OBSERVATION I
DIAGNOSTIC ET RÉSUMÉ. — £mphysème.— Congestion de la base gauche. — Dilatation du cœur droit. — Albuminusie. — Bruil de galop. — Respiration de Cheyne-Stlokes.
À... Philibert, 64 ans, tisseur, entré le 20 novembre 1896, à l'asile Sainte-Eugénie, n° 97.
Antécédents hérèdilaires sans aucune signification.
Ce malade à toujours eu une excellente santé qui, depuis quelques mois seulement, s'est mise à décliner.
A la suite de surmenage physique et intellectuel, il fut atteint, au mois d'août 1896, d'accès de suffocation survenant pendant la nuit, et s'accompagnant de toux et de crachats. Il se présenta alors à l'hôpital de la Croix-Rousse, où une amélioration sensible se produisit dans son état et, le 20 novembre, on l'envoie à l'asile Sainte-Eugénie.
A cette époque, le malade présentait une gêne respiratoire peu marquée, quiaugmentait par l'action de monter un escalier; le visage était pale et les lèvres légèrement violacées.
Il n'existe pas de dyspnée paroxystique ; toux uRAoUse crachats muqueux.
L'examen du thorax et des poumons montre l'existence d’un état emphysémateux prononcé. L'inspiration est courte, l'expiration prolongée, et des ràles sibilants ‘et
(1) Tirée du mémoire de MM. Picet Carrel-Billiard, Province médicale, 1897. — Contribution à l'étude des phénomènes associés au rythme respiratoire de Cheyne-Stokes.
sous-crépitants rares et disséminés se font entendre dans la poitrine.
Rien au cœur.
Le foie n’est pas augmenté de volume, les urines ne contiennent pas d'albumine.
L'état du malade se maintint très satisfaisant jusqu'au commencement de janvier 1896, époque où la toux devint plus fréquente, et la dyspnée plus marquée.
Le 7 janvier se produit une véritable crise de suffocation et, à partir de ce moment, la gêne respiratoire augmente d'intensité. La température s'élève légèrement les 7,8 et 9 janvier.
L'examen des poumons permet de constater, à la base droite, la présence de râles sous-crépitants fins, accompagnés de l’exagération des vibrations thoraciques, et d'une diminution de la sonorité.
Le pouls, petit etrapide, présente quelques intermittences. La matité cardiaque dépasse de deux travers de doigt le bord droit du sternum ; les jugulaires sont gonflées, la face un peu cyanosée.
Bruit de galop présystolique.
Œdème des jambes, foie augmenté de volume.
Dans les urines, gros disque d’albumine.
Régime lacté, caféine en potion et en injection, puis digitale (19 janvier).
Sous l'influence de ce traitement, les râles diminuent sans disparaître complètement, le cœur se relève, les ædèmes se dissipent,mais il persiste toujours de l'albumine.
Au commencement de février, nouvelle aggravation dans l'état du malade. Le cœur lâche. Dilatation du ventricule droit, bruit de galop; la poitrine se remplit de râles ; délire nocturne. Oligurie,et albuminurie.
Caféine, lait, purgatifs, ventouse, digitale.
20 février.—Le malade est dans un état très satisfaisant, disparition complète de l’albumine, du bruit de galop et des intermittences cardiaques.
LÉMSONES
24 février. — Apparition de plaques rouges, au niveau des derniers espaces intercostaux droits, puis formation de vésicules ; l'éruption revêt alors l'aspect caractéristique d'un zona dorso-pectoral du côté droit. Les vésicules s'afiaissent, mais il persiste des ulcérations qui nécessitent un léger pansement.
Le malade ne peut plus suivre le régime lacté, et se lève. Réapparition de l’albumine ; quelques râles aux bases du poumon. Pas d’œdème. Arythmie.
27 février. — Digitale 0 gr. 40, continuée par erreur jusqu'au 4 mars. Amélioration de l’état général.
Lundi 8 mars. — Le cœur est régulier. Dilatation du ventricule droit. Râles sous-crépitants à la base gauche. Albumine.
