DIAGNOSTIC

Le diagnostic d’une pseudarthrose estcomplexe, et doit permettre de répondre à deux questions principales que le chirurgien se posera avant toute intervention : 1° Est-ce une fausse articulation anatomiquement constituée comme celles que nous avons décrites précédemment, ou bien n’est-ce qu’un simple retard de consolidation ?

2° La pseudarthrose une fois reconnue, il n’en est pas moins imporlantau point de vue du choix du procédé opératoire d’établir à quelle variété on a affaire.

Dans l’étatactuel de la science, d’après Malgaigne, pour distinguer une pseudarthrose d’un simple retard déconsolidation, il n’y aurait que la nécessité de recourir à une opération. Quelque arbitraire que soit ce moyen, il n’a pas de résultat fâcheux dans la pratique, puisqu’il force nécessairement à faire emploi d’une foule de moyens exempts au moins de tout danger.

Le temps écoulé depuis le moment où la fracture a été produite a été invoqué comme pouvant éclairer le diagnostic. Bonnet ( Gazelle médicale , 1833, p. 58 1) prétend que, lorsqu’une fracture n’est pas consolidée au bout de quatre mois, les extrémités des fragments s’arrondissent ; n’est-ce pas là un des caractères essentielsdes pseudarlhroses que cette modification des surfaces fracturées ?

Malgaigne pense qu’il est bien difficile d’établir celte distinction entre un simple retard et une pseudarthrose, à moins que cinq ou six mois au moins ne se soient écoulés depuis la fracture.

Lenoir croit que c’est moins dans la longueur du temps, que dans

la disposition des fragments qu’il faut chercher une différence entre ces deux états.

De cet exposé il est permis de conclure combien sont vagues les indicationsdiagnostiques des auteurs. Nous avonscherehéà nous rendre compte d’après le temps écoulé depuis l’accident de l’état de de la fracture. En supposant que la résection n’a, dans tous les faits rapportés par Gurlt, été faite que dans les cas extrêmes, alors que la pseudarthrose avait toutes les chances de réunir les conditions anatomiques qui la caractérisent, nous avons pris la moyenne du temps écoulé depuis l’accident jusqu’à l’opération.

Sur 97 résections, 27 fois la fracture remontait à six mois au moins.

La durée moyenne du temps écoulé entre la fracture et la résection a été de treize mois. Ainsi, en supposant, ce qui n’est pas rigoureusement exact, que la résection n’ait été pratiquée qu’au moment où la pseudarthroseélait réellementconstituée, treize moisseraient le temps qui lui a été nécessaire pour atteindre cet état. Nous sommes loin d’exagérer la valeur d’une donnée numérique ainsi obtenue ; cependant, nous croyons que, jamais avant quatre mois, on ne peut affirmer que la pseudarthrose est établie. Ce moment serait plus rationnellement compris entre le 6e et le 13e. Tel est du moins ce qui ressort de ce que nous venons d’exposer. Mais, je le répète, ces données n’ont qu’une médiocre importance diagnostique. La question qu’on a à résoudre est trop compliquée pour la soumettre ainsi à des règles invariables ; le passage suivant, emprunté à Legouest ( Chirurgie d'armée, p. G80), ne contribue pas pour une faible mesure à augmenter notre circonspection à ce sujet.

« Il est assez difficile de préciser les limites du retard de la consolidation; aussi convient-il de continuer longtemps les moyens propres à favoriser et à amener la formation du cal. Nous avons vu, après la guerre d’Orient, deux fractures du fémur qui n’étaient pas consolidées, l’une après quinze mois, l’autre après dix-huit. Toutes deux guérirent néanmoins. La dernière se consolida au moment

même où, croyant à une pseudarthrose, nous étions sur le point de pratiquer une opération curative de cette affection. »

