CHAPITRE X

S 1. — SeléMtHe, RéUslic» CSta«€*i

Directement ou indirectement, toutes ces affections portent à la fonction visuelle une atteinte inévitable : dès le principe se manifestent des symptômes amblyopiques et pour peu qu'elles soient abandonnées à elles-mêmes» qu'elles persistent un certain temps» la perte irréparable de la vue en est la triste et inévitable conséquence. Cernée» pressée» comprise elle-même dans le raptus patho-

AlO PATHOLOGIE.

logique, Ip. rétine est toujours compromise et témoigne sa souffrance par l'altération de sa vue intérieure, alors que la vue ordinaire ou externe n'a pas encore subi la moindre ^atteinte; le' diagnostic par les anneaux devient alors indispensable. C'est par lui que l'on connaît ses premières altérations, et que l'on peut prévenir l'anéantissement dé ses facultés perceptives; car alors comme dans les amblyopies pures, ce sont ordinairement les zones périphériques qui sont les premières atteintes dans leur sensibilité tactile. Elles en sont les sentinelles vigilantes; c'est donc à elles qu'il faut s'adresser lorsqu'on désire savoir si la fonction normale sera ou ne sera pas troublée dans un délai plus ou moins court.

Quand on réfléchit à l'importance de la sclérotique comme corps enveloppant et incompressible, renfermant des vaisseaux et des nerfs nombreux , à l'étendue du corps vilré, à l'étroite contiguïté et en quelques points à la continuité de toutes ces parties, on s'explique aisément la tendance naturelle qu'ont leurs maladies à se propager de

GLAUCOME. ll\l

Tune h l'autre et & compromettre la rétine et la choroïde.

Cette tourmente générale de l'œil prépare le glaucome, expression dernière du travail désorganisateur. Â ce point extrême il n'est pas difficile de diagnostiquer la maladie, et comme elle est habituellement liée à une paralysie rétinienne , de conclure à l'existence de cette dernière. Avec cela que, quoique le cristallin et l'humeur vitrée soient altérés, ils conservent assez de transparence pour qu'il soit possible de juger le plus souvent de l'état fonctionnel de la rétine , par la manière dont la vue s'accomplit.

Mais il n'en est pas toujours ainsi ; dans quelques cas, les milieux offrant, à une'époque voisine du début , un degré d*opacilé qui ne permet pour ainsi dire déjà plus d'apercevoir objectivement le fond de l'œil, l'épreuve de la lumière tactile peut seule décider de l'opportunité d'une opé^ ration , qui entraîne , de sa nature , alors les chances les plus redoutables; car il est rare, bien rare que l'œil glaucomateux opéré ne devienne pas

k\2 PATHOLOGIE.

le siège d* une effroyable réaction inflammatoire, très douloureuse, fort longue, qui finit souvent par altérer la santé du malade et compromettre sa vie. N'opérez donc jamais Tœil soupçonné de glaucome, si les Phosphènes font défaut en partie ou en totalité, et si vous êtes appelé à donner votre avis pour un malade porteur d'une teinte glaucomateuse peu prononcée, interrogez les anneaux lumineux. Leur absence partielle ou complète jettera un grand jour sur le diagnostic à porter dans cette circonstance. I^e glaucome sera en marche ou accompli.

Quoique la vue soit intégralement conservée^ quoique l'organe n'ait qu'une simple apiiarence glauque, nous déduisons de l'absence des trois premiers Phosphènes la disposition au glaucome, vérifiée ensuite par la teinte jaune, et plus tard par le développement complet de cette redoutable maladie. M. le docteur Roch fils, qui a bien voulu nous prêter son intelligent concours , témoignerait au besoin de la vérité de ces curieuses observations.

Puisque l'occasion s'offre naturellement de citer.

à cet OTdroii, le nom de oet exeeUenl confrère et ami I qu'il reçoive mes sentiments de gratitude. Je n'oublierai ji^mais tout ce que ce travail doit à son eOicace collat>oralioi>.

$ IL — Pmésm «MMialtal#e.

I.e Fongus médullaire de la rétine n*est pas toujours facile à reconnaître. I.a tache mélalliquet blanchâtre» luisante qu'il fait naître au fond de l'œil, ne simule pas mai» dit M. Furnari» les apparences d'une cataracte » au point que H un ter et Wardrop s'y sont trompés et en ont essayé l'abaissement.

