TROUBLES VASO-MOTEURS

Tous les auteurs insistent sur les alternatives de rougeur et de pâleur de la face, résultant du défaut d'équilibre des nerfs vaso-moteurs de cette région. Nous avons vu noté ce phénomène dans l'étude des maladies de la protubérance. Quant à la raie méningitique à laquelle Trousseau a attribué trop d'importance, elle n'est pas constante, maiselle est fréquente, de même que les taches méningitiques, taches d'un rouge vif, qui se produisent aux différents points où a porté une pression même des pluslégères. Ainsi en appliquant la main sur le front, on voit en ce point une vive rougeur de la peau apparaître et persister un certain temps. Quelquefois même ces rougeurs multiples se montrent sur différents points du corps sans cause appréciable, comme dans l'observation XVI.

De tout cela il résulte un fait incontestable : le ou les centres vaso-moteurs fonctionnent anormalement, et en particulier celui qui doit présider à la circulation capillaire de la face est tout spécialement intéressé. Or ce dernier réside dans la région bulbo-protubérantielle.

Il y a d'ailleurs une modification plus générale : pour les physiologistes qui admettent un centre thermique, ce centre reçoit un contre-coup des lésions de la méningite tuberculeuse, La plupart des enfants, soit à la première, soit à la seconde période, sont sensibles au froid, et on les voit ramasser sur eux les couvertures dès qu'on les écarte. S'ils ont conservé la connaissance, ils accusent très-nettement cette sensation de refroidissement exagéré, dès qu'on les découvre. D'autres au contraire ne peuvent supporter sur le corps même le drap, et cela dans des cas où l'hyperesthésie ne peut expliquer le phénomène : ils écartent les couvertures sans cesse pour rester tout nus sur leur lit*

Lequel des deux phénomènes est plus fréquent? Nous ne saurions le dire : mais l'un et l'autre peuvent être rattachés à la même cause etrapprochés destroubles d'innervation vaso-motrice.

Tremhletnents. Catalepsie. Chorée.

On trouve signalée dansles auteurs lafréquence des soubresauts, delà carphologie. Rilliet et Barthez indiquent la catalepsie des extrémités et le tremblement des avant- bras. M. Archambaultmentionnedes mouvements désordonnés et bizarres des muscles des lèvres et de la face. M. Jaccoud parle de mouvements convulsifs des membres. Mais on n'a pas jusqu'ici précisé les caractères de ces tremblements. Il fallait pour cela du reste que la pathologie du système nerveux eût éclairé l'histoire si obscure des chorées et des tremblements.

Dans le cours de nos recherches sur la méningite tuberculeuse nous avons eu l'occasion d'observer deux cas (dont un surtout) de chorée, un d'athétose (1). Dans d'autres cas se trouve noté un tremblement qui rappelait la sclérose en plaques, la paralysie agitante ou la trépidation épileptoïde ; enfin quelquefois on observe une véritable catalepsie. Ces deux derniers symptômes ont été surtout marqués dans les observations suivantes, dans lesquelles malheureusement l'autopsie n'a pu être faite.

Observation XIX (Personnelle).

Tubercule cérébral et méningite tuberculeuse. Tremblement du membre supérieur droit, rappelant la trépidation provoquée épileptoïde.

S... (Juliette), 3 ans, entre le 28 avril 1878, à l'iiôpital Sainte- Eugénie, salle Sainte-Matljilde, n° 15, au service de M. Bergeron.

(1) P. Oalmont. Thèse, 1878.

Renseignements insuffisants; elle serait malade depuis six semaines.

Etat actuel: Décubitus dorsal : rotation de la tête à droite: les membres intérieurs fléchis et contractures. Le membre supérieur droit est maintenu contre le tronc, le bras contre le thorax, l'avantbras fléchi à angle droit sur le bras; la main en flexion forcée, les doigts fléchis, le pouce sous les autres doigts. Tout le membre supérieur est animéd'un mouvement rhythmique rappelant celui de la paralysie agitante. Le membre supérieur gauche remue bien. L'enfant cherche à saisir avec la main gauche un des doigts de la droite, ce qui paraît la soulager et fait cesser le mouvement rhythmique.

23 avril. — Les mouvements de la tête sont libres, mais elle se porte toujours adroite. Rigidité moindre, tremblement moins marqué: gémissements. Le même tremblement rhythmique se produit au membre inférieur droit : l'extension du pied et des orteils l'arrête provisoirement et soulage la malade : mouvements carphologiques du membre supérieur gauche. T. matin 37,6. Soir 38,1.

24 soir. Nystagmus; déviation conjuguée des yeux à gauche: trépidation moins marquée ; ventre plus creux. T. matin 37,6. Soir 38,5.

23, — Rigidité moindre : rougeurs de la face : elle ne peut supporter les couvertures. T. matin 38. Soir 38,4.

Le 26. T. matin 37,6. Soir 38,8.

Le 27. La connaissance paraît revenue. T. matin 48. Soir 38,7.

Le 28. Contractures plus accusées : quatre sangsues à l'apophyse mastoïde. T. matin 39,2. Soir 39,3. Ventre déprimé : paroi abdominale flasque.

Le 29. La rotation n'existe pas ce matin : ventre rétracté. T. matin 39. Soir 40,7.

La mort arrive au milieu des convulsions.

Pas d'autopsie.

Observation XX (Personnelle).

Nous observons en ce moment même une enfant atteinte de méningite (au n° 20, salle Sainte-Mathilde),chezlaquellenotre maître et ami M. Landrieux a constaté l'analogie frappante du tremblement qu'elle présente avec celui de la paralysie agitante.

Voici enfin un cas de phénomènes cataleptif ormes :

Observation XXI (Personnelle).

Méningite tuberculeuse. Anesthésie, puis hyperesthésie. Catalepsie. Main en griffe. Doigt lisse.

Barb... (Pierre), 4 ans, entre le 28 mars 1878 au service de M. le docteur Bergeron.

Il y a deux mois, il eut une rougeole dont il ne se ressentait plus et il était bien portant, quand il aurait reçu un mois avant son entrée à l'hôpital un coup sur la tête. Les parents font remonter à ce traumatisme, dont il n'a d'ailleurs nulle part la trace, le début des accidents méningitiques. Lepremier jour et le deuxième, céphalalgie ; le troisième, raideur des muscles de la nuque. L'enfant avai-t vomi les deux premiers jours. Les symptômes s'accusent de plus en plus : regard fixe, strabisme, paupières demi-closes, indifférence à tout ce qui se passe autour de lui. Depuis une quinzaine de jours il n'a pas parlé et pousse seulement quelques cris quand on lui tourne la tête. La déglutition se fait régulièrement, le ventre est déprimé ; les vomissements ont reparu il y a quatre jours et persistent ; les selles n'ont lieu que grâce à des purgatifs fréquents. Le médecin qui le soignait en ville a constaté de l'anesthésie il y a une douzaine de jours, et les parents ont remarqué depuis le commencement de la maladie des rougeurs subites du visage. Le malin de l'entrée, l'enfant est pâle, endormi, les pupilles dilatées également; les globes oculaires présentent des oscillations dans le sens transversal.

Le soir à la visite on le trouve dans l'état suivant: P. 148, R.24; la respiration est inégale et irrégulière. Décubitus latéral gauche en chien de fusil : la tête fortement portée en arrière, les yeux regardant en haut. Le bras- gauche est animé de tremblement rythmique, la main en griffe. Dès qu'on le touche en un point quelconque du corps, immédiatement le membre supérieur gauche se relève, devient vertical, la main gardant l'attitude signalée. En même temps le membre inférieur gauche se fléchit; la flexion du genou esf, maintenue par une certaine raideur des muscles périarticulaires et accompagnée d'une sorte d'incurvation des orteils. Pupilles dilatées ; pas de strabisme ; pas de nystagmus. Rougeurs

de la face. Cris. Mâchonnement. Pas de paralysie. Le ventre n'est pas déprimé; incontinence d'urine et des matières.

Dans la journée, le 28, j'avais fait l'expérience suivante : l'enfant était couché sur le côté gauche et par conséquent peu exposé à la lumière ; je retournai le lit en sens inverse de façon qu'il la reçut en plein et directement. Il ne quitta pas son attitude. On ne pouvait donc pas invoquer comme cause de ce décubitus le désir de fuir la lumière.

La 29, matin. La tête est renversée en arrière, l'occiput porté à droite et la face à gauche. Ventre flasque, mais non contracté. Mâchonnement incessant, Nystagmus. Si on lui met le bras gauche dans une direction verticale et qu'on l'y abandonne, le membre reste cinq minutes, montre en main, dans cette attitude : après être resté vertical en catalepsie, il retombe peu à peu sur le lit D'autre part, en redressant la plante du pied, on voit se produire un mouvement brusque du membre supérieur gauche : le bras devient horizontal et présente un tremblement rhythmique qui rappelle celui de la sclérose en plaques. La m.ain gauche reste on griffe; de plus les doigts de celte main sont lisses et unis comme ceux des vieux hémiplégiques.

Etat de la sensibilité : Elle est obtuse au membre supérieur et à la face du côté droit. A gauche, au contraire, les deux membres sont le siège d'une hyperesthésie nette.

Dans la journée les parents emmènent chez eux leur enfant.

Chorées. — Les mouvements choréiformes sont à peine signalés dans les auteurs. M. Landouzy les a rencontrés quelquefois comme phénomènes précurseurs d'une paralysie. Mais nous voulons parler ici de la chorée généralisée, soit de la chorée aiguë des auteurs (chorea minor), soit de la chorée rhythmique (chorea major). L'une et l'autre se rencontrent dans la méningite tuberculeuse : nous apportons à l'appui de cette assertion trois observations.

Dans l'une, importante, due à M. Jackson (1), etquenous citons plus loin, on trouve signalés des mouvements cho-

(1) Jackson. British med. Journal, 15 mai 1875.

Dreyfous. 6

réiques. « Les mouvements de l'enfant , dit Jackson, étaient exactement semblables à ceux qu'on observe dans les cas de chorée aiguë. A voir simplement le malade, personne n'aurait pu penser qu'il pût s'agir d'une autre affection, et ce fut en effet pendant quelque temps un cas de chorée : mais c'était un fait pathologique inaccoutumé.

J'observai attentivement les mouvements : ce n'étaient pas de simples tremblements, ni de vagues soubresauts, mais des mouvements qui ne pouvaient pas absolument se différencier de ceux que présentaient les nombreux malades que j'ai observés avec des mouvements choréiques. Mon ami, M. G. E. Hermann, qui a pris avec moi les observations d'environ 80 cas de chorée, partage la même opinion que moi : le D*" Ferrier a aussi vu ce malade (1). »

Comme on le voit, il s'agit ici non plus de la chorée régulière que nous avons observée, mais de la véritable chorée aiguë, arhythmique.

Le même symptôme s'est rencontré chez une petite malade dont mon ami M. Talamon a recueilli l'observation clinique et nécropsique avec un soin tout particulier (obs. XXVIII).

Dans une observation personnelle nous avons vu de mouvements choréiques rappelant tout à fait les cas de chorée rhythmique que M. Charcot(2)a montrés l'an dernier à ses cours de la Salpêtrière. C'étaient des mouvements d'élévation et de projection d'un des membressupérieurs (le gauche d'abord), qui retombait ensuite en décrivant une courbe à grand rayon, toujours la même : l'enfant, à chacun de ses mouvements, venait heurter son poignet contre

(1) Je dois tous mes remerciements â mon excellent collègue et ami Golay pour Tobiigeance avec laquelle il a bien voulu faire pour moi cette traduction.

(2) Charcot. Cours de la Salpêtrière, 1877.

le barreau du lit, si bien que la peau rougit en ce point et qu'on dut interposer un oreiller pour amortir le choc et empêcher une excoriation qui eût été inévitable. En même temps le membre inférieur correspondant se fléchissait et s'étendait alternativement, de sorte que ces mouvements contemporains rhyhthmiques des deuxmembres d'un même côté imitaient la « coupe » des nageurs. Au bout de quelque temps les deux membres du côté opposé présentèrent les mêmes symptômes : c'était tout à fait le phénomène décrit par M. Charcot chez les hystériques sous le nom de chorée rhythmique natatoire.

Observation XXIÏ (Personnelle).

Symptômes protubérantiels. Mâchonnement. Cri plaintif. Attitudes. Chorée rhythmique natatoire. Autopsie : Méningite protubérantielle et péripédonculaire.

Mul... (Adèle), 4 ans, entre le 18 avril 1878 au service de M. le Df Beri^eron, salle Sainte-Malhilde, nMl.

Cette enfant eut la rougeole à l'âge de trois mois et fut presque constamment malade pendant sa première année : elle vomissait fréquemment et sans cause. Il y a eu dans sa famille jusqu'à neuf frères ou sœurs morts en bas âge. Sa maladie actuelle a commencé il yaquinze jours: déjà depuis une huitaine elle était mal entrain et toussait un peu; mais ce n'est qu'après ces prodromes vagues qu'elle fut prise brusquement de convulsions qui auraient duré quatre heures. En même temps elle eut plusieurs vomissements, puis de la céplialalgie. Les vomissements se sont révélés tous les jours depuis le début des accidents. L'abattement est surtout trèsmarqué depuis cinq ou six jours. L'enfant reste dans un état continuel de somnolence ; elle ne crie pas ; pas de constipation ; les selles sont régulières et normales.

