RilTHOLOGIB

. Si lea faits à l*appui de cette bizarrerie anestbéçique étaient nombreux , ils porteraient une fft-cheuse atteinte à la précision rétinoscopique de& Phosphènes; niais comme ils sont fort rares, comme leur signification est au besoin contestable,nous pouvons en faire abstraction aujourd'hui» lorsqu'il s'agit de savoir si Ton doit entreprendre une opération de cataracte ou de pupille artificielle*. La vue n'est pas anéantie , elle est simplement diminuée , car si elle était annihilée, aucun Phosphène n'apparaîtrait : dans cette occurrence, au-r cuiie opération ne devrait être tentée.

Depuis , nous avons rencontré, de temps à autre, des cas qu'un examen superficiel, incomplet^ aurait fait rentrer dans cette catégorie, si de& recherches plus minutieuses ne nous avaient fait connaître la véritable cause de la perturbation de la vue. Cette cause a été parfois un état mydria; sique, plus souvent une kopiopie presbyopique , myopique ou presbyo-myopique, et nous ne serions pas surpris que la maladie du sieur A guil- Ion , qui aujourd'hui y voit assez bien avec des

AHBLTOPIB. S5B

lunettes presbytes , n'ait été -autre chose qa'une astbénopie larvée, compliquée d'une légère in^ nuence cérébrale, et rendue ainsi plus difficile à diagnostiquer.

D'après ce que nous avons dit plus haut de la paralysie périphérique , de la disparition succès^' sive des Phosphènes, et des rapports intimes et constants de ceux-ci avec la marche ordinaire de l'amblyopie, il est aisé d'induire, à /nwi', leur ordre de réapparition , sous l'heureu&e influencé d'un traitement entrepris de bonne heure et convenablement dirigé.

L'anesthésie rétinienne, dans sa marche rétrograde vers l'état Normal, doit naturellement repaà- Mr, il est vrai, par les diverses phases ou degrés qu'elle a précédemment franchis; mais elle les parcourt nécessairement en sens inverse , pasaant du Ti^"* degré au â~*, du. S"" au 3^,- et éa S"^ au i". C'est donc le.Phosphène I)a8al qui doit renaître le premier ; puis viennent le temporal.

356 PATBOLOGIB.

le frontal^ et enfin le jugaL G'esUà-dire qu^iis reparaissent exactement dans Tordre de leur importance hiérarchique. Tel est le résultat prévu iïbt la théorie, tel a été celui de Tobservation confirmée par une longue expérience.

Lorsque M. Pey..., dont il a été parlé àroccasion de l'amaurose, eut perdu la vue, malheur annoncé la veille par Tabsence de tous les Phosphènes, il fut immédiatement soumis à un traitement fort actif, dans lequel entraient vingt sangsues aux genoux, un large vésicatoire à chaque cuisse , Tonguent mercuriel double en frictions sur le front, le tartre stibié à doses émétiques, les pilules de strychnine. La vue commença à s'améliorer le vingtième jour : de 0, elle s'éleva à 3 pour Tœil gauche, à 2 1/2 pour le droit, et les Phosphènes nasaux reparurent en même temps avec leur couleur bleue.

Le trentième jour, la vue avait gagné d*une unité , de sorte qu elle s*éleva à 3 pour Tun et à 31/2 pour Tautre. L'exploration phosphénienne donna le résultat suivant :

UIBLTOPIE. 357

PhotpMuH, OEilguiKl... OEildiviu

Naaal 6 6

Temporal 1 S

Fromal 0 1

Jugal 0 3

L'œildroit, comme on le voit ici, a offert une différence dans l'ordre de réapparition, en ce qui concerne lejugal, mais pour tous les autres cet ordre s'est maintenu. Enlln au 60* jour le malade ayant recouvré, h. fort peu de chose près, son ancienne vue, les Phosphènes se dessinèrent partout avec leurs caractères normaux. (Voy. obs. 30, 30 bis, 30 ter, 30 quater.)

