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OBSERVATION II (même origine que l'obs. D.

Cyprien G..., 71 ans, employé, entré le 23 février 1897 à l'asile Sainte-Eugénie. Le père du malade est mort subitement à 64 ans, sa mère est morte à 67 ans, d'une maladie dont il est impossible de déterminer la nature, Il a une sœur et trois frères dont l'un à été atteint de rhumatisme articulaire aigu.

Vers sa septième année ce malade eut la fièvre typhoïde ; à vingt-cinq ans, il souffrit d’un rhumatisme articulaire aigu qui envahit presque toutes les jointures, et l'obligea à garder le lit pendant plus de 40 jours. Sa santé se rétablit ensuite complètement. Il n'était pas alcoolique et n’a pas eu la syphilis. Père de deux enfants bien portants. Depuis une quinzaine d'années, il se plaint de malaises consistant surtout en dyspnée d'effort, mais ce n'est que depuis trois ans qu'il est vraiment malade. Au mois de novembre 1894, à la suite d'un refroidissement, s'établit une dyspnée intense, accompagnée de toux quinteuse et de crachats mousseux, les jambes étaient enflées, les urines étaient abondantes. Il entre alors à l'Hôtel-Dieu, et la diète lactée améliore si bien son état qu'il en sortit en juin 1895 et qu'il reprit ses occupations habituelles.

En octobre la dyspnée, la toux et l'œdème des membres inférieurs reparaît. Il retourne à l'hôpital, le régime lacté et les diurétiques l’améliorent de nouveau et, à son arrivée à Sainte-Eugénie le 16 mars 1896 la dyspnée est très légère, les jambes n'ont que peu d'ædème, et l'albumine est en faible quantité. Le cœur est augmenté de volume, la pointé battant en arrière de la 7 côte en dehors de la ligne mamelonnaire. A l’auseultation, on entendait un bruit de souffle diastolique, se propageant le long du sternum. Le pouls est bondissant et dépressible, on constate également le retard du pouls carotidien et le double souffle de Duroziez. La base du poumon est, des deux côtés, le siège de ràles sous-crépitants fins. Le régime lacté n'eut pas,

cette fois, complètement raison de la dyspnée et de l'albumine qui Subsistèrent légèrement, en juin 1896, à la sortie du malade.

A la fin de l’année, nouvelle aggravation de son état ; il fait alors un séjour à l'Hôtel-Dieu où on lui prescrit de la digitale ; le 28 février 1897 il rentre à l'hospice Saint- Eugénie.

25 février 1897. — À ce moment, le malade attire surtout l'attention sur sa dyspnée et sur une toux fréquente qui l'empêche de dormir et amène parfois des vomissements.

L'examen du poumon donne les résultats suivants La sonorité est diminuée aux deux bases, de même qu'au sommet droit; à l'auseultation l'inspiration est courte et humée, l'expiration prolongée au niveau de la partie inférieure du poumon, ràles sous-crépitants plus nombreux d'ailleurs à la base droite. Au sommet droit la respiration est un peu diminuée et il existe un léger degré de retentissement de la voix.

La pointe du cœur bat derriere la 6° côte, mais le diamètre transversal du cœur ne paraît pa sensiblement augmenté. Au foyer aortique on entend un souffie diastolique intense se propageant le long du bord droit du sternum. Au niveau de l'appendice xiphoïde, le premier bruit devient un peu plus soufflant. Le foie dépasse de quatre travers de doigt le bord des fausses côtes. Il y à n1 ascite, ni œdème des membres inférieurs. L'appétit est très diminué, constipation légère ; les urines, foncées, contiennent un peu d’albumine. La respiration présente très nettement le rythme de Cheyne-Stokes. Après une période d'apnée de 15” s'établit une période de respirations croissantes d’une durée de 45”, les oscillations respiratoires décroissantes durent 25”.

Jeudi, 4 mars. — La respiration de Cheyne-Stokes est très accusée. La période d’apnée est de 25”, la période de respiration de 25” à 38”.

Examen des réflexes. — Le réfiexe patellaire, très faible pendant la période de respiration, est plus marqué pendant l'apnée. Le réflexe cutané plantaire paraît plus fort pendant la respiration.L'examen du réflexe conjonctival donne un résvltat extrêmement net. Pendant la phase des oscillations respiratoires, le réflexe est peu marqué et devient beaucoup plus fort pendant la période d’apnée. Il n'y a pas, dans cette période, une augmentation très nette de l'intensité et de la rapidité de la contraction. On ne constate aucun trouble psychique.

Vendredi, 5 mars. — La période d’apnée dure 35”. la respiration 45”. La dyspnée est très vive, fatigue beaucoup le malade ets'accompagne d'une forte sensation d'angoisse.

Le pouls, régulier, ne subit pas de modifications de fréquence pendant les deux phases respiratoires : 90 pulsations à la minute.

Le réflexe patellaire a disparu. Le réflexe conjonctival a diminué et présente, quoique d’une façon moins évidente, les mêmes variations qu'hier. Le réflexe cutané plantaire est plus fort pendant la période des oscillations respiratoires, il semble donc varier en sens inverse des autres.

