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Dans le cas de myopie, par exemple, l’hypersécrétion qui se produit est un phénomène morbide à marche très-lente qui passerait souvent inaperçu sans les troubles de la vision . D’après la théorie de Arlt, l’effort musculaire indispensable pour obtenir une vision nette des objets rapprochés est la cause déterminante de l’ectasie postérieure. C’est la pression mécanique exercée par les muscles droits et obliques en même temps que par le muscle ciliaire qui engendre le staphylôme postérieur. Les liquides de l’intérieur de l’œil sont refoulés avec une égale intensité sur tous les points de l’enveloppe; la pression ne se concentre point sur un point particulier, mais elle agit efficacement sur le point qui offre le moins de résistance. Ce point est celui qui correspond à la partie externe de la papille optique. Par suite de l’élongation, de l’enfoncement de la sclérotique, les vaisseaux artériels fournis par les ciliaires courtes postérieures sont tiraillés, souvent rompus, ce qui donne lieu à des exhalations séreuses ou à de véritables épanchements.

L’opinion de Graefe, relativement à la formation du staphylôme postérieur, est peut-être moins une vérité démontrée qu’une hypothèse très-vraisemblable. Graefe a prétendu que le staphylôme avait pour origine un processus inflammatoire à marche lente, résidant dans la choroïde et la sclérotique, et il a fait de cette lésion une scléro-choroïdite postérieure. Est-ce par l’analogie entre les lésions inflammatoires de la choroïde et l’arc staphylomateux de la myopie que Graefe a été conduit à formuler cette opinion ? Évidemment non. Rien ne ressemble moins à une choroïdite, si localisée qu’elle soit, que l’atrophie péri-papillaire. Comment une inflammation, si elle existe réellement, estelle capable d’engendrer des lésions si nettes, si régulières et à caractères si constants? Comment expliquer, par une inflammation, le degré de fréquence , la symétrie, le siège et les délimitations si tranchées de la sclérotite (1)?

el) Thèse de Miard. 1870,

Les recherches anatomiques tendent d’ailleurs à infirmer cette opinion. E. Jæger a rencontré chez les nouveau-nés les signes d’atrophie, et les observations d’embryologie démontrent l’existence d’un espace scléral au voisinage du nerf optique, qui persiste souvent à un degré plus ou moins considérable ; c’est l’arrêt de développement de la membrane obturatrice qui constitue avec l’élongation de l’axe antéro-postérieur de l’œil la prédisposition au staphylôme.

Je ne m’arrêterai pas davantage à ces considérations qui n’ont pour but que de faire comprendre qu’en dehors de lésions inflammatoires bien caractéristiques, par le fait seul de la tension accommodatrice, il peut se produire une augmentation de pression intra-bulbaire.

Les conditions dans lesquelles celle-ci se manifeste sont très-nombreuses. Il est peu d’affections oculaires qui ne soient sujettes à présenter dans le courant de leur évolution le tableau des phénomènes glaucomateux. Non-seulement lès opérations delà cataracte, et particulièrement la discision de la capsule et l’abaissement du cristallin, mais les luxations de ce dernier sont susceptibles d’entraîner avec eux une hypersécrétion de liquide et un excès de tension. Desmarres a signalé de longue date les accidents consécutifs à la présence du cristallin dans le fond de l’œil, les névralgies circumorbitaires et l’amaurose qui devient alors un des signes précurseurs du glaucome. Le cristallin, dans ce cas, joue le rôle de corps étranger et agit sur les membranes qui sécrètent une plus grande quantité de liquide. On sait que la sclérotique est une des membranes les plus résistantes et les moins inextensibles. Chez les personnes âgées, où elle est douée d’une rigidité exceptionnelle, le résultat produit par l’hypersécrétion sera d’autantplus marqué et les modifications fonctionnelles, comme celles qui surviennent après les iritis, d’autant plus accusées.

L’iritis, l’irido-chroïdite, les différentes formes d’hydrophthalmies et les cicatrices de la cornée avec ectasie peuvent amener l’augmentation de pression intra-occulaire, et donner à l’œil un aspect glaucomateux.