A son entrée à l'hôpital, le 18 au soir, on la trouve dans le décubitus dorsal, la tête reposant sur la joue gauche. Elle garde les paupières closes, et l'on ne peut que difficilement réveiller son attention. Eu l'interrogeant alors, elle répond qu'elle soutîre de la tèie au niveau de la moitié droite du front. Le pouls et la respiration sont irréguliers et inégaux. R. 28, P. 120. Aucun phénomène

paralytique; pupilles égales. Le ventre est plat, et l'examen du thorax est complètement négatif. T. 38,5.

19 avril. — P. 76. La respiration est lente et inégale. Décubitus latéral gauche en chien de fusil. L'enfant est très-grimaude et supporte l'examen avec impatience. La langue est blanche, humide ; le ventre déprimé et la peau de la paroi abdominale a perdu de son élasticité. Motilité et sensibilité intactes aux membres et à la face. Par moments quelques rougeurs subites du visage ; aucun trouble oculo-pupillaire. T. matin, 38°; soir 39°.

Le 20. Dans la journée d'hier, la malade a répondu quand on l'interrogeait, mais elle est restée toujours endormie et couchée sur le côté en chien de fusil : elle ne se réveille que pour demander à boire de temps en temps, ne pousse aucun cri, aucun gémissement ; enfin elle eut hier trois ou quatre vomissements. Ce matin le pouls est irrégulier de même que la respiration. T. matin, 38,2° ; soir, 38,6.

Le 21. Même état; les vomissements persistent. T. matin, 38; soir, 39°.

Le 22. T. matin, 38,2; soir, 38,6.

Le 23. Le ventre est de plus en plus excavé. L'enfant reste toujours couchée habituellement sur le côté gauche, la main gauche sous l'occiput, la tête inclinée à gauche. T. matin, 38 ; soir 38,4.

Le 24. Les vomissements ont cessé; Tassoupissement est plus marqué que les jours précédents. Le soir, la respiration est irrégulière et se compose d'une série de petits mouvements inspiratoires et expiratoires brefs et incomplets suivis soit d'une, soit de trois ou quatre inspirations plus profondes. T. matin, 38,2 ; soir 39°.

25. — P. 140. R. 20 à 22. Même état de somnolence; le regard paraît cependant encore assez intelligent : pas de selles. Soir : coma ; paupières à demi-closes. Elle n'a pas reconnu ses parents. Toute la journée elle est restée dans la même attitude : décubitus dorsal ; les deux membres supérieurs relevés de chaque côté de la tête ; le bras droit transversal et l'avant-bras fléchi faisant avec lui un angle droit, le membre supérieur gauche étendu verticalement. P. 84, très-irrégulier. R. 24. T. matin, 38,8; soir 39°.

Le 26. Depuis deux jours la tête est inclinée de façon que la face et les yeux sont dirigés sans cesse vers la droite. Ce matin, décubitus dorsal; le visage est sans expression, immobile: le regard fixe : les membres supérieurs sont comme enroulés autour de la

tête ; ils ne restent pas constamment dans cette attitude, mais y reviennent à chaque instant : Je membre inférieur droit en abduction, la jambe demi fléchie sur la cuisse; le membre inférieur gauche simplement étendu parallèlement à l'axe du tronc. Mâchonnement. Dans la journée elle pousse des cris prolongés ayant un caractère plaintif très-marqué : la respiration est suspirieuse, lente, irrégulière. T. matin, 38,2 ; soir, 38,6.

Le 27, matin. L'enfant est grimaude, mais moins comateuse: la face est pâle, cireuse. Décubitus latéral droit, la main droite sous la tête. Le membre supérieur gauche exécute sans cesse le même mouvement d'une façon régulière et rhythmique. Voici en quoi il consiste: d'abord étendu le long du tronc, le membre se relève en décrivant un cercle à grand rayon et dont l'épaule serait le centre, pour s'appliquer sur la tête; puis il décrit le même trajet en sens inverse et retombe lourdement sur le lit avec une certaine force suffisante pour que le choc de la main contre le matelas produise un bruit entendu à distance. Ce mouvement du membre supérieur se reproduit incessamment; il s'accompagne presque chaque fois d'un gémissement prolongé mais peu bruyant. La déglutition s'opère régulièrement et sans provoquer de toux. La respiration irrégulière, par moments suspirieuse, s'interrompt même parfois complètement; on ne compte que seize inspirations; mais il y en a d'imperceptibles qui séparent celles qui soulèvent la main assez pour être appréciables.

Soir. Décubitus dorsal; perte complète de connaissance; dysphagie; rougeur de la face; mouvement convulsif épileptiforme du membre supérieur droit ; le membre supérieur gauche continue à exécuter le même mouvement de chorée rhythmique. T. mat. 38,2 ; soir, 38,4.

Le 28. P. 90, R. 9. Gollapsus beaucoup plus marqué : les membres relevés retombent lourdement. La sensibilité au pincement et la sensibilité réflexe sont cependant conservées, quoique émoussées. L'attitude est toujours la même: décubitus latéral droit, l'enfant étant recroquevillée sur elle-même ; la face est immobile, le regard vague. A neuf heures, il n'y avait ni chorée, ni convulsion. Mais à onze heures et demie la chorée rhythmique natatoire a reparu à gauche; les mouvements du bras sont incessants et s'accompagnent d'un mouvement de flexion et d'extension alternatives du membre inférieur gauche, moins fréquent et moins marqué qu'au membre supérieur. En effet l'enfant ne cesse de se heurter

l'avant-bras contre la barre de son berceau, à ce point que la peau est rouge et tend à s'excorier à l'endroit, toujours le même, sur lequel le bras gauche retombe de tout son poids.

Soir : Même décubitus; la face regarde à droite ; pas de chorée à gauche. L'enfant pousse de temps à autre un gémissement prolongé et plaintif: la respiration est irréguliêre, inégale, par moments suspirieuse. T. matin, 37,6; soir, 37,8.

Le 29. Décubitus dorsal abandonné; pas |de mouvement choréique. Pouls irrégulier, 80; mâchonnement.

Soir: R. 15, irrégulière. P. 80, régulier. La tête est en rotation : la face regarde à droite même faciès caractéristique. Les mouvements choréi formes s'observent aux quatre membres ; déjà hier il y avait quelques mouvements des membres inférieurs en même temps que le mouvement décrit ci-dessus s'observait au membre supérieur droit. Coma; anesthésiegénérale. T. mat., 37,4 ;soii 38,2,

Le 30. Matin : Le pouls et la respiration sont beaucoup plus réguliers; il y a cependant des moments d'apnée. Décubitus latéral droit, la tête en rotation, de sorte que la face regarde à droite. Les mouvements choréiques du membre supérieur gauche, les gémissements pi olongés, l'expression hébétée de la face persistent. P. 200. R. 24. Le ventre est rétracté, excavé. La malade urine toujours sous elle ; hier soir encore elle a eu une selle diarrhéique. T. 39,8.

Soir : P. 72, R. 64. T. 41,2. La face est rouge, la peau chaude couverte de sueur ; la dispnée est extrême, la respiration haletante offre le type Clieyne-Stokes. Décubitus abandonné; la tête en rota tion; les yeux déviés en haut; quelques mouvements choréiques des deux membres supérieurs, surtout à gauche. La bouche est attirée à droite et la commissure labiale tirée de ce côté ; l'hémiplégie faciale gauche paraît très-marquée.

La malade meurt le \°^ mai à 5 heures du matin.

Aulopsie faite le 2 mai 1878.

Poumons. — Granulations disséminées dans les deux poumons. Novau caséeux au sommet gauche. Système ganglionnaire prétrachéobronchique tuméfié.

Rien aux rems, ni au foie, ni à la raie. La moelle ne présente aucune altération ni à la coupe ni à sa surface.

Cerveau, convexité. — Congestion intense surtout aux approches de la base. Plaques d'injection donnant un aspect presque hémorrhagique, et au niveau de ces plaques se distinguent au milieu de la suffusion sanguine des granulations jaunes disséminées le long

des vaisseaux de la pie-mère. Ces plaques sont répandues sur une circonférence séparant la convexité de la base et qui aurait 4 à 5 centimètres de haut. L'injection est bien moindre près delà scissure interhémisphérique.

Base. — Injection moindre qu'à la convexité. Exsudât intense à la surface de la scissure de Sylvius droite, et dans sa profondeur. Exsudât jaune un peu verdâire sur le trajet des artères cérébrales antérieures, sur le chiasma, le long des artères cérébrales postérieures et cérébelleuses, et enfin du tronc basilaire au niveau de sa bifurcation, c'est-à-dire sur la partie supérieure de la protubérance; en ce point il existe une épaisse couche de fausses membranes. A peine y a-t-il une mince fausse membrane sur le vermis superior où on ne voit pas de granulations tuberculeuses. Le pont araclinoïdien antérieur est épaissi. Pas de ramollissement cortical des circonvolutions, les méninges se détachent bien et sans entraîner la substance cérébrale même au niveau des centres moteurs. Les parois des ventricules latéraux sont peu ramollies. L'épendyme y est conservé, sauf dans le prolongement postérieur élargi dont les parois sont ramollies. La voîite à trois piliers et le corps calleux sont ramollis. Des coupes méthodiques du cerveau ne font voir qu'un piqueté abondant général du centre ovale,

Cei^velet. — Quelques granulations discrètes à la surface inférieure, rien à la coupe.

Protubéi^ance et ses prolongements. — Face postérieure, épendyme du quatrième ventricule conservé, pas de ramollissement, l.a protubérance et les pédoncules cérébraux à leur origine sont entourés d'une coque de fausses membranes rougeâtres, épaisses de 3 millimètres environ et qui engaîne étroitement ces organes. La face inférieure de la protubérance se laisse cependant très-bien décortiquer et n'est pas ramollie. Des coupes méthodiques de la protubérance n'y font voir aucune lésion.

Des attitudes fixes dans la méningte tuberculeuse.

Il nous reste encore à parler d'un symptôme à peine signalé dans les auteurs et que nous avons déjà rencontré dans la pathologie de la protubérance.

Les attitudes d'un sujet atteint de méningite tubercu-

leuse sont tellement caractéristiques, que, en approchant du lit, à distance, il est souvent facile de reconnaître et de diagnostiquer, presque à coup sûr, cette maladie. Le décubitus de l'enfant a quelque chose de spécial, et l'expression de la face, l'immobilité des traits, l'incertitude du regard tromperont rarement un observateur attentif. Ces faits sont signalés depuis longtemps : mais on ne leur a peut-être pas attribué dans l'étude de la méningite tuberculeuse la place importante qu'ils paraissent mériter. C'est qu'on ne voyait pas la relation qui pouvait exister entre ces phénomènes et les lésions révélées par l'autopsie : c'est que la clinique avait enregistré ces faits sans voir leur analogie avec d'autres qui appartiennent à la pathologie vulgaire du système nerveux et où l'attitude est caractéristique.

M. le professeur Charcot (1) a insisté sur l'attitude toute spéciale qu'on observe constamment dans la paralysie agitante, sur les phénomènes de rétropulsion et de propulsion si bizarre qu'on y voit se produire spontanément ou à la suite d'une première impulsion.

Quel est le substratum anatomique de cette maladie? Nous ne le savons pas, et l'étude critique des faits connus (Jofïroy)(2) ne permet pas déjuger non-seulement de quelle nature serait la lésion, mais encore si cette lésion existe nécessairement. Ce que nous voulons toutefois faire remarquer, c'est dans le cours de cette maladie l'attitude caractéristique de la face, de la tête, des membres et dutronc. Dans l'hystérie, et surtout dans l'hystéria major, l'hystéroépilepsie, M. Charcot (3) décrit dans l'attaque une «phase des attitudes. » Celles-ci varient suivant les malades ; une des plus remarquables est celle qui est figurée dans les

(1) Charcot. Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I, p. 467.

(2) Joffroy. Société de biologie, 1871.

(3) Charcot. Cours de la Salpètrière, 1877.

leçons sur les maladies du système nerveux et qui est relative à cette femme que l'on connaît à la Salpêtrière sous le nom de la « crucifiée. »

Or nous eûmes cette année l'occasion de voir une enfant atteinte de méningite tuberculeuse, qui présenta dans le cours de la maladie, classique d'a411eurs, des attitudes analogues à celle qu'on observe chez cette femme hystérique. Ce fait était bizarre; unique il eût été dépourvu d'intérêt. L'étude attentive des cas relatés dans différents ouvrages, et de ceux qui furent cette année soumis à notre observation, nous fît penser qu'il y avait lieu d'insister sur ce sjmptôme. C'est le résumé de ces recherches que nous allons maintenant exposer.