Samedi, 6 mars. — La phase de respiration dure 50”, l’apnée est de 45”. Le réflexe conjonctival présente toujours les mêmes modifications, Myosis léger pendant l'apnée. Le pouls n'éprouve pas de modification dans sa fréquence, pendant les deux périodes d'apnée et de respiration. Cependant, la pression, mesurée au sphygmomanomètre, s'élève de 3 ou 4 cent. pendant la pause.

7 inars.— Les pauses sont de 25” ou 30”. La période de respiration dure de 45” à 60”, Examen de la force musculaire. — Le malade serre

plus fortement la main pendant la respiration que pendant l'apnée. On l'examine à l'aide du dynamomètre et on constate que la force musculaire est moins considérable pendant l'apnée que pendant la respiration, il s'agit d’une

AN E, à

différence très appréciable de 1,000 gr. à 1,500. Pas de troubles psychiques.

9 inars. — Les périodes d'apnée et de respiration sont d'abord de 30” et de 35” et, environ deux heures après, de 17° et de 60”, les phases des oscillations ascendantes étant de 35” et celles des descendantes de 25”.

Chaque jour, on frit au malade une injection de 0,005 de morphine qui diminue l'angoisse respiratoire sans modifier le rythme. Pendant l'intervalle de deux heures, le malade a été longuement examiné, la dyspnée est très forte, le : malade est en proie à un sentiment d'angoisse qui atteint son maximum pendant la phase des respirations croissantes.

Le pouls est bondissant, très dépressible, 400 pendant la respiration, 92 pendant l’apnée. Pas de réflexes tendineux. La force musculaire au dynamomètre est de 28 à 29 pendant la respiration, de 27 à 26,5 pendant l’apnée.

10 inars, à 5 heures du soir. — Disparition du rythme de Cheyne-Stokes, respiration normale.

11 mars. — Rétablissement de la respiration rythmique. La pause respiratoire est de 45”. La période de respiration dure 50” à 52”, Dyspnée très vive, fatiguant beaucoup le malade qui est très angoissé. Le malade se plaint d'une douleur thoracique qui disparaît pendant l'apnée.

12 mars. — La période de respiration est de 53”. La période d’apnée est de 37”. Pendant la respiration, l’angoisse est extrême et la fatigue considérable, le malade se plaint toujours de douleur thoracique. Pendant la pause, grande sensation de bien-être; à la fin de l'apnée etau début de la période de respiration, se produisent quelques mouvements de déglutition. La force musculaire est augmentée pendant la nériode de respiration. Pas de réflexes tendineux. Pas de troubles psychiques, pas de modification du pouls. Si on parle au malade pendant la période de respiration, si on lui pose des questions en le pressant d'y

répondre, la pause se produit plus tardivement. Un effort musculaire retarde aussi la production de la pause; pendant l’apnée, ces mêmes manœuvres ne produisent aucun résultat.

15 mars. — L'apnée est de 45”; la respiration de 45” à 50”, la dyspnée est très vive, l'angoisse très considérable. Pas de réflexe tendineux. Le réflexe cutané plantaire est plus fort pendant la respiration. On constate une diminution très nette de la sensibilité à la douleur pendant la pause respiratoire. La quantité des urines estde 500 gr. On administre au malade 4 gr. de diurétine.

16 mars. — Disparition presque complète du rythme de Cheyne-Stokes. Il existe des séries de respirations croissantes et décroissantes sans pause; pas de réflexes tendineux. Le cœur est régulier. Amélioration très marquée de l'état général et surtout de l'état intellectuel du malade. Urines 1 litre 500.

18 mars. — Pas de Cheyne-Stokes. Urines, 2 Litres 200. Pas de réflexe patellaire, le réflexe cutané plantaire est beaucoup plus intense.

19 mars.—Pas de Cheyne-Stokes. La quantité des urines est de 3 litres 200. Le cœur est rapide à 120, très arythmique. Le pouls est petit, quelques intermittences. Pendant le fjour, le malade est somnolent; pendant la nuit, délire assez intense. On supprime la diurétine et donne 0,60 de digitale.

Samedi, 20 mars. — Digitale, 0,40, urines, 2 litres.

21 mars. — Digitale, 0 gr. 20 ; urines, 2 litres 200.

24 mars. — Etat du cœur satisfaisant, mais les urines sont tombées à 800 gr. Réapparition du Cheyne-Stokes ; la période d’apnée est de 30”, celle de la respiration de 49”. Les deux phases ont respectivement une très grande régularité et présentent à peine des différences de 1” à 3”. Le pouls est très régulier à 104. La pression sanguine, mesurée au sphygmomanomètre de Potain est de 22 cent. pendant la respiration et de 19 à la fin de la pause.

Examen de la force musculaire. — On la recherche à l'aide du sphygmomanomètre dont la boule est tenue entre la pulpe du pouce et celle du petit doigt.

Pendant l'apnée, la pression moyenne varie entre 16 et 17 1/2. Pendant la respiration elle est de 26 ou 28. Pas de réflexe patellaire. Le réflexe conjonctival est aboli pendant la respiration, persiste à un léger degré pendant l’apnée.

25 mars. — Le rythme de Cheyne-Stokes est très accusé. La diminution de la sensibilité à la piqûre pendant l’apnée est très considérable. On peut perforer la peau sans produire là moindre sensation de douleur. Pas de réflexes. Pas de troubles psychiques.

