CHAPITRE II

AMBLTOPIE.

S I. — €ott«ldératl«Ba géaénac».

Si nous avions eu à considérer tout simplement ran)blyopie dans ses divers rapports avec les causes qui la provoquent et le traitement qui peut lui être appliqué, sa place était naturellement marquée en léle du chapitre qui traite de Tamaurose, dont elle n'est en quelque sorte que le commencenient ; mais ce travail , uniquement destiné àrcxpoi^ition des propriétés sémciologiqucs du

AunLTOPie. S15

Phnspliène, réclninailimpériensemeiitun ordredifférent , l'ordre qui a présidé à nos invei^tigatione.

Il importait, en effet, de démontrer d'abord l'exislonce constfinte des annenux dans l'état normal et leur absence complète dans l'amaurose; puis, après avoir fait ressortir les avantages du nouveau moyen de diagnostic dans ces deux circonstances bien li'anchées, venait naturellement son application aux états intermédiaires , de manière à nous rendre un compte exact de l'influence exercée sur les Pliosphènes par les divers degrés de souffrance de la rétine, jusqu'au moment où sa faculté de sentir est entièrement éteinte.

Celte étude était du reste la partie la plus diffirilc, et nous pouvons dire, la plus délicate de notre travail ; il s'agissait d'apprécier des dirférences souvent minimes, dans l'apparition des lueurs intra-oculaires, de les comparer aux changements opérés dans la vue, afm d'en saisir les rapports . en formuler la constance et les préciser avec assez de netteté pour qu'elles pussent être converties en signes pathognomoniques des altérations générales

et partielles, auxquelles on a donné les noms d^amblyopie^ amaurose commençante ou ineomplèiet asthénopie^ etc. , dépendant d'un vice anesthésique delà membrane nerveuse oculaire, du nerf optique, des autres paires cérébro-ophlhalmiques , ou de la lésion des parties encéphaliques oh s'élaborent les impressions lumineuses , et accompagnées ou précédées de l'absence d'une partie des Phosphènes.

L'annotation numérique nous a fourni un moyen simple et prompt de recueillir des faits nombreux. Quelques chiffres nous suffisent pour exprimer les diiïérences offertes par les Phosphènes, l'état des milieux réfringents, et généralement celui de toutes les parties directement utiles à la vision. Nous en avons formé ces tableaux, si riches de faits et de détails minutieux, qui plus tard, étudiés , classés, groupés plus aisément sous cette forme, nous ont merveilleusement servi à découvrir les lois les plus importantes et les plus variées de toutes celles qui président à l'exercice normal aussi bien qu'aux altérations du sens de la vue.

Ces résultats, tous remarquables sous une foule

AUBLTOlMft. M7

de -rapports ont dépassé les espérances que nous avions conçues à cet égard.

Désormais, le médecin pourra connaître le degré d'aflaibiisscment de la vue par les modifications observées dans la grandeur, la forme , la couleur et surtout le nombre des Phosphènes cardinaux. Il ira plus loin encore : alors que ta vue aurait conservé loute sa clarté et son étendue dans un œil dont les anneaux n'apparaîtraient pas sur touslés points pressés de sa circonférence, il prononcera que l'amblyopie existe en germe, et qu'il y a lieii d'agir activement pour s'opposer au développement de ce même germe dont l'existence est signalée par notre indication, reposant, en ce cas, sur l'absence de quelques anneaux du Phosphène péri-orbitaire. Nous reviendrons bientôt sur ces données et d'autres non moins utiles.

Sn.-MpH

Nous avons lu, examiné et véi-ifié , avec l'attention la plus scrupuleuse , ce que l'on a écrit sur \f»

318 PATnOLOGIB.

signes de ramblyopie, et nous avons pu nous convaincre de leur insuffisance lorsqu'on veut par eux seuls arriver au diagnostic de la maladie.

Signes objectifs. — La ^ haute , presque renversée en arrière , considérée comme signe de Tamaurose, se trouve sans valeur aucune dans Tamblyopie légère, et même un peu avancée. On peut en dire autant de la marche sautillante , incertaine. Ce sont là des caractères grossiers devant céder le pas à ceux que fait découvrir Texamen direct de Torgane malade. (Desmarres. )

L'inégal degré d'ouverture des paupières peut, il est vrai, indiquer à la rigueur que la vue est éteinte dans un œil , mais sans désigner celui qui est affecté. Nous avons en ce moment sous les yeux deux sujets amblyopiques , dont Tun se présente avec des paupières mi-closes , et Taulre avec un écarteinent anormal de ces deux voiles membraneux.

Hors le cas de ramollissement du globe par le synchisis, et d'endurcissement hydrophlhalmique, la consistance du bulbe ne saurait être mise à profit comme signe diagnostique de la diminution de

AMULYUl'lli. 319

la vue pruvctianl d'une lésion aneslhésique de la réLiiic.

I.c nystaginus, ou mouvcincnl oscillaloire des yeux dans le sens laléial, compatible, du reste, avec un élal iiomial et permanent de la vision, doit être considéré plutùt comme une complication que comme un signe d'amblyopie.

Les irrégularités de loinie de la pupille, la projection en avant de l'iris et du crislalliti, ne doivent pas être regardées comme le résultai nécessaire d'une diminution dans la sensibilité visuelle, mais bien plutôt comme celui d'un travail inflammatoire intérieur, qui change les rapports anatoiniqnes de ces parties, avec ou sans retentissement sur la pulpe nerveuse.

