CHAPITRE PREMIER

ROLE DU MORAL COMME FACTEUR ETIOLOGIQUE DANS L'APPARITION DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

L'étude du rôle que peut jouer le moral dans l’éclosion de la bacillose est en tout point tentante. Elle satisfait l’esprit, mais peut-être, justement, le satisfait-elle un peu trop. En effet, on retrouve chez tout le monde ce sentiment plus ou moins conscient du rôle du moral. Il suffit pour cela d’entendre les malades et surtout l’entourage des malades : « Il ne va pas trop mal, mais son moral est bien bas », « c’est son moral qui ne va pas », « j’ai peur qu’il ne supporte pas la cure sanatoriale, car son moral est très mauvais ». ‘

Cette importance semble, aujourd’hui, reconnue de tous le médecins. Aucun ne met plus en doute le rôle important du facteur moral. On sait, on se rend compte, on admet que cette influence existe. mais on n’en fait pas le cas qu’on devrait en faire. Cette question semble admise une fois pour toutes, et l’on ne cherche pas à approfondir. « Elle n’est en quelque sorte acceptée le plus souvent, écrit BRAUN, que comme une clause de style. »

Et pourtant, cette importance du facteur affectif n’est certes pas une idée nouvelle. Il est intéressant de noter que déjà DESCARTES, dans une lettre à la Princesse Elisabeth, datée de 1648, entrevoyait le problème et écrivait : « Etant né d’une mère qui mourut peu de jours après ma naissance d’un mal

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de poumon causé par quelques déplaisirs, j'avais hérité d’elle une toux sèche et une couleur pâle que j'ai gardées jusqu’à l’âge de plus de vingt ans et qui faisaient que tous les niédecins qui m'ont vu avant ce temps-là me condamnaient à mourir jeune. Mais je crois que l’inclinaison que j’ai toujours eue à regarder les choses qui se présentaient du biais qui me les pouvait rendre les plus agréables, et à faire que mon principal contentement ne dépendit que de moi seul, est cause que cette indisposition qui m'était comme naturelle s’est peu à peu entièrement passée. »

En 1760, AUENBRÜGGER invoquait les causes occasionnelles les plus diverses, telles que la nostalgie (Heïmweh).

En 1783, c’est l’ouvrage de BAUMES : « De la phtisie pulmonaire », ouvrage couronné sur la question suivante : déterminer quels sont les signes qui annoncent une disposition à la phtisie pulmonaire et quels sont les moyens d’en prévenir l’invasion ou d’en arrêter les progrès.

Est-il besoin de rappeler les paroles de LAËNNEC sur les causes occasionnelles de la phtisie pulmonaire ? « Parmi les causes occasionnelles de la phtisie pulmonaire, je n’en connais pas de plus certaines que les passions tristes, surtout quand elles sont profondes et de longue durée. C’est peut-être à cette raison seule qu’il faut attribuer l'importance plus grande de la phtisie pulmonaire dans les grandes villés; les hommes y ayant des rapports plus nombreux entre eux y ont, par celà même, des causes de chagrin plus fréquentes et plus profondes : les mauvaises mœurs et la mauvaise conduite en tout genre y étant plus communes sont la cause de regrets amers qu'aucune consolation et que le temps même ne peuvent adoucir. »

De nos jours, la question a été reprise et le rôle du facteur moral, des influences psychosociales a été étudié par DAREM- BERG, PAPILLON, JANOWSKY, COULAUD. Mais ces derniers auteurs ont eu surtout en vue les rapports du psychisme avec la tuberculose déjà installée.

La question du facteur moral dans son rôle étiologique a

été étudiée récemment par Léon BERNARD, RIST, HAUTEFEUILLE, BEZANÇON, DUMAREST.

Puis, c’est COLOMBAN qui dit : « C’est ainsi que certains individus commencent leur tuberculose à la suite d’événements plus ou moins inaperçus de l’entourage, qui leur ont peu à peu Ôôté le goût de la vie et de l’action. Le plus souvent, ce sont des sujets dominés par certains conflits moraux : jalousie familiale, haines inavouées envers certains parents, tendresse déçue, etc. »

C’est DUMAREST qui ajoute : « Il faut donc l’admettre : les chagrins, les soucis et, d’une façon générale, tous les états moraux dépressifs, exercent une influence néfaste sur la génèse et l’évolution de la tuberculose pulmonaire. Fille du surmenage et de la misère physique, la tuberculose est fille aussi de la misère morale. »

C’est Paul BRAUN et Jeanine FREY RAGU écrivant : « Dans l’immense majorité des cas, l’éclatement de la tuberculose pulmonaire ou ce qui revient au même, l’apparition du premier incident, résulte d’un ensemble de facteurs étiologiques parmi lesquels on trouve d’une façon à peu près constante le facteur moral. »

Cette étude n’a pas d’autre but que d’essayer de persuader qu’il y aurait un intérêt capital à donner au facteur moral dans la génèse de la tuberculose pulmonaire, la place importante qu’elle doit avoir, et à ne pas négliger la part qui revient au psychisme dans une maladie organique telle que la bacillose. Puisque tant d’auteurs sont d’accord pour signaler le facteur moral comme facteur important de déclenchement de la tuberculose pulmonaire, avons-nous le droit de le négliger, et n’est-ce pas faire œuvre utile que d’en préciser le rôle et l’importance ?

