C...,4 ans, malade depuis 10 jours

14 février. Vomissements, constipation.

Le 24. Etat comateux; pas de paralysie des membres, mais hénnplégie incomplète de la face du côté droit.

Le 26. Hémiplégie incomplète gauche des membres.

L'absence d'autopsie diminue aussi la valeur de l'observation suivante où M. Bergeron nous fit remarquer une paralysie de la face d'un côté et des membres de l'autre.

Observation XVI (Personnelle).

Méningite tuberculeuse. Plaques méningitiques. Décubitus latéral en chien de fusil. Hémiplégie alterne. Pas d'autopsie.

R... (Blanche-Maria), entre le 27 juin 1878, au service de M. le D"" Bergeron, salle Sainte-Mathilde, n° 16.

On nous raconte qu'elle est malade depuis dix jours. Elle aurait depuis cette époque de la fièvre, des vomissements et ûa la diarrhée; enfin elle tousse beaucoup.

A son arrivée, on est frappé de son aspect misérable; elle paraît frès-abattue ; l'amaigrissement est extrême. La langue est blanche, le ventre bouffi. Râles humides disséminés à grof?ses bulles et en avant et en arrière dans toute la poitrine. P. 132. R. 48. T. 39.

5 juillet. Pour la première fois on constate l'irrégularité du pouls. Langue rouge; ventre de plus en plus déprimé. Le décubitus latéral est constant. lodure de potassium, 1 gr.

Le 6. Une selle non diarrhéique.

Le 7. L'enfant reste couchée sur le côté droit en chien de fusil.

Le 8. On la retrouve encore dans le décubitus en chien de fusil. P. 158. R. 16. La peau de la paroi abdominale a perdu toute élasticité.

Le 9. M. Bergeron remarque que la commissure labiale gauche tiraille la bouche de son côté ; il y a donc hémiplégie faciale droite. D'autre part les membres du côté gauche remuent moins et retombent plus inertes quand on les relève. P. 140. R. 20.

La sensibilité cutanée est partout émoussée. Respiration suspirieuse. Le faciès méningitique s'accute de mieux en mieux. Décubitus latéral gauche.

Le 10. On retrouve toujours l'enfant dans le décubitus droit ou gauche. Ventre rétracté et flasque. Gémissements.

Ce qui est remarquable chez celte malade, c'est l'apparition subite sur tout le corps de plaques rouges en différents points ; elles se montrent spontanément comme aussi sous l'influence de la plus légère pression.

LeH. Décubitu5 latéral droit, les bras croisés sur la poitrine. Le entre est tout à fait scaphoïde.

Les parents l'emmènent dans la journée.

Enfin dans deux cas nous avons pu faire l'examen anatomique, et constater que les nerfs d'origine bulbaire ne paraissaient pas altérés; le bulbe était sain, et dans l'une de ces observations il y avait une méningite basilaire et une inflammation de la couche corticale de la protubérance. Dans l'autre il existait une méningite protubérantielle et un tuberbule de la protubérance.

Observation XVII (Personnelle).

Méningite tuberculeuse. Hémiplégie alterne. Névralgie du trijumeau. Méningite basilaire et ramollissement de la couche superficielle de la protubérance ,

Felm... (Marie), 2 ans et demi, entre le 28 avril 1878 au service de M. le D' Bergeron, salle Sainte-Matliilde, n" J2.

On n'avait remarqué chez cette enfant aucun symptôme morbide prodromique: pas d'amaigrissement, pas de changement dans l'habitus.

Il y a quinze jours qu'elle est au lit. Au début, lièvre, vomissements et constipation, mais pas de convulsions. Depuis huit jours elle est sans connaissance. La mère de cette enfant est très-malade et est probablement atteinte de bronchite chronique tuberculeuse : elle a d'autres enfants bien portants.

Depuis son entrée à l'hôpital, on aurait constaté des mouvements convulsifs du côté gauche du corps.

Ce soir, je trouve l'enfant dans l'état suivant : décubitus dorsal, la face regarde à gauche, les deux membres inférieurs flécliis, les deux supérieurs placés à côté de la tête symétriquement, et le bras perpendiculaire à l'axe du corps et à celui de l'avant-bras qui repose sur le lit par sa face dorsale. L'enfant revient à cette attitude quand on l'en écarte.