Les attitudes de la méningite tuberculeuse sont locales, c'est-à-dire n'intéressent qu'une partie du corps, ou générales, c'est-à-dire modifiant le décubitus ou la démarche du sujet. Quelquefois, elles ne se produisent qu'à la suite d'une excitation périphérique : ces dernières sont des attitudes provoquées dont nous dirons peu de chose.

L Attitudes locales.

Faciès. — Rilliet et Barthez regardent comme caractéristique le faciès de la méningite. « Il suffit de rappeler qu'il nous est arrivé quelquefois de diagnostiquer une méningite sur l'expression seule du regard pour que l'on comprenne l'importance que nous avons dû attacher à la description du faciès. » « L'immobilité est effrayante ; les yeux sont à demi-ouverts, sans expression : le globe oculaire oscille en divers sens comme s'il obéissait à une force plutôt mécanique que vitale. Parfois aucun trait, aucune ride ne se montre sur le visage qui ressemble à une figure de cire, et qui, sauf de fréquentes alternatives de rougeur et de pâleur, a un aspect cadavéreux. » (Rilliet et Barthez.)

«La face perd toute expression ; ce n'est plus qu'un masque muet dont quelques tressaillements convulsifs interrompent seuls la terrifiante immobilité » ( Jaccoud) (1).

A ces descriptions si fidèles il n'y a rien à ajouter. Nous avons rencontré ce faciès constamment dans les méningites dont nous donnons ici l'observation ; tantôt il débute dès la première période, tantôt et le plus souvent à la deuxième ou même à la troisième période, mais le plus souvent à une époque très-rapprochée du début, il existe de temps à autre et on peut le surprendre chez un enfant qui, quelques minutes plus tard, reprend sa physionomie ordinaire.

Raideur du cou et renversem,ent de la tète. — La raideur du cou et le renversement de la tête en arrière sont des symptômes fréquents de la méningite tuberculeuse. Andrai (2), sur une statistique de 122 cas, note le renversement de la tête 19 fois seulement, mais c'est surtout dans des observations de méningite basilaire qu'il l'a noté. Dugat-Estiiblier a même cru remarquer que « lorsque l'arachnoïde de la protubérance était enflammée, la contraction spasmodique des muscles de la région cervicale renversait fortement la tête en arrière » (3).

Nous n'avons pas de preuves suffisantes pour admettre que ce symptôme soit exclusivement protubérant] el ; il nous importait néanmoins de signaler cet essai de localisation dans les méningites basilaires.

Rotation de la tête et déviation conjuguée des yeux. — La rotation de la tête a été longtemps méconnue par les auteurs. Dans une thèse sur l'attitude, Dugat-Estublier la signale : « Dans plusieurs affections de l'organe cérébral,

(1) Jaccoud. Pathologie interne,

(2) Andral. Clinique médicale.

(3) Dugat-Estublier. Thèse de Paris, 1825.

dit-il, il y a une inclinaison involontaire et permanente de la tête sur l'une ou l'autre épaule. » Il ne fait pas de mention spéciale à propos de la méningite. Hahn (1), dans un cas cité p. 39, avait observé une inclinaison de la tête vers l'épaule gauche dans un cas de méningite. Prévost fait de la rotation de la tête et des yeux un signe de lésion à foyer; elle ne paraît donc pas devoir exister dans les lésions diffuses comme celles que nous étudions. Elle est notée cependant dans une observation de M. Liouville (Soc. anat. 1869), et surtout dans un autre cas dû à M. Chouppe (Soc anat., 1871).

Nous l'avons rencontrée chez plusieurs de nos malades, dont voici les observations résumées.

Observation XXIII (personnelle).

Méningite tuberculeuse. Rotation de la tête à gauche. Méningite péripédonculaire et protubérantielle.

Daut... (Henriette), 3 ans, entre le 7 juillet au service de M. le D"" Bergeron.

Depuis douze jours fièvre, céphalalgie. Vomissements il y a huit jours.

Le 8 juillet au matin: faciès caractéristique sans expression, regard vague, pupilles dilatées ; décubitus dorsal, rotation de la tête à gauche (elle se produit fréquemment, mais n'est pas permanente), nystagmus lent et mâchonnement.

Respiration suspirieuse, iriégulière ; gruppetti respiratoires.

Soir : Raideur du cou et des muscles vertébraux, tremblement du membre supérieur gauche.

Le 9, matin. Décubitus dorsal avec rotation de la tête comme hier. Les membres du côté droit sont agités de mouvements choréiformes.

Soir. Nystagmus, mâchonnement; même rotation delà tête.

Le 10. Coma; insensibilité générale, dilatation des pupilles.

Mort dans la journée.

Autopsie fil te le 12 juillet.

Poumon droit. — Une petite masse tuberculeuse avec adénopathie simdaire.

(1) Hahn. Mém. sur la méningite, 1853.

Moelle — Exsudât au niveau du renflement lombaire, ramollissement de la moelle.

Cerveau. — A /a iase injection très-marquée des deux hémisphères.

Adhérences et fausses membranes au niveau des scissures de Sylvius .

C'est surtout au voisinage de l'hexagone artériel et principalement dans le confluent arachnoïdien central que se voient des exsudais louches. Ils se prolongent de chaque côté de la fente cérébrale de Bichat en accompagnant les artères cérébrales postérieures, comme ils accompagnent les cérébrales antérieures et les cérébrales moyennes.

Pas de thrombose de la basilaire qni n'est qu'aplatie par l'exsudat.

Nerfs moteurs oculaires, rouges et englobés dans les fausses membranes.

Convexité. — Injection très-marquée; granulations disséminées des méninges. A la coupe des hémisphères et de la protubérance on ne constate qu'un piqueté congestif de celte dernière.

Observation XXIV (Personnelle).

Méningite tuberculeuse. Rotation de la tête à droite. Cris plaintifs. Djsphagie. Autopsie : méningite péripédonculaire, périprotubérantielle. Tubercule du cervelet.

Ghen... (Marcelin), 4 ans. Pas de maladie antérieure. Diarrhée depuis huit jours. Depuis trois jours fièvre et coma.

Lors de son entrée au service le 5 août : face hébétée, rougeur du visage. Décubitus dorsal avec rotation de la tête à droite.

Dès la moindre provocation apparaissent des convulsions toniques des membres accompagnée de cris plaintifs.

Toux paralytique ; stcrtor lors des convulsions.

Rétention d'urine. P. 160, R. 36, T. 40.

6 août. Le coma persiste; il n'y a plus de convulsions; légère liypereslhésie. Vue abolie; pupilles contractiles égales. Plaintes toute la nuit. Ce matin respiration suspirieuse, etladéglutition est plus facile qu'hier.

Malgré cette apparence d'amélioration, mort dans la journée.

Autopsie. — Cerveau. Exsudât purulent au niveau du chiasma et de la fente de Bichat.

L'artère basilaire, au niveau de la protubérance, est complète-

ment aplatie et bridée par une lame fibreuse, dense, qui l'applique étroitement contre le pont de Varole.

A la convexité quelques granulations près de la fente de Bichaf. Au niveau de la deuxième circonvolution frontale gauche, un petit foyer jaunâtre de date ancienne.

Beaucoup de liquide dans les ventricules, ramollissement des cornes antérieures et postérieures. Exsudât au niveau de l'origine apparente du pneumogastrique. Méninges de la protubérance et du bulbe épaisses et offrant à l'œil nu des granulations; leur face inférieure est ramollie. Ependyme du quatrième ventricule intact. Un tubercule gros comme un pois occupe le lobe gauche du cervelet.

Ramollissement des parois ventriculaires, du corps calleux et de la voûte à trois piliers.

Granulations à la surface du cervelet.

En isolant le mésocéphale ou voit toute la protubérance, au niveau de la section, entourée de fausses membranes

Quatrième ventricule: aspect louche de l'épendyme de sa paroi inférieure; il est toutefois conservé et même otTre sur un point limité, au niveau des barbes du calamus scriptorius, une vascularisation très-nette.

Méninges protubérantielles épaissies, adhérentes; ramollissement de la couche corticale située à la face antéro-inférieure de la protyJjérance.

Observation XXV (inédite).

(Communiquée par M. Talamon, interne des hôpitaux).

Méningite tuberculeuse. Rotation de la tête à droite avec déviation

conjuguée des yeux. Méningite périprotubérantielle.

G... (Marie- Louise), 2 ans et demi, entre à l'hôpital Sainte- Eugénie, au service de M, Triboulet.

Cette enfanta eu la rougeole en mars 1878, et à la suite un impétigo tenace du cuir chevelu avec adénite multiple. Depuis lors elle n'a pas cessé de tousser; elle gardait en même temps une diarrhée verdâtre, fétide, incoercible. En juin elle était réduite à un degré d'émaciation extrême; la face était d'une pâleur mate, il y avait une bouffissure générale du corps, sans albumine dans les urines; la diarrhée était toujours abondante, troisà quatre selles par jour.

27 juillet. Il y a huit jours, l'enfant a eu pendant trois ou quatre jours des vomissements à plusieurs reprises le matin et après avoir mangé. La diarrhée persistait. Un peu plus de somnolence et d'abattement que d'habitude. Le matin décubitus dorsal avec déviation conjuguée de la tête et des >eux à droite. La connaissance est totalement abolie; les pupilles sont égales, quelques mouvements denystagmus; la face et la bouche sont légèrement tirées à droite. Pas de paralysie des membres, sensibilité intacte. Mâchonnement continuel. L'enfant avale de travers; le liquide tombe dans le larynx et détermine une toux étouffée. La respiration est accélérée, le pouls irrégulier.

Soie: L'enfant est enroulée sur le côté gauche. On la redresse et on la met sur le dos; elle reste ainsi la tête droite, les yeux tournés en haut, avec des oscillations irrégulières. Mâchonnement incessant, hémiplégie gauche. La déviation de la face est moins accusée que ce matin. Ventre excavé, deux selles en diarrhée.

Le 22. De nouveau la tête et les yeux sont en déviation conjuguée à droite. Mâchonnement, nvstagmus. Hémiplégie gauche. Pouls et respiration précipités, irréguliers. Ventre flasque, ridé, en bateau.

Mort à 4 heures du soir dans la même attitude.

Autopsie îdiïte 40 heures après la mort.

Cerveati. — Grande quantité de liquide accumulé à la base et dans les ventricules. Exsudât purulent et granulations tuberculeuses disséminées un peu partout; les lésions sont plus prononcées à droite ; toute la surface convexe de l'hémisphère de ce côté est le siège d'une infiltration verdâtre et d'un semis abondant de tubercules blanchâtres, A gauche, on en trouve par places seulement sur les parties antérieures, le long de la grande scissure et en arrière, au niveau du coin à la face interne. A la base, exsudât épais et granulations le long de la sylvienne droite dans toute la profondeur delà scissure; la scissure gauche esta peu près saine. Rien dans l'hexagone. Exsudât purulent, verdâtre à la partie antérieure de la face inférieure de la protubérance : inflammation prédominant dans la moitié droite. La substance cérébrale tout entière est excessivement ramollie; les ventricules sont dilatés, remplis de sérosité louche; leurs parois et la voiÀte du corps calleux presque difluentes.

A la coupi', un tubercule gros comme une lentille dans la substance blanche du lobeoccipital droit.

Rien dans la protubérance ni les pédoncules.

Une caverne entourée de masses caséeuses dans le poumon droit, ganglions bronchiques caséitîés.

Abdomen. -» Granulations à la surface du foie, plusieurs tuber cules caséeux, jaunâtres dans la rate.

Sur la partie antérieure des ligaments larges, trois à quatre gra nulations grises, de Ja grosseur d'une tête d'épingle.

Ganglions mésentériques caséeux.

Dans une observation déjà citée plus haut, et où la méningite protubérantielle n'est pas douteuse. Trousseau avait noté la rotation de la tête avec déviation conjuguée des yeux.

Il résulte de cette énumération de faits, que ces deux phénomènes ne sont pas rares dans la méningite tuberculeuse.

Nous avons noté neuf fois la déviation de la tête et cinq fois celle des yeux. Dans quelques cas il y avait une lésion corticale qui suffisait à expliquer ce symptôme. Mais dans d'autres cas rien de pareil ; il n'y avait qu'une seule lésion : la méningite basilaire; c'est donc à elle qu'on devait attribuer les symptômes observés.

Aux membres supérieurs nous avons constaté parfois (obs. XXI), l'attitude de la main en griffe, tout comme chez les vieux hémiplégiques ; mais c'était dans un cas de tubercule cérébral. Aux membres inférieurs, il n'est pas rare de voir la flexion des cuisses sur le bassin, et des jambes sur les cuisses, avec inclinaison des deux membres du même côté, tandis que le tronc reste dans le décubitus dorsal. C'est quelque chose d'analogue à la rotation de la tête, qui se produit là aux extrémités inférieures. Ce que nous avons à dire de cette attitude, peut être utilement réuni avec l'étude du décubitus latéral « en chien de fusil. »

IL Attitudes générales.