La coideur de la pupille , qui peut être rapportée à des causes si différentes, n'est qu'un signe indirect, et seulement alors que cette couleur annonce l'altération du corps vitré et de la choroïde, habituellement accompagnée delà lésion de la rétine.

Le symptôme qui oiïre le plus de valeur csl sans

320 PATUOLOGIB.

eonlredit celui fourni par Tétat de la pupille; mais lorsque la vue n'est pas entièrement abolie, ses indications sont bien plus incertaines que dans Tamaurose accomplie. Et d'ailleurs que deviennent-elles lorsqu'il s'est établi une synéchie antérieure ou postérieure, lorsque la pupille est occupée par une cataracte organisée , lorsqu'elle est entièrement oblitérée, mydriatiquement dilatée, ou bien naturellement paresseuse, ou bien encore mainte* nue impressionnable uniquement par la voie ganglionnaire I

M. Des marres a remarqué à la surface extérieure de l'iris , à la réunion du petit cercle avec le grand , une légère saillie de 1 millimètre à 1 millimètre 1/2 de large, formant un anneau plus ou moins complet entourant le cercle iridien et la pupille, et apparaissant au début des afTections amaurotiques, alors qu'il n'y a qu'une simple am* blyopie. Ce signe, qui n'a été indiqué par per* sonne avant ce savant médecin oculiste, ne lui paraît pas devoir être négligé, cl, si l'obscrvalion et l'expérience viennent confirmer sa découverte,

AMBLIOriK. 3âl

la science lui fera bon accueil. Toulerois cette saillie annulaire, ou voussure de l'iris, très marquée dans Pamblyopie asthénique, au dire même de l'auteur, est beaucoup moins apparente dans l'amaurose congeslive, et nulle dans l'amblyopie de même nature ; d'oii l'on pourrait conclure qu'elle se produit spécialement lorsque la pupille se dilate et qu'elle résulte du plissement circulaire de l'iris, Sa signilicatiou , restreinte h des cas déterminés, est donc sîins caractère de généralité et n'a qu'une valeur limitée au diagnostic de l'amblyopie asthénique.

SiUKiis SUBJUCTIKS. — Lors(|UC aucuii obstacle n'existe au passage des rayoui lumineux , la diminution de la vue est certainement une preave que la rétine , le nerf optique ou le cerveau luimèine soutFrent directement ou indirectement, et que le sujet est actuellement atteint d'amblyopie; mais d'autres causes pouvant troubler celle fonclion, il est nécessaire de les éliminer, avant de regaixler son altération comme le produit d'uac paralysie.

9^2 PATUOLOGIB.

l/iilLératiol) peiil êlrc partielle dans le sens la* téral chez les uns, dans la tnoilié. inférieure ou supérieure des objets chez les autres : on a afifaire alors au visas lateralis , à Vhémiopie; ou bien les objets apparaissent privés de quelques unes de leurs parties {visus interruptus ) ; ou bien encore enveloppes d'un brouillard noirâtre {visus nebidosus). D'autres fois, il y a impossibilité de reconnaître les plus petits objets ; souvent les amblyopes les voient doubles (diplopia) ^ colorés (chrupsia)^ en grisaille {achromatopsia). Tantôt TalTaiblisse^ ment de la vue a lieu la nuit seulement (nyctom-r blyopia), tantôt c'est pendant le jour (hemeram^ blyopia).

Selon M. Desmarres, la viyopie est souvent un signe d'amaurose commençante ; il la rattache à deux causes: à la congestion de Toail, qui le rend plus volumineux et imprime à ses milieux diapha^ nés une réfraction plus puissante, et à la diminua lion dans la faculté de perception do la rétine, qui nB peutétre impressionnée, àmoinsqu'unephisgrande quantité de cônes lumineux ne traversent la

AHIII.VOpIti. Mi

pupille. Miiis la myopie scru plulôl iiii ii^sullat accidenlel ou une coniplicalioii que le signal de l'ainblyopie. Nous pourioiis en diro autant de la presbytie.

Rn d'autres circonstances, l'ainblyopie partielle le tradaira par une tache circulaire , allongée, filiforme, que le malade apercevra dans l'œil, ou rapportera, hors de lui, iiune dislancc variable, sous la forme de mouches lîxes ou volantes, de dilTérentes couleurs, ou tout li fait scotomateases.'

heB spectres lumineux ou zigzags de feu, les fusées, ont été dénoncés comme les précurseurs d'une amaurose commençante. Pourtant on n'oubliera pas, dit M. Desmarres, que certaines personnes nerveuses ou atteintes d'une congestion légère de la choroïde voient très fréquemment des mouches volantes, sous certaines influences accidentelles, cela pendant des années, sans que leur vision subisse la moindre altération ; que l'apparition de moucties et d'éclairs n'est qu'un signe relatif, qui doit nécessairement se grouper avec

S2& PATHOLOGie.

d'aulres tant analomiques que physiologiques, pour acquérir une valeur réelle au point de vue du diagnostic.

Quelque fréquents que puissent être , et que soient réellement ces symptômes d'une amaurose commençante, on les rencontre presque sur lous les yeux sains du reste, ou qui du moins ne font pas craindre une amblyopie amaurotique, tant les phénomènes dont les nerfs peuvent être le siège sont nombreux et variables : heureusement la pré« sence de Tun ou de Tautre de ces symptômes est loin d'annoncer toujours une véritable amblyopie. Il faut souvent, par conséquent, la plus grande prudence de la part du médecin pour juger exac« lement du danger ou de Tinnocuité d'un ou de plusieurs des phénomènes qui viennent d'êlre indiqués (Weller).