La sœur Dorolh... présente un exemple semblable. (Voy. obs. 35, 35 bis, 35 ter.) Le retour des Phosphènes a été le même en snivant rigoureusement te même ordre. — Les différences, provenant du plus ou du moins de soins donnés à l'exploration, peuvent rendre compte du léger dérangement remarqué dans la hiérarchie du retour des anneaux ; mais on remarquera que la loi n'en est pas moins suivie, en ce qui concerne le noial et le temporal; que si lejugal a devancé le

358 t>ATH0L06nB.

frontal, ce n'a été que d'une unité. A ce degré d appréciation , Tobservateur ne peut trouver, dans cette faible différence, un élément suffisant pour

renverser la loi générale qui préside à la résurrection successive des diverses parties de la rétine. ' - •

Ainsi le sommeil ou la mort anesthésique de là rétine gagne de proche en proche de Ià périphérie au centre, et le réveil ou la vie, en sens inverse; du centre à la périphérie.

C/IAPITRE 111.

AMBLYOPIES PARTIELLES PARIÉTALES : HÉROPIES.

L'examen attentif des altérations subies par les Phosphènes dans Tamblyopie générale nous a per* mis d'établir la loi du double mode d'invasion de 4a paralysie, tie plus ordinairement, avons-nous dit, les zones périphériques antérieures de la ré^

AHBLTOPIES PABTISLLB8 PABlâTALES. 559

tine sonl frappées les premières , et les progrès de l'anesthésie se révèlent par la disparition successive des anneaux,, correspondant à des parties de rétine de plus en plus profondément situées. La paralysie débute et se propage sans aucun changement dans la direction normale de la vue, cette fonction s'efTectuant par les parties centrales , et plus spécialement par celles qui avoîsinent la pupille, et que traverse Taxe optique.

Ainsi se comportent les amblyopies amauroti ques ordinaires ; elles gagnent de l'extérieur à l'intérieur, et le retour k l'élat normal s'opère, en sens inverse, du centre à la périphérie.

Le second mode d'invasion, très rare, heureusement , est celui dans lequel la paralysie siège d'abord sur une série de points profondément situés, sans altération des zones excentriques. L'affaiblissement de la vue coexiste alors naturellement avec l'apparition des l'hosphènes cardinaux ; aucun changement n'est remarqué dans la direction de l'axe optique, et les objets remarqués sont vua comme de coutume, c'est-à-dire, d'une ma-

360 PATBOLOGIB.

nière directe^ mais très confuse, sans que la partie centrale de ces mêmes objets paraisse moins claire, sans qu'il faille imprimer èi l'organe des mouvements strabiques.

Bien que signalées , et décrites par les ophthalmologistes sous le nom d'hémiapie centrale et d'hémiapie périphérique , la paralysie circulaire et la paralysie centrale constituaient des états dont il était fort difficile et le plus souvent impossible d'établir l'existence, soit à cause de Tobscurité et de Tinsuffisance des signes rationnels fournis par la manière dont la vision se fait, soit à cause de leur absence complète. Larétinoscopiephosphénienne aura donc enrichi désormais le diagnostic de ces paralysies cachées d'un signe en quelque sorte sensible , et qui permet d'en déterminer le siège, l'étendue et la gravité.

Dans les paralysies partielles, les sujets ne voient qu'une partie des objets. D'après quelques auteurs, c'est en général la moitié supérieure qui seule est perçue , l'inférieure restant cachée sous une large tache noire; d'autres soutiennent,

AUBLTOPieS PàRTIELLES PARIETALES. 361

au contraire , que c'est ordinairement une moitié latérale qui apparaît, l'autre restant masquée par cette même tache noire. Toujours est-il certain que la rétine , aflcctée d'une paralysie étendue , peut conserver sur un point limité de sa portion pariétale un certain degré de sensibilité fonctionnelle , qui lui laisse la faculté de percevoir, vaguement il est vrai , les objets de trois différentes manières.