Depuis longterops on a été frappé du décubitus spécial à la méningite tuberculeuse. « Ceux qui sont attaqués d'hydrocéphalie ne peuvent dormir sur le dos. » (Arbey, 1816). C'était une indication, ce n'était pas une description. C'est en 'ISSS, dans la thèse de Gérard de Lyon, qu'on trouve les premières données précises sur ce point. « Le décubitus des malades, dit-il, atteints de méningite est en général remarquable. Dans le début de l'affection ils sont ramassés dans leur lit, les jambes rétractées, les bras fléchis et la tête dans leur intervalle. A une époque plus avancée, le décubitus dorsal devient plus fréquent, les mainss'appliquent sur le crâne et la tête est renversée en arrière. »

Tous les auteurs qui ont écrit des traités de pathologie infantile ont signalé l'attitude spéciale à la deuxième période de la méningite tuberculeuse. Rilliet et Barthez, si complets d'ordinaire, ne donnent sur ce point qu'une description insuffisante. « Quand les malades sont couchés sur le dos, ils fléchissent souvent les cuisses sur l'abdomen et les jambes sur les cuisses. Ils restent ainsi accroupis et poussent des cris et des gémissements quand on veut les faire mettre sur le dos ; alors ils se retournent brusquement pour se tenir obstinément sur le ventre (?) » il serait plus exact de dire : sur le côté. Barrier est plus précis : « Quant au décubitus, il varie dans les premiers jours, mais aussitôt que l'agitation diminue, le malade change moins souvent de place dans son lit, et se tient de préférence couché sur le côté, les jambes fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le tronc, les bras ramenés contre la poitrine, les coudes fléchis et les mains rapprochées devant l'estomac, comme quelqu'un qui a froid... C'est ce décuhitus quon a appelé en chien de fusil. Quand la maladie est

plus avancée, que le coma et la résolution des membres existent, le décubitus est ordinairement dorsal. »

Mais si l'on admettait le symptôme, quelle explication savait-on lui donner? Elle était d'une valeur très-contestable. M. le professeur Jaccoud rattache ce décubitus au désir de fuir la lumière, qui lui-même serait une conséquence de la céphalalgie. « La douleur de tête est accrue par le bruit et la lumière; aussi les malades sont anxieux de fuir le jour ; ils ont les yeuxfermés, et néanmoins ils se blottissent au fond de leur lit, la face tournée vers le mur, redoutant même à travers les paupières closes l'impression lumineuse. »

Qu'il y ait de l'hyperesthésie rétinienne, de la photophobie, dans la méningite tuberculeuse, c'est vrai : mais qui n'a vu des malades couchés sur le dos, les paupières entr'ouvertes et les yeux exposés à la lumière la plus vive rester néanmoins dans la même attitude ou y revenir quand on les en écartait? D'ailleurs, à deux reprises, nous fîmes l'expérience suivante : Voyant une enfant atteinte de méningite tuberculeuse couchée sur le côté et les yeux dirigés dans le sens opposé à celui d'où venait le jour de la fenêtre, nous tournâmes le lit en sens inverse, et cependant l'enfant qui recevait directement la lumière restait dans la même attitude.

Cette interprétation était donc tout au moins insuffisante et n'expliquait pas tous les cas, puisque ni la céphalalgie qui peut ne plus exister, ni la photophobie qui peut manqaer à cette époque, ne paraissent avoir un rapport constant avec la production de ce symptôme ; on serait encore moins fondé à admettre qu'il est dû à la sensation du froid (Guersent) (1) qu'éprouve le malade. Cette sensation n'est pas de règle ; la sensation de chaleur exagérée peut au contraire exister; si donc il y a quelquefois analogie entre

(1) Guersent. Art. Méningite, in Dict. en 30 vol.

Drejfous. 7

cette attitude et celle d'un individu qui ayant froid se ratatine sur lai-même pour se réchauffer, il n'y a pas là un rapport nécessaire de cause à effet.

Serait-il donc possible de rattacher ce symptôme àlalocalisation de la méningite en un point donné ? Curschmann (1), en 1874, chercha, à propos d'un cas de méningite observée chez l'adulte, à rattacher la tendance du sujet à rester dans la même attitude à la lésion des pédoncules cérébelleux. En 1875, Jackson ('l) avait observé chez un sujet atteint de méningite tuberculeuse ce qu'il désigne sous le nom d'attitude cérébelleuse. Munck, la même année, publiait dans les Archives de Virchow l'histoire d'une méningite basilaire produite expérimentalement chez un chien qni présenta des symptômes tout à fait comparables à ceux de la méningite tuberculeuse, et en particulier la rotation de la tête et autres modifications de l'attitude et de la démarche.

Tel est donc l'état delà question, et l'on peut se demander, en présence de ces faits, si ce décubitus latéral constant est un fait de pur hasard, ou ne tient pas plutôt à une lésion constante de la méningite tuberculeuse.

A. V attitude en chien de fusil connue de tous, à V attitude cérébelleuse indiquée par Jackson, nous ajouterons une autre attitude qu'on pourrait provisoirement appeler protuhérantieUe . Comme on le voit, nous essaierons de rattacher ces attitudes à une lésion du mésocéphale, en nous appuyant sur les faits cliniques et sur quelques expériences physiologiques.

A. Décuhitus latéral en chien de /"us j7 (attitude pédonculaire (?)

Cette attitude est de beaucoup la plus fréquente ; on peut même dire qu'elle est de règle dans la deuxième

(1) Curschmann. Deutsches Arch. fur klinische med., 1874.

(2) Jackson, loc. cit.

période d'une méniDgite tuberculeuse suivant un cours régulier. Mais, à côté de la maladie typique, combien s'écartent de la marche rigoureusement classic^ue? Combien de malades ne viennent à l'hôpital que trop tard pour que cette attitude puisse être observée chez eux, ou ne survivent pas assez longtemps pour que d'autres attitudes puissent se produire? Les observations XXXIV et XXXVI représentent pour nous l'évolution complète de la maladie. On y voit se produire successivement pendant quelques jours une agitation, une mobilité, un déplacement incessant en rapport avec les douleurs et le malaise qui est encore ressenti, car, à cette époque, la connaissance subsiste. Elle devient obtuse à la deuxième période, où le malade est toujours couché sur un côté, soit toujours le même (obs. (XXIV et XXXVI), soit tantôt l'un, tantôt l'autre, mais toujours sur un des côtés et point sur le dos. Enfin, à la troisième période, perte complète de connaissance, décubitus dorsal et attitudes spéciales des membres, surtout des supérieurs. Voilà les différents épisodes par lesquels passe régulièrement la maladie. D'autres fois, un accident subit vient brusquement terminer la scène.

La description de cette attitude ne nous arrêtera pas longtemps ; il faudrait en effet répéter celle de Barrier. Voilà celle qu'il donne : l'enfant est couché sur le dos, les membres supérieurs fléchis, quelquefois croisés sur la poitrine ; les membres inférieurs repliés sur le ventre ; les membres, en un mot, sont dans une situation qui rappelle celle du fœtus dans le sein de la mère. Mais quand le tableau est complet (obs. XIII), il y a en plus deux autres symptômes : la rotation de la tête et la déviation des yeux. Celles-ci peuvent manquer ou l'une des deux seulement. Quelquefois, il n'y a que décubitus latéral sans attitude nette des membres inférieurs. D'autres fois le décubitus latéral mancjue en partie ; l'enfant est sur le dos, mais mal-

gré cela il est incliné sur un de ses côtés, ou bien le tronc repose presque complètement sur le dos, mais les membres inférieurs fléchis et ratatinés figurent avec le tronc une ligne brisée dont la forme rappelle de loin celle du chien de fusil.

Un autre fait doit entrer en ligne de compte : ou bien le malade reste toujours sur le même côté ou a une préférence marquée pour l'un d'eux (obs. XIII et XXVIII), ou bien il se met indifféremment sur les deux, mais y revient sans cesse et ne se tient jamais sur le dos. Ainsi, lorsqu'on mettait la nommée C... (obs. XXX) sur le dos, on la voyait porter ses mains vaguement autour d'elle, puis si elle rencontrait un point d'appui, s'en servir pour se remettre dans le décubitus latéral. Un autre enfant, assis sur son lit, oscillait de droite et de gauche et finissait par retomber sur le côté droit.

Telles sont les nombreuses variétés que présentera cette attitude. En résumé, trois éléments surtout sont importants et se combinent de différentes façons.

Attitude du tronc : Décubitus latéral ou latéro dorsal.

Attitude de la tête : Rotation de la tête et des yeux.

Attitudes des membres supérieurs : En chien de fusil.

L'attitude en chien de fusil coïncide avec les autres symptômes de la deuxième période. A cette époque, le plus souvent le faciès devient caractéristique. Parfois c'est aussi le moment des gémissements plaintifs (obs. XXII), ou des phénomènes paralytiques, ou des mouvements choréifor— mes qui viennent de préférence à la troisièine période. Plusieurs fois se trouve noté le renversement de la tête en arrière, mais plus fréquemment la rotation de la tête et des yeux.

La durée du symptôme est variable. Dans les observations, au bout de trois jours (obs. XXXVI), de quatre jours (obs. XXII), de cinq jours (obs. XXXIV), ont apparu d'au' très attitudes. Dans trois observations, elle a duré trois

jours ; dans deux, deux jours; dans une, elle a persisté neuf jours et s'est prolongée jusqu'à la mort.

Avant d'admettre que cette attitude existe, il faut s'assurer qu'il n'y a pas d'autres causes capables de laproduire: photophobie, froid, par exemple, au sortir du bain ; il faut observer un certain temps le sujet pour voir si c'est un phénomène purement passager et de nulle importance, ou un phénomène durable et dont on peut alors discuter la valeur diagnostique. Celle-ci est considérable, aussi bien chez l'enfant (surtout la deuxième enfance) que chez l'adulte, où toutefois le symptôme peut manquer. Et, par exemple, dans le cas où on pourrait penser à une fièvre typhoïde, l'existence seule de c^tte attitude en chien de fusil pourra faire pencher vers la méningite.

Si ce symptôme est constant, il serait bien étonnant qu'il ne répondît pas à une lésion également constante. Or, dans les observations citées, ce qui paraît constant c'est une lésion des pédoncules ; ainsi, dans l'observation de M. Ferrand, c'est unehémorrhagie; de M. Curschmann, une lésion du pédoncule cérébelleux moyen ; deux ou trois fois, ramollissement des pédoncules et méningite tuberculeuse; enfin des fausses membranes, des exsudats à la surface des pédoncules. Nous reviendrons sur la relation des lésions et des symptômes; contentons-nous de citer les obs. de MM. Ferrand, Curschmann, Cadet de Gassicourt, Talamon, etc.

Observation XXVI.

Méningite tuberculose. Hémorrhagie du pédoncule cérébral droit.

Décubitus dorsal avec inclinaison sur le côté gauche.

(Recueillie par M. Ferrand).

B... (Eugène), 10 ans, né à Lillebonne (Sftine-Inférieure)orphephelin, recueilli par les Frères, entre le 8 mars à la salle Saint- Louis, n° 7.

On a peu de renseignements sur les antécédents de cet enfant

qui est depuis peu chez les Frères. Il y a six jours, il fut pris de malaise et de fièvre accompagnée de vomissements et de consti pation. Dépuis hier il est tombé dans un coma assez profond, sans convulsion, ni agitation, ni délire, et c'est en cet état qu'on l'amène.

Etat actuel. — Le malade est toujours dans un coma profond; il pousse cependant des cris prolongés alors qu'on l'excite ou qu'on le remue pour l'examiner.

État fébrile. -- Chaleur cutanée modérée; pouls très-fréquent, peu irrégulier, mais inégal; respiration lente et profonde, quelques râles muqueux à la base du poumon. La langue que l'on parvient difficilement à toucher est peu humide. La pupille gauche est bien plus dilatée que la droite. Parésie des membres supé rieur et inférieui- gauche. L'enfant est dans le décubitus dorsal, incliné sur le côté gauche, position qu'il semble vouloir garder et qu'il reprend quand on le déplace, bien qu'il n'ait aucune contracture de ce côté.

9 mars. L'état du malade n'a pas changé. Le faciès semble plutôt être celui d'une fièvre que d'une méningite; mais la persistance des signes notés hier et le ventre en bateau indiquent toujours une méningite.

Le 10. Aucune convulsion ni contracture; l'hémiplégie reste dans le même état, ainsi que la pupille. Le coma est de plus en plus profond. Il meurt dans la journée.

Autopsie. — Le crâne ouvert montre une infiltration séreuse notable de la pie-mère à la surface des circonvolutions avec légère congestion. A la base, le liquide est en grande abondance, séreux, un peu louche et rosé, occupant et la grande cavité de l'arachnoïde et surtout les confluents sous-arachnoïdiens. Des granulations nombreuses se voient le long des vaisseaux et à la surface des hémisphères et surtout le long de la scissure de Sylvius. La se:tion par couches horizontales successives des hémisphères cérébraux montre un léger piqueté. On arrive aux ventricules qui sont pleins d'un liquide séreux, plus louche et plus coloré en rose que celui du dehors. Là aussi la toile choroïdienne et le plexus sont adhérents aux parties qu'ils recouvrent.