20 mars. — Les urines sont tombées à 500 gr. Les deux phases de Cheyne-Stokes sont très accusées; dyspnée angoissante. Il n'existe plus de différence dans l'état du réflexe conjonctival pendant les deux périodes. La sensibilité est presque complètement abolie pendant l'apnée. Le pouls capillaire est plus intense pendant la pause. On donne 4 gr. de diurétine.

28 inars, — Disparition du Cheyne-Stokes. La quantité des urines est remontée à 2 litres.

29 mars. — Pas de Cheyne-Stokes. Urines, 2 litres 200. Les battements du cœur sont très rapides, très arythmiques. On constate quelques intermittences. Pas de réflexes tendineux.

30 mars. — Le cœur est à 129, maisp lus régulier, disparition des intermittences. La quantité des urines estde 1.800. L'état général est très satisfaisant. La respiration de Cheyne-Stokes à disparu. La quantité quotidienne des urines varie entre 1.800 gr. et 2.500 à 3 litres.

6 avril. — L'état du malade est excellent. Le cœur est régulier ; on supprime ? gr. de diutérine. Pas de réflexe patellaire.

7 avril. — Il existe des séries repiratoires ascendantes et descendantes, sans pause ou parfois avec une pause de quelques secondes. Pas d'angoisse, ni de troubles psychi-

MAR te

ques. Le pouls est régulier à 10%, augmente de fréquence au début de la série des respirations croissantes. Urines 4,500 gr.

8 avril. — Le rythme de Cheyne-Stokes existe nettement, la période d’apnée dure environ 12” à 15”, la période de respiration 34/ mais il existe une grande irrégularité dans la durée de la respiration et de la pause. Il n'existe ni troubles psychiques, ni troubles sensitifs, ni troubles moteurs. Le pouls est rapide, 120 pendant la période d'apnée; deux tracés sphygmographiques sont pris.

La fréquence commence à diminuer au moment des premières inspirations et atteint 27 1/4 à la phase moyenne. La pupille subit des modifications très marquées : fortement rétrécie, presque punctiforme à la fin dela période d’apnée, elle se dilate progressivement pendant la respiration et semble atteindre son maximum au moment où les mouvements respiratoires ont leur plus grande amplitude, Quantité des urines 1.100. |

9 avril. — Le malade à passé une mauvaise nuit, la dyspnée s'accompagnait de toux sans expectoration, ses urines atteignent 1.900 gr. Les diverses phases de Cheyne- Stokes présentent une assez grande irrégularité et parfois la période d'apnée manque complètement. Cependant, en prenant la moyenne de plusieurs observations, la période dure environ 8”, La phase respiratoire s'est beaucoup plus prolongée. La série ascendante dure 45” et la descendante 30”.Le malade n'accuse aucune sensation d'angoisse, respirations en 15”. Le pouls varie avec la respiration : 38 pulsations pendant 15” occupent l'apnée et le début de la respiration, 34 pulsations pendant le maximum desmouvements respiratoires. La pupille présente les mêmes modifications qu'hier quoique beaucoup moins accusées. L'état psychique ne semble pas varier; dans les deux périodes, cependant, le malade est légèrement obnubilé, l'acuité auditive a également diminué. Il existe une très légère diminution de la sensibilité pendant l'apnée. Pas de réflexes tendineux.

REA Le cœur est rapide. Quelques intermittences. On donne 2 gr. de diurétine.

10 avril. — Disparition presque complète du rythme de Cheyne-Stokes. Quantité des urines : 2 litres.

11 avril. — Urines 1.800. Série de respirations ascendantes et descendantes sans pause; pas de modifications du pouls, 110. Pas de modifications de la pupille, ni de réfiexes tendineux. :

Il s’agit dans cette observation d'un homme âgé de 71 ans, chez qui le rhumatisme à déterminé, il y a 46 ans, une endocardite et qui présente actuellement une insuffisance aortique avec néphrite interstitielle et tous les signes d'insuffisance urinaire. Il offre une respiraltion de Cheyne-Stokes et une série de troubles associés évoluant parallèlement aux phases respiratoires.

Les troubles réflexes ne sont pas identiques à euxmêmes dans le cours de la maladie, tantôt exagérés, tantôt diminués. La pupille se rétrécit pendant les pauses el se dilate pendant les respirations. La force musculaire, la sensibilité augmentent pendant la phase de dyspnée pour diminuer pendant Papnée. La pression artérielle baisse de quelques centimètres de Hg pendant l’apnée en même temps que le pouls capillaire devient plus apparent.

Tous ces phénomènes ont varié parallèlement à la quantité des urines.

OBSERVATION II (même origine)

Monoplégie brachiale gauche. — Epilepsie jacksonnienne.

— Néphrile interstitielle. — Albuminurie. — Hyper- ‘tension. — Bruit de galop. — Polyurie. — Cheyne- Stores.

Claude J.., 59 ans, tisseur, entre le 12 février 1897, à l'asile Sainte-Eugénie, n° 25.

Père mort à 47 ans, des suites d'une pleurésie, mère morte vers 68 ans, à la suite d'un accident et jouissant d'une bonne santé ordinaire.