M. Laurence regarde comme Irès difficile Tappréciation de Tétat de la rétine, parce qu*elle se dérobe à nos moyens dMnvesligation ; voilà pourquoi, ajoute-t-il, on est réduit à tracer This* toire de la maladie, plus encore d'après l'ensemble

jtUBLVOPIK,

el la progression de ses symptômes que d'après

sm, ~ ai|M M" ijfc *■■"■■

Noire scepticisme iie va pas cependant jusqu'à refuser un cerlaiii degré d'ulilité aux divers signe!* énumérés ci-deasus. Malgré l'iucerliludequMIs laissent ti op souvent après eux, nous les regardons, au contraire , comme autant d'éléments dont le praticien habile saura tirer parti pour arriver à la connaissance de l'aptitude perceptive de la mem~ brane rétinienne. Mais cet heureux ré:<iiltat suppose une habitude , un tact , un art, qui ne sont pas le partage de tous les observateurs: logiquement en apparence 1esmémesdonnées,les mêmes prémisses peuvent conduire àdes conséquences très difTéren. tes. C'est qu'en vérité, k ce point de vue du diagnostic, la réunion en faisceau des symptômes connus ne contient pas rëlémenl cseentiel et Tondamenlal de la question à résoudre. Si l'urt peut s'eo contenter, la science, plus exigeante, réclame un

moyen d'investigation direct ; dar elle veut aiteindre son but non par un acte privilégié de spotita-» néité et d*intuition, mais au moyen d'un principe simple, d'une règle invariable! ou dii moins leliement générale, que Texception en soit insignifiante, ci exception il y a.

Ëh bien ! cette règle, ou plutôt cette loi fondée sur les faits, justifiée par le raisonnement, ce sont encore les propriétés du Phosphène qui vont lui servir de base. Ce moyen direct d'investigation, oesont elles encore qui vont naturellement nous le

révéler.

Ici , comme dans Tamaurose , leur langage simple, clair, pj'écis, nous rendra les plus importants services; mais hàtons-nous de le dire/ interprètes fidèles et constants de l'état de la sen« sibilité rétinienne, dont ils vont nous dénoncer le» divers degrés et jusqu'aux moindres nuances , en vain voudrai t-on les interroger au sujet des -causes et de la nature de ses altérations. Ils ne disent ordinairement rien sur l'essence de l'anesthésic, à sa-» voir, si elle est congestive, éréthistîque, lorpîde;

\Ulll.ïiJI'IK. 'Ail

idiupatiliquc ou swnpnlliique d'une toutIVaiicc éloignée; mais, en retour, ilssotit d'une inoppréciablc ressource lorsqu'on veut s'éclairer sur le degré d'impressiontiabilité que conserve la réline. Une simple action mécanique, un léger ébranlement compressif imprimé îi cette membrane à travers la sclérotique devient à l'instant inéme un moyen d'appréciation direct d'une remarquable précision, et auquel elle ne saurait désormais «e dérober, doué qu'il est de la propriété d'exciter le senlîmenl de la lumière, comme si celle dernière Trappail ollc-méine le point comprimé par le doigt, avec celle difl'érence tout ^ l'avantage de la itouvelle indication, que lorsque la déformation imprimée au globe ne produit pas d'impression lutiiiiieusesur quelques uns de ses points cardinaux, la vue restant d'ailleurs bonne, il y a tout Heu de redouter alors une amblyopie latente, larvée, qui ne tardera pas à se manifcsler par une diminution de la vue plus ou moins procliaiue. J^e premier degré d'impressioniiaiiilîlé visuelle semblerait ou premier abord devoir résider dans la l'uculté de percevoir

la lumière taclile de préférence à la lumière ordinaire. Mais un peu plus loin nous donnerons la véritable explication de ce fait.

Quelle que soit l'essence de la lumière phosphénienne» sa perception a toujours été subjective : examiné dans l'obscurité la plus profonde, Tor* ganc n'offre rien alors de visible h Tobservateur. Du reste, les données qu'on aurait pu tirer d'un éclairage objectif ne pouvaient avoir l'utilité de réclairage subjectif. En effet, le premier aurait permis seulement de juger de la sensibilité de la rétine dans les cas les moins intéressants, dans ceux où les milieux transparents ne sont trou* blés par aucun nuage, et oit l'état de la vue pertnet ordinairement d'apprécier celui de la ré«tine; mais il eût été tout à fait inutile, lorsque Tobscurcissement de ces milieux s'oppose à l'accomplisseincnt de la vision, d'une part, et à la pénétration de la vue de l'observateur jusqu'à la réline, d* autre part. C'est donc le malade qui, transmettant au médecin ses impressions , le met à même de juger comparativement si les anneaux

AyOLYOl'JR. 'A'}\)

eiilupsk]ites se montrent partout avec le caraclère normal qui indique rintégrité fouclioimelle do la portion explorée de la iiieiubraiie nerveuse. Mais où chercher les èlémeiils de celle comparaison? Les établir ealre des sujets dilTéients eût élé chose presque impossible ; il a donc fallu y renoncer. Fort heureusement, nous les avons trouvtis sur le malade lui-même, du moins en ce qui concerne l'intensité, la grandeur et la forme desPhosphènes; l'expérience nous ayanl démontré que la diminulion de la vue s'opère presque toujours d'une manière inégale dans les deux yeux.