Le membre supérieur et l'inférieur droits retombent plus inertes quand on les soulève, et par le chatouillement les réflexes font presque défaut de ce côté. Au contraire, à gauche, la paralysie

siège à gauche; le lait ou la salive s'écoulent par la commissure gauche. La déglutition pharyngée proprement dite est diflicile.

La sensibilité est émoussée aux membres, surtout à droite.

Malgré le coma, la pression au niveau des points d'émergence du trijumeau, et non en aucun autre point de la face, paraît être douloureuse.

Mâchonnement. Raideur du cou. Nyslagmus ; pupilles dilatées. Rougeurs subites de la face.

La connaissance paraît abolie presque complètement. Faciès typique, hébété ; regard vague, incertain, fixe. P. 140, régulières. B. 20, type Cheyne-Stokes.

Cœur : rien à noter.

Poumons : submatité au sommet gauche en arrrière. La respiration se fait pourtant d'une façon complète. T. 37,6.

En l'asseyant, on éprouve une certaine résistance et l'on provoque de la douleur : elle crie et semble souffrir.

29 avril. P. 132. R. 24. T. 37.

Les membres droits ne remuent pas ; ceux du côté gauche ont des mouvements choréiquesrhythmiques.

Elle meurt à quatre heures du soir.

Autopsie le ler mai 1878.

Cavité thoracique. Granulations disséminées de la plèvre pariétale. Granulations à la surface de la plèvre viscérale, de même que dans toute la hauteur des deux poumons. Ganglions prétrachéobronchiques droits très-volumineux, en voie de caséification.

Cœur. Granulations tuberculeuses du feuillet viscéral.

Cavité abdominale. Quelques granulations du péritoine, notamment une petite masse très-nette dans la fosse iliaque droite, et granulations jaunâtres à la surface du colon.

Rate, foie, reins. Granulations transparentes à la surface et dans leur épaisseur.

Cavité rachidienne. Moelle : examen négatif.

Cavité crânienne. A la surface interne de la dure-mère sur le côté gauche, petite massejaune ayant l'aspect d'une masse tuberculeuse.

Cerveau, comexilé. Circonvolutions aplaties. Poids du cerveau, 1 kil. 170 gr.

Un tubercule des méninges sur la première frontale gauche; un autre petit amas à la partie inférieure de la frontale ascendante à gauche. Les scissures de Sylvius ont un aspect opaque. Adhérence

intime des méninges à leur niveau et adhérence des deux lèvres de la scissure qu'on arrive néanmoins à séparer; au fond de chacune d'elles on trouve des granulations.

An niveau du confluent central, aspect opaque ; à la face supérieure du cervelet, dans son hémisphère gauche, une petite masse tuberculeuse; une autre sur son lobe droit. Granulations nombreuses à la surface du cervelet. Ramollissement du vermis superior. La fente de Bichat est fermée par des fausses membranes épaissies. Ventricules latéraux distendus ; une sérosité louche s'écoule de ceux-ci. La substance cérébrale est de consistance normale, sauf au voisinage des ventricules.

Protubérance. Rien au quatrième ventricule.

Bulbe. Rien à noter. La surface de la protubérance est ramollie, La pie-mère protubérantielle, un peu épaissie, mais peu altérée à première vue, laisse voir au microscope des granulations tuberculeuses.

En résumé, à l'autopsie, absence de méningite de la convexité. Congestion de la base. Méningite le long des artères, avec granulations tuberculeuses. Hydrocéphalie. Inflammation des couches corticales de la protubérance.

Observation XVIII (inédite).

(Communiquée par mon excellent collègue et ami M. Talamon.)

Méningite tuberculeuse. Hémiplégie alterne. Face paralysée â gauche. Membres paralysés à droite. Tubercule dans la moitié droite de la protubérance.

Tiv... (Juliette), âgée de 3 ans, entre le i5 juin 1878 à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Sainte-Marguerite, n°3, dans le service de M. Triboulet.