Si nous disons de ces maladies : « elle deviennent glaucomateuses, ou : elles menacent d’amener une cécité- glaucomateuse, cela signifie que l’augmentation de pression a exercé sur la papille du nerf optique une influence analogue à celle que Y on rencontre dans le cas de glaucome exquis » (1).

On voit combien serait vaste le champ à parcourir, si l’on voulait étudier séparément, avec chacune de ces affections, les phénomènes d’hypersécrétion qui en sont la conséquence.

D’après M. Bowman, la pression intra-oculaire n’est pas sous la dépendance immédiate du travail inflammatoire : point de connexions intimes, point de rapports constants de cause à effet entre les processus morbides des milieux et des enveloppes de l’œil et une hypergénèse des éléments liquides. Toutes les inflammations, de quelque nature qu’elles soient, qu’elles appartiennent à la cornée, à l’iris, ou aux membranes, peuvent se faire sans qu’il y ait pour cela une augmentation de pression. Les hémorrhagies dans l’intérieur de l’œil ne déterminent pas de tension en général ; bien au contraire, celle-ci est souvent diminuée. De ses observations il semble résulter que les épanchements intra-oculaires de pus, de sang ou de sérum ne sont pas susceptibles de déterminer un excès de tension, et il conclut à sa non-existence dans ces divers cas pathologiques, dans les épanchements sous rétiniens, par exemple. Je cite plus loin une observation qui va à l’encontre de ces données.

Pour lui, la tension peut être augmentée, sans qu’il y ait du côté des enveloppes de l’œil la moindre trace d’in-

(1) De Graefe, Rem. clin, ult., chapitre IV.

flammation. Légère dans ce cas, elle ne devient grave que par sa persistance, ou à la suite de complications inflammatoires.

Comme elle peut, en dehors du glaucome, se montrer dans un grand nombre d’affections oculaires, M. Bowman conseille de déterminer son degré toutes les fois qu’un malade se plaint d’un affaiblissement de la vue.

D’après cet auteur, il est très-utile, dans la pratique des affections glaucomateuses, de distinguer 9 degrés de tension, qu’on peut désigner par des signes spéciaux.

T. représente la tension.

T. N. représente la tension normale.

? Indique le doute dont on est souvent forcé de se contenter. Les nombres qui suivent la lettre T indiquent le degré d’augmentation de tension ; si le T est précédé du signe — , cela indique une diminution de pression.

. exemple :

T. 3, troisième degré de tension, ou tension extrême; une forte pression ne peut faire céder l’œil.

T. 2. Deuxième degré, ou tension considérable.

T. 1. Premier degré, augmentation légère, mais positive de la tension.

T. 1. ? indique qu’il y a doute sur l’augmentation de tension.

T. N. Tension normale.

— . T. 1. ?, exprime un doute sur la diminution de tension.

— - T. 2, degrés successifs de la diminution de tension.

— . T. 3, diminution jusqu’au point où les tuniques oculaires s affaissent complètement sous la pression qu’on exerce.

Divers instruments ont été imaginés pour apprécier le degré de tension. Ces instruments, désignés sous

le nom de tonomètresou d’ophthalmotonomètres, comme a proposé de les appeler Donders, pour la plupart fort ingénieux, présentent certains inconvénients qui les empêchent d’être adoptés dans la pratique. Les uns, et ce sont les plus nombreux, ont été construits en vue d’expérimentations sur les animaux, et servent moins à déterminer le degré de pression, qu’à faire connaître les conditions dans lesquelles peut changer cette pression. Les autres pour être utilisés, doivent prendre un point d’appui sur le globe de l’œil, la cornée ou la sclérotique, etl’effort nécessaire pour leur consolidation détermine le refoulement de l’œil dans les graisses de l’orbite, ce qui nuit à la précision de l’expérimentation.

De Graefe a le premier construit un tonomètre ; en 1863, il en a fait l’objet d’une communication à la clinique du Dr Liebreich.

Cet appareil se compose d’une tige mobile dans un curseur vertical et dont la tête soulève un levier dont l’extrémité libre court sur un arc de cercle gradué, destiné à mesurer les excursions. La tige mobile se termine inférieurement par un petit disque de quelques millimètres; elle est mise en contact par cette extrémité inférieure, perpendiculairement avec l’une des extrémités de la surface scléroticale. Le curseur, qui la contient, est d’ailleurs fixé sur deux points d’appui solides pris sur l’orbite et sur l’os malaire.