Les éléments séméiologiques des l'hosphùnes peuvent élre déduits de leur grandeur, de leur forme, de leur couleur, de l'Intensité de leur lumière, el surtout de leur nombre.

1" La jrn/K/eur apparente des anneaux colorés est difTicile à apprécier, la même impression faite sur la rétine pouvant donner lieu II des ju|;ciiients divergents , k ce point que , les uns croient les voir de la dimension d'une pièce de ciuq francs , et les uuU'cs d'une pièce de viiigt-cinq centime.^. Mfiis pï

3*^U 1*AIIJOLOGIE.

le malade porle sou attention sur la grandeur du cercle , eu égard à ses rapports avec le segment manquant et abstraction faite de son rayon , il indiquera des différences que Ton consignera dans les colonnes du tableau numérique » conformément aux indications qui ont été données: ce cercle est souvent réduit à une faible dimension chez les amblyopes, au point que le nasal offre de Tanalogie avec le jugal , ou le petit Phosphène physiolo* gique.

' 2"" La forme des anneaux» variant avec celle du corps compresseur et son mode de compression , a été principalement utilisée, pour nous assurer que rimpression faite par le doigt lui appartenait bien réellement et non à une autre cause. Car, malgré ses changements, l'anneau conserve encore des caractères auxquels on le reconnaît. — C'est un fragment de cercle plus ou moins grand, qu*on ne saurait confondre avec ces étincelles ou flammes qui naissent spontanément dans l'œil, et ne peuvent ëlre attribuées à la percussion de l'organe: quant k son segment plus ou moins étendu, ainsi que

nous venons de le dire, l'état amblyopiqiie, à iiii certain degré d'avancement, peut l'altérer au point d'en ilénalurer complètement la forme et d<> le réduire au sentiment d'une vague lumière, nans contour limité.

â* I^a couleur des anneaux a singulièrement varié : tantôt ils ont paru bleus , jaunes , jaune doré ; tantôt rouges, gris , gris foncé, noir.=. Ces teintes bleu, bleu clair, jaune, ne peuvent servir à constater ou soupçonner un commencement d'altération dans la rétine, puisqu'elles ont été remarquées dans son état normal.

I<es autres, surtout celles qui tiennent du rouge, du gris et du noir, caractérisent l'aneslhésie commençante; mais le Phospbène, portant en luimême des éléments de coloration qui peuvent être confondus avec ces teintes, il convient de mettre la plus grande réserve dans leur significatim.

Si le malade se préoccupe exclusivement de l'aspect extérieur du cercle, il déclare la couleur bleu dur, jaune doré; s'il porte, au contraire.

232 PATIiOLOGlB.

son attention sur la partie moyenne et centrale de Panneau, ce sera la nuance gris foncé, noire, parce qu*en effet, selon le point de Panneau remarqué, selon réclairage extérieur, qui modifie beaucoup l'aspect coloré du Phosphène , Timpression variera du bleu clair, en passant par les colorations intermédiaires, jusqu^au noir. Malgré cette réserve, commandée pour les causes qui viennent d*étre mentionnées, nous avons dû conserver dans nos tableaux une colonne destinée à recevoir la déclaration des malades sur Tapparence colorée des anneaux, dans l'idée que Texpérience ne peut manquer de nous éclairer un jour sur le parti que le diagnostic peut en retirer.

Déjà les faits se prononcent en faveur de la cou** leur grise, gris foncé, noire, nuances rarement indiquées par les personnes clairvoyantes, et que perçoivent souvent celles qui sont amblyopes.

Sur 89 amblyopes, 2 ont accusé la couleurgrise, 3 la couleur rouge , l\ la couleur foncée ^ 5 la couleur jaune, 6 la couleur noire, et 60 la couleur bleue. (Voyez les observations II , 19, 27, 80-,

AUBLVOPIB. 3^3^

M, 33, 3/t.35. 37, 38, /lO, Ù3. /|5, 52, n.l , fifi, 69,98, 107.)

Insensiblement la couleur se ternit, s'elîace et le Phosphèiie est réduit k une simple lâche circulaire.

6' La lumière diminue d'intensité en raison des progrès de l'amblyopie , el parait s'éteindre insensiblement avec In vue elle-même; il est bien difTicile, cependant, de distinguer toujours cette dégradation, qui naturellement se confond avec celte de la couleur ; l'une el. l'autre marciiont ordinairement ensemble,

Pnur apprécier ces changements , dans un phénomène aussi fugitif, il faut une habitude d'observation qu'on ne saurait exiger de tous les malades, el surtout de la pari de ceux qui, pour la première fois, sont soumis à ce mode d'exploration. La théorie et les faits déjà obseivés en grand nombre nous fout espérer, nous le répétons, que des études iiliérJcures sur ce point délicat conduiront i d'hourcux résullats.

5* l.euombre des Phosphènes, avons-nous <lil .