Le corps calleux soulevé d'avant en arrière montre l'état suivant : la glande pinéale arrachée dans l'extraction du cerveau ne paraît pas altérée mais un peu durcie. Il existe un foyer hémorrhagique étendu en surface qui occupe les deux tubercules quadrijumeaux

postérieurs, atteint en avant )e tubercule quadrijumeau antérieur gauche et envahit la plus grande partie du droit. De ce côté, le foyer s'étend jusqu'à la partie la plus postérieure de la couche optique qui est ainsi érodée par l'hémorrhagie et dont la moitié postérieure présente une teinte ecchymotique. En arrière, le foyer s'étend jusqu'au voisinage du cervelet dans le Icbe méJian et le lobe droit présentant aussi une ecchymose dans le point coi'respondant. Les bords du foyer sont rosés et la plus grande partie de sa surface est un peu ramollie et recouverte plus ou moins complètement par les plexus qui lui adhèrent. Au niveau du vermis superior, la pie-mère est fort épaissie, verdâtre, manifestement inliltrée de produits plastiques purulents et tuberculeux, ainsi que l'a prouvé l'examen microscopi(|ue. Ce foyer s'étend peu en profondeur sur la ligne médiane où l'aqueduc de SylviuS est demeuré sain ; mais du côté droit, qui paraît être son siège principal, il pénètre dans le pédoncule cérébral qu'il traverse si bien que la coloration ecchymotique se voit à la face inférieure de ce dernier. La coupe de ce pédoncule y montre une ecchymose avec quelques petits épanchements capillaires. L'examen microscopique de ces parties y a fait découvrir les éléments du tubercule, les éléments nerveux altérés, dissociés et rompus, enfin les éléments d'une néovascularisation.

Observation XXVIl.

Méningite tuberculeuse. Décubitus latéral droit permanent. Rotation de la tète à droite. Autopsie : Méningite de la base. Foyer dans l'épaisseur des pédoncules cérébelleux.

(D"^ Curschmann) (1).

Le 10 juin 1869, entre à l'hôpital FranciscaSuter. Malade depuis trois anselleestdepuis deux mois d'une faiblesse telle qu'elle ne peut plus quitter le lit. Pâleur, amaigrissement; elle se plaint surtout de toux, essoufflement de temps en temps, des points de côté à droite : sueurs nocturnes et épuisement progressif. Elle se sent complètement libre de la têie : pas de céphalée ni vertige. Sommeil bon, seulement interrompu par la toux violente le matin. Appétit médiocre, selles rares. La menstruation depuis trois ans a cessé complètement après avoir été l'année d'avant mal et à peine réglée. Pou-

(1) Curschmann. Loc. cit.

raons, à droite caverne. Cœur, valvules saines. Ventre non rétracté : matité hépatique et splénique normale. Urine claire, jaunerouge, sans albumine. D. 1020. Rien d'anormal à la tête ni au visage. Pupilles égales; pas de déviation des yeux; pas de trouble apparent de la vue ni de l'ouïe. Langue blanche, chargée. T. 37,8. P. 96.

Dans l'après-midi, le lendemain, la malade fut prise de violents vomissements sans cause apparente, qui se répétèrent fréquemment la nuit : elle se plaignait de vertige, céphalalgie intense, persistante surtout au vertex. T. 38.2. P. 100.

12 juin. Pas de vomissements. Céphalée; vertige; rétrécissement des deux pupilles : pas de déviation des yeux ni de la face. Pour la première fois elle a du délire de paroles : la nuit, agitation, peu de sommeil, délire : on la maintient difficilement au lit. T. 38,2, matin; 38,6, soir. P. 120.

Le 13. Décubitus dorsal; sommeil dont on ne la fait sortir que pour peu de temps en l'appelant ou en la touchant. Aux questions elle ne répond que par un marmottement inintelligent, des plaintes, et ne donne aucune autre manifestation de douleur. L'après-midi, convulsions des quatre membres égales des deux côtés, par accès se répétant de dix en dix minutes. Elle se nourrit difficilement, seulement de lait et de bouillon, et encore laisse la plus grande partie s'écouler hors de la bouche sans avaler. Constipation depuis deux jours : urine au lit. T. matin, 38,4 ; soir, 38,8. P. 100, 112.

Le 14. Le coma persiste : de temps à autre un cri bref, bruyant, aigu : pas de convulsions la nuit. Deux selles involontaires après un lavement. T. matin, 38,3 ; soir, 38,7. P. 96, 100.

Le 15. Etat stationnaire. T. matin, 38,5; soir, 38,7. P. 92,96.

Le 16. La nuit précédente et ce matin pas de changement. Li malade est couchée, tranquille, sur le dos, complètement comateuse, avec une respiration ronflante et les yeux à demi-ouverts. A la visite du soir, l'infirmière me dit que vers 1 heure elle avait trouvé la malatle couchée sur le côté droit avec le cou fortement dévié, et qu'elle était étonnée qu'après des tentatives répétées on ne pouvait lui faire quitter cette position particulière, en apparence incommode. Je trouvai, en eliet, la malade qui était, comme le matin, absolument sans connaissance et qui ne répondait ni aux questions, ni aux excitations, en décubitus latéral droit; la tête était fortement déviée à droite, un peu penchée en avant, et arrivait jusqu'au bord du lit : les bras étaient flasques le long du

corps, tandis que les jambes étaient fléchies sur les genoux et sur les hanches. Je cherchai alors à mettre la malade dans une autre position, à la mettre sur le dos : dès que les mains qui la fixaient dans cette position étaient écartées elle se remettait immédiatement dans la première position, et aussi souvent qu'on faisait l'expérience onobservaittoujoursle môme résultat; de même quand on la mettait sur le côté gauche (il fallait pour cela employer plus de force que le simple poids d'une personne sans connaissance et incapable de s'aider ne pouvait l'exiger) elle se tournait énergii|uement dans l'ancienne position quand on l'abandonnait. Chaque modification de l'attitude qu'on cherchait à maintenir en fixant la malade soit avec la main, soit avec les coussins, ne durait qu'autant qu'on la tenait suffisamment, et aussitôt qu'on cessait elle se changeait en décubitus latéral droit: le corps était continuellement poussé dans la même direction, de gauche à droite, à reprendre le même décubitus latéral. Toute cette attitude, de même que tous les mouvements exécutés pour revenir toujours àla même position, offraient le caractère de la contrainte et avaient une ressemblance frappante avec les symptômes que j'avais observés dans des expériences sur des chats. Pas de trouble de[motilité des membres : elle est égale des deux côtés. Un peu de lenteur dans la sensibilité au pincement et à la piqûre, mais égale des deux côtés. La tête toujours inclinée à droite et en avant ne pouvait qu'avec peine être redressée et revenait toujours à la même attitude. Yeux à demiouverts, sans déviation. ï. matin, 38,3; soir, 38,8. P. 100. R. irrégulière, 36 à 49.

Le 17 et 18. Même état, même attitude fixe et forcée sur le côté droit, même résultat des expériences : elle exécutait un ou plusieurs mouvements de rotation autour de l'axe du corps pour se replacer en décubitus latéral droit. T. 17 juin matin, 38,3; soir, 38,7. P. 96. 18 juin matin, 37,8; soir, 38,6. P. 100.

Le 19. Faiblesse croissante; extrémités froides, pouls insensible.

Mort à 10 heures du matin, couchée sur le côté droit.

Autopsie. — 19 juin à 4 heures. A la base du cerveau, exsudât jaunâtre, gélatiniforme;[entre les méninges surtout épais au milieu du pont de Varole et entre lui et le chiasma du nerf optique; il s'étend de là le long des gros vaisseaux vers la scissure deSylvius. Moelle allongée, et dans l'espace entre le cerveau elle cervelet, çà et là sur les petites artères des granulations blanchâtres. Cerveau

mou, pâle, œdémateux; ramollissement du corps calleux et de la voûte à trois piliers, dilatation des deux ventricules latéraux contenant un liquide jaunâtre trouble. Cervelet : dans l'épaisseur du pédoncule cérébelleux droit, à la rencontre des deux pédoncules cérébelleux supérieur et inférieur, et au niveau du point où ils pénètrent dans le cerveau, foyer de ramollissement rouge brun qui présente dans le tissu désagrégé une niasse de sang extravasé, grosse comme une tête d'épingle; mais le cervelet proprement dit reste intact; pas de modification du pédoncule cérébelleux moyen. Moelle : aucune altération. Poumons : noyaux caséeux et cavernes surtout à droite.

Réflexions. — Ces hémorragies capillaires se seraient faites environ trois jours avant la mort, M. Gurschman avait pensé à une sésion du pédondule cérébelleux moyen droit, l'autopsie confirma son diagnostic.

A côté de l'observation précédente se place la remarquable observation dont je dois la communication à M. Talamon, interne distingué des hôpitaux.

Observation XXVIII.

Méningi-fe tuberculeuse circumpédonculaire. Agitation choréique.

Décubitus latéral en chien de fusil et mouTement gyratoire.

(Observation recueillie par M. Ch. Talamon, interne des hôpitaux).

M... (Annette), âgée de 5 ans, entrée le 4 décembre 1878, à l'hôpital Sainte-Eugénie, service de M. le D^- Triboulet. Cette enfant a eu la rougeole et la gourme à 3 ans; elle a toussé pendant quelque temps à la suite de sa rougeole; depuis lors elle est bien portante.

Le père est de petite taille et d'apparence cliétive, mais d'une bonne santé habituelle. La mère a disparu. Deux enfants sont morts de convulsions en bas âge.

Il y a 11 j'>urs, elle a été prise de vomissements et s'est plainte de la tête. Les vomissements ont persisté depuis lors; ce malin encore elle a vomi le lait qu'elle venait de prendre, céphalalgie et somnolence. Elle va difficilement à la selle. Hier, le père a remarqué qu'elle louchait un peu.

Décubilus latéral droit en chien de fusil; les yeux clos, l'enfant

semble dormir tranquillement, mais on la réveille facilement. Un peu d'hyperesthésie rachidienne. Pas de paralysie. La vision est intacte; les pupilles sont normales. L'œil droit est entraîné par instants en dedans, jusqu'à amener dans l'angle interne le bord de la cornée. La respiration est régulière. Rieu à l'auscultation. Le pouls est lent et présente des inégalités très-marquées avec arrêt par nioments.

Langue grisâtre; pas de selle. Ventre plat et flasque sous la main, peu douloureux.

Le 5 décembre. Somnolence; décubitus sur le côté droit. Strabisme interne de l'œil droit. Pouls inégal et irrégulier. Respiration tranquille.

Le 6. Même état. L'enfant reste couché sur le côté droit, les jambes et les bras repliés. Quand on la place sur le côté gauche, elle demeure ainsi quelques minutes, mais finit toujours par se remettre sur le côté droit.

Le 7. Torpeur somnolente; même décubitus. L'enfant a sa connaissance et répond avec justesse aux questions, mais sans ouvrir les yeux, comme dans un rêve. Fixité du regard; il n'y a plus de strabisme interne. Quand on soulève les paupières, on constate que les pupilles sont rétrécies, punctiformes; au bout d'un ins* tant, sous l'influence de la lumière elles s'agrandissent et restent dilatées au maximum.

Le 8. Même état. Respiration inégale et suspirieuse par moments.

Le soir, nous trouvons l'enfant dans un coma à peu près complet. Il n'y a pas de paralysie; nystagmus à oscillations latérales lentes.

Mâchonnement et grinfcement de dents. Pour la première fois l'enfant est couchée sur le côté gauche.

Le 9. Coma complet; face immobile et sans expression. L'enfant n'avale plus. Dilatation des pupilles et nystagmus lent. Rougeur de la conjonctive droite avec sécrétion muco-purulente dans l'angle interne. Respiration de Gheyne-Stokes. Décubitus latéral gauche.

Le 10. Ce matin, l'enfant, toujours dans le coma, est couchée sur le dos; nystagmus lent, mais avec tendance des deux yeux à se mettre en déviation conjuguée à gauche. Les quatre membres sont agités de mouvements continuels qui rappellent absolument ceux de grandes chorées. Il y a des contractions incessantes de tous les muscles.

Les deux membres supérieurs s'étendent comme dans le mouvementqu'on fait pour s'étirer, puisse fléchissent brusquement ; les poignets se tournent et se retournent dans tous les sens ainsi que les doigts; les jambes s'étendent et se fléchissent sur les cuisses et les cuisses sur le bassin ; les orteils se meuvent aussi en tous sens. La face, par contre reste à peu près immobile. Quand on essaie d'arrêter ces mouvements, on constate une raideur très-marquéedes membres. La sensibilité est très-obtuse; l'enfant gémit pourtant quand on la pince.

