ÏI. — L’ÉTAT DE LA VÉSICULE BILIAIRE

On peut ramener les faits observés à quatre types prin- CIpauUX :

La vésicule bihaire calculeuse.

La vésicule biliaire anatomiquement lésée, mais non calculeuse.

La vésieule biliaire « en tension ».

La vésicule bihlaire normale en apparence.

La vésicule biliaire calculeuse

ï ne Globalement, seize cas sur quarante-deux, soit 38 %,. ae “Hoi:

Ici, s'imposent encore quelques distinctions fondamentales

qui seront évoquées à l'essai pathogénique.

a) La lésion vésiculaire est apparemment non compliquée.

Nous groupons sous ce terme tous les cas de vésicule calculeuse, sans infection vésiculaire ou périvésiculaire apparente ou sérieuse, sans lésion de la voie principale. Cinq cas sur quarante-deux. Ce sont les observations de Kerschner 2, de Mannheim, de Butureanu et Chipail, de Tuffier, de Raoul Monod et R. Couvelaire.

La vésicule contenait un nombre plus ou moins important de calculs, mais elle était libre d’adhérences. Parfois rétractée sur les calculs ou simplement flasque, elle fut deux fois notée en tension, soit tension modérée (Kerschner), soit surdistension (Raoul Monod et R. Couvelaire), au point que les calculs ne furent pas sentis même après ponction vésiculaire et que seule l’apparition de calculs par la fistule vésiculaire opératoire fixa les Jours suivants le diagnostic de hthiase vésiculaire, et incita à pratiquer une intervention complémentaire de sécurité, avant que la malade ne quittàt l'hôpital. Nous avons rangé dans ce groupe ce cas de lithiase vésiculaire en apparence simple, car 1l l’était chiniquement et chirurgicalement. Bactériologiquement, il ne l’était point, et la bile quoique d'aspect normal contenait un streptocoque hémolytique (ensemencement fait à l’Institut Pasteur, par le Dr Dumas) d’ailleurs peu virulent pour l'animal. Néanmoins, l’absence de poussée infectieuse à traduction clinique ou anatomo-pathologique, nous incite pour la juste compréhension des faits, à la laisser dans ce groupe, en y ajoutant cependant ce correctif bactériologique.

b) La lthiase vésiculaire cliniquement ou chirurgicalement infectée (Empyème vésiculaire. Cholécystite calculeuse avec où sans péricholécystite). Onze cas sur quarante-deux.

Ce sont les quatre observations de Zoepfel, les observations À et 2 d’Irvin Abell, celles de Bernhard, de Kreiner, de Desplas et Ebrard, d’Auvray. La poussée infectieuse était parfois à son acmé au moment de la laparotomie. D’autres fois (Desplas et Ebrard), elle semblait éteinte mais des adhérences sous hépatiques serrées témoignaient de son activité antérieure et la bile contenait à la culture streptocoques et entérocoques ou bien du cohibacille en grande abondance, comme dans l'observation d’Auvray. Enfin, dans l’observaton 3 de Kerschner, les accidents éclatèrent quelque temps après le traitement chirurgical, en apparence complet, d’une lithase biliaire infectée. Aucun caleul ne fut retrouvé dans la voie principale. La pancréatite chronique avait dû, dans ce cas, faire le lit de la pancréatite aiguë, en survivant à l’ablation trop tardive d’une vésicule bihaire calculeuse.

c) La hthiase cholédocienne.

En aucun cas nous n’avons noté, comme cela est si fréquent au cours des pancréatites aiguës hémorragiques, lPassociation dangereuse au plus haut point d’une hthiase vésiculaire et d’une lhithiase cholédocienne. Dans un cas, 1l existait un unique calcul sus-duodénal (observation 4 de Kerschner). Mais en fait cette lithiase cholédocienne n’était exelusive qu’en apparence. N’était-ce pas un ealeul, oublié dans la voie principale. le malade ayant deux ans auparavant subi une cholécystostomie pour une lithiase vésiculaire ? Ou bien s’agissait-1l d’une lithiase purement cholédocienne par formation secondaire d’un calcul dans le choledoque, ou dans les canaux hépatiques ? La première hypothèse sembla la plus vraisemblable, et lœdème aigu pancréatique avait dans ce cas l’origine habituelle que l’on veut reconnaître à la pancréatite aiguë hémorragique.

La vésicule biliaire anatomiquement lésée mais non calculeuse

Deux cas sur quarante-deux observations, (observation 3 d’Irvin Abell, observation de Witt Stetten).

Et encore, faut-il faire quelques réserves sur un cas. Tandis que le malade d’'Irvin Abell était nettement atteint de cholécystite non calculeuse en poussée subaiguë, avec péricholécystite, celui de Witt Stetten avait des lésions vésiculaires anatomiquemant si légères qu'il eut été possible de le ranger dans le groupe des malades à voies biliaires normales. En effet, la bile était stérile à la culture et seule la paroi vésiculaire semblait un peu épaissie. La lésion était plus histologique que chirurgicale : il s'agissait, répondit l’anatomo-pathologiste, d’une cholécystite chronique.

La vésicule biliaire & en tension ».

Voici une lésion très particulière et assez souvent signalée. Sept fois sur quarante-deux cas. Ce sont : l’observation 1 de Kerschner, celles de Lucchese, d’'Okinezye, de Guimbellot, de Soupault, de Férey, de René Bloch.

Aucun calcul, aucune adhérence, aucune lésion pariétale importante, et seulement ce phénomène purement mécanique d'aspect : une vésicule biliaire tendue, quelquefois même surdistendue, comme prête à éclater. La pression douce essaye de la vider et le plus souvent ne peut y réussir, sans qu'aucun obstacle ne soit découvert dans son canal excréteur. On conçoit l’idée très logique, quoique purement empirique, de ceux qui attribuent à sa vidange une importance évolutive capitale.

Voies biliaires normales en apparence.

Nous insistons sur la fréquence indéniable de ces cas. Quatorze fois sur quarante-deux cas, (soit un pourcentage

de 33 %), il n’existait aucune lésion apparente des voies biliaires susceptible d’expliquer l'atteinte œdémateuse du pancréas.

Ce sont les obsexvations 1 et 2 de Villard, celles de Bartélémy, de Leveuf et Hillemant, de Leveuf, de Chifoliau, de Brugeas, les deux observations de Gautier, celles de Vergoz, de Moulonguet, de Razemon et Lambret, de Laduron, de R. Couvelaire.

Rien ne permet 1e d’ineriminer la voie biliaire, au moins anatomiquement. Ces faits ont une portée indiscutable au point de vue pathogénique comme au point de vue opératoire. À côté de l’æœdème aigu d’origine bihaire, 1l en existe un fréquent, au moins aussi grave — n’y a-t-1l pas trois cas mortels parmi ces quatorze cas — dont la filiation est particulièrement obscure, si l’on veut s’en tenir aux seules données anatomo-pathologiques.