Chez le plus grand nombre, la vue s'opère obliquement : l'axe du la fonction est changé du moment que l'esthésie est limitée à. une étendue restreinte de la rétine et surtout rapprochée de son bord ; l'œil doit s'accommoder à la situation de l'objet, et prendre en conséquence une position telle , que les rayons émanés de ce même objet arrivent le plus normalement possible sur la partie encore douée de la sensibilité visuelle.

Chez d'autres, l'ue optique conserve sa direction habituelle , mais la moitié du champ de la vision demeure dans l'ombre pendant que l'autre est éclairée.

362 PATHÛLOGIB.

Quelques autres enfin voient directement ce qui est devant eux, mais avec un affaibUssement considérable des images perçues.

Ces changements dans la manière dont la vue s'accomplit sont subordonnés au mode d'invasion de la paralysie , à son étendue, au siège et à la surface des portions de rétine conservées à la sensibilité.

Il est évident que le visus dimidialus^ interrup^ tuSf que le déplacement marqué de Taxe optique constituent des éléments de diagnostic très pré« cieux et d'une grande valeur. Aussi les recommanderons-nous à Tattention de nos confrères, en les engageant, néanmoins, à ne pas négliger Texploration par les Phospbènes, dont le moindre avantage serait toujours de leur offrir un moyen sûr de contrôle et de vérification. Chaque fois , en effet , que nous avons été consulté par des personnes atteintes d'amblyopies avec déplacement de Taxe optique , nous avons constaté l'apparition d'un cercle coloré répondant à la pression digitale du côté de Tœil frappé utile-

AHBLrOPlES PARTIBLLES PABIÉTALES. 363

ment par les rayons lumineux, et l'absence de toute sensation lumineuse tactile au point diamé- Iralement opposé.

La pression méthodique du globe oculaire donne, en outre, d'autres notions non moins propres à éclairer le praticien, car elle peut servir k déterminer le siège el les limites de la paralysie. Et ce qu'il y a de plus remarquable encore , c'est qu'elle nous fait apprécier l'état estliésique de l'autre œil. Au point de vue du pronostic à porter sur la gravité du mal, sa durée, et l'opportunité du traitement, cette connaissance est des plus intéressantes.

■■dép«nd*Nee «( BoUdarltA d«a irm% rétlNca.

Tant que l'alTeclion est localisée dans un œil et limitée en quelque sorte à la membrane nerveuse, l'autre œil reste étranger à ses souffrances. Dans ce cas les Phosphènes font défaut dans l'un , tandis que l'autre conserve tous les siens.

Nous avons pu faire cette remarque sur les sujets qui avaient perdu la vue par une cause trauma-

tique ou une inflammation spontanée , à la suRe de laquelle la rétine s'était paralysée. Si donc rhémiopie uni-oculaire ne réagit pas sur le nonnbre des Phosphènes du bulbe sain , on a Tespérance qu'elle ne se propagera pas à celui-ci , mais eHe persistera probablement , malgré les traitemehts les plus méthodiques. La cause est locale, et souvent permanente par vice congénial ou désorganisation acquise de la partie paralysée de la rétine. Nous possédons d'assez nombreux exemples d'hémiplégie oculaire latéralisée , tandis que nous n'avons rencontré qu'un seul cas où la paralysie avait pour siège le plancher de la rétine : le sujet, fortement amblyopique, voyait seulement la partie inférieure des objets ; mais ce fait n'était pas assez bien déterminé pour être nettement classé dans la catégorie de ceux qui nous occupent. EnefTet, le Phosphène temporal se montrait dans toute la moitié externe et supérieure du bulbe droit, et il n'y avait pas de changement appréciable dans l'axe de la vision. Cet œil avait conservé saine la bande de rétine qui correspond au muscle droit

AHBLTOFIBS PABTIBLLBS PARIETALES. S6S

externe, et nous avons dû nous rendre compte de la conservation de l'axe ordinaire de la vue par le prolongement de c^tte bande jusqu*& l'insertion (lu nerf optique, y compris le point K', chargé de remplir la fonclion visuelle sans dérangement pour la direction normale dU regard. L'autre œil étant entièrement amaurotique, tout nous fait croire que dans un an ou deux le droit aura sabl le même sort.