LES Dans son rapport à la Société des médecins d’Hauteville, le Professeur BEZANCÇON a remis en question le retentissement du

psychique sur l’organique par l'intermédiaire des nerfs vasomoteurs. « Nous sommes loins de l’époque, dit l’auteur, où

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l’on croyait que tout se ramenait dans la tuberculose au tubercule miliaire ou à la granulation, à la lésion nodulaire, au granulome témoin du processus d’enveloppement, d’enrobement du parasite par les leucocytes ». Après avoir rappelé l'importance des troubles vaso-moteurs, eux-mêmes sous la dépendance du système nerveux, dans la production de l’œdème pulmonaire et dans le mécanisme neuro-végétatif des lésions déterminées par les embolies pulmonaires, le Professeur BEZANÇON rappelle les travaux de MERKLEN sur le rôle des émotions dans les maladies du cœur : « Nous comprenons, dit-il, qu’il en soit ainsi dans la tuberculose, et qu’à côté de l'importance du chaud, du froid, de l’insolation, on puisse incriminer une étiologie où le facteur moral aura une importance considérable.

Pour mieux comprendre cette action des causes morales sur l’éclosion de la bacillose, il ne nous semble pas inutile de revenir sur le processus pathogénique tuberculeux, discuté, et sur lequel les auteurs ne sont pas tous d'accord.

La contagion fut la première en date des notions pathogéniques. On ne sait pas encore en quoi elle consiste, mais on la devine.

En 1546, FRASCATOR DE VÉRONE considère la tuberculose comme contagieuse et transmissible par l'intermédiaire de « petits corpuscules ».

La notion de contagiosité prend toute son ampleur aux xvie et xvir° siècles. L’édit espagnol de Ferdinand VII et l’édit de Naples de Philippe VI en sont les plus brillantes illustrations : sous peine d'amende, de prison ou de bagne, en cas de récidive, tout phtisique devait être obligatoirement déclaré. Tous les effets et meubles du malade sont brûlés après sa mort.

Il faut attendre la notion de l’allergie, qui suit de peu la découverte du bacille de Koch pour concevoir l’étiologie de la bacillose sous un autre jour.

Bien qu'aujourd'hui tout le monde soit à peu près d’accord pour dire que la tuberculose pulmonaire de l’adulte n’est

qu'un réveil épisodique de la primo-infection de l’enfance, cette théorie classique ne paraît pas exempte de réserves. Des travaux tout récents montrent que le nombre d'individus atteints dans leur première enfance est beaucoup moindre qu’on ne l’avait cru. Les individus qui réagissent à la tuberculine ne sont pas la presque unanimité.

Quoi qu’il en soit, adulte ou enfant, il semble bien que l'individu soit infecté au moment qu’il rencontre pour la première fois le bacille de Koch.

Ce qui nous intéresse, c’est de savoir comment va se produire la réinfection.

Celle-ci a deux origines : une exogène, une endogène.

La réinfection d’origine exogène, c’est la contagion, la plus vieille des notions étiologiques de la tuberculose. Comment la tuberculose aura-t-elle prise sur l'individu immunisé par une première atteinte ? Par deux mécanismes essentiels : la densité des bacilles d’une part, la répétition des contages d'autre part.

Sans insister sur la présence ubiquitaire des bacilles qui, selon RIsT, doit être considérée comme un mythe, il semble que, comme pour l’éclosion de la primo-infection, le rôle de la quantité des bacilles doive jouer un rôle important. Si les contaminations sont violentes et répétées, l’immunité acquise sera impuissante à protéger l’organisme et on verra alors éclore une tuberculose par surinfection. Léon BERNARD a insisté sur ce rôle de la quantité des germes qu’il distinguait en sources riches et en sources pauvres : le danger de contamination serait proportionnel à la quantité de germes, les sources riches constituant un danger alors qu’au contraire, les sources pauvres pourraient avoir, dans une certaine mesure, une influence immunisante.

Quant au rôle de la répétition des contages, il est fort discuté. Dans une étude de ces dernières années, KRISTENSEN a montré que, parmi le personnel infirmier de l'Hôpital d'Upsal les cas de tuberculose constatés étaient proportionnels à la durée de l’exposition à la contagion.