S3& PATHOIXKSIK.

est indéfini comnne les points qui forment la ré • tine, comme les positions que peut prendre le corps compresseur. lorsque le globe oculaire est dans son état normal , quant à la faculté esthéuque de la rétine, il répond à la pression de ses quatre points cardinaux parla manifestation des anneaux, dans leurs conditions physiologiques , aux parties opposées à la compression. En conséquence, toutes les fois qu'un ou plusieurs des Phosphènes viendront & faire défaut dans un œil , on y dénoncera un état amblyopique, ou plutôt la paralysie de la portion insensible à la perception de son anneau. Si Texpérience est bien faite , que Tabsence en question ne soit pas douteuse » et que Tautre œil distingue , au contraire , tous les siens , on peut, sans autre donnée, désigner Torgane affecté. Le malade attestera ensuite que c'est bien celui dont la vue est réduite, et s*il l'ignore, ce qui arrive quelquefois, après en avoir fait répreuve , il conviendra de la différence, et avouera ingénument ne s*en être pas aperçu , comme certains cataractes d*un côlé qui restent longtemps sans se

AMBLIOI'IB. 335

doulei- de la perle qu'ils ont faite de la moitié de leur vue. Nous reviendrons bientôt sur la significalioii absolue de l'absence partielle des Phosphèiies.

S IV. — Onlrr dr 4lM|>arlll«B 4*<t itiiM««N«.

Voici dans (|uel ordre les anneaux disparaissent h. mesure que la paralysie rétinienne s'étend et se propage.

Au premier degré d'anesihésie, le Phosphène Jugal cesse de se montrer sur tes yeux saillants, sur ceux des myopes surtout; cette circonstance est d'ores et déjà de mauvais augure. En pareil cas, l'absence de cet anneau équivaut en signification diagnostique à celle du frontal, chez les sujets presbytes à globes aplatis et enfoncés. Pour ceux-ci, en elTet , le défaut d'anneau jugal est beaucoup moins sérieux.

Après l'absence du jugal vient celle du frontal. llelle-ci a un peu plus de valeur, d'abord par ellemême, et ensuite parce qu'elle est toujours ac-

.?/ifi PATnOLOGIS.

xompagnéa de celle du /u^a/ ; el taqdid que. prises isolément, chacune de ces circonstances n*a qu'une faible importance, leur réunion constitue Un signalement très utile. Ce sont là les premiers avant?coureurs, les prodromes de Tanesthésie rétinienne, et à ce titre nous ne salirions trop en recommander lobservation attentive. A ce point si peu avancé de la paralysie de larétinç, la vue n*a souffert encore aucune atteinte, K'(Qg* 33) fonctionne dans toute son intégrité, la pupille a son diamètre accoutumé et sa mobilité normal^. L'efficacité du traitement sera bien plusgrande,alorsquelamaladienefaitque de commencer, et qq.'elle n^existe pour ainsi dire qu*en germe. Voilà pourquoi nous insistons sur la nécessité d'observer a^ypc soin les deux Phosphènes verticaux; c'est par leur .^ibsence qu'on parvient à reconnaître les premiers d^rés d'altération delà rétine. • -,

Lorsque Panneau temporal disparait en vertu des progrès de la paralysie, ou de .la disposition patliologique qui la prépare, il entraîne avec lui les deux précédents* ....

AMBLTOPIK. 837

Acfî point, PaTiblyopie est d'ordinaire franchement dessinée et la vue considérabIe:nent affaiblie; K' est déjà atteint d*anestl]ésie, si Tceil qui a perdu ainsi ses trois Phosphènes est le premier atteint; et comme Ton ne consulte le médecin que lorsque la vue a commencé à perdre de sa force, tout nous fait penser que si Porgane avait été examiné avant cet affaiblissement , on aurait constaté Tabsence préalable da jugal et du frontal.

Lors donc que les anneaux frontal, jugal et temporal ont disparu dans un œil , on a la certitude de Texislence d'une lésion paralytique avancée, réagissant sur les fonctions de la réline. De ce que l'on aurait reconnu Tabsence du jugal, du frontal et du temporal dans un œil, Pautre étant tout à fait amaurotique, il faudrait bien se garder de penser que la fonction visuelle y est actuellement en souffrance; mais on pourrait hardiment prédire son altération ou sa perte plus ou moins prochaine, Tamblyopie existant virtuellement, ou plutôt Panesihésie rétinienne limitée au lieu exploré de la région temporale ne devant pas larder à

s'étendre jusqu'au voisinage de rinserlion du nerf optique.

Cette vérité fut bien comprise par un malade intelligent qui, ayant suivi jour par jour la dioiinution successive de la vue de Toeil droit, jusqu'à 9on extinction définitive , avait remarqué les rapports les plus étroits entre le décroissement de cette faculté et celui des Phosphènes. Consolé de cette perte par la confiance qu'il avait dans la conservation de l'autre œil , sa sécurité ne fut pas cependant de longue durée, car peu de temps après 9 la curiosité l'ayant porté à explorer lui- Qiôme les Phosphènes de ce dernier, il s'effraya ' & juste titre de ne pouvoir obtenir la moindre apparence d\ijugal, du frontal et du temporal, bien que sa vue n'eût pas éprouvé le moindre changement, et que de cet œil il vît encore assez distinctement pour tuer avec un fusil , à une grande distance , un petit oiseau perché sur un arbre. ^^ous partageâmes ses craintes, qu'un traitement actif et prompt n'empêcha pas de se réaliser en partie, car l'affaiblissement de la vue ne tarda pas

&HBLTOPIE. 339

à se manifester et fil des progrès pendant un Certain temps, au bout duquel une amélioralion s'est faitsentir. Celte amélioration obtenue, nousavûAt l'espérance de regagner le terrain perdu et de cODser\'er la vue au point satisfaisanl où elle est aujourd'iiui. Toutefois nous ne serons pleinement rassuré que lorsque les Phosphènes absents seront revenus : leur persistance à ne pas se montrer étant pour nous le signe d'une souffrance de la rétine dont la cause n'est pas encore dissipée.