Vers 3 heures de l'après-midi les mouvements choréiformes n'ayant pas cessé, l'enfant, d'après le récit de la sœur du service, est prise d'une sorte de contracture du tronc qui la courbe en arrière comme en opistothonos, le corps formant uu arc à concavité tournée en arrière et à gauche. Elle est entraînée ainsi du côté gauche de manière à se mettre presque en travers du lit : elle n'est arrêtée dans ce mouvement que par la barre delà couchette.

Plusieurs fois la sœur essaie de la remettre dans l'axe du lit; inais presque aussitôt l'enfant reprend sa position transversale.

A 6 heures, nous la trouvons dans la même attitude. Elle est roulée en demi cercle, couchée presque en travers du lit, sur le côté gauche ; le tronc est fortement cambré en arrière, décrivant une courbe à concavité postérieure et gauche. Le cou raide. la tête en déviation conjuguée avec les yeux vers le côté gauche; par instants, oscillations lentes des globes oculaires. L'agitation cboréique des membres est encore plus intense que ce matin; les 4 membres sont lancés incessamment et avec une rapidité incroyable dans toutes les directions et toutes les positions. La face est toujours à peine agitée. L'enfant pousse des gémissements continuels. Elle ne paraît pas sentir quand on la touche; mais le membre pincé est retiré brusquement avec un gémissement plus fort.

Nous faisons mettre alors l'enfant à terre sur une couverture; on la couche sur le côté droit. Le tronc restant toujours cambré en arrière et à gauche, au bout d'un instant la tête se retourne la pre-

raière du côlé gauche, puis le corps est entraîné d'abord sur le dos, puis sur le côlé gauche, et les mouvements continuant de droite à gauche, l'enfant se trouve enfin sur le ventre, et reste ainsi, les membres s'agitant toujours dans tous les sens. La même épreuve est faite à plusieurs reprises et donne chaque fois le même résultat. P. 450; T. 37,2.

L'enfant meurt le 1 1, vers 5 heures du matin.

Autopsie faite vingt-huit heures après la mort.

Il n'y a pas de liquide à la surface des hémisphères, ni à la par tie antérieure de la base. La surface du cerveau est sèche, comme poisseuse; la pie-mère est pâle, infiltrée seulement d'un peu de liquide opalescent. Les veines sont affaissées au lieu d'être dilatées et remplies de sang noir comme c'est la règle. Il n'y a pas d'adhérence de la pie-mère; on la décortique facilement; on ne voit ni granulations, ni exsudats sur la face convexe. On ne trouve un peu de liquide que dans les fosses cérébelleuses.

Les ventricules ne sont pas dilatés ; les parois sont fermes, d'aspect normal. La substance corticale n'est pas ramollie; elle offre l'aspect normal à la coupe comme couleur et comme consistance.

A la base, la moitié antérieure ne paraît pas altérée* point d'exsudats ni de granulations au niveau du chiasma. En écartant les lèvres des scissures sylviennes, on trouve de très-rares granulations blanchâtres disséminées dans la pie-mère, un peu rouge et épaissie. Sur la partie antérieure du vermis superior un peu de matière purulente infiltrée de quelques tubercules. Mais c'est dans la moitié postérieure de la base que les lésions sont surtout prononcées.

La protubérance, les pédoncules cérébelleux et le bulbe jusqu'à l'extrémité inférieure de l'olive ?ont enveloppés d'une pie-mère épaissie, infiltrée d'exsudats blanchâtres et semée de nombreuses granulations grosses comme une tête d'épingle. On trouve de ces granulations accumulées par petits amas surtout autour des pédDn= cules cérébelleux moyens supérieurs et inférieurs. Il n'y en a presque pas sur la face antérieure même de la protubérance; elles pa raissent peut-être plus abondantes autour des pédoncules du côté gauche.

Des coupes régulières de la protubérance, des pédoncules et du cervelet ne montrent aucune altération de ces organes.

Granulations nombreuses dans les autres organes (foie, rate, reins, poumons) ; ganglions bronchiques caséeux; 7 à 8 granu-

lations dures, grosses comme une tête d'épingle, occupent ia face postérieure du ligament large gauche.

Partout ailleurs le péritoine n'offre aucune altération.

Remarques. — Deux symptômes principaux sont à relever dans cette observation : l'agitation choréiforme des membre et le mouvement de rotation autour de l'axe du corps.

Le mouvement de roulement autour de l'axe n'était pas moins remarquable ; il se faisait de droite à gauche et coïncidait avec une déviation conjuguée de la tête et des yeux à gauche.

On sait que cette déviation de la tête a été considérée par M. le professeur Vulpian comme une ébauche du mouvement gyratoire autour de l'axe longitudinal du corps. Or, dans le mouvement de roulement exécuté par l'enfant, c'était la tête qui commençait par se tourner à gauche, puis le tronc suivait, entraîné dans la même direction. Le mouvement ébauché semblait donc se compléter dans ce cas.

Observation XXIX, (Communiquée par M. le D"" Cadet de Gassicourt).

Méningite tuberculeuse. Décubitus latéral en chien de fusil. Méningite péripédonculaire.

R... (Charles), 3 ans, entre le 29 mars 1878 au service de M. le D"" Cadet de Gassicourt, salle Saint-Joseph, n° 8.

L'enfant n'est arrêté que depuis huit jours, il se plaint de la tête et porte fré(juemment la main à son front. Sa maladie daterait du 22 mars et aurait débuté par de la constipation et des vomissements. Depuis son entrée il est calme, joue comme un autre enfant; mais il porte la main à son front et a poussé dans la nuit quelques cris violents.

l^** avril : pouls régulier, 130,

Le 2. Un peu de raideur du cou, ventre souple. Commencement de taches méningitiques à la paroi abdominale. Tremblements des mains. Calorael, 0 gr. 10.

Le 3, matin. Cris plaintifs continuels, soupirs fréquents. L'enfant continue cependant à bien répondre aux questions qu'on lui adresse. Le ventre est souple, mais commence à s'aplatir. P. 124, régulier.

Soir. (Décubitus latéral en chien de fusil gauche) (1).

Le 4. Plaintes constantes, cris hydrocéphaliques plaintifs. Contracture des mains fléchies sur les avant-bras dans la journée d'hier: ce matin cette contracture a cessé. Raideur du cou et même du tronc. Taches méningitiques. Rougeurs de la face, mais provoquées. Tremblement des mains. Pupilles dilatées: à l'ophtalmoscope légère rétinite péripapiliaire, un peu plus de stase veineuse sur l'œil gauche. Ces lésions indiquent une méningite basilaire.

Le 5. Même état. P. 160, régulières. L'intelligence est conservée. Gémissements fréquents et soupirs. (Décubitus latéral en chien de fusil. P. 160. T. 40)

Soir, même décubitus.

Le 6. Affaissement, très-peu de cris.Mydriase. Léger nystagmus et convulsions passagères des paupières. Raideur du cou et du dos.

Soir (Décubitus dorsal ; malgré l'abattement il me répond encore).

Le 7. Hier dans la journée début de spasme laryngo-trachéal. L'asphyxie va en augmentant et il meurt à dix heures du matin.

Autopsie faite le 8 avril.

Cavilé thoracique. Granulations tuberculeuses sous-pleurales des deux côtés: granulations tuberculeuses à la surface pleurale du diaphragme, quelques tubercules pulmonaires.

Cavité abdominale. Tubercules sous-péritonéaux ainsi que sur le foie et la rate.

Cavité crânienne. Exsudât au niveau des régions frontales et pariétales du cerveau, ainsi qu'à la partie antérieure du bulbe et tout autour de la racine du cervelet. Un peu de liquide dans les ventricules qui ne sont pas toutefois distendus.

A la base du cerveau. Exsudât au niveau du chiasma où l'on voit de petits tubercules.

Je dois à l'extrême obligeance de M. le D>- Cadet de Gassicourt, ainsi qu'à celle de mon excellent ami M. Golay, interne du service,

(1) Je mets entre parenthèse les notes que j'ai moi-même prises sur ce malade.

d'avoir pu examiner cette pièce. Ce qui m'a frappé tout d'abord, c'est l'absence de fausses membranes purulentes ; il n'y avait de pus nulle part. L'injection des méninges était générale. Cependant en certains points et notamment sur les circonvolutions frontales inférieures, il y avait une plaque rouge et au milieu d'elles des granulations demi-transparentes.

Scissure interhémisphérique. Le pont arachnoïdien qui l'occupe antérieurement est épaissi et les deux hémisphères sont adhérents avec ramollissementdes couches corticales. Les scissures de Sylvius sont toutes les deux occupées par une sorte de magma composé de la pie-mère épaissie, infiltrée, contenant des granulations tuberculeuses et adhérentes aux circonvolutions qui la limitent.

Même épaississement des méninges du confluent inférieur au niveau du chiasma et jusqu'à la protubérance. Même épaississement au niveau de la grande fente de Bichat. Même infiltration plastique avec granulations.

. A la surface des deux pédoncules cérébraux et cérébelleux moyens, méninges épaissies sans adhérence, de même qu'à la face nférieure de la protubérance. Le pédoncule cérébral gauche paraît ramolli.

Cervelet. Rien au vermis, rien à la coupe. L'examen méthodique des coupes du cerveau lui-même et de la protubérance est négatif.

Observation XXX (Personnelle).

Méningite tuberculeuse. Décubitus latéral en chien de fusil surtout gauche. Rétropulsion. Mâchonnement. N^^stagmus. A l'autopsie : méningite périprotubérantielle et péripédonculaire surtout à droite.

Col... (Augustine), 5 ans, entre le 9 juillet 1878 au service de M. le D"" Bergeron, salle Sainte-Mathilde, n° 17.

Cette enfant aurait toujours joui d'une bonne santé et n'aurait eu d'autre maladie qu'une rougeole et une variole dont on ne peut préciser l'époque. Sa mère est bien portante; ie père est probablement malade de la poitrine et fait des excès de boisson. On a remarqué que depuis quelque temps Augustine est devenue triste, elle a maigri, enfin elle aurait des épistaxis fréquentes. Les accidents ses rieux ont débuté il y a huitjours par de la fièvre, des vomissements et de la ci'phalalgie; elle n'est môme alitée que depuis le 5 juillet. Pas de convulsion, ni délire. La nuit elle se plaint de su tête. Dans

les trois ou quatre premiers jours de la maladie, elle vomissait tout ce qu'elle buvait ou mangeait. On l'a purgée deux fois et elle n'a pas eu de selles depuis sa dernière purgation, il y a deux jours. Elle ne tousse pas.

9 juillet, soir. La face a conservé son expression, pupilles égales, pas de strabisme. Langue humide, pas de selles. Ventre normal. R. 32. P. 104, régulières. T. 38,8. Décubitus latéral gauche. L'examen du cœur et du poumon est complètement négatif.

Le 10. Nuit calme. Ce matin, visage sérieux, sourcil froncé, P. 116, régulières. R. 28, irrégulières et inégales. Céphalalgie intense, pas de phénomènes oculo-pupillaires. L'enfant est mise sur ses jambes. M. Bergeron la fait marcher devant lui et fait noter que « la démarche est très-incertaine et l'on constate quelques mouvements de recul. »

Le soir, elle pousse des cris perçants en portant sa main à sa tête. Décubitus latéral gauche : agitation; mâchonnement. T. matin, 39° ; soir, 38,8.

Le 11. L'enfant s'est beaucoup plaint de la tête pendant la nuit. Ce matin, le sourcil est plus froncé. Décubitus latéral en chien de fusil. Langue rose et humide. Ventre plat. La raie méningitique se produit nettement. P. 140 régulières. R. 28. T. matin, 38; soir, 38,8.

Le 12. La malade est plus endormie ; pas de cris, mais quelques plaintes dans la sohée. Ce matin, le visage exprime moins la douleur. P. 96. R. 26. Le pouls offre quelques irrégularités ; la respiration est irrégulière et inégale. T. soir, 38,7.

Le 13. Même état. P. 120. R. 36. Décubitus latéral droit en chien de fusil. Ventre légèrement déprimé. Motilité et sensibihté conservées. T. matin, 38,5 ; soir, 38,2.

Le 14. P. 128, régulières. R. 32, inégales. Elle est passive et répond à peine quand on lui parle.

Soir : Elle reste constamment dans le décubitus latéral gauche ; elle y revient dès qu'on essaie de la mettre et qu'on cesse de la maintenir sur le dos; les membres inférieurs fléchis sur le bassin et les jambes sur les cuisses. Pas de rotation de la tête. ï. matin, 38,2; soir, 39,2.

Le 15. Etat de somnolence presque constant. Ce matin, sa face est sans expression, le regard incertain ; elle ne répond pas aux provocations et reste complètement inerte. P. 128. R. 24 à 44 irrégulières. Un lavement administré hier a amené l'évacuation de selles compactes. La sensibilité cutanée est plus obtuse du côté Dre yfous. 8

droit que du côté gauche, notamment au membre inférieur. Mise à terre, l'enfant oiîre une démarche encore plus vacillante ; en la soutenant elle fait quelques pas, puis elle offre un mouvement très-marqué de rétropulsion.