L’extrémité supérieure de la même tige est retenue par le levier mobile, et si l’on appelle résistance la force développée par la réaction du globe, on dira que cette résistance a sur le levier son point d’application tout près du point d’appui du levier, et entre celui-ci et la puissance. Cette puissance est représentée par un certain poids normal, fixé à l’extrémité libre ou longue de la branche du levier. Cet instrument, d’aprèsce quiprécède, représenteun levier du deuxième genre, entre le poids étalon considéré

' comme puissance, et la pression intra-oculaire prise comme résistance. On comprend sans peine, qu’une relation proportionnelle puisse être établie par l’expérience entre la puissance et la résistance, et qu’on arrive ainsi à exprimer la moyenne réaction du globe ou la pression normale intraoculaire, et fournir, par suite, une unité pour l’application comparative des réactions anormales ou l’accroissement pathologique de la pression intra-oculaire.

Mais, pour arriver à ce résultat, il faudrait s’assurer de la perpendicularité exacte de la tige sur la surface sphéroïdale du globe, et, d’un autre côté, empêcher le refoulement de ce dernier dans l’orbite. De Graëfe a lui-même si bien compris ce défaut de son instrument, par rapport aux difficultés inhérentes à son application, qu’il conseille l’emploi de deux piques de Pamard, destinées à maintenir le globe pour ainsi dire suspendu pendant l’opération, afin d’empêcher son refoulement.

La plupart des déterminations expérimentales faites sur les animaux au moyen de ces instruments, appelés encore manomètres, présentent le vice suivant : Le mercure ne peut s’élever ou descendre dans la branche ascendante qui le contient et indiquer par conséquent les oscillations de la pression intra-oculaire, que si une certaine quantité de liquide s’écoule en dehors de l’œil ou s’il en reste dans cet organe. Mais au fur et à mesure que ce liquide s’échappe au dehors et monte dans la branche de l’appareil, les vaisseaux sanguins de l’œil se dilatent et peuvent donner lieu à des phénomènes de transsudation : réciproquement quand les vaisseaux diminuent de calibre ou se rétrécissent, le liquide peut rester dans l’œil où il est en partie résorbé, ce qui fait varier d’une façon notable les résultats fournis par cette méthode d’expérimentation. Pour diminuer les chances d’erreur, il importait de construire un appareil qui permît de mesurer les oscillations de la pression, sans donner issue au liquide contenu dans

l’œil. Le professeur Hering a cherché à réaliser cet avantage au moyen d’un instrument fort simple qu’il a adopté pour ses recherches expérimentales.

Son appareil se compose en substance d’un tube en verre droit, à diamètre capillaire, qui s’ouvre à l’une de ses extrémités dans une canule métallique terminée en cône, et qui est clos à l’autre extrémité.

Le tube de verre contient à l’extrémité qui est bouchée une colonne d’air de 2 à 3 centimètres de hauteur environ, tandis que le reste est rempli d’eau ou d’une solution saline.

Si l’on introduit dans la cornée la canule en forme de cône, chaque oscillation de la pression inrra-oculaire se traduit par une petite augmentation ou une petite diminution dans la hauteur de la colonne d’air emprisonnée dans le tube, en même temps que par des déplacements de niveau de la colonne d’eau. Ces déplacements, toutefois, sont si faibles, à cause de la résistance de la colonne d’air, qui augmente à mesure que la compression devient plus forte, qu’il est souvent impossible de les apercevoir à l’œil nu. Aussi a-t-on imaginé un microscope avec un grossissement de 50 diamètres pour les observations de très-petits déplacements. Il a fallu tenir en même temps le plus grand compte de la température, afin de ne pas confondre les altérations de longueur de la colonne d’air causées par cette dernière avec celles causées par les changements de pression.

D’après le professeur Hering, une chambre oculaire, pourvue de l’instrument qui vient d’être décrit, se conduit absolument comme si elle était sans ouverture.

Quoi qu’il en soit, une pareille méthode ne saurait être généralement instituée dans le but de mesurer la pression intra-oculaire. Elle sert à déterminer, comme je l’ai dit plus haut, les conditions qui peuvent faire varier cette pression. Les animaux qui ont servi aux expériences du professeur Hering et d’Adamuk ont été curarisés, et leur

existence n’était prolongée qu’à l’aide de la respiration artificielle.