D'autre part, une dame de quarante-cinq ans s'est présentée à notre examen, atteinte d'une paralysie occupant la moitié externe de l'œil droit, caractérisée par la disposition strabique divergente de l'axe visuel, et constatée par l'absence du temporal. Après vérilication faite de l'œil gauche, dont aucun Phosphène ne faisait défaut , nous avons pu dire h. la malade que son infirmité remontait probablement il une époque très reculée ; que , dans tous les cas, . elle persisterait sans aggravation, et que tout traitement devenait alors inutile. Un appel fait aux souvenirs de celte dame a justifié nos prévisions en- faisant remontef

Taffection aux premiers temps de la puberté. La vue, 8*exécutant par des points autres que K\ est nécessairement très confuse : c'est à peine si elle permet de reconnaître vaguement quelques gros caractères.

^observation 50% relative à une bémiopie amblyopique existant sur Toeil gauche, est Topposé de la précédente. Le malade ne voit que la moitié des objets^ que du reste il distingue très mal. Le Phosphène nasal apparaît seul et dénote la conservation de la faculté de voir dans la seule région nasale de la rétine. L'absence des cercles lumineux partout ailleurs fait connaître la grande étendue de la paralysie dans les régions supérieure, externe et inférieure. Comme Tœil droit avait perdu une partie de ses anneaux, nous avons pensé que cette hémiopie était le signe avant-coureur d'une amaurose se présentant sous de fâcheux auspices et laissant peu d'espoir de guérison.

Ces exemples et une foule d'autres démontrent l'indépendance et en même temps la solidarité des deux rétines.

AUBLTOPIBS rAIITIELLBS PARIETALES. S67

Uans le premier ordre de fails, nous supposons que la cause de la paralysie uni-oculaire siège dans la rétine elle-même ou dans la portion du nerf optique située entre celte membrane et le chiasma.

Dans le deuxième, établissant une certaine solidarité aneslliésique entre les deux yeux , il faut admettre une lésion, cause première de tout désordre siégeant soit dans le chiasma, soit dans la portion des nerfs, située entre ce point d'intersection et les lobes optiques, soit enfin dans le cerveau lui-même.

Dans le chiasma, les nerfs optiques se croisent dans leur direction, s'inlriquent et s'enchevêtrent de telle sorte que les fibres nerveuses d'un cOté doivent communiquer à celles du côté opposé par de petits filets anastomoliques. Toutes ces fibres binaires, composées d'un filet principal et d'un filet satellite, au lieu de se distribuer seulement dans la membrane nerveuse de la rétine, au dire de Wollaston, entre les moitiés adjacentes des deux nerfs, s'y disposeraient dans un ordre tel que pas

un seul de ses points ne serait dépourvu du privilège de recevoir une extrémité nerveuse connposée de ces doubles filets.

On comprendrait alors facilement Phémiopie de Wollaston, les paralysies supérieures et inférieures, les paralysies cupulaires, et cette classe bien plus nombreuse d'amblyopies périphériques, qui aboutissent à l'amaurose et que les Phosphènes seuls peuvent nous faire connaître, limiter et apprécier.

Li'ind action du savant anglais était fondée, en ce sens que le nerf optique doit offrir une disposition anatomique expliquant le fait de la vision hémiopique latérale. Mais Mackenzie opposait avec raison à cette interprétation restreinte et incomplète les lésions supérieures et inférieures de la rétine, comme aujourd'hui nous invoquons une disposition matérielle des nerfs qui rende compte des paralysies périphériques générales, indices ordinaires de presque toutes les amauroses commençantes.