Cette enfant est née à Paris, et a été élevée au sein de la mère ; a eu seulement la rougeole à un an; gourmes fréquentes. Il y a trois semaines elle a été saignée pour une bronchite; elle a contitinué depuis lors à tousser. Il y a huit jours, le 6 juin, elle est devenue triste, grognon, a perdu tout appétit. Le 9, dans la soirée, fièvre vive, agitation toute la nuit, cris, mouvements convulsifs. Le délire, avec cris continuels, dure quatre jours, jusqu^au 13; pas de vomissements, constipation. Le 13, l'enfant tombe dans une somnolence comateuse, entre-coupée de petits mouvements convulsils. Aucun traitement n'a été fait.

On la porte en cet état à l'hôpital. Le 15, au soir, elle est sans connaisance, couchée en chien de fusil, sur le côté droit, la face immobile, les yeux entr'ouverts, les pupilles égales moyennement dilatées , oscillation latérale lente des globes oculaires ; pas de strabisme ni de déviation : cécité complète. La bouche est un peu tirée à droite ; le côté gauche de la partie inférieure de la face est comme flasque, sans contraction quand on fait crier l'enfant. Les membres du côté droit retombent flasques quand on les soulève ; il y a, an contraire, de la résistance et même une légère roideur à gauche. Sensibilité intacte à la piqûre. L'enfant n'avale plus : quand on lui met une cuillerée de lait dans la bouche aucun mouvement de déglutition n'a lieu; le lait s'écoule parles commissures ou tombe dans le larynx et détermine une petite quinte de toux. Respiration lente, réguhère; par moments, profond soupir Pouls régulier, se ralentissant par instants. P. 90. T. 38. Pas de selles: ventre pâteux, flasque, excavé, non douloureux à Ja pression.

Le 16. Couchée sur le dos, la tête renversée en arrière, le cou roide. Coma toujours complet ; petits mouvements convulsifs par moments ; quand on la soulève, tout le corps se raidit en épisthotonos. Au repos , légère contracture des membres supérieur et inférieur à gauche; flaccidité à droite. La bouche est toujours un peu tirée à droite. T. 38. P. 80. — Vésicatoires sur la tête; calomel et scammonée, 5a 60 centigr.

Soir : décubitus dorsal ; face injectée ; tête tournée à droit ; nystagmus lent. Partie inférieure de la face tirée à droite ; paralysie très-nette du bras et de la jambe droits; à gauche, légère raideur avec trémulation quand l'enfant soulève un peu la jambe. Respiration régulière. Pouls rapide, mais régulier. P. 110. T. 39.

Mort le 17, à six heures du matin.

Autopsie. L'autopsie a été faite vingt-six heures après la mort.

Pas de liquide céphalo-rachidien. Circonvolutions tassées, aplaties, injectées, d'un rouge vif; adhérence intime de la pie-mère à la substance cérébrale dans toute l'étendue des deux hémisphères, avec légère infiltration opalescente. La substance cérébrale est considérablement ramollie et se désagrège sous un filet d'eau. On ne voii pas à l'œil de granulations tuberculeuses à la convexité ni dans les scissures de Sylvius.

A la base, absence d'exsudats purulents. Les méninges sont épaissies, d'un rouge vif, au niveau du chiasma, à l'origine des scissures sylviennes et sur la protubérance. La pie-mère s'enlève Dreyfous. 5

facilement par larges lambeaux à ce niveau. Vus par transparen e, ces lambeaux sont infiltrés de granulatit)ns blanchâtres grosses comme des têtes d'épingle. Cette infiltration granuleuse est surtout accusée au niveau du pédoncule cérébelleux moyen droit. La protubérance sur des coupes paraît saine ; dans la partie droite et antérieure du pont deVarole affleurant presque la surface, on voit une petite tumeur jaunâtre grosse comme un grain de chènevis, qui n'est autre qu'un tubercule (1). On trouve encore quelques granulations à l'entrée des scissures de Sylvius au niveau du chiasma. Au vermis superior^ les méninges sont épaissies, blanchâtres à la partie antérieure. Pas de dilatation des ventricules. Toute la substance du cerveau, sauf les noyaux gris, est ramollie. Les autres organes (foie, rate, reins, poumons) offrent à leur surface et dans leur épaisseur une quantité innombrable de granulations jaunâtres. Granulations miliaires disséminées sur le feuillet pariétal du péricarde ; trois petites granulations grises jaunâtres sur le périoine du cul-de-sac utéro-vésical.