De sérieux perfectionnements ont été apportés dans la construction des tonomètres par Hamer, Weber, et en particulier par D’or et Donders; mais les avantages de ces appareils sont encore trop peu démontrés, pour qu’ils puissent être introduits dans la pratique journalière.

Le tonomètre le plus parfait est celui qui vient d’être imaginé par le Dr Monnick (d’Utrecht). J’en donne ici la description détaillée.

L’appareil a la grosseur et la forme d’une montre à cylindre. Il est également muni d’un verre au-dessous duquel se trouve un cadran. Quand on écarte le verre et la feuille métallique sur laquelle reposent les aiguilles et où sont gravés les chiffres, on découvre l’intérieur de l’appareil qui, dans la figure ci-jointe, est représenté deux fois grossi.

L’instrument se compose de deux parties distinctes superposées : celles qui se trouvent au-dessous sont marquées en noir, les plus superficielles ont une teinte moins foncée.

Sur le fond de la petite boîte circulaire est appliquée une mince tige métallique a, recouverte en bas .par une autre tige métallique h f , placée au devant d’elle ; la première de ces tiges se partage en dehors de la boîte en deux branches b et c, pourvues de petites masses en ivoire. Les extrémités de celles-ci, séparées par une distance de 8 millimètres, sont effilées, et leur pointe a un diamètre de un demi-millimètre. Vers le haut, la tige a se recourbe et se continue dans le bras de levier latéral e d, qui, dans le dessin, est caché en grande partie par la tige g h , placée au devant. Le bras de levier agit par son extrémité sur le cadran n m, maintenu en équilibre. En n, ce cadran est muni d’une fine dentelure, correspondant à une roue dentée qui se trouve au centre, roue dentée o, à laquelle l’aiguille b de la figure est fixée.

Dans la partie antérieure de l’appareil au contraire, se

trouve la tige h f , qui se termine en bas par une autre petite masse en ivoire, placée entre les deux premières b et c. Son

Figure 1,

épaisseur à l’extrémité ou sa pointe est de 2 millimètres et demi. A sa partie supérieure, cette tige se coude égale-

ment pour former un bras de levier g qui agit sur le cadran k i. Les dents de ce cadran transmettent à leur tour les mouvements par une petite roue dentée à l'aiguille indicatrice a. Comme les deux cadrans ne sont pas fixés aux tiges d et g , mais simplement en contact avec elles, après qu’ils auront été- poussés par les petites tiges bcetf, ils ne pourraient plus reprendre leur position primitive, comme le font les tiges, quand on tient l’instrument un peu incliné. Aussi trouve-t-on sur les parties latérales de l’ap-

Figure 2.

pareil deux petits ressorts en spirale s fixés à deux boutons t qui sont destinés à faire revenir les cadrans à leur place respective.

Les aiguilles indicatrices ont le même point central, et elles transmettent les mouvements des petites tiges agrandis sur la plaque chiffrée qui est munie de deux divisions concentriques, l’une qui donne les distances qui séparent les tiges, l’autre qui sert à indiquer les pressions. La longueur dont peut se mouvoir b et c, transmise sur le cadran, est celle qui sépare la distance de 0 à 4.

Cette distance est de 4 millimètres, divisés chacun en dix parties.

Piéchaud. 3

Quand on pousse la tige fh , l’effort nécessaire pour faire basculer le levier p qui repose en h sur cette tige, est représenté par un poids de 5 grammes. Pour graduer l’appareil, on l’équilibre sur une balance, les extrémités des tiges reposant sur le plateau; on ajoute 5 grammes dans l’autre plateau, et on presse, jusqu’à ce que l’équilibre se rétablisse.

On applique l’instrument sur la sclérotique. La pression qu’il exerce n’est point douloureuse. Le mode d’application est très-important, si on veut arriver à un résultat exact.