La respiration revêt le type de Cheyne-Stokes. La période des oscillations respiratoires ascendantes et descendantes dure en moyenne 35”, se prolonge parfois pendant une minute. La période d’apnée est de 10” ou 12” en moyenne.
L'état psychique du malade est normal.
Tous les réflexes tendineux sont abolis.
L'examen du réflexe conjonctival montre les modifications suivantes : lorsqu'on excite la conjonctive pendant la période de respiration, le réflexe est diminué; pendant la phase d’apnée, la même excitation produit une réaction plus rapide et plus forte.
Mercredi 10 mars. — Le rythme de Cheyne-Stokes est nettement accusé.
La durée de la phase apnéique varie entre 25 ”, 26” OU 277%
La phase des oscillations respiratoires dure 50 ”. La respiration n'est pas très rapide; le malade, assis sur son lit, très angoissé, semble éprouver une grande fatigue des efforts respiratoires.
Il n'existe pas de variations dans la fréquence du pouls pendant les différentes périodes de la respiration.
Abolition du réflexe patellaire et du réflexe culané plan:
taire. Le réflexe conjonctival est augmenté pendant la période d’apnée.
Examen de la force musculaire. — Ta force musculaire est augmentée pendant la phaserespiratoire; les variations exactes sont mal notées par le dynamomètre, parce qu'il est difficile au malade de le saisir exactement de la même facon à chaque expérience.
D'autre part, même à un examen direct, en prescrivant au malade de serrer la main, on perçoit une variation très nette de la force musculaire.
Exarnen de l'élal psychique. — L'état psychique du malade paraît subir des oscillations rythmiques, isochrones avec la respiration.
Pendant la phase respiratoire, le malade est assis sur son ht, répondant aux questions qu'on lui pose, et parfois prenant spontanément la parole. Au moment où la respiration s'arrête, il se tait, renverse la tête sur l'oreiller, puis ferme les yeux; l'immobilité est absolue, la bouche s'entr'ouvre et le malade prend l'aspect d’un cadavre. Si on l'interpelle à ce moment, il ouvre les yeux, regarde d’un air étonné, comme au sortir d'un rêve, et répond, mais souvent d'une facon inintelligible.
D'ailleurs, à cette période, l'intelligence est obnubilée, et les idées se suivent sans lien logiqueet paraissent appelées par des associations de mots.
- Exemple. — Voyant un morceau de papier blanc entre mes mains, il demande avec étonnement quel est cet objet ? — « C'est une feuille de papier. » — Ah! reprend-il, une feuille, elle vole.…., elle a volé toute la nuit dans la chambre. »
Examen de la sensibilité. — La sensibilité à la douleur est plus forte pendant la période de respiration.
Examen des organes. — Le cœur est arythmique, très rapide ; les urines très rares.
Caféine, diurétine, lait, diurétine’? gr.
Jeudi 11 mars. — La dyspnée est beaucoup moins vive.
RE
La période respiratoire varie entre une minute et une minute 25 secondes.
L'apnée est de 145”. La respiration est plus tranquille etle cœur plus régulier.
Examen de la sensibilité au bras, avec une épingle. — Pour éveiller la sensation douloureuse pendant l'apnée, il faut perforer la peau. Pendant la resp'ation, il suffit de piquer.
Pas de réflexe patellaire, ni cutané plantaire.
Persistance du réflexe conjonctival, avec les mêmes “aractères que précédemment, quoique moins accusés.
Pendant larespiration,le malade parle facilement et spontanément, et répond clairement aux questions. Pendant la période d'apnée, il se renverse en arrière, et, fermant les yeux, semble dormir. À la première inspiration, il se réveille, et lorsqu'on l'interroge, paraît étonné de la phase d'obnubilation qu'il vient de traverser. — « J'étais comme en extase, dit-il, et je songeais à Miribel, à ma petite famille, etc., ete: »
D'autre part, lorsque à la fin de la période de respiration, on attire vivement son altention en lui posant des questions précises, la phase d'apnée se produit plus tardivement, et peut même manquer.
Vendredi 12 mars. — Diurétine ? gr.
La quantité des urines estaugmentée. Disparition presque complète du rythme de Cheyne-Stokes ; la pause de la respiration est extrêmement courte.