Les faits de cet ordre sont nombreux. ^ Sauf quelques exceptions , on remarque liabilucllemcnt l'absence des Phosphènes jugal, frontal et temporal sans altération notable dans la vision d'un ccil, lorsque l'autre est tout b. fait amaurotique. Cette loi est confirmée par les observations 10, 13, 1/1, 22, 16. 19, 109, 110, 117.

Ainsi l'absence anticipée des Phosphènes est non seulement le signe de l'amaurose aiguë imminente, mais encore celui de l'amblyopie, qui doit revêtir dans sa marche une forme essenliellement chronique. — La rétine, dans ces deux circonstances,

340 PATQOLOGIB.

en vertu d'une disposition tout à fait spéciale et encore à nous inconnue , remplit ses fonctious » quoique Fanesthésie ait atteint les points qui d*ordinaire réagissent sur ces mêmes fonctions. Voilà pourquoi nous donnons le nom d*amaurose ou d'amblyopie larvée, cachée, à cet état particulier de Torgane, qui, l*emp6cliant de percevoir actuellement la lumière taclile, doit lot ou tard entraîner son insensibilité à la lumière extérieure. Mais revenons à noire sujet.

Très rarement le Phosphène lemporal survit à la perte de tous les autres. Son anneau est alors en général très peu apparent, réduit dans sa forme, et malgré cela il se montre dans une grande partie de la moitié latérale du bulbe. Ce cas arrivant, la vue est réellement et non virtuellement aflaiblie : elle Test au point de sudire tout juste à distinguer les masses des objets et à guider le patient dans §a marche; mais elle peut rester fort longtemps à ce point avant de s'éteindre tout h fait.

Sauf l'exception dont nous venons de parler, le Phosphène nasal est celui qui s'éteint le dernier et

A-VBLTOPIE. 3A1

dont riniluence se fait le plus rortement sentir sur l'iilalde la vue, et par conséquent sur le diagnostic et le pronoslic.

I.e nasal absent, tous les autres ont disparu , la réiine n'est plus impressionnée par ie loucher et cesse de l'être par la lumière. C'est ce que nous avons diïmontré, du reste , en traitant de l'umaurosc. Aussi i)'insistcrons nous pas davantage sur ce point, dont l'importance doit ôlre en ce moment parfailemcnl comprise.

Lcsctiangcmeiits morbides subis par les Phosphènes dans leur couleur, et l'inlensilé de leur lumière, sont lesindiccs du premier degré d'alléralion de la vue intérieure ou primitive, tandis que la réduction dans la grandeur du segment manquant du cercle et la disparition de ce même cercle sont les indices d'une paralysie portant sur une portion plus ou moins étendue de la rétine. Dans le premier cas, il y a lésion légère, et dans le second, ancsthcsie limitée, il est vrai, mais complète ; c'està-dire impossibilité de percevoir les impressions tactiles.

3&2 . PATHOLOGIB.

On a déjà sans doute remarqué le rapport exact qui existe entre la grandeur des coches oa échancrures offertes par les anneaux entopsiques» et leur signification séméiologique. Plus, en effet, réchancrure est petite, plus est grande la valeur de l'anneau qui la porte ; d*où résulte un ordre hiérarchique en vertu duquel Timporlance des Phosphënes va toujours croissant depuis le jugal , réduit à un quart de cercle, jusqu'au nasal, dont la circonférence est presque complète.

C'est une véritable loi de gradation , évidera* ment basée sur les rapports anatomiques des quatre points cardinaux de Tœil avec l'aire et le contour extérieur de la cavité orbitaire; disposition sur laquelle nous avons trop longtemps insisté dans un de nos précédents chapitres, pour qu'il soit nécessaire d'y revenir. Bornons-nous à rappeler que le .cercle lumineux est d'autant plus Oni que la rétine est comprimée sur un point plus éloigné de la ligne terminale ; or, en supposant que la paralysie débute par les zones les plus excentriques de celte membrane (là où sa structure anatomique se tranft-

ÀHBLTOPIB. S&ft

forme probablement pour d'autres fins peu couDueB encore) pour envahir successivement et de proche en proche des parties de plus en plus profondes , la valeur graduelle des Phosphènca s'établit naturellement ainsi qu'il suit : jugal, frontal, temporal, nasal {voy. fig. 12). G'est-i-dire que l'absence du premier annoncera l'état anesthétique de l'eitrême périphérie; celle du deuxième, celui d'une zone plus reculée, et celle enfin du troisième et du quatrième, d'autres zones plus reculées encore de cette membrane : hypothèse que lea faits pathologiques viennent corroborer, puisque l'observation démontre que l'absence du Phosphène Jugol n'entraîne pas celle des autres ; tandis que la disparition du frontal est ordinairement précédée de celle du jugal, la disparition du temporal de celle du frontal, et la disparition du nasal de celle du temporal.

De là vient que la 6urvivance d'un Phoepbëoe k celui ou à ceux qui le précèdent . entraîne la réduction de son cercle en augmentant 1« segment manquant; que le nasal peut successivement

â&& PATnOLOGIK.

perdre d'abord son au'pect caraclérislique pour prendre celui du temporal ^ du frontal^ dujuffol^ et disparaître enfin après avoir élé réduit à la dimension d*un simple point lumineux au dernier moment de son existence.