Réflexions. — Si dans l'observation qui précède le tubercule de la protubérance a eu une part dans la production de la paralysie alterne, ce cas se rapprocherait de ceux qu'indique M. Brown-Séquard, où une tumeur occupant la moitié gauche de la protubérance donne lieu à une hémiplégie gauche des membres.

Hémiplégie faciale. — La paralysie limitée uniquement à la face est rare ; presque toujours, d'après M. Rendu, elle reconnaît une origine centrale et n'est pas due à une lésion périphérique. Nous n'avons rien à ajouter à ces remarques.

Phénomènes d'excitation de la motilité.

Convulsions. — Les convulsions dans la méningite tuberculeiise peuvent s'observer au début, dans le cours, ou à la fin de la maladie.

Celles du début n'appartiennent pas à la méningite tu-

(1) Voir le planche I, Fig. II.

berculeuse; d'après Rilliet et Barthez, elles appartiennent à (( une complication tuberculeuse de la substance encéphalique. »

Celles qui surviennent dans le cours de la méningite précèdent parfois les accidents paralytiques, ainsi que l'a établi M. Rendu ; sur quinze cas, quatre fois des accidents convulsifs violents ont précédé les paralysies. Après lui M. Landouzy a encore mieux précisé la relation de ces convulsions et de la paralysie ; mais il s'agit là de symptômes de la méningite de la convexité dont nous ne pouvons nous occuper ici. Pour nous, les convulsions dans le cours de la méningite ont été rares et furent des accidents initiaux ou terminaux. Sur un total de 21 observations, nous n'avons noté des convulsions générales que quatre fois à la fin, une seule fois au début.

Cette absence de convulsions n'a-t-ellepasune valeur au point de vue du diagnostic anatomique? Et ne rapproche-telle pas la méningite tuberculeuse localisée à la base (comme dans le cas typique de l'obs. XXXIV) des maladies de la protubérance? Mais ce qui est vrai des convulsions généralisées ne l'est pas des convulsions localisées.

Mâchonnement. — Dans la première partie de notre travail, nous avons montré que le mâchonnement est bien un symptôme appartenant à la protubérance, tout comme le noyau d'origine du nerf masticateur est le seul qui soit exclusivement protubérant! el. Or, l'importance clinique de ces deux symptômes, mâchonnement, grincement de dents, est capitale dans l'étude de la méningite, tuberculeuse. Ce sont en effet des symptômes du début; ils se montrent « à une époque où le diagnostic n'est pas encore fixé et deviennent par cela même des signes très-précieux; ils ont d'autant plus de valeur qu'ils sont presque spéciaux à la méningite tuberculeuse. Inutile de dire que si la langue

était pâteuse, couverte d'un enduit épais, on pourrait observer du mâchonnement qui n'aurait alors aucune signification diagnostique. Mais dans la méningite la langue reste rose et humide. Pour ma part, j'ai pu apprécier la valeur de ce signe. Je citerai en particulier le cas d'une enfant que je ne vis qu'une seule fois à la consultation. Elle avait maigri, changé d'allure depuis quelque temps ; la respiration, le pouls, étaient réguliers ; mais il y avait du mâchonnement et ce signe permit d'affirmer presque à coup sûr la méningite tuberculeuse. Le dénouement a justifié ce diagnostic.

On sait en quoi consiste le phénomène. L'enfant abaisse sa mâchoire inférieure, puis la rapproche de la supérieure avec plus ou moins de violence et de rapidité. Tantôt c'est un mouvement lent, analogue à celui du bâillement et qui s'accompagne d'un gémissement au moment où la bouche est entr'ouverte. Tantôt le mouvement d'abaissement et d'élévation est rapide, incessant, s'accomplit avec force; les dents s'écartent, puis se rapprochent brusquement, se serrent en produisant un craquement dû au choc des deux arcades dentaires. Parfois la langue se projette contre la voûte du palais et puis s'en décolle en faisant entendre un petit bruit de clapotement.

En même temps la sécrétion salivaire s'exagère; la salive s'écoule hors de la bouche ou entre les lèvres sous forme d'une mousse sanguinolente. Car la langue peut être pressée entre les dents lorsqu'elles se rapprochent brusquement; de là des morsures plus ou moins profondes. Si l'enfant, comme nous l'avons observé chez un petit malade, arrivé in extremis, porte habituellement le doigt à la bouche pour le téter, il en résultera une morsure plus ou moins profonde du doigt.