Les trois petites tiges ou les extrémités en ivoire sont au même niveau, quand on les applique sur une surface plane. Si on appuie, les deux aiguilles indicatrices se meuvent et parcourent des distances égales. Quand on applique l’instrument d’un côté, de telle sorte qu’une seule masse en ivoire et celle du milieu touchent à la surface, les deux aiguilles s’écartent, et l’angle qu’elles forment entre elles est d’autant plus grand que l’inclinaison de l’appareil est plus prononcée. Par conséquent, nous voyons que si on ne tenait pas compte de cette obliquité, on pourrait arriver à des conclusions fausses, et cela dans tous les cas, quel que soit d’ailleurs le degré d’élasticité des surfaces.

Dans l’application, il est nécessaire de supprimer le poids de l’appareil. La position verticale serait donc très-défavorable. On choisit la partie externe de la sclérotique, et on place l’instrument à quelque distance du bord de la cornée, et de telle sorte que les trois extrémités des tiges se trouvent sur un même méridien horizontal. Le patient est assis, et l’observateur se place à sa droite.

On détermine facilement le rayon de courbure de la cornée et de la sclérotique, les petites tiges n’étant plus au même niveau, pourvu toutefois qu’on ait soin de ne faire aucune dépression. Le rayon de courbure établi, on arrive facilement à déterminer le degré de pression. Pour cela on

enfonce l’instrument. Yeut-on savoir, par exemple, combien la pression doit être forte, pour déterminer un refoulement d’un quart de millimètre. Alors, on presse peu à peu sur l’œil, jusqu’à ce que l’indicateur en millimètres se trouve sur la première division du cercle qui indique les grammes, et on lit le nombre donné par ce dernier.

Tous ces instruments de mensuration, à part peut-être celui de Monnick, sont incomplets et ne donnent que des résultats incertains. Il fautpréférer, àl’exempledeBowman, l’application de doigts intelligents et exercés. Une pratique répétée donne au toucher une grande sûreté d’appréciation; et si l’on ne parvient pas à formuler mathématiquement, à chiffrer le degré de pression, comme le veut Bowman, qui a fait en cela une utopie à peu près irréalisable, il n’est pas difficile, néanmoins, d’arriver à une mensuration assez exacte pour se rendre compte même des plus légères variations de pression intra oculaire.

Voici. quel est le procédé conseillé et généralement mis en usage : on recommande au malade de fermer doucement les yeux, comme s’il était endormi, car la contracture spasmodique des muscles orbiculaires serait de nature à gêner l’exactitude de la mensuration en déterminant une tension momentanée.

Le pouce et l’index de la main sont appuyés sur la paupière supérieure, légèrement fermée; le pouce sert à fixer l’œil en appuyant légèrement sur lui, tandis que l’autre doigt apprécie le degré de tension ; tous les deux peuvent d’ailleurs agir de concert.

Pendant qu’une main se trouve appliquée sur un œil, il est bon d’utiliser l’autre main à l’examen du second œil. Les deux premiers doigts de chaque main se trouvant ainsi appliqués sur chaque œil, il est facile, non-seulement d’apprécier le degré de la résistance du bulbe, mais encore de noter la différence de chacun des deux yeux. Et à supposer que la tension de l’un d’eux soit physiologique, on se

rendra compte des plus petites variations pathologiques survenues dans le second.

M. Delgado Juto (de Madrid) a bien voulu me communiquer le procédé à l’aide duquel il détermine la tension. Chaque fois qu’il doit examiner un malade, celui-ci étant placé devant lui, il commence par explorer, à l’aide des deux doigts, appliqués suivant les règles, ses yeux, à lui, qui peuvent, jusqu’à un certain point, lui donner la mesure de la tension physiologique. Cela fait, il porte rapidement ses doigts sur l’œil du malade, exerce de légères pressions, revient à son œil pour avoir de nouveau la valeur de la tension normale et reporte encore ses doigts sur l’œil du patient. Trois ou quatre fois alternativement, ses mains vont de l’œil sain à l’œil malade et peuvent apprécier plus exactement l’augmentation ou la diminution de pression.

Cette méthode assez ingénieuse ne peut être appliquée dans la plupart des cas. En effet, la pression normale n’est pas la même chez tous les individus. Plusieurs personnes ayant des yeux, qui peuvent être considérés comme physiologiques, offrent des différences de pression parfois trèssensibles , et c’est surtout par la comparaison entre les degrés de résistance de chaque œil qu’offre une même personne que nous pouvons être autorisés à aous prononcer par rapport à une altération de la tension.