Pas de réflexe tendineux. Réapparition du réflexe cutané plantaire.
Samedi 13 mars. — Diurétine : 2 gr.
‘Cœur présente quelques intermittences, bruit de galop. Quantité des.urines augmentée. Pas de réflexe patellaire, Réflexes cutané plantaire et conjonctival faibles.
Rythme de Cheyne-Stokes très peu accusé.
Dimanche 14 mars.— La respiration reprend très nettement le type de Cheyne-Stokes. L'apnée est de 20”, les
Dese0) T0
oscillations ascendantes et descendantes durent 45 LP
Pas de réflexes.
La sensibilité est très notablement diminuée pendant : l'apnée.
Mardi 16 mars. — Urines augmentées. Diurétine : 2 gr.
Pas de réfiexes tendineux. Disparition presque complète du rythme de Cheyne-Stokes.
La région, qui à présenté du zona, est devenue le siège de plusieurs abcès sous-Cutanés, entourés d'une zone inflammatoire de la largeur de la main.
Mercredi 17 mars. — Diurétine : 3 gr.
Le Cheyne-Stokes s'est rétabli avec une grande netteté. La période d'apnée est, en moyenne, de 25”, La période de respiration dure environ 45”, elle est caractérisée par une sensation d'angoisse extrêmement vive.
Si, pendant la période des oscillations respiratoires, on distrait le malade, en lui parlant, en lui posant des questions auxquelles on le presse de répondre, l'apnée ne se produit pas; la respiration se prolonge, et nous l'avons vu persis-
‘ter pendant deux minutes et demie.
Si, pendant la période d’apnée, on prescrit au malade un effort musculaire, tel que serrer fortement la main, la respiration réapparaît immédiatement, etla durée de la période d'apnée peut ainsi se réduire à 10” où 15 ”.
Examen de la sensibilité. — Ta sensibilité est très notablement diminuée pendant l'apnée ; tandis que la simple piqüre provoque de la douleur pendant la période de respi- “ation, il faut, pendant l'apnée, enfoncer profondément une épingle dans les téguments, pour attirer simplement l'attention du malade sur la région blessée.
Pas de réflexes tendineux. :
L'intelligence est obnubilée; il n'existe pas d'hallucination, mais le malade prononce des phrases sans suite qui paraissent s'associer simplement par les consonnances des mots.
Le commencement d'une phrase renferme souvent des
mots de même assonance que ceux qui terminent la phrase précédente. Par une interrogation nette, on tire facilement le malade de ce délire.
Jeudi 18 mars. — Les urines sont augmentées sous l'influence de 3 gr. de diurétine.
Pas de réflexes tendineux.
Le rythme de Cheyne-Stokes, peu accusé, sans pause apnéique, est difficilement perceptible.
Du 19 mars au 1% avril, le malade prend chaque jour 4 gr. de diurétine.
Vendredi 19 mars. — 4 gr. de diurétine.
Le Cheyne-Stokes est rétabli, mais se caractérise par une assez grande irrégularité dans la durée respective des périodes d’apnée et de respiration. C'est ainsi que, pour la phase d'apnée, nous trouvons successivement 18”, 26”, 30”, 25’, et pour la période de respiration 30”, 35”, NU O0
Pas de réflexes tendineux.
Abolition presque complète du réflexe conjonctival.
Délire. |
Il existe toujours une différence très marquée de la sensibilité pendant l’apnée, et pendant la phase des oscillations respiratoires.
Sainedi 20, mars. — Disparition presque complète du rythme de Cheyne-Stockes.
Il n'existe plus de phase d’apnée ; de temps en temps, la respiration devient plus profonde, mais il n'existe pas de période régulière.
Le délire persiste avec les mêmes caractères que précédemment. Cependant, la nuit dernière, le malade s’est levé, s'est promené nu dans la chambre, en jetant des objets à la tête des hommes couchés dans les lits voisins.
Pas de réflexes tendineux. Réapparition du réflexe cutané plantaire.
Lundi 21 mars. — Disparition du rythme de Cheyne- Stokes. Amélioration de l'élat général; les urines sont
DR Le
beaucoup plus abondantes, il est impossible de connaître exactement leur volume, car le malade urine dans son lit, ou sur le sol.