En l’absence de tout autre signe, Malgaigne attache une assez grande importance à l’existence de la douleur dans la fausse articulation, douleur provoquée par les mouvements. Ce serait en effet un signe assez précieux ; seulement nous ne devons pas perdre de vue combien sont nombreuses les causes qui peuvent produire la douleur dans une pseudarthrose bien établie. Je me bornerai à signaler les filets nerveux, les muscles interposés qui peuvent, étant froissés par les mouvements, produire cette douleur qu’on nous dit caractériser spécialement les retards de consolidation. Et ce fait rapporté dans la thèse d’agrégation soutenue récemment par M. Til- i laux, ne nous montre-t-il pas une production osseuse incrustée i

dans le nerf radial, et donnant lieu à des douleurs dans le coude? ||

Il est bien permis parfois de supposer qu’à la suite de lésions aussi [ profondes que celles qui donnent lieu le plus souvent aux pseudar- | throses des faits pareils pourraient se produire. Pour ces raisons, i nous n’attachons pas une valeur absolue à l’élément douleur comme | moyen de diagnostic. :i

En somme, le temps écoulé depuis la fracture, la douleur provo- :

quée par les mouvements, sont des moyens qu’on ne doit pas né- i

gliger pour établir le diagnostic qui sera, croyons-nous, surtout éclairé par l’examen des fragments dans leurs extrémités articulai- , res, recouvertes des parties molles. Comme exemple d’une des mal- f heureuses conséquences d’un diagnosticdepseudarthroseincomplet, m en ce sens que la nature de celle-ci n’avait pas été reconnue avant ë l’opération, on pourrait citer le fait suivant : il

mu

Obs. — Le sujet avait 25 ans, la pseudarthrose siégeait à rhumérus et n’était pas consolidée depuis onze mois. Dupuytren tente la résection. Le fragment supérieur fut réséqué; lorsqu’on en vint à l’autre on fut étonné de le trouver di- P laté en poche et contenant une forte quantité d’hydatides dont on fit l’ext' ac- q lion aussi complète que possible. La résection ne fut pas faite, la suppuration ne tarit point, et le sujet succomba. À l’autopsie, on trouva dans le fragment inférieur une vaste cavité sans traces de moelle ni de membrane médullaire.

Cetle observation nous montre combien d’indications spéciales pour le traitement peuvent naître d’un diagnostic complet s’éclairant des moindres particularités que l’articulation anormale présente. C’est cet exemple malheureux qui, d’après Malgaigne, a fait attribuer à Dupuytren la méthode de résection d'un seul fragment comme méthode spéciale.

Dans une autre circonstance, l’état de rapprochement des fragments fut négligé ou méconnu. On veut passer un séton entre les Fragments, et cela est impossible; il fallut, aidé d’un foret, se frayer jn passage à travers la masse osseuse qui les réunissait.

Il est donc très-important de ne point négliger cette partie du Jiagnostic; nous pourrons ainsi reconnaître ces masses osseuses irrégulières implantées au milieu des muscles, et qui ont rendu si laborieuses certaines résections pour le dégagement des fragments. )our saisir toutes les particularités que présente une pseudarhrose, je crois qu’en dehors du palper on doit tenir grand compte lu raccourcissement du membre, de l’étendue des mouvements de elle articulation et du sens dans lequel ils s’exécutent. La déforlatjon de la région doit être prise aussi en sérieuse considération; Ile pourra nous indiquer l’étendue et le sens du déplacement des jrfaces fracturées.

Nous terminerons cet exposé des principaux moyens à employer our asseoir le diagnostic des pseudarthroses en signalant une cause erreur tenant au siège même de celle-ci. Rapprochées d’une artiilation normales, les fonctions du membre sont en effet peu allées. Recouvertes généralement à ce niveau par des masses narnues considérables, elles ne se prêtent pas à une exploration miutieuse. Telles sont les principales causes d’erreur. Dans un cas de genre, la pseudarthrose siégeant près du col huméral, M. Néla- In éprouva une assez grande difficulté pour poser son diagnostic (lèse de Paris, 185G, Rov).