11 faut donc voir, dans chacun de ces modes particuliers d'afTection de la rétine , si diversement

AMDLTOPIES PARTIRLLES PARIiStALES. 869

atteinte I une raison puissante pour valider cette opinion que les nerfs optiques déçusses s'y distribuent de manière que toutes les parties de cette membrane soient pourvues de filets provenant des deux côtés, et dans tous les sens, portant avec eux un degré différent dMnfluence innervatrice.

Les filets ne possèdent pas en effet une égale propriété : s'il en était autrement, la marche de ranesthésie'serait parallèle dans les deux yeux, et ce n'est pas ce qui a lieu ordinairement. Dans le plus grand nombre des cas, c'est un seul œil qui est frappé d'abord : les Phosphènes témoignent, par l'absence de plusieurs d'entre eux , que la rétine souffre dans ses bandes les plus marginales. — L'œil du côté opposé peut déjà sentir une influence morbide , mais que rien encore ne vient déceler. Ensuite le mal augmente, l'amaurose se confirme, et cet œil souffre alors sympathiquement, ainsi que l'annonce l'absence partielle des Phosphènes. — Ce mode de propagation suppose évidemment une solidarité entre les deux nerfs optiques commençant dans le chiasma et se complé-

tant par les filets secondaires dont nous avons supposé l'existence.

Tant que Ton n'a pas pu constater» au moyen des Phosphènes, les lésions commençantes purement prodromiques, dues à la réaction morbide exercée par Tœil amaurotique sur Tautre, les ophtbalmologistes les plus expérimentés n'ont pas trouvé matièreàrenverserTopiniondeWollaston. Eneffet, la vue de Tœil influencé n'est point en souflrance : il conserve la parfaite mobilité de la pupille, lorsque l'autre œil est perdu pour la lumière; et la science n'ayant pas d'autre moyen d'exploration plus fidèle et plus sûr, on se fondait sur la grande majorité des faits pathologiques, alors imparfaitement examinés, pour prouver que les maladies affectant un côté du cerveau produisent , non une hémiopie ou une affection symétrique quelconque dans les deux yeux, mais l'amaurose seulement dans l'œil opposé.

Or, il résulte des observations par nous recueillies, que, sauf les cas de perte de la vue d'un œil par des causes intra-oculaires, locales, traumatiques

AMBLY0P1E9 PABTIEUES PAflllÎTAr.ES. 371

OU spontanées, danslesquellesl'autre avait conservé ses fondions et ses Piiosphènes intacts, il nous a été toujours permis de constater, par l'auscultation, que l'œil encore clairvoyant, dont la pupille avait tout son jeu et sa mobilité ordinaire, était cependant déjà virtuellement ambtyopiqua, c'est-à-dire que la rétine était en proie, dans sa périphérie cornéenne, & un travail destructeur de ses propriétés functionnelles.

Nous sommes donc autorisé à conclure qu'il y a une séparation, une décussalion incontestable, attestée par l'indépendance qui existe un certain temps entre l'œil malade et l'œil sain ; que si la paralysie progresse, cette indépendance, celte immunité est remplacée par une réaction évidente, annoncée bien h l'avance piir l'absence du (cmporal, du frontal et àajugal, et accusée , manifestée tôt ou tard par l'altération partielle de la vue du côté influencé-, qu'enfin, lorsque l'organe amaurotique n'a pas réagi sur l'autre , on doit penser que la cause morbide est intra-oculaire, qu'en conséquence elle ne remonte pas jusqu'au chiasma.

Les faits attestent que Tinnervation rétinienne peut être altérée dans toutes les directions, quoique la paralysie se manifeste ordinairement sur l'extrémité marginale de la membrane nerveuse pour gagner insensiblement vers ses parties les plus profondes ; que les anesthésies partielles pariétales, supérieures, inférieures, d'abord diagnostiquées par les changements remarqués dans la vue quant à sa direction et à son intensité, ont trouvé, dans Texamen des anneaux lumineux, un contrôle scientifique qui a complété leur étude seméiologique, en aidant à préciser les points conservés encore à la sensibilité visuelle , et ceux déjà frappés par Taffection amaurotique.