Un frère mort vers 22 ans, par accident. Deux sœurs en bonne santé. Jamais aucune maladie dans son enfance, à fait 14 ans de service militaire, dont 5 en Afrique; jamais d'excès de boisson, même aux colonies, où il ne prenait pas de l'absinthe régulièrement chaque jour. Depuis une vingtaine d'années à pris l'habitude de boire un verre de rhum à peu près chaque jour, un litre et demi de vin à ses repas; pas de syphilis; n'a jamais eu qu'un fils bien portant; pas de fausses couches de sa femme. Après avoir exercé le métier de tisseur pendant longtemps, il s’est fait teinturier depuis 9 ans; dans cette profession il manie, pour charger les soies, du sel d’étain qui contient toujours du plomb comme impureté. C'est dans un bain de ce sel que les ouvriers trempent les mains pour plonger les étoffes; plusieurs de ses camarades ont eu, dit-il, des accidents saturnins, coliques ou paralysies; lui-même n'aurait jamais rien eu. C'est en novembre 1896, qu'ont débuté les accidents qui l'amènent à l'hôpital. Depuis un an il se sentait plus faible au point qu'il dut changer de maison. Il ne ressentait pas, dit-il. de faiblesse plus grande dans un membre que dans l'autre.

Il toussait aussi, habitude prise depuis la campagne de 1870. Vers le milieu de novembre, au cours d’une commission faite en ville il remarqua tout à coup que sa main

gauche était insensible et qu'il ne pouvait plus s'en servir. Il n'avait et n'avait pas eu de fourmillement, mais elle étail violette jusque vers le milieu de l’avant-bras, et surtoutsans aucune force bien qu'il pût la bouger et remuer les doigts. Rentré chez lui il ne remarqua aucune amélioration locale; quelque temps après, étant seul, il prit une crise convulsive qui débuta par la main gauche et parut se généraliser à tout le corps; il tomba, perdit connaissance pendant plusieurs heures, fut relevé et secouru par les voisins. Le lendemain, dans son lit, nouvelle crise avec les mêmes caractères. C’est alors qu'il entra à l'Hôtel-Dieu. Dans le commencement de janvier, nouvelle crise débutant de nouveau par là main gauche et suivie de coma. Pendant ces trois mois de séjour hospitalier à aucun moment il ne constata d'amélioration dans sa main gauche qui, à aucun moment n'a été plus faible, plus paralysée qu'actuellement.

Aujourd'hui, la main est légèrement tombante; il se plaint surtout de sa faiblesse pour prendre et maintenir les objets; tous les mouvements de la main et des doigts se font entièrement, même les mouvements d'extension, d'écartement des doigts, avec une certaine énergie; cependant le malade serre moins fort de cette main que de l'autre, le long supipateur se contracte bien. Pas de tumeur au poignet, pas de troubles trophiques où vasculaires des téguments, pas d'atrophie musculaire, pas de troubles sensitifs subjectifs, mais à l'épingle on note une diminution de la sensibilité à la piqüre à l'extrémité des doigts dans la sphère du médian.

Les réflexes tendineux des muscles de l’avant-bras sont notablement plus exagérés que ceux du côté droit; rien de ce côté, non plus qu'aux membres inférieurs. La marche quoiqu'un peu hésitante ne présente rien de bien particulier.

Examen des viscères. — Poumons : un peu d'emphysème avec ràles humides disséminés, plus nombreux et plus éclatants à la base gauche; essoufflement assez marqué, expectoration muqueuse assez abondante.

MP

Cœur. — La pointe bat dans le 5° espace à quatre (ravers de doigt en dehors du mamelon, l'impulsion est énergique. Il y à un très fort rythme de galop à la pointe, perceptible nettement à la vue, à la palpation et à l'auscultation; pas de signes de faiblesse au cœur droit. Le pouls radial est un peu tendu, régulier; les artères roulent sous le doigt, elles sont tortueuses, flexueuses et dilatées; foie parait normal, non sensible; ventre non ballonné, pas d'ascite, un peu de constipation, pas d'œdème des membres inférieurs, pas de troubles oculaires, sauf un peu de myopie et peut-être un peu d’inégalité pupillaire ; un peu d'albumine dans les urines. Sur les dents pas de liseré de Burton; le malade, qui le connait, ne l’a jamais remarqué.

27 février 1897. — Le malade a eu, dans la nuit, quatre crises convulsives de 1/4 d'heure chacune environ et ayant commencé vers À heure du matin. Le malade est tombé: rapidement dansle coma dont il n'estsortique vers 6 heures du matin. Les crises, observées par les voisins de lit et la sœur de la salle, ont nettement le caractère jacksonnien, à début par le bras gauche, sans cri initial le malade à pu appeler ses voisins qui l'ont mis au lit. Au reste, le malade sentait venir sa crise et ne s'était pas couché. La\veille, il s'était plaint de fourmillement très marqué dans la main gauche, ne remontant pas au-dessus du coude et qui avait déjà précédé ses autres crises.

Le 27 au maün, il se repose au lit, est abattu; on remarque des morsures de la langue, il n’y à pas eu d'évacuation involontaire; le malade ne les à jamais accusées. On ne note pas de modifications de l'état local, sauf que l'exagération des réflexes parait plus marquée, pas d'extension de la paralysie ou de la parésie.

Le 6 mars 1897, le malade, examiné à l’ophtalmoscope par notre confrère, M. Louis Dor, présente une image du fond de l'œil absolument normale.