Pendant la nuit, le malade à rejeté par le nez et par la bouche une grande quantité de sang.
La sensibilité à la douleur est très diminuée.
Délire nocturne.
Cet état persiste, sans modification appréciable, jusqu'au 27. mars.
Samedi 27 mars. — Rétablissement du rythme de Cheyne-Stokes. Le pouls est petit et rapide. Intermittences cardiaques. Le délire augmente; on est obligé d’attacher le malade dans son lit pendant la nuit.
Dans la journée, il peut répondre aux questions qu'on lui pose d'une facon précise ; si on le distrait en lui parlant, la phase d'apnée ne se produit plus.
Pas de réfiexes tendineux.
La sensibilité à la douleur, très diminuée, disparaît complètement pendant la période d'apnée. On peut perforer un pli cutané avec une épingle sans provoquer la moindre réaction.
Il existe des contractions spasmodiques dans les muscles de la face, du côté droit, produisant l'élévation de la commissure labiale; ces contractions se produisent à des intervalles irréguliers. Du côté droit, également, le sourcil est tiré en haut par une contraction du frontal; ce phénomène disparait définitivement au bout de quelques heures.
Dimanche 28 mars. — Cheyne-Stokes peu accusé. Persistance du tic de la face.
Le cœur lâche. Caféine.
Lundi 29 mars. — Intermittences cardiaques. Pouls rapide. Caféine.
Le délire nocturne est plus violent.
Le rythme de Cheyne-Stokes est plus net, se compose: d'oscillations respiratoires ascendantes et descendantes sans pause apnéique.
Pas de réflexes tendineux.
On constate de temps en temps un tremblement menu et rapide qui agite la jambe et le bras du côté gauche. Ce tremblement se produit à intervalles irréguliers, et ne paraît pas affecter d'une facon spéciale l'une ou l’autre des séries d'oscillations respiratoires.
Mardi 31 mars. — Persistance des contractions de la face et du tremblement avec les mêmes caractères; cependant, le tremblement existe à présent des deux côtés. La phase d’apnée est très courte, et les périodes respiratoires irrégulières.
Le pouls est petit, irrégulier, extrêmement rapide, 140 en moyenne. La pression artérielle, mesurée au sphygmomanomètre de Potain, est de 17 cent.
Le malade urine dans son lit, les urines sont en petite quantité.
Râles sous-crépitants aux deux bases.
Le délire à augmenté; le malade ne répond presque plus. aux questions et répète indéfiniment les derniers mots des phrases prononcées devant lui.
Le 1* avril, le malade n’a pas pris de diurétine.
L'agitation nocturne est telle qu'il faut se servir de la camisole de force.
Vendredi 2 avril. — Le pouls est très rapide : 460.
La période d'apnée varie entre 25” et 30”. La période de respiration est de 55 ”.
Quelques questions seulement sont comprises du malade ; le délire persiste très violent, sans hallucination, et présente une allure rythmique spéciale.
En arrivant, on demande au malade comment il se porte : « Ca ne va pas plus mal », répond-il, et il se met alors à répéter indéfiniment ces mots : « Ça ne va pas plus mal. Ça ne va pas plus mal... »
Pendant la période d'apnée, il gît dans le décubitus dorsal, inerte, les yeux fermés, la bouche entr'ouverte. Au moment de la première inspiration, il se réveille et mur-
mure, tout bas d'abord : « Ça ne va pas plus mal », et continue à répéter avec angoisse les mêmes syllabes, mais en élevant la voix de plus en plus, si bien qu'au moment où les oscillations respiratoires atteignent leur maximum, il pousse de véritables hurlements, en se débattant dans ses liens. Puis, l'agitation et les cris diminuent en même temps que l'amplitude des respirations de la phase descendante, et, à la dernière inspiration, il s'endort avec un dernier : « Ça ne va pas plus mal » à péine chuchoté. Et le même cycle se reproduit ensuite indéfiniment.