Soir: Décubitus latéral gauche. T. matin, 38,3; soir, 38,6.

Le 16. P. 124. R. 28. Même aspect. A l'insensibilité relative semble avoir succédé une hypereslhésie générale. L'enfant ne peut supporter les couvertures et les écarte sans cesse. Quand on la met sur le dos, elle cherche avec ses mains un point d'appui et se retourne en décubitus latéral d'un côié ou de l'autre.

Soir : Respiration suspirieuse : mâchonnement; quelques secousses dans les membres, surtout à droite. T. matin, 38,1; soir, 38,6.

Le 17. P. 148, régulières. Etat semi comateux. Quelques mouvements automatiques; mâchonnement. L'hyperesthésie persiste des deux côtés. Pas de selles.

Soir : Décubitus latéral droit. P. 148. R. 40. Nystagmus et mâchonnement; le faciès devient de plus en plus caractéristique. T. matin, 38.8; soir, 39,6.

Le 18. P. 160. R. 40. Etat comateux permanent, interrompu par quelques plaintes. L'hyperesthésie est moindre. Hémiplégie faciale gauche manifeste.

Soir: Décubitus dorsal; mâchonnement fréquent et nystagmus; rougeur vive de la face. T. matin, 39,1 ; soir, 39,8.

Le 19. P. 176. R. 30. Amaigrissement notable depuis bier; décubitusdorsal; état comateux ; carphologie. La nuit du 18 au 19, convulsions.

Soir : Décubitus dorsal; râle trachéal. Agonie; hyperthermie. T. matin, 39,4; soir, 40,6.

Mort dans la nuit.

Autopsie faite le 21 juillet.

Cavité Ihoracique. Au sommet, pas de lésions. Au lobe inférieur des deux côtés, une petite masse plus volumineuse à gauche où il y a un noyau caséeux du volume d'une amande. A la base du poumon gauche, sur sa face diaphragmatique, se voient des granulations tuberculeuses jaunâtres, disposées régulièrement, probablement sur le trajet des lymphathiques pulmonaires.

Cœur. Epaississement de la \alvule miirale.

Cavité abdominale. Le péritoine diaphragmatique présente de nombreuses granulations tuberculeuses. De même l'on voit des tubercules à la surface du foie, dans la rate et l'un des reins.

Cavité rachidienne. Un peu de phlegmasie des méninges spinales dont l'aspect est opaque ; ramollissement de la moelle. (Il est bon de noter que cette autopsie a été laite par un des jours les plus chauds.

Cavité crânienne ; Convexité du cerveau. Congestion intense des deux hémisphères. Mais il n'y a d'exsudat qu'au niveau de l'extrémité de la scissure de Sylvius.

Base. Pas d'exsudat purulent; pas de fausses membranes. On ne trouve d'exsudat un peu épais qu'au niveau des deux scissures de Sylvius. Le grand confluent central contient beaucoup de liquide ; pas de fausses membranes à son niveau. Quelques fausses membranes recouvrent lechiasma et se prolongent sur le pont arachnoïdien antérieur.

Sur le trajet des artères cérébrale postérieure et cérébelleuse, surtout à la partie postéro-interne des pédoncules cérébraux se voient des fausses membranes avec quelques granulations tuberculeuses. Les exsudats sont beaucoup plus marqués au niveau du pédoncule droit, de même que les fausses membranes y sont abondantes.

Les artères de l'hexagone sont perméables. On ne voit d'exsudat verdâlre qu'au niveau des scissures sylviennes. Du côté gauche, on peut séparer les deux lèvres de cette scissure et constater que les circonvolutions qui la bordent sont ramollies. Au fond de la scissure, exsudats et granulations, mais l'artère syUienne est restée perméable. A droite, dans la même scissure, les exsudats sont moins marqués.

Adhérence des deux hémisplières à la partie antérieure et inférieure de la fente interhémisphérique. Adhérences du cervelet au niveau de la fente de Bichat; ramollissement de la voûte à trois piliers et du corps calleux. Veniricules latéraux dilatés. Pas de ramollissement des ganglions cérébraux,

Cerve'et. Granulations sur le vermis inferior ; rien à la coupe. Cerveau. Coupes méthodiques; rien à noter. Bulbe. Injections des méninges sans exsudât; quelques granulations tuberculeuses sur le tronc basilaire.

Pro'ubérance. A la partie supérieure de sa face inférieure se voient des fausses membranes et, sur celles-ci, des granulations tuberculeuses. Les méninges protubérantielles se détachent aisément ; elles sont un peu épaissies et injectées. A sa face postérosupéfieure l'épendyine du quatrième ventricule fest conservé. Pas de ramollissement, ni injection de la protubérance; rien à noter sur les coupes de ce même organe.

Observation XXXI (Personnelle).

Méningite tuberculeuse. Décubitas en chien de fusil. Nystagmus. Mâchonnement. Athétose (?). Convulsions localisées aux membres d'un ou de l'autre côté. Rotation de la tète. Autopsie : Encéphalite des centres moteurs. Méningite périprotubérantielle.

Art... (Camélia), 4 ans, entre le 7 mai 1878àlasalleSainte-Mathilde, n* 16, service de M. le D*" Bergeron.

A part une rougeole, il y a deux ans, cette enfant a toujours joui d'une bonne santé. Elle serait tombée malade seulement depuis huit jours : tristesse, céphalalgie. Les vomissements ont apparu il y a deux jours ; la constipation persiste depuis la même époque.

A son entrée, on la trouve dans l'état suivant : Fièvre modérée, 39,1 ; céphalalgie. Elle répond très-bien aux questions qu'on lui fait; légère sensibilité du ventre qui est un peu ballonné. L'auscultation et la percussion du thorax n'y font constater aucune modification.

8 mai. P. 140; R. 24; insomnie, sans délire. Huile de ricin, 10 grammes. T. matin, 39°; soir, 39,4.

Le 9. P. 132, R. 26. Pas d'irrégularités du pouls ni de la respiration. Trois selles liquides volontaires. Matin bain; T. soir, 38,8.

Le 10. T. matin, 38,1 ; soir, 39,2.

Le 11. Céphalalgie. Langue tremblante; une seule selle. Huile de ricin 10 grammes. T. matin, 38,4; soir, 39".

Le 12. T. matin, 38«; soir, 38,7.

Le 13. T. matin, 38,4; soir, 39°.

Le 14. Décubitus dorsal ; ventre plat : pas de selle depuis vingtquatre heures ; un peu de raideur du cou. La température oscille entre 38° et 39° depuis plusieurs jours. Matin, 38,8 ; soir, 39,2.

Le 15. Même état d'indifférence; décubitus dorsal complètement abandonné, quelques rougeurs fugitives sur le front au moment de l'examen. Le regard est fixe par instants. Léger strabisme convergent de l'œil gauche. T. matin, 39,2; soir, 39,8. P. 132, régulières; R. 32, régulières. Plusieurs selles liquides sous l'influence du purgatif.

Le 16. Nuit calme: fixité du regard; strabisme convergent gauche. P. 120, régulier. R. 28, régulières. Ventre plus pla qu'hier, mais deux selles liquides volontaires. Traitement : iodure de potassium, 1 gr. T. 39,4; soir, 39,6.

Le 17. Décubitus en chien de fusil ; strabisme convergen drtoit et rougeurs subites de la face. P. 120. R. 32, régulières. Le pincement ne provoque aucun mouvement ; toutefois la sensibilité réflexe persiste. L'enfant reste immobile, mais répond aux ques lions. T* matin et soir 39,4.

Le 18. P. 132. R. 40. Même attitude qu'hier : pas de selles depuis deux jours; lavement purgatif. lodure de potassium. T. matin, 39,6 ; soir, 39,8.

Le 19. P. 108. R. 36; la respiration est irrégulière. La sensibilité réflexe et la sensibilité à la douleur sont émoussées ; molililé conservée. Plusieurs selles après un lavement. T. matin, 39,6.

Le 20. L'enfant est un peu plus somnolente, cependant les réponses sont précises. P. 120. R. 24, régulières. Les selles sont encore demi-liquides ; iodure de potassium, 1 gramme. T. matin, 40; soir, 39,5.

Le 21. La somnolence est beaucoup plus marquée; il y a perte complète de la connaissance; l'enfant ne répond plus aux provocations. P. 108 ; la respiration est inégale avec des points d'arrêt. Le strabisme persiste. La sensibilité est de plus en plus obtuse. Une selle diarrhéique.

Soir. Le faciès est de plus en plus typique ; les traits immobiles et le regard vague j les paupières demi-closes ; les pupilles dilatées. Mâchonnement très-marqué avec grincement de dents qui s'entend à distance. Nystagmus. La respiration se compose tantôt de plusieurs petites inspirations suivies de temps d'?rrêt, tantôt d'une seule inspiration lente, profonde, suspirieure ; quelques mouvements automatiques des membres supérieurs surtout à gauche. Toux paralytique ; déglutition difficile; la malade ne peut plus boire. La face regarde à gauche, l'occiput étant dévié à droite. P. 104, insensible. T. matin, 39,5 ; soir, 38,4.

Le 22. Même état : le coma persiste , la sensibilité réflexe est presque abolie à droite; elle reste très-énergique à gauche; les mouvements paraissent plus faciles à gauche qu'à droite; déglutition difficile. Une selle diarrhéique non provoquée. P. 104, régulières. R. 24, régulières. T. 38,2.

Soir. L'enfanta encore eu deux selles diarrhéiques. Au membre supérieur gauche, mouvements automatiques des doigts rappelant l'athétose; elle ouvre les doigts lentement et les referme avec la même lenteur ; l'index présente quelques mouvements de flexion et extension alternatives. T. 38,8.

Le 23. P. 116. R. 24. T. 38. Le ventre se déprime et les parois deviennent flasques au point de laisser se dessiner au-dessous d'elles les anses intestinales. La diarrhée persiste.

Soir. La malade avale facilement ce qu'on lui donne à boire; en l'asseyant on constate de la raideur du tronc. P. 140. R. 40. T. 38,6.

Le 24. T. 38. P. 140, régulières. R. 24, avec quelques temps d'arrêtet des soupirs. Convulsions dans la nuit. Ce matin, contracture du membre supérieur gauche, coliapsus du membre inférieur du même côté. Un peu d'hémiplégie faciale gauche.

Soir. T. 38,3. P. 140. R. 28 ; peau couverte d'une sueur gluante. La tête est renversée en arrière. Dès qu'on la touche apparaissent des convulsions toniques tétaniformes. Pas de mouvements réflexes en touchant la cornée.

Le 23. Même état; sensibilité réflexe abolie; pas de diarrhée. T. 37,8.

Soir. T. 38,3. P. 128. R. 32, su'?pirieuse ; quelques cris plaintifs et formés de plusieurs gémissements. Coma de plus en plus profond ; la face regarde à droite.

Même état. T. 39.

Soir. La face regarde à droite et en haut ; petits cris répétés. Roideur du membre supérieur droit ; renversement delà tête et mouvements des yeux dans le sens transversal. P. 192. R. 48-56. T. 40,1.

Mort la nuitdu26au27.

Autopsie. Faite le 28 mai.

Cavité thoracique. Double broncho-pneumonie, plus marquée à gauche. Cœur, un peu surchargé de graisse.

Cavité abdominale. Rdile; granulations tuberculeuses à sa surface. Reins : rien à noter. Foie, gras.

Cavité rachidienne. Moelle; ramollissement à la région dorsale, haut de 4 à 5 centimètres.

Cavité crânienne. Convexité. Congestion généralisée avec suffusion sanguine en certains points. Epaississement et adhérence des méninges; un petit foyer d'encéphalite au niveau de la deuxième frontale droite eî granulations disséminées à la surface convexe du cerveau. D'autres points de ramollissement sur l'hémisphère gauche.

Base. — Congestion générale; rougeur surtout du côté droit, il n'y a vraiment de fausses membranes (et elles sont verdâtres) qu'au niveau de la base et spécialement entre l'origine des

deux nerfs objectifs, au niveau de l'hexagone artériel et sur la partie antérieure de la protubérance. Les mêmes fausses membranes se prolongent sur le trajet de !a cérébrale postérieure, quelques-unes sur le trajet des deux sylviennes.

Hémisphères. — Ramollissement de la voûte à trois piliers, les circonvolutions ne sont pas aplaties; les ventricules latéraux ne sont pas très-dilatés, sauf leur prolongement postérieur. A la coupe des hémisphères ou trouve un tubercule du volume d'une lentille dans le noyau intraventriculaire du corps strié.

Cervelet, — Quelques fausses membranes sur le verrais supérior.

Bulbe. — Rien à noter.

A la coupe de la protubérance et des pédoncules, on voit d'abord qu'une coque de fausses membranes entoure l'extrémité antéro-supérieure de la protubérance. Ces fausses membranes atteignent sur la face antérieure de la protubérance une épaisseur de 3 millimètres. L'épendyme du quatrième ventricule est conservé. Piqueté vasculaire à la surface de la protubérance, rien à noter sur les coupes de cet organe.

