ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous n'avons pas à faire ici l'énoncé complet de toutes les lésions qu'on peut rencontrer dans la méningite tuberculeuse.

Mais pour bien comprendre leur marche, il importe d'indiquer le processus habituel de la maladie. C'est ce que nous essaierons défaire tout d'abord ; puis nous étudierons les altérations de la protubérance envisagée isolément.

Processus de la méningite tuberculeuse considérée en général.

Ce qui fait la difficulté des essais de pathogénie dans la méningite tuberculeuse, c'est qu'elle présente deux sortes de lésions, les unes durables et fixes, les autres passagères et mobiles.

Lésions permanentes de la tnéningite tuberculeuse.

Comme son nom l'indique, cette méningite estunephlegmasie des méninges, mais dont l'origine est dans la présence de granulations tuberculeuses. Or ces granulations se comportent ici comme dans la plupart des organes, c'est-à-dire qu'elles déterminent autour d'elles un travail néoplasique. Ici l'inflammation porte sur une séreuse ; aussi rencontre-t-on à la fois une prolifération du tissu conjonclif de la pie-mère et une exhalation fibrineuse à la surface de l'arachnoïde.

Quel est le point de départ de ces lésions? en d'autres termes quel est le siège primitif de la granulation tuberculeuse? Elle siège tout d'abord sur les artères (Cornil) (1), et pour mieux préciser dans la gaine lymphatique périvasculaire. Par sa présence elle produit une inflammation intraartérielle etpèriartérielle : endartérite d'une part; prolifération des parois de la gaine lymphatic^ue, prolifération du tissu conjonctif delà pie-mère qui entoure cette gaine d'autre part. Au début, la granulation n'est qu'un amas de cellules embryonnaires; les exsudats méningés sont transpa-

(1) Cornil, Archives de physiologie, 1868.

rents, peu abondants. .Lorsqu'elle passe à l'état de tubercule adulte jaune (granulation de Virchow), l'exsudat devient opaque, verdâtre, mélange de tissu conjonctif enflammé, de fibrine et de pus concrets dont la coloration et la consistance varient suivant qu'il y a prédominance de tel ou tel de ces éléments. Partie de la gaine artérielle, l'inflammation peut s'étendre aux. parties contiguës de la piemère, et l'exsudat peut s'organiser d'une façon de plus en plus parfaite. Mais à ce moment encore ces lésions avancées occupent le trajet d'une artère : la sylvienne le plus souvent. Alors on ne peut plus voir le tubercule au fond de la scissure de Sylvius, et c'est sur le trajet des artères postérieures au voisinage du bulbe et de la protubérance qu'on retrouve les granulations.

En résumé, dans la méningite tuberculeuse, le travail morbide, quel qu'il soit, qu'il s'agisse de granulations tuberculeuses, d'exsudat fibrineux, fibrino-purulent, accompagne toujours les artères : la périartérite tuberculeuse est, pour employer une expression de M. Charcot, la lésion procréatrice de la méningite tuberculeuse.

Cela nous explique la marche des lésions. Dans la majorité des cas, c'est sur le trajet de la sylvienne qu'on trouve les exsudats les plus avancés. Ces exsudats occupent la principale artère cérébrale, celles des noyaux et des circonvolutions les plus importantes ; ils arrivent rarement à produire des oblitérations de ce tronc volumineux. Mais pendant que la lésion remonte vers les ramifications de la sylvienne, elle gagne toutes les branches de l'hexagone, en débordant vers la cérébrale antérieure, vers la basilaire, vers les cérébrales postérieures et les cérébelleuses en contournant les pédoncules cérébraux et cérébelleux.

Quoi d'étonnant dès lors que la lésion n'arrive au bulbe que plus tard, ou n'ait pas le temps de s'y organiser? Car

le bulbe est plus loin du point de départ, et avant de s'étendre jusqu'à lui le travail morbide rencontre nombre d'artères sur son chemin et se laisse pour ainsi dire entraîner et détourner par elles. On comprend alors que les lésions bulbaires soient bien moins fréquentes que celles qui occupent le chiasma, l'espace interpédonculaire, la protubérance et la fente de Bichat.

Lésions passagères de la méningite tuberculeuse.

A côté de ces lésions durables de la méningite, il faudrait placer des lésions plus passagères : des anémies, des congestions localisées en certaines régions de l'encéphale, tout comme M. Magnan a pu en rencontrer (clinique de Sainte- Anne, 1878) à l'autopsie de paralytiques généraux.

La méningite tuberculeuse est en effet une maladie dont les procédés se rapprochent de ceux de la paralysie générale. Comme celle-ci, elle est caractérisée par des lésions diffuses pouvant offrir à certains moments des rémissions; comme la périméningo-encéphalite diffuse, elle marche par poussées successives; comme elle, elle est progressive et ne s'arrête pas. Chacune de ces poussées laisse une