Si cette maladie cancéreuse se manifeste chez un enfant à la mamelle» trop jeune encore pour rendre compte de ses impressions » impossible de recourir aux indications subjectives des anneaux. Mais à l'âge de trois à quatre ans et au delà, on obtient de précieux renseignements» si Ton a l'attention de les consulter. T^ coïncidence de leur altération avec cet aspect décoloré» jaunâtre, le-

Al A PATUOI.OGIS.

gèrement vascuiaire du fond de l'œil, permet de reconnaître de bonne heure Thorrible fongus de la rétine à ces prodromes anesthésiques. En supposant une erreur très possible, puisqu'elle a été commise, toute idée d'opération tendant à déplacer une cataracte simulée par le fongus, serait nécessairement écartée à cause du langage négatif des Phosphènes accusant la perte de la sensibilité de la rétine.

$111.— SjTttchUe.

Défiez- vous, disait M. Roux à ses auditeurs, défiez-vous des yeux qui présentent trop ou trop peu de consistance : toujours alors, le corps vitré est ramolli, en sorte qu'il y a danger de vider l'œil, et nous ajouterons probabilité d'avoir affaire à une complication amaurotique.

Si le ramollissement du corps vitré, qui coexiste ordinairement avec l'oscillation iridienne d'avant en arrière, ne parait pas aussi menaçant pour la vision que l'ont avancé quelques auteurs, nous

SYiNClllSK. Al 5

pouvons afliriiier qu'il s'accompagne parfois d'aniblyopie et d'amaurose.

Un enfant de dix ans nous oiïre en ce moment un syncliise h l'œil droit très distinct, et survenu à la suite d'une blessure faite à cet organe par la pointe d'une paire de ciseaux. La sclérotique a perdu sa résistance ordinaire et se laisse déprimer par le doigt. La pupille a disparu. Toute opération serait ici inutilement essayée, car la rétine ne perçoit pas le moindre vestige d'anneaux. D'un autre côté , nous remarquons chez un autre sujet , un ramollissement très sensible de Pœil sans allération de ses Phosphènes , et qui n'a pas empêché le retour d'une bonne partie de la vision, lorsqu'après un accident imprévu, le rayon lumineux a pu parvenir jusqu'à la rétine.

41C PATUOLOGIE.

CllAPlTKE XI.

§• *• C^CMWOtoS MTIWMmMMI*

« 1^ complication de la cataracte par Tainaurose est malheureusement très fréquente, dit M« Carron du Y illards; c'est sans contredit la plus grave, car elle passe quelquefois inaperçue aux yeux des hommes les plus attentifs, malgré les symptômes différentiels les mieux établis. »

« I^ paralysie de la rétine, dit à son tour M. Desmarres, est difficile à constater audéixit de la cataracte, à cause de la confusion de leurs symptômes ; niais lorsqu'elle est complète, la vue est éteinte au point que le malade, qui prend Taspect particulier aux amaurotiques, n*a plus conscience de la lumière. On n'oubliera pas toutefois que les cataractes molles, très volumineuses, simulent, dans certains cas, Pamaurose d'une manière si parfaite que des chirurgiens exercés peu-

vent s*y tromper; la pupille très dilatée, reste immobile, Tiris est poussé en avant, et il n*y a aucune perception lumineuse. »

On lit d'un autre côté, dans l'ouvrage de Laurence: « La perception de la main placée entre la lumière et Tœil n'est pas une preuve suffisante qu'il n'existe point d'amaurose ; mais on ne doit pas douter qu'il y a amaurose si la pupille est' dilatée et im^mobile le jour et la nuit, et si la rétine n'a conservé que la faculté de distinguer la lumière des ténèbres; on arrivera à celte connais* sance par les circonstances commémoratives de la maladie, et d'après les apparences présentées par l'œil malade. »

Or, nous l'avons dit ailleurs, et bon nombre d'ophthalmoloTgistes en conviennent, l'immobilité et la grandeur de la pupille ne sauraient caractériser Tanesthésie de la rétine dans une foule de circonstances , lorsque l'iris a souffert organiquement à la suite d'un travail inflammatoire, ou

dynamiquement sous l'influence des rameaux nerveux,' dont la lésion isolée produit la mydriase.

&18 PATHOLOGIB.

Ici comme dans certains cas d'amaurose, où la pupille est rétrécie et mobile, il est impossible avec la symptomatologie ordinaire de prononcer sur rétat fonctionnel de la rétine.

