drainage du pancréas que nous fimes aborder à la superficie à travers la brèche du ligament gastrocolique. Fermeture de la paroi.

Suites opératoires. — Après l'opération l’état du malade reste encore grave pendant deux jours, pouls très petit et rapide. Paleur et cyanose du visage et des extrémités, douleur persistante à l’épigastre et au dos.

À partir du 3° jour il y eut une amélioration progressive de l’état général et diminution de la douleur abdominale.

Pendant la première semaine et durant deux jours seulement il y eut une légère réaction thermique autour de 380

Puis la température revint à la normale.

Le drain fut enlevé au 20€ jour.

Il put sortir le 35€ jour complètement guéri.

OBSERVATION No 17

M. E: Lapuron (de Namur.)

Pancréatite œdémateuse ; drainage de l’arrière cavité. Guérison. Pseudo-kyste secondaire du pancréas, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 16 novembre 1932, page 1368.

Femme 35 ans, obèse.

Antécédents. — Il y a 5 mois, crises douloureuses rapportées à une lithiase biliaire. Depuis un mois toutes les semaines, une crise analogue d’une durée d’une heure.

Début. — I] y à 2 jours, crise très violente.

Examen. — Etat grave, anxiété, refroidissement, respiration saccadée. Douleur vive à la palpation de l’épigastre, qui est résistant, tandis que l’étage sous ombilical est souple et indolore. Température normale. Pouls 80. 24 heures plus tard réchauffement mais douleur de plus en plus vive. Facies pâle pouls petit : 120.

Diagnostic. — Pancréatite aiguë.

Première opération : 177 novembre 1931. — Laparotomie médiane sus ombilicale.

Dans le péritoine liquide brunâtre et taches de stéatonécrose sur l’épiploon, rien à l’estomac, ni à la vésicule. Le mésocolon et l’épiploon sont le siège d’un œdème bulleux et gélatiniforme très particulier. Le liquide brunâtre sort en grande quantité de l'arrière cavité de l’épiploon. Pas d’induration du pancréas qui est difficile à explorer en raison de l’obésité de la malade. Un drain et trois mèches dans l’hiatus de Winslow.

Suites opératoires. — Le premier jour pouls incomptable, état syncopal, agitation extrême, refroidissement des extrémités. Ecoulement considérable de liquide brunâtre par le drain ; persistance des douleurs.

L'état semble absolument désespéré, lorsque vers 4 heures du matin une amélioration survient. Peu à peu tout rentre dans l’ordre. Guérison.

Suites lointaines. — Deux mois plus tard, on sent une tumeur kystique au-dessus et à gauche de l’ombilic. Cette tumeur qui refoule l'estomac en avant et qui grossit rapidement en trois