Peut-être faut-il distinguer le mêichonnement prodromique dans la méningite tuberculeuse de celui qu'on observe

près de la mort ou dans le cours de la maladie, le premier étant surtout spécial à la méningite tuberculeuse basilaire. Il faudrait aussi savoir quelle relation existe entre le mâchonnement du début et les modifications du pouls et de la respiration qu'il précède dans certains cas ou qu'il accompagne ; ce sont là des questions à étudier. Au point de vue pathogénique, j'insiste sur la coïncidence des troubles du pouls et de la respiration avec les phénomènes d'excitation du trijumeau moteur, tout comme Duchenne a noté dans la paralysie labio-glosso-laryngée la relation entre la paralysie du masticateur et l'arrêt paralytique du cœur ou de la respiration.

Notons encore comme symptômes concomitants le nystagmus et le cri plaintif, qui sont eux aussi du domaine pathologique de la protubérance. Quant au grincement de dents, nous l'avons moins souvent observé ; c'est qu'il se produit plutôt la nuit pendant le sommeil. Il rentre dans le même ordre de symptômes que le mâchonnement, et indique comme lui une excitation portant sur la partie motrice du trijumeau.

PHÉNOMÈNES OCULO-PUPILLAIRES.

Nous ne parlerons ni du strabisme ni de l'inégalité des pupilles ; ce sont là des signes diagnostiques de la plus haute valeur, mais qui n'ont pas à nous arrêter parce que ce sont, en général, des symptômes paralytiques et qu'ils tiennent le plus souvent à une lésion d'un des nerfs oculomoteurs. Rilliet et Barthez attribuent une importance considérable à un symptôme indiqué par Odier (1) et Brachet (2), C'est l'oscillation convulsive des iris amenant un

(1) Odier. Mém. de la Soc. roy. de méd., 1779.

(2) Brachet. Thèse, 1818.

rétrécissement et une dilatation alternatifs des pupilles. Nous n'avons pas été à même d'en vérifier l'exactitude. Il n'en est pas ainsi des mouvements convulsifs des globes oculaires, et, en particulier, du nystagmus. Celui-ci consiste le plus souvent en des oscillations lentes du globe oculaire dans le sens transversal. D'autres fois ces oscillations sont plus rapides et le nystagmus incontestable. Souvent il s'accompagne de mâchonnement, de rotation de la tête ou de déviation conjuguée des yeux, comme dans les observations XXIV et XXXI; il ressemble à celui qu'on remarque dans les lésions de la protubérance.

Le rapprochement de ces trois symptômes a une importance diagnostique qu'on ne saurait méconnaître. Cette coïncidence nous a permis parfois d'affirmer la méningite tuberculeuse presque à première vue. Dernièrement encore à la consultation se présente un enfant de près d'un an chez lequel nous avons pu observer, séance tenante, ces trois symptômes : la tête était déviée à droite et la face à gauche, la bouche entr'ouverte avec mâchonnement de temps à autre , les yeux déviés tous les deux â gauche, nystagmus ; ajoutons qu'au dire des parents l'enfant se couchait toujours sur le même côté, le côté gauche.

Or, à quoi est dû le nystagmus? A quoi est due la déviation conjuguée? Il faut distinguer suivant les cas. Si, en effet, il y a du strabisme ou chute de la paupière, ce phénomène indique peut-être une lésion du nerf oculo-moteur, laquelle peut en même temps produire le nystagmus. Mais la dilatation seule d'une pupille ne suffit pas pour faire affirmer que la lésion est périphérique. Des expériences récentes de M. Vulpian (1) autorisent à admettre que « des fibres nerveuses agissant sur l'iris de manière à faire dilater la pupille proviennent directement de l'encéphale. Le nystagmus joint à la dilatation de la pupille pourrait

(1) \'ulpian. Académie des sciences, 1878.

-« 75 — dans ce cas être encore de cause centrale, et dans ce cas très-probablement d'origine protabérantielle. Ainsi donc dans les observations XIV, XXXIV, etc., le nystagmus pourrait être rapporté à la lésion protubérantielle.