23 mars. — Le malade à pris pendant trois jours de la

digitale à cause de son cœur qui est devenu arythmique, rapide, râles de congestion aux bases, un peu d'œdème malléolaire. Aujourd'hui, amélioration marquée : pouls plus régulier et ralenti, diminution de la dyspnée et de l'œædème, Ce matin, on ne trouve plus d'exagération des réflexes de l'avant-bras gauche, plutôt, au contraire, un peu de diminution par rapport au bras droit.

20 mars.— Le malade a pris, hier soir, vers 7 heures 1/2, une nouvelle crise d'épilepsie, précédée des mêmes prodromes que précédemment. Cette crise a été moins forte. moins longue que la première qui a été vue dans le service.

26 avril, — Depuis longtemps déjà les nuits sont mauvaises ; le malade est agité et ne dort pas malgré l'administration de bromure de sodium ou de potassium, de chloral ou de sulfonal.

Dans la nuit du 15 au 16, son agitation s'est accrue et il a du délire. Au matin, pendant la visite, le calme est revenu, mais le malade se sent faible. Hypertension marquée ; 28 au sphygmomanomètre. Le malade est mis au régime lacté absolu, il est purgé avec de l'eau-de-vie allemande. On pratique une saignée de 300 gr. Le malade urine depuis son entrée 3 litres en moyenne par jour. Pas de sucre, ME sistance de l'albumine.

21 avril 1897. — La respiration est un peu irrégulière. On note des séries respiratoires ascendantes et descendantes sans pause apnéique.

2 avril. — La respiration est. redevenue régulière, cependant il existe parfois des périodes de dyspnée plus vive, puis la respiration reprend son {type habituel.

23 avril. — La respiration de Cheyne-Stokes se montre d'une manière très nette. Le malade accablé, répond avec clarté aux questions qu'on lui pose, il peut se lever et se promener dans la chambre, pas d'angoisse respiratoire.

La durée respective de chacune des périodes de respiration et d'apnée varie dans des limites assez étendues. La

durée moyenne de l'apnée est d'environ 10”, celle de la polypnée de 18”.

Pendant la période d'apnée la tête s'incline sur la poitrine et le malade semble dormir.

On‘supprime une potion de sulfonal, que le malade absorbait depuis plusieurs jours.

24 avril. — La respiration est redevenue normale.

En résumé, chez un malade athéromateux, déjà porteur d'un foyer de ramollissement cérébral, se sont manifestés les signes de néphrite interstilielle avec bruit de galop et hypertension. La respiration de Cheyne-Stokes est apparue associée à des troubles fonctionnels de l'état mental; obnubilation pendant l'apnée, réveil à la reprise respiratoire.

OBSERVATION IV (même origine)

Péricardile ancienne. — Myocardite et néplurile inter:stitielle. — Respiration de Cheyne-Slokes dans la période préagonique.

S..., 67 ans, berger, né à Saar-Union (Alsace), entre, le 8 janvier 1897, à l'hôpital Sainte-Eugénie, lit n° 36.

Pas d’antécédents héréditaires.

Alcoolisme. Scarlatine à 46 ans, fièvres intermittentes en Algérie en 1893; rechute en Dombe où il était berger ; fièvre typhoïde avec délire, à Lyon, en 1873, avec rechute; rhumatisme aizu, en 1880. |

Début de l'affection actuelle, il y à un an, par de la dyspné® el de l’œdème des membres inférieurs. Actuellement, la dyspnée est marquée, la toux fréquente, quinteuse. insomni » et délire nocturnes. Œdème de la paroi abdominale, Ces membres inférieurs et du scrotum. Au cœur,

pointe dans le sixième espace gauche; choc fort, bruits sourds; le premier bruit est précédé d'un bruit majorité qui donne l'impression d'un rythme de rétrécissement mitral. Souffle xiphoïdien très net. Les urines contiennent une notable quantité d’albumine.

9 février 1897. — Les bruits du cœur sont étouffés; la matité précordiale n'est pas notablement augmentée d'élendue; ses limites ne semblent pas varier dans les changements d’attitude.

2 mars 1897. — L'état général du malade s'est aggravé progressivement depuis son entrée. Le foie est très gros et très sensible à la palpation. L'œdème des membres inférieurs à augmenté. Depuis une quinzaine de jours,le malade a du délire, d’abord nocturne, puis ces troubles ont persisté pendant le jour au bout de quelque temps. Ce sont des divagations sans suite et sans idée fixe prédominante bien nette; quelques hallucinations professionnelles, telles que des visions de chèvres courant dans là nuit, — le malade était berger.

On découvre un épanchement pleurétique à droite; la thoracentèse donne issue à 1 litre de liquide.

4 mars 1897. — Œdème considérable. Au cœur, arythmie. Délire. Les idée se succèdent sans lien logique ; cependant, le malade répond aux questions qui lui sont posées.

Ce matin, la respiration présente, pour la première fois, le type de Cheyne-Stokes. La période d'apnée est de courte durée, de 15 à 48 secondes en moyenne.

Examen des réflexes. — Les réflexes cutané plantaire et patellaire n'existent pas. Le réflexe oculo-palpébralpersiste, avec les modifications suivantes : très faible pendant la période des respirations croissantes, 1l est beïucoup plus intense pendant la période d’apnée.

6 imnars 1897. — La respiration ne présente plus le phénomène de Cheyne-Stokes — Anarsaque généralisée.