Conclusions. — Dans toutes les observations que nous venons de citer, où est noté le décubitus latéral en chien de fusil, on a constaté à l'autopsie des lésions des pédoncules cérébraux ou cérébelleux, ou l'épaississement des méninges sur la surface de ces pédoncules. Dans le cas de M. Ferrand, une hémorrhagie du pédoncule cérébral; dans celui de M. Curschmann, un foyer hémorrhagique des pédoncules cérébelleux; enfin dans toutes nos observations un exsudât plus ou moins épais au niveau de la fente de Bichat et du pédoncule cérébral.

Peut-on établir une relation entre le siège de la lésion et le sens du décubitus? Jusqu'ici, en présence des faits contradictoires, il est difficile de donner sur ce point une conclusion définitive, et nous devons nous contenter de faire remarquer la coïncidence du décubitus latéral avec une lésion des pédoncules ou des méninges péripédonculaires.

B. Attidude cérébelleuse {Type Jackson. Type de la flexion).

Sous ce titre,nous placerons ici deux observations de méningite tuberbuleuse dans lesquelles on a remarqué une même attitude ; nous faisons toutefois les plus grandes réserves sur la pathogénie et sur la dénomination à laquelle M. Jackson donne la préférence; nous la conservons pour séparer des types cliniques distincts, et parce que c'est sous ce nom qu'elle est décrite par l'auteur anglais.

Il suffit, en effet, de parcourir les observations reproduites dans cette thèse, pour se convaincre que les lésions du lobe médian du cervelet sont sinon constantes, du moins extrêmement fréquentes dans la méningite tuberculeuse. Dès lors, il serait bien étonnant que cette attitude, phénomène exceptionnel de la maladie, fût produite par une lésion non-seulement vulgaire, mais presque caractéristique; car les lésions (tubercule ou exsudât) du vermis superior sont de règle dans les autopsies de méningite tuberculeuse, et, dans un cas douteux, c'est sur cet organe qu'on va chercher des exsudats ou des dépôts tuberculeux qui puissent lever les doutes.

De plus, dans les deux cas cités, il s'agit de méningite basilaire, dans lesquels l'exsudat enveloppe la protubérance et les pédoncules. Il est donc difficile de rapporter le symptôme à l'une quelconque de ces lésions multiples. Voici ces deux observations :

Observation XXXII.

Méningite tuberculeuse. Attitude cérébelleuse (1) Méningite

protubérantielle et pédonculaire.

(Jackson. Mém. cité).

N... (E.-B.), âgé de 4 ans et demi, fut admis le 27 février 1873. (1) Voir PI. II, Fig. IV.

On suppose que l'enfant est resté en bonne santé jusqu'au matin de Noël. Ce jour-là, il n'eut pas d'appétit pour son déjeuner et son dîner; dans l'après-midi on le mit au lit. Quand il se leva le soir, il se plaignit de douleur dans le ventre et la poitrine. Pendant deux ou trois jours il resta couché sur le dos, les jambes relevées, et si on le mettait sur ses pieds pour marcher, il marchait courbé en deux. Il marchait très-peu, il allait à la selle environ tous les deux jours, ses selles étaient solides et peu abondantes. Il n'eut pas de diarrhée et ne rendit jamais de sang ni de matières glaireuses; sa peau était très-chaude et il transpirait beaucoup pendant son sommeil. Cet état dura environ trois semaines, puis s'améliora pendant quelques jours pour revenir comme précédemment. Depuis cette époque, avec des interruptions, il a continuée être malade.

Le jour de son entrée, l'enfant paraissait très-amaigri, l'abdomen est mou et déprimé, il se plaint de douleurs dans le ventre, il n'était pas allé à la selle depuis huit ou neuf jours. Son caractère était très-irritable.

5 mars. Sa mère dit que depuis 5 heures du matin il ne l'avait plus reconnue; elle pensa qu'il ne voyait plus et qu'il ne pouvait plus parler. T. 100. Les mouvements choréiques ont apparu pendant la nuit. Le D'" Jackson le vît dans l'après-midi et fit l'observation suivante : «Il paraît complètement insensible Les mouvements sont actuellement très-marqués, ils affectent les deux côtés, mais le gauche plus que le droit. Les bras, la face et les jambes sont affectés le plus souvent, la face ressemble à un rire moqueur du côté gauche, les mouvements étaient trop rapides pour pouvoir être analysés ; le bras gauche se mouvait environ 47 fois par minute et 67 fois la minute suivante. » T. soir, 100,4. Il s'est endormi à 2 heures du matin et l'est encore. Sa température, le matin, était à 100,1. On n'a rien noIé sur son état général. 11 a mangé un œuf à l'heure du thé, la pupille droite était décidément tuméfiée; les veines étaient très-foncées ; la papille gauche était presque normale, mais les veines étaient aussi très-foncées T. soir, 100,1S.

Le 7. Matin, T. 100,15. Il est tranquille et ne bouge pas. Sa mère nous a dit que, sauf un soubresaut du bras, il n'a pas remué de la journée, la figure est tranquille. Le D"" Jackson fit prendre la note suivante : « Les deux bras sont maintenant dans la posi-

lion cérébelleuse (1), et l'on m'a dit qu'ils avaient été ainsi toute la journée et toute la nuit, si ce n'est qu'une fois il abaissa le bras gauche. Tremblement du bras, accidentel, et comme s'il cherchait h faire de légers mouvements ; pas de froncement de la face. Les masséters sont très-rigides, lesjambes sont étendues, les pieds étendus. Ventre fortement rétracté, mais les parois abdominales ne sont pas roides. Par moments il abaisse lentement le bras gauche, mais le relève peu après ; le bras droit est rigide, les coudes sont rapprochés du tronc... » Pas d'écoulements d'oreille. En raison des mouvements des yeux, l'examen ophthahnoscopique est impossible. L'infirmière a dit qu'il n'a pas remué.

Mort le 9 à 10 heures du matin.

Autopsie. — A la base, lésions ordinaires de la méningite tuberculeuse; exsudats sur les nerfs optiques, la protubérance, la moelle et les faces supérieure et inférieure du cervelet. Poumons farcis de tubercules miliaires qu'on retrouve aussi dans le foie, la rate, les reins.

Note de M. le D'Ferrier : Exsudât demi-purulent à la base du cerveau; scissure deSylvius et scissure longitudinale fermées par l'exsudat. On trouve l'hexagone de Willis et ses branches enfouies dans une matière demi-purulente; les exsudats accompagnent les artères cérébrales. L'insula de Reil et les circonvolutions voisines sont ramollies. Sur le trajet des artères cérébrales postérieures, exsudats qui se prolongent le long des pédoncules cérébraux et à la face supérieure du cervelet ; en ce point et surtout du côté droit, les méninges sont parsemées de granulations miliaires, les vaisseaux sont perméables sur tout le trajet.

Observation XXXIIl (inédite).

(Communiquée par M. Talamon).

Méningite tuberculeuse. Attitude cérébelleuse. Autopsie : méningite protubérautielle,

B... (Louise), 4 ans et demi, entre le 5 janvier 1878, à l'hôpital Sain te-Eugénie, salle Sainte-Marguerite, n° 4, service de M. Triboulet.

(1) Le malade repose sur le dos, les jambes et les pieds étendus; l'avant-bras fortement fléchi sur le bras, le poignet est fléchi, la paume de la main regardant la face antérieure de l'avant-bras (Jackson) PI. II, Fig. IV.).

Cette enfant est née et a été élevée en province ; elle est à Paris depuis une quinzaine: les renseignements manquent sur ses antécédents avant son arrivée à Paris. Depuis cette époque elle est malade, a la diarrhée; depuis une huitaine, se plaint de la tête et vomit tout ce qu'elle prend : un peu de toux et de fièvre le soir.

Etat actuel : Aspect grognon ; sourcils froncés : elle crie chaque fois qu'on essaie de la remuer. Ce qu'elle offre de plus frappant est une hyperesthésie très-développée sur le thorax. Au contact de l'oreille sur la poitrine, au moindre frottement, elle crie et pleure : la peau des membres est moins sensible, mais le pincement le plus léger est pourtant très-douloureux: il y a un peu de trémulation des deux mains quand l'entant lève les membres. La langue est grisâtre; quelques nausées; ventre plat, plutôt excavé, un peu douloureux dans les hypochondres Deux selles en diarrhée. Râles ronflants et muqueux dans les deux poumons. T. 39.

6 janvier. Même état : l'enfant reste couchée sur le côté, les jambes repliées en chien de fusil, refuse de parler et crie au moindre attouchement. Le pouls est à 96. Nausées, mais pas de vomissements.

Le 7. Strabisme convergent des deux yeux: pas de raideur du cou : respiration irrégulière, lente, suspirieuse; pouls présentant quelques irrégularités. Une seule selle à la suite d'un lavement ; ventre toujours excavé.

Le 8. Même état.

Le 9. Strabisme divergent aujourd'hui ; l'enfant ne voit évidemment plus; la lumière ne fait pas impression sur la rétine; rien d'appréciable à l'oplithalmoscope. Prostration de plus en plus grande, demi-comateuse, d'où l'enfant se réveille parfois pour pousser un cri aigu. Rougeurs subites delà face. La respiration est lente, profonde; par moments il y a comme un arrêt complet. Pouls irrégulier avec des arrêts. Pas de paralysie des membres. Hyperesthésie trés-prononcée de tout le corps; un peu de trémulation, mais peu prononcée. Bain.

Le 10. Faciès hébété, sans expression ; fixité strahique du regard ; vue abolie; coloration subite et passagère de la face. Pas de paralysie. Ventre excavé; pss de selle.

Le 11. L'enfant est comme enroulée sur elle-même, la tête fléchie sur la poitrine, les jambes repliées sur le ventre, la figure couchée sous les couvertures : elle n'entend et ne comprend plu**, crie quand on la soulève. Il y a de la raideur du cou qui est redressé

difficilement ; un peu de résistance aussi dans l'extension des coudes. Pas de paralysie; l'enfant meut très-bien ses membres. Calomel et scammonée âa 60 centigr. de chaque.

Le 12. Il y a un peu moins d'hébétude dans la face, un peu moins de prostration, mais elle ne paraît pas reconnaître ni voir personne et ne parle pas. Lapurgation n'a déterminé qu'une selle. Les deux papilles sont toujours voilées; les veines sont flexueuses, dilatées, noirâtres ; les artères à peine visibles. Le fond de l'œil est .,'risâtre ; il y a un peu de strabisme interne de l'œil gauche, l'œil droit étant mobile.

Le d3. L'enfant est toujours recroquevillée sur elle-même. Elle n'a pas reconnu sa mère. Les yeux sont en strabisme convergent ce matin ; dilatation considérable des deux pupilles. Pas de paralysie, quand l'enfant porte le bras droit à la face, il a cependant de petites secousses spasmodiques. Les jambes sont contracturées dans la flexion, difficiles à étendre.

Le 14. Même état.

Le 15. L'enfant est couchée sur le dos, les jambes étendues, les avant-bras fléchis sur le tronc ; il y a un peu de raideur dans le redressement de la jointure, mais pas de paralysie ; quand on pince l'enfant, elle porte la main au point touché. Dans ce moment, tremblement spasmodique des membres supérieurs. Les yeux sont à demi- clos ; pas de strabisme ; les pupilles sont rétrécies. Le pouls est très-fréquent à 428.

Le 16. Ce matin, coma complet ; respiration stertoreuse ; râles trachéaux. Pas de paralysie.

Mort vers quatre heures du soir.

Autopsie faite quarante heures après la mort.

Crdne. — Liquide louche, abondant, s'écoule quand on retire le cerveau. Rougeur vive à la pie-mère de la convexité; veines gorgées de sang noir; on ne voit à la surface des hémisphères, ni exsudât, ni granulations. La pie-mère n'adhère pas à la substance grise et se détache facilement. La base de l'encéphale, au contraire, est le siège d'exudats purulents, épais, concrets, verdâtres, qui enveloppent le bulbe, la protubérance, l'hexagone, le chiasma; les nerfs optiques sont totalement englobés dans un magma de pus. Dans la scissure de Sylvius, la pie-mère épaissie et purulente adhère intimement au tissu cérébral qui est ramolli et s'en va en détritus. A ce niveau on trouve quelques granulations tuberculeuses, mais peu abondantes ; on en trouve un plus grand nombre

au sein d'une infiltration purulente le long des vaisseaux qui rampent sur la face supérieure des hémisphères cérébelleux et surtout au niveau du vermis supérior. Sur des coupes la substance cérébrale est assez ferme ; les ventricules sont dilatés et leurs parois ramollies.

Tous les organes, poumons, foie, rate, reins, sont farcis de tubercules sous forme de grains jaunâtres, caséeux. Les ganglions bronchiques et un certain nombre de ganglions mésentériques sont aussi caséifiés. L'intestin grêle et le gros intestin sont semé de larges plaques de congestions violacées; dans l'ilion on trouve . disséminées de petites granulations blanchâtres en assez grand nombre; les plaques de Peyer sont normales.