De sorte que celte même disposition des parties inira-oculaires, dont nous venons de parler, et qui arrête le doigt explorateur à des points différents d'avancement sur le globe, est on ne peut mieux appropriée à Texploration de Tœil par les Phospliènes; car cette exploration a lieu les paupières closes, dans Tombre, et généralement dans des conditions telles que rophlhalmologisle ne peut voir facilement la position de Torgane et lui appliquer les procédés ordinaires de mensuration.

On peut donc assimiler les différentes saillies cardinales de la cavité orbilairc à une espèce de veriîier servant à la détermination des bandes que le corps compresseur peut atteindre dans ces quatre parties. Ainsi tout semble avoir été disposé ici pour concourir au perfectionnement de la nouvelle indication scméiologique: lorsque la maladie

UIULYOPIE. Sâil

é. frappé de stupeur la zone & laquelle le doigt arrivé dans la région nasale., la rétine eut ièreeet comme paralysée ; sa Tonction est suspendue ott ataéaiitie, s^uf quelques cas rares et exceptionnels.

Si l'influence morbide n'a pas uniformément agi Bur tdule ta surface antérieure de la rétine, qu'une zone demeure saine à côté et au milieu d'autre* zone» malades, alors l'ordre d'absence des anneaux lumineux se trouve interverti. C'est probablement pour ce motif que l'on rencontre exception nettement des amblyopes chez lesquels le ju^a/ survit ati frontal, et le icniporal au natal, l'un et Tautra très alTaiblis dans leur lumière et amoindris daus leur cercle. ( Voyez les observations 5, 31, 3&t Si, 36, 48, 7G, 82.)

L'ob&crvalion nous apprend que la vue a pu se conserver passable cl directe, malgré l'existence isolée du nasal : ce qui prouverait ou tendrait ^ prouver que la sensibilité de la pulpe nerveuse esl altérée dans toute sa circonférence périphérique, et non sur l'une de ses moitiés latérales, supérieure ou inférioure.

3&6 FAinoLOcns.

S'il en était autrement, et que ce fût réellement le côlé temporal de rœil qui fût seul frappé jusqu'au point K' près de l'insertion du nerf optique, le côté interne ayant conservé sa sensibilité témoignée par la persistance de son Phosphène, le bulbe deviendrait strabique : il se disposerait de manière à voir les objets placés en dehors de Taxe optique, et pour apercevoir ces mêmes objets situés en dedans, la têle et Toeil auraient besoin de se tourner de ce côlé, de dépasser de beaucoup la position ordinaire, afin de les mettre toujours en dehors de Taxe habituel de la vue. Or» la fonction visuelle ayant lieu dircclement, dans la généralité des am* blyopies signalt^cs par l'absence de trois Phosphènes, il faut nécessairement admettre que Tinsensibililé rélinicniie ne se porte pas seulement en haut, en bas cl en dehors de l'œil , mais encore à sa partie interne ; que si le nasal se montre malgré cette paralysie circulaire, c'est que le doigt qui le fait naître arrive jusqu'à un point de la rétine postérieur à la zone que l'affection a en\ahie. Voilà pourquoi le segment manquant se trouve alors

AUBLTOriE. 3Â7

augmenté, pourquoi aussi ce Phospbène a revêtu Taspect du temporal , du frontal et même celui du jugalj eu égard à leur dimension physiologique/

$ ¥• » ««rvHraace 4m la wmm ià la dUsparltlMi

La conservation de la vue malgré la disparition des Phosphènes en partie ou en totalité s'explique par la même liypolhèse.

Les zones extrêmes de la rétine, y compris celle que le doigt peut atteindre dans la région nasale^ la mieux disposée pour le laisser pénétrer le plus en arrière passible, ces zones, disons- nous, en ce moment restées seules malades, la vision s^eFfectuc encore par celles qui tapissent le fond de Torgane, quoique les anneaux aient disparu. Seulement cet état, selon la nature de TaiTection, son caractère aigu ou chronique, est prédestiné à s'aggraver tôt ou lard , si Ton ne parvient à limiter et à détruire la cause qui a privé ces bandes nerveuses de leur sensibilité visuelle ; le mal gagne des parties péri-

348 PATaOLOGIR.

phériqiies au centre, spécialement destiné à ger« cevoir dislinctement les impressions lumineuseâ, et Tamblyopie ou l'amaurose se prononce.

Ces faits, qui dans le principe de nos recherches semblaient devoir infirmer Tes inductions t]iàgnostiques tirées des Phosphènes, sont venus, au contraire, ouvrir une voie inespérée à la séméiologie oculaire. Elles ont constaté une propriété nouvelle et non moins intéressante, à Taide de laquelle il nous sera désormais permis d'annoncer longtemps à Tavance une amblyopie.ou la perte prochaine de la vue, lorsque l'état de celte fonction n'a subi aucun changement , lorsque les signes ordinaires sont encore muets sur les souHranccs actuellement ressenties par la réline dans les parties excentriques ; souffrances dont les progrès ultérieurs doivent cependant s'étendre jusqu'au cœur môme de l'organe de la vision, si l'art ne vient les limiter et les détruire.