11 mars 1897. — Mort avec des phénomènes d’asytolie.

ot

13 inars 1897.— AUTOPSIE. — Le cœur pèse 515grammes; l'orifice mitral et l'orifice aortique sont sains, ainsi que l’orifice pulmonnaire; la valvule triscupide est insuffisante tres largement à l'épreuve de l’eau. Caïllots anciens dans l'oreillette et le ventricule droits. Hypertrophie des parois du veutricule gauche. Coloration feuille morte du myocarde.

Pas de symphyse péricardique, mais traces d’ancienne péricardite : état rugueux de la séreuse, végétations, plaques laiteuses prédominante dans la région de la pointe.

Poumons. — Le poumon droit pèse 610 grammes, le gauche 430. Les deux poumons sont congestionnés et œdémateux, atélectasiés au niveau de leurs lobes inférieurs. Le poumon droit présente, au niveau de son bord postéroinférieur, un infarctus d'assez grandes dimensions. La plèvre droite contient un épanchement hématique abondant. Un peu de liquide séreux dans la plèvre gauche.

Les reins pèsent, l’un, le droit, 460, l’autre, le gauche, 410 grammes. Ils sont, l'un et l’autre, très durs au palper et à la coupe; la surface est un peu granuleuse; la capsule fibreuse est un peu adhérente; la substance corticale est diminuée d'étendue; plusieurs petits kystes urinaires disséminés; sur le rein droit existe la cicatrice d’un ancien infarctus.

Le foie pèse 1.600 grammes, gros, scléreux, avec l'aspect caractéristique, à la coupe, du foie muscade.

La rate petite, scléreuse.

Il n'existe pas d'ascite.

Rien d'anormal au cerveau ni au bulbe.

En résumé, ce malade était un cardiaque atteint de scléroses multiples du cœur, des reins, de la rate et du foie. Le cœur s’élait peu à peu dilaté; il s'était fait des infarctus pulmonaires et rénaux. Dès lors, s’établissait le syndrome de l'urémie; avec elle apparut la respi-

ration de Chevne-Slokes. L'étude des réflexes a montré deux points intéressants :

4e Une abolilion complète de réflexes cutanés plantaire el patellaire ;

2 Des modifications du réflexe oculo-palpébral variant avec la respiration : très faible durant l'apnée, ce réflexe est apparu beaucoup plus intense durant la période apnéique.

OBSERVATION V (Due à l'obligeance de M. le professeur Teissier).

Félix Lemuchot, 50 ans, coiffeur, entré salle Sainte- Jeanne, le 6 juin 1900, mort le 45 juillet 1900.

DIAGNOSTIC. — A lcoolisine. — Aytlério-sclérose. — Néphrile interstirielle. — Respiration de Cheyne-Stokes. Antécèdents. — Il y à 15° ou 16 ans, le malade contracta

les fièvres en Cochinchine. Grands excès alcooliques qui

continuerent par la suite. Pas de syphilis.

Actuellement il entre à l'hôpital avec tous les accidents” d'une néphrite interstitielle.

Il présente le type de la respiration de Cheyne-Stokes; l'apnée dure environ 30°; les mouvements respiratoires reprennent lentement, graduellement, jusqu'à la dyspnée complète; alors il y à du tirage, une gêne asphyxique. Puis les inspirations diminuent de violence et cessent bientôt complètement.

Le malade est étendu dans son lit; pendant l'apnée, 1l renverse la tête en arrière, baisse les paupières, convulse les yeux en haut et reste dans une complète immobilité; sa bouche entr'ouverte lui donne l'aspect d'un cadavre.

A la reprise respiratoire, il soulève la tête, relève les paupières; son regard devient vivant, presque impressionnant. Il se remue, crache, cherche son mouchoir; il paraît s'intéresser à ce qui fait dans la salle. Mais quand la pause revient, il retombo dans sa léthargie.

Interrogé, il répond d'une voix forte, mais coupée, hachée par la dyspnée; quand l'apnée survient, sa voix s'affaiblit, devient indistincte; il ne prononce plus que du bout des lèvres; toutefois, il garde une pleine et entière conscience,

Ses pupilles se rétrécissent pendant la pause; la mydriase précède de # ou 5°” la phase des respiralions, croit parallelement à celle-ci et disparait très rapidement avec elle.

La sensibilité à la piqûre est nettement diminuée pendant l'apnée.

Les réflexes conjonctivaux ne subissent aucune variation. Le réflexe inguinal s'accuse très particulièrement pendant la phase dyspnéique.

Aucune modification notable dans le domaine psychique, moteur et circulatoire.

Tel'es sont les observations qui constituent le fond de notre travail: I en ressort nettement que le trouble respiratoire n'est pas isolé; qu’à lui sont associées des modifications fonctionnelles siégeant sur les divers appareils de lorganisme et évoluant parallèlement. De l'ensemble du syndrome, nous essaierons de dégager une conception pathogérique qui rende raison de chacun des symptômes isolés.

Mais. auparavant, nous devons reprendre l'étude des modifications associées au type respiraloire et en faire une analyse détaillée.

Nous décrirons :

1 Les troubles psycho-moteurs ;

2 Les troubles oculo-pupillaires :

3° Les troubles sensitifs ;

4 Les troubles réflexes ;

» Les troubles circulatoires.