Si, pendant la période d'apnée, on l'appelle d'une voix forte, Si on lui pose une question, la respiration recommence immédiatement, et l'apnée peut alors se réduire AO
La compression d'une carotide au moment de l'apnée à fait recouvrer la respiration au bout de 10” environ.
D'autre part, en ordonnant au malade de se taire, au début de la période des oscillations respiratoires, il obéit parfois et garde le silence, La resp'ration s'arrête alors en même temps et une période d'apnée commence après 5” ou 10” de respiration, au lieu de 55”.
La sensibilité à la douleur, abolie pendant l'apnée, se rétablit pendant la respiration.
Contractions des muscles de la face du côté droit; le tremblement des membres ne se produit pas à des intervalles égaux, correspondant avec la fin de l’apnée et le commencement des respirations.
Le bromure de potassium, administré à deux reprises à la dose de 5 grammes, n'a eu aucun effet sur l'agitation délirante et sur la respiration.
On fait une piqure de 0 gr. 005 de morphine; au bout d'une heure, disparition complète du rythme de Cheyne- Stokes et du délire; le malade dort paisiblement pendant plusieurs heures.
Samedi 3 avril. — Le rythme de Cheyne-Stokes persiste, mais le cycle respiratoire à une durée totale moindre
NS
qu'hier: L'agitation et l'excitation cérébrale ont diminué, mais existent encore d'une facon évidente; pendant la période de respiration, le malade répète avec une expression anxieuse : « Elle est bien aussi. elle est bien aussi...» Parfois, il a de l’écholalie, et répète indéfiniment le dernier mot prononcé devant lui.
Exemple : On dit à un homme voisin : « Ce certificat doit être fait sur papier timbré. » Et le malade se met à répéter dans son délire : « timbré.. timbré... »
Pendant l'apnée, le silence est complet. La sensibilité à la douleur à presque complètement disparu.
Persistance des contractions du côté droit de la face. Il est à peu près impossible d'ouvrir les yeux, à cause de la contraction de l'orbiculaire, contracture des muscles de la machoire.
A certains moments, les membres sont agités par un tremblement rapide, dont le début coïncide souvent avec le milieu de la période d'apnée.
Tous les reflexes tendineux sont exagérés.
Le réflexe patellaire, brusque etintense pendant la période de respiration, est complètement aboli pendant l’apnée.
A cette période, la percussion du tendon rotulien, faite avec la même intensité et à des intervalles à peu près égaux, ne produit aucune réaction, mais deux ou trois secondes avant là première inspiration, les excitations deviennent inutiles, et le réflexe se produit, faible d’abord, puis plus fort à mesure que la respiration s'établit et s'accroit. En tonrnant le dos au malade, et par l'examen seul du réflexe patellaire, on pourrait indiquer le moment de la première inspiration. Au bout de quelques minutes d'examen, les phénomènes devinrent moins nets parce que la période d’apnée diminua de longueur et se réduisit à environ 10”.
On constate de même une exagération des réflexes tricipital et cubital, qui paraissent varier en même temps que le réflexe patellaire.
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Au cœur, rythme pendulaire. Pouls à 460,
Dimanche 4 avril. — La quantité d'urine est augmentée ; le pouls est à 80, le cœur à 179 environ. Le délire, qui avait augmenté pendant la journée d'hier, a presque complètement disparu sous l'influence du chloral, mais la respiration de Cheyne-Stokes à persisté, avec les mêmes caractères de silence absolu pendant l'apnée, et de loquacité (répétition des mêmes mots) pendant la respiration. D'autre part, les phases d'apnée et de respiration ont respectivementune durée extrêment variable. L'agitation s'est calmée ; on à pu enlever la camisole de force ; le malade ne répond plus aux questions, et paraît tout à fait séparé du monde extérieur; cependant il reconnaît sa femme et peutlelui dire.
La sensibilité à la douleur est complètement abolie.
La durée du cycle respiratoire, très diminuée, est d’environ 45°.
La déglutition est très difficile. Le malade accepte facilement des liquides dans sa bouche, mais 1l ne les déglutit que très lentement et péniblement.
A la suite de tentatives de déglutition, la respiration reprend le type normal et le conserve pendant plusieurs minutes.