M. Vidal (de Cassis) signale cette difficulté en ces termes : « Les cataractes molles, liquides, toujours volumineuses et mates, repoussant en avant Tiris qu'elles compriment, peuvent dilater la pupille , la rendre immobile et anéantir tout à fait la vision , et cependant il n'y aura pas amaurose ; voilà les circonstances qui peuvent laisser du doute sur rétat de la rétine. Mais quand on rencontre une cataracte lenticulaire dure avec perte totale de la vision, bien que Tiris conserve sa mobilité, il y a lieu de croire que la rétine est paralysée. Dans certains cas , il peut rester du doute sur Tétat de la sensibilité de la rétine ; alors, on doit opérer après avoir toutefois fait connaître le peu d'espoir qu'on possède de rendre la vue. »

Voilà donc autant de conditions qui privent rophthalmologiste des renseignements tirés de l'état de la pupille, de celui de la vue et des

autres signes h Taide desquels on parvient, en tâtonnant, à la connaissance des complications amaurotiques de la cataracte, et c'est conséquemment alors que Texploration phosphénienne devient une précieuse ressource.

Nous regrettons vivement, pour notre part, d'avoir opéré trois fois, à la sollicitation pressante des malades, des cataractes douteuses, quant à la complication anesthésique de la rétine ; si nous avionsconnu alors toute la portée et Futilité de Tobservation des anneaux lumineux, nous n'aurions certainement pas condescendu à leurs désirs; certain, comme nous le sommes, qu'il n'y a rien à attendre d'essais opératoires tentés sur des yeux sans Phosphènes.

Nous pourrions rappeler les faits nombreux qui ont formé notre conviction à cet égard ; qu'il nous sufiise de dire d'une manière générale, que les chirurgiens les plus habiles ont tous ou presque tous à se reprocher quelques-unes de ces faiblesses opératoires^ faiblesses néfastes auxquelles ils n'eussent point succombé, s'ils avaient disposé d'un bon

4'iO rAlilOLOGIE.

iijoyen diagnostique, au lieu de celle série de signes bien plutôt étiologiques que séméiologiques des souffrances de la membrane sentante oculaire. Une cataracte normale bien blanche, nacrée, est la chose *du monde la plus facile à reconnaître: une pupille mobile, moyennement dilatée, un sentiment marqué du jour et de la nuit suffisent ordinairement pour avoir une connaissance probable de l'état physiologique de la rétine et pour déduire Topportunité de Topération. Mais cette simplicité d'aspect subit parfois des changements considérables et de nature à rendre le diagnostic fort incertain si Ton n'a recours à l'épreuve rétinoscopique ; tels sont les cas de cataractes vertes, jaunes et noires.

§ II. — Catarades ▼crtes.

MM. SicheI,Carron duVillards et Cunîer ont rendu à la science et à l'humanité un véritable service en fixant l'attention des médecins sur l'existence de la cataracte verte, presque toujours confondue avec le glaucome. « Que de malheu-

ÇAlAKACri-S. 421

reux, au dire du savant rédacteur des Annales d'oculislique ^ sont morts aveugles, qui eussent recouvré la vue , s'ils se fussent adressés à des honames plus particulièrement adonnés & Tétude de Tophthalmologie. »

Quelques praticiens éminents et spéciaux peuvent bien trouver qu'il est aisé de reconnaître la cataracte verte au moyen des signes objectifs et comroémoratifs ; mais, à coup sûr, il n'en est pas de même pour un grand nombre d'hommes également éclairés , mais moins habiles en oculistique. Des professeurs renommés en Europe, parmi lesquels nous pourrions ciler des illustrations de premier ordre, n'ont pu éviter de graves erreurs à ce sujet. Le diagnostic de cette dégénérescence de la matière cristalline n'est donc pas toujours facile, et peut présenter, au contraire, de sérieuses diOlcultés, même pour des spécialistes.

Simplifier ce diagnostic, le mettre à la portée de toutes les éducations médicales, est donc un service incontestable que les Phosphènes rendront à la science lorsqu'elle voudra les interroger.

&22 PATHOLOGIB.

Le point délicat du diagnostic de la cataracte verte consiste principalement dans sa distinction avec le glaucome, et consécutivement avec l'a-' maurose, puisque cette dernière en est la compagne inséparable.

S m. — C^fttarttete* voirez.

Pour la cataracte noire» ce n'est plus avec le glaucome, mais seulement avec l'amaurose qu*elle peut être confondue, puisque la pupille, au lieu d'être verdàtre, conserve sa couleur et son aspect ordinaires.