Te pans 1° Et d’abord les troubles psycho-moteurs

Lorsque l’apnée se produit, le sujet parait s’endormir ; il se renverse sur son lit dans le décubitus dorsal, sa tête s'incline en arriere, il ferme les paupières: une pâleur rapide envahit son visage qui désormais va demeurer immobile. Il y à là un engourdissement des zones fronto-pariétales, qui donne une image de la mort.

L'état psychique paraît subir les mêmes oscillations. Dès que survient la phase de repos, le malade ne répond plus aux questions qu’on lui pose, il les comprend cependant, mais ne peut s'expliquer qu'à la reprise des inspirations. — Le malade de notre observation |, interrogé à la première inspiration, parait étonné de la phase d'obnubilation qu'il vient de traverser. « J'étais comme en extase, dit-il, et je songeais à Miribel, à ma petite famille. »

M. Pic, dans une étude remarquable, à insisté sur ces troubles psychiques et montré que cet état de Lorpeur et d’engourdissement se dissipe volontiers par une simple excitation du malade ; qu'on le pince, qu'on l'interpelle, qu'on éveille son attention un peu brusquement et la torpeur disparaît, mais avec elle, ehose curieuse, cesse aussitôt la pause respiratoire.

Non seulement on peut obtenir la cessation de l'apnée, mais en parlant au malade, en le pressant de questions, on empêche l’apnée de se produire; c'est ainsi que M. Pic a vu la phase des respirations croissantes se prolonger 2’ 1/2. De même, en prescrivant au malade un effort musculaire, telque celui de serrer

LÉ

la main par exemple, l’apnée est retardée de la durée de l'effort. et dans un cas elle à pu se limiter à une période de 10”. Dans ces cas divers, malgré ce réveil artificiel de toutes les facultés, l'intelligence est encore profondément obnubilée, les idées se suivent sans lien logique et paraissent appelées par des associations de mots. |

Le malade de notre observation [, voyant un morceau de papier blanc entre ses mains, demande avec étonnement quel est cet objet? — « C’est une feuille de papier ». — ‘Ah! reprend-il, une feuille... elle vole..., elle a volé toute la nuit dans la chambre. »

Cet état de repos psychique et moteur parait lié d'une facon indissoluble au repos des centres respiratoires ; qu'on excite ces derniers et la vie psychique reparaîil, le malade répond aux questions posées, achève le mouvement qu'il avait interrompu, ete... Il faut done pour que le rythme évolue dans sa pureté que le malade soil soustrait à toute excilalion.

Si l'état de somnolence caractérise l’apnée, c'est une revanche du psychisme et de la motricité un instant contenus, qui va déborder pendant la phase d'hyperpnée. Dès son début, le malade sort de l'obnubilation, du calme, où il était tombé, et reprend possession de ses facultés. Son visage est quelquefois secoué de légers mouvements convulsifs qui, parfois même, s'étendent aux membres supérieurs. Puis la respiration reprend, s'accélère ; bientôtle malade, anxieux, s’agite, se lève sur son séant, il est oppressé, à bout d'haleine, et, semblable à un asphyxié, se cramponne à l'entourage, Comme pour y chercher du secours. Dans cer--

lains cas, nous assistons à une véritable scène tapageuse et désordonnée; ce sont des hallucinations visuelles où auditives ; c’est une loquacité débordante bien que gènée, hachée à tout moment par les inspirations qui se répètent ; ce sont des gémissements, des cris, parfois des apostrophes à l'adresse des personnes présentes ; Rendu cite le cas d’un malade artérioscléreux présentant le rythme de Cheynes-Stokes, qui durant les phases d’excitation, se couchait dans le lit d’un autre malade, s’égarait dans la salle voisine, urinait sur le parquet. El de tous ces actes il ne gardait ucun souvenir.

Nous avons rapporté dans notre observation I l'histoire de ce malade brightique chez qui le rythme de Cheyne-Stokes était associé à un violent délire urémique ; eh bien ! ce délire lui-même revêtit une allure rythmique comparable à celle de la respiration.

« On demande au malade comment il se porte. Ça « ne va pas plus mal, répond-il, et il se met alors à « répéter indéfiniment ces mots : « Ça ne va pas plus

« Pendant la période d’apnée, il git dans le décu- « bitus dorsal, inerte, les yeux fermés, la bouche « entr’ouverte. Au moment de là première inspira- « tion, ilse réveille et murmure, tout d'abord : « Ça « ne va pas plus mal » et continue à répéter avec « angoisse les mêmes syllabes, mais en élevant la « voix de plus en plus, si bien qu'au moment où les « oscillations respiratoires atteignent leur maximum, « il pousse de véritables hurlements, en se débattant « dans ses liens. Puis, l'agitation etles cris diminuent

Or

« en même temps que l'amplitude des respirations de « la phase descendante, et à la dernière inspiration « il s'endort avec un dernier : « Ça ne va pas plus « mal » à peine chuchoté. EL le même cycle se repro- « duit indéfiniment. »

On a donné à ce symptôme le nom d’écholalie rythmée. Rien ne fait mieux ressortir le parallélisme existant entre les phénomènes psychiques el les mouvements respiratoires. Tandis qu'avec l'apnée, se montrent la somnolence, la torpeur, l'obnubilation el même le délire doux et tranquille, on assiste avec la phase des oscillations croissantes au réveil de cette léthargie, au débordement de l’activité psychique, à l'agitation, au désordre intellectuel et même au délire furieux.