Que Tamblyopie amaurotique soit appelée à suivre une forme aiguë ou à prendre une marche chronique, l'observation attentive et vigilante des

AHBLTOPIB. S&O

Phosphënes [a signalera de très bonne heure et avec précision , bien avant tous les autres signei connus. L'insensibilité taclilede la rétine, une Tois déclarée sur quelques points de sa circonférence voisins de ITris, ne peut tendreà se propager vers le centre de ta membrane nerveuse , et si la fonction normale n'a encore i'ien ressenti de bien marqué , c'est que l'anesthésie est bornée k des zones dont l'ulililé est accessoire et de simple perfectionnement, qu'elle peut même s'étendre àd' autres bien plus reculées , comme nous l'avons remarqué ches M. Peirache, sans que K', qui préside à la vue distincte, ait soulTert. L'absence anticipée d'une partie des Phosphènes sera donc le signe révélateur de l'imminence des amblyopics : ainsi se trouve comblée cette grande lacuno de la séméiologiô signalée par les ophlhalmolosisles , implicitement indiquée par M. Desmarres dans son Traitédct maladies des yeux , page 722 : •> L'amblyople » apparaît sous deui formes distinctes : tantôt elle » est chronique, et c'est le cas le plus commun ; B tantôt elle est aiguS, et alors é/te fr'^PP* subUetattU

350 PATnOLOGIK

nie malade sans qu'aucun signe précurseur ait y> rivilé son imminence. »

$ IHL — SarvIvaBee des PhospliéBes ik VmMmihÊSt^ Lcat aaesthésIqBe de la

Ce cas est rare, très rare ; il repose sur deux faits coulcstables.

I/un n*a pu être complété par Texploration des flammes rédéchics de l'appareil cristallinien ; les Phosphèncs se montraient à peu près comme dans rétat physiologique, et cependant il y avait une amblyopie avancée avec des pupilles dilatées et paresseuses. Le sujet n*a pas tardé à succomber à la suite d'une maladie des reins et du cerveau , qui a rendu impossible un examen dont nous pouvions beaucoup espérer.

L'autre fait nous a été offert par le sieur A g u i Ilon, maçon; il offre de Tanalogie avec le précédent. L'épreuve faite par les flammes nous a donné Tassurance que Tamblyopie ne pouvait être attribuée à Taltération des milieux diaphanes ; celle des

AURLTOrjB. .^Sl

verres à foyers dilTérent^, convexes et concaves, appropriés à luporléc de toute espèce de vues, a exclu, pour le moment, l'idée d'une complicalion presbyte ou myope. Les pupilles sont mobiles et médiocrement dilatées, et les Phospliènes répondent sans altération ^ la pression des quatre points cardinfiux de cliaque œil , cependant la vue a perdu près de la moitié de sa force. Quel est le siège de celte souffrance, et pourquoi les anneaux apparaissent-ils encore lorsque la sensibilité de la rétine est supposée être sulîisammcnt atteinte pour que l'action du doigtnesoitsuivie d'aucune sensation lumineuse ou d'une réduction dans le nombre de ces mêmes anneaux?

Voici comment tout s'expliquerait naturellement à l'aide d'une théorie que les données de rexpérience nous autorisent h. regarder comme l'expression probable de la véiité.

L'existence de paralysies parliclles, périphériques, latérales, supérieure, inférieure, étant aujourd'hui un fait hors de doute, tout porte h croire, ainsi que le pensent nombre d'oculistes.

352 PATHOLOGIB.

qu'il doit y en avoir de centrales» siégeant consé* quemment sur une série de points de la rétine profondément situés, et par là même inaccessibles au doigt explorateur. Si Ton suppose que ces points soient les premiers et les seuls actuellement atteints, les zones périphériques conservant leur aptitude Fonctionnelle primordiale, Taflaiblissement de la vue doit coexister avec rapparitico des Phosphènes, expression pure et simple de Tétat des zones antérieures restées saines, et au delà desquelles la configuration du rebord orbitaire ne permet pas d'aller porter la compression digitale. Ce serait une disposition renversée du siège de Tamblyopie, relativement à ce qui survient dans les cas ordinaires : ici TafTection débute par la circonférence péricornéenne, les Phosjihènes s'effacent en partie ou en totalité , et la vue peut se conserver suffisante un certain temps par l'intégrité des zones centrales et profondes de la rétine ; et dans les deux cas mentionnés la même affection serait au contraire cantonnée à ces mêmes zones, ia vue altérée et les Fbosphènes maintenus par

AMBLTOPIB. 353

les bandes antérieures doiil la sensibilité tactile n'aurait rien perdu de son énergie. Que ai l'œil pouvait être exploré dans toute son étendue , nul doute que les Phospliènes correspondant aux partiesprofondes ne répondissent fidèlement à Tappel du doigt; malheureusement nous n'avons jamais pu, l'organe étant fortement tourné du côté opposé à la pression, l'atteindre assez en arrière pour explorer la partie correspondant & l'axe optique.

Quoique cette preuve expérimentale manque, nous n'en persistons pas moins àcroire que l'affaiblissement de ta vue, coexistant avec la conserva* lion des Phosphènes, tient uniquement à un commencement d'anesthésie de la partie profonde de la rétine. (Voy. obs. 89.)

L'anticipation de l'amblyopie sur l'absence des Phosphènes ne peut être invoquée comme une infraction à la loi qui les régit : elle sert au contraire de base expérimentale aux prémisses à l'aide desquelles on démontre déductivement l'existence d'une altération de la rétine portant sur les parties que le doigt ne peut directement explorer.