Ainsi, les cataractes verte et noire sont souvent ignorées à cause de leur rapport direct ou indirect avec rétat anesthésique de la rétine ou de Tamaurose dont elles sont susceptibles de revêtir les apparences variées.

Ce que les anciens ont dit de la cataracte noire (suffxAsio nt^ra) fixera peu notre attention : Thistoire sérieuse de cette maladie ne remonte par au delà de l'époque où elle a été vue sur les cadavres et

GATARACTBS. &23

opérée par extraction sur Thomme vivant Elle a été observée par Morgagni, Wenzei, matlre Jean, Arrachard, MM. Edward, Béclard»

Pétrequin, etc.

Selon M. Vidal (de Cassis) , la cataracte noire peut être distinguée de Tamaurose aux caractères suivants : La pupille, quoique noire, est loin d'avoir l'éclat de celle d'un œil sain, et même d'un œil affecté d'amaurose : elle ne laisse pas voir le reflet chatoyant qu'on dislingue dans le fond de l'œil dont les milieux sont diaphanes ; elle est mate et présente une opacité convexe plus marquée au cen* tre qu'à la circonférence.

Quelle habitude d'observer ne faut-il pas avoir pour diagnostiquer une opacité noire du cristallin^ môme en joignant à ces caractères ceux plus pré-> deux encore que Tétat de la pupille peutdonner pour la différencier d'une complication amaurotiquel

Celte cataracte laisse passer, malgré son opacité, suffisamment de rayons lumineux, et permet à la rétine de distinguer certains objets ; elle est à cette membrane ce qu'est un verre noir à l'œil au-

kili PATnOLOGIK.

devant duquel il est placé. C'est pour ce motif qu'elle est souvent confondue avec Tamblyopie ou Tamaurose commençante. A son état le plus avancé, les sujets coniservent encore ta faculté de distinguer une foule d'objets.

a Jusqu'à la découverte de la propriété des flam* mes réfléchies par les diverses surfaces oculaires, le diagnostic de ce genre de cataracte a été extrêmement diflicile. Les observateurs les plus exercés s'y sont laissé prendre ; ils ont cru avoir aflaire & des affections amaurotiques ; de sorte que si, dans une erreur semblable, on prend une amaurose pour une cataracte noire, on s'expose à pratiquer une opération sinon dangereuse, du moins inutile, et vice versa. Si l'on prend une cataracte noire pour une amaurose, on perd son temps en traitements inutiles. Il importe donc de ne pas se tromper. Grâce ^ la découverte des flammes, on peut savoir d'une manière concluante si un œil est frappé de cataracte ou d' amaurose dans le cas où le diagnostic est diflicile et embarrassant. >) (Pétrequin.'i

Nous ne pensons pas que l*on puisse établir un diagnostic différentiel, décisif et complet, entre la cataracte noire et Taroaurose, par la seule propriété (les flammes réfléchies.

Celles-ci décèlent uniquement le trouble survenu dans la lentille cristalline et ses enveloppes, et ne nous apprennent absolument rien sur la sen* sibililé de la rétine, qui se soustrait entièrement k l'investigation catoptrique.

Si, aux renseignements donnés par les flammes» cm joint ceux tirés de la mobilité de la pupille, on a, dans cette association, les éléments d*un diagnos* tic différentiel plus étendu, mais insuflisant encore, puisqu'il est reconnu que la mobilité irienne existe dans les gouttes sereines et l'immobilité pupillaire dans la vue normale.

Il faut donc nécessairement consulter ici les anneaux lumineux : alors, et seulement alors, on saura s'il existe réellement avec la cataracte noire une amblyopie ou une goutte sereine consommée*

I^ vérité sortant ainsi tout entière, on agira

&26 PATHOLOGIB.

avec la confiance d*un résoUat certain, ou bien l'on différera jusqu'à ce que la complication lût été détruite, ou bien encore on renoncera à {^opération , lorsque tout espoir de guérir ta paralysie aura été perdu , ce dont on doit s^assurer en constatant la disparition définitive des Phosphènes.

Sil est une maladie des milieux dans laquelle la rétinoscopie soit indispensable, c^est bien sanscontredit la cataracte noire, qui d'ordinaire ne change rien à Taspect matériel de Tœil et se confond toujours avec Tamaurose, ainsi que cela nous est arrivé une fois, comme on le verra bientôt.