MM. Pic et Carrel-Billard ont de plus étudié les variations de là force musculaire; le malade en observation serrait plus fortement la main pendant Ia respiration que pendant lapnée; au dynamomètre on notait une différence de 1.000 gr. à 1.500 en faveur des périodes de respiration.

La motricité subit donc aussi le contre-coup de ces oscillations périodiques ; avec l'apnée, c'est le repos du système moteur; avec l'hyperpnée, ce sont les mouvements convulsifs, c'est l'accroissement de la force musculaire.

Cependant, pour être exact, nous devons signaler quelques exceptions à la règle précédemment énoncée. Certains malades conservent durant lapnée toute leur activité psychique. Tel un malade de Terrien (Progrès Médical, 1898) qui se promène dans son jardin; tel un

malade de Gibson, qui cause durant la phase de repos. D'autre part, il est toute une série de malades chez qui les troubles psychiques et moteurs ne sont pas mis en relief aussi nettement que nous l'avons précédemment indiqué ; ils sont atteints à des degrés divers.

Enfin M. Pic à publié au Congrès de Nancy, en 1896, l'observation d’un malade chez lequel l'agitation, l'excitation se montraient pendant la phase d’apnée, et Biot cite un cas semblable dans l’observation V de sa thèse. Mais tous ces faits ne sont que des exceptions.

2° Troubles oculo-pupillaires. —— Ils ont été signalés par Leube, qui avait constaté des modifications du côté de la pupille; puis, Ziemssen et Biot montrèrent que les muscles extrinsèques participent à ces oscillations périodiques.

Voici des observations très concluantes à ce sujet.

OBSERVATION VI Prise dans le service de M. le professeur agrégé Pic (hospice du Perron)

Mollard, 65 ans, veloutier, entré en 1892, salle Saint- Emile, n° 23. Mort le 28 octobre 1900.

DIAGNOSTIC. — E'mphysème pulmonatre.— Pseudo-asthme essentiel. — Insuffisance mitrale. — Dilatation du cœur droit. — Asystolie. — Cheyne-Slokes.

Pas d'antécédents héréditaires.

Un peu d’alcoolisme, pas de saturnisme.

Il eut plusieurs entorses tibio-tarsiennes à 10 ans, à 20 ans, à 58 ans. À son entrée à l'hospice du Perron, il fut soigné pour une polynévrite ascendante, dont la cause fut rapportée à ces entorses multiples.

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Au mois de mai 4900, il présente dans la nuit un accès d'oppression brusque ; on entendait à l’'auscultation une respiration emphysémateuse très exagérée ctquelques ràles de bronchite. L'accès s'est calmé rapidement après application de ventouses. Au cœur : la pointe ne pouvait être sentie; on entendait au premier temps un souffle lointain, se propageant vers l'aisselle. En déprimant fortement le creux épigastrique, on sentait des battements sous-costaux.

Vu les sinuosités et l’induration de la radiale, on conclut àa une insuffisance mitrale par athérome.

Le 7 octobre 1900, le malade prend la dyspnée durant la visite. Il a de la congestion pulmonaire aux deux bases. L'auscultation du cœur est impossible. Œdème aux membres inférieurs.

Le 10 octobre, alors qu'on essaie d'ausculter le cœur, la respiration s'arrête et permet d'entendre un souffle systolique, doux, un peu prolongé. On s'aperçoit que la respiration interrompue reprend de nouveau; il s'agit d’une respiration de Cheyne-Stokes aux pauses peu marquées; c'est, en somme, le type rémittent décrit par Mosso.

Le 27 octobre, le Cheyne-Stokes est plus prononcé que jamais. L’apnée dure 10”, la phase des respirations croissantes 307.

On constate que pendant l’apnée les pupilles se rétrécissent et les globes oculaires se convulsent en haut; le malade est absorbé et moins conscient du monde extérieur que pendant la période respiratoire.

Rien aux réflexes.

Aux poumons : signe de congestion intense.

Le cœur ne peut être ausculté à cause de la dyspnée.

Mort le 28 octobre en asystolie.

Aulopsie. — Athérome généralisé, insuffisance mitrale ettricuspide, hypertrophie du cœur gauche. Infarctus anévrysmoide de la pointe par endartérite coronarienne. Rein scléreux et cardiaque. Foie cardiaque. Emphysème pulmo-

naire. [nfarctus pulmonaire. Œdème cérébral Sclérose tuberculeuse des deux sommets.

En résumé, chez un malade anciennement tuberculeux, avec emphysème consécutif, présentant un athérome généralisé s'est déclarée une lésion cardiaque. Celle-ci donne l'explication des accès de pseudo-asthme essentiel, de la congestion du poumon et du foie, de lœdème cérébral et de lœdème des membres inférieurs. Or, au cours de cette asytolie déclarée, s'est montrée la respiration de Cheyne-Stokes associée à des modifications oculo-pupillaires. Ici, pas d’insuffisance urinaire pour expliquer l'apparition du rythme périodique; mais de l’asystolie et de l’artério-sclérose, deux éléments suffisants, comme l’a montré Merklen, à provoquer la respiration périodique.