Raideur très marquée dans les membres ; blépharospasme. Contractions faciales du côté droit.
Les modifications des réflexes tendineux sont exaclement les mêmes qu'hier.
Œdème considérable du bras gauche, et léger du bras droit.
Lundi 5 avril. — La malade est complètement privé de connaissance ; les membres sont dans la résolution musculaire ; cependant tous les réflexes tendineux persistent quoique affaiblis.
Il existe quelques contractions des muscles de la face ; le blépharospasme empêche d'ouvrir les paupières.
Le rythme de Cheyne-Stokes à disparu ; la respiration est régulière et rapide (42 respirations par minute)
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A intervalles à peu près réguliers, le malade prononce doucement quelques mots inintelligibles. Perte complète de la sensibilité à la douleur.
Le cœur est arythmique, extrêmement rapide, environ 180 pulsations, dont la moitié à peine perceptibles à l'artère radiale.
Le malade a émis une grande quantité d'urine.
La température axillaire s'élève à 39°3, vers deux heures de l'après-midi ; le malade tombe dans le coma et meurt le mardi 6 avril, à cinq heures du matin.
La température rectale, dont nous ne pouvons reproduire ici là courbe, a été prise quotidiennement depuis le 6 janvier jusqu'au 5 avril ; elle à été normale et régulière pendant tout le temps, sauf quelques incidents, le 31 janvier, le 6 février, le 24 février (zona), le 9 mars et à dater du 3 avril, dates auxquelles la température s'est élevée aux environs de 38° ou 38°5.
Autopsie le 7 avril 1897.
À l'ouverture du thorax, on constate des adhérences pleurales anciennes à la partie antérieure des deux poumons. Emphysème très prononcé. À la coupe, issue d'un liquide spumeux, rougeûtre par places. Les parties inférieures sont atteintes de congestion chronique avec sclérose (carnification). Au centre du poumon droit, on trouve une zone hépatisée, dont les fragments plongent au fond de l'eau. Le poumon droit pèse 1080 gr. ; le poumon gauche, 420 gr.
Le cœur pèse 350 gr., il est un peu augmenté de volume ; les cavités sont dilatées et les parois légèrement épaissies. Le ventricule droit, particulièrement dilaté, contient des caillots anciens, fibrineux. Il n'existe pas de lésion valvulaire. Très légères adhérences péricardiques au niveau de l'orifice aorlique. Pas d'athérome,
Le foie pèse 1810 gr. et offre les caractères du foie cardiaque.
La rate pèse 35 gr.; elle est petite, sclérosée, et présente
RAR RES la cicatrice d'un infarctus ancien. Le rein droit pèse 170 gr.; le rein gauche 140; ils sont, l'un et l’autre, congestionnés, leur capsule n’adhère en aucun point.
Le cerveau et le bulbe ne présentent absolument rien d'anormal à signaler ; les artères sylvienne ct basilaire sont parfaitement saines et ne présentent pas la moindre trace d'athérome.
En résumé il s’agit dans celte observation d’un homme de 6% ans, emphysémateux, dilaté du cœur droit, qui présente des phénomènes de stase dans les divers organes et particulièrement dans le poumon et le rein. Bientôt apparurent les premiers symptômes de l'insuffisance urinaire et de l’'urémie, puis se manifesta la respiration de Cheyne-Stokes. Mais les troubles respiratoires coïncidèrent avec des modifications fonctionnelles dans le domaine sensitif, moteur, psychique. La sensibilité émoussée durant l'apnée redevenait normale à la reprise respiratoire, la force musculaire subissait une oscillation parallèle, les réflexes conjonctivaux augmentaient pendant l'apnée ef diminuaient pendant la phase des respirations. L'état psychique subissait des alternances comparables aux précédentes, la somnolence, le subcoma pendant l'apnée, Pagitation pendant la dyspnée, le délire urémique lui-même révélail le rythme périodique: il était violent pendant la dyspnée pour décroilre el se réduire pendant l'apnée à la répétition instinctive d'une seule phrase délirante. Bref, cette observation est typique et nous montre au complet les troubles associés au rythme respiratoire de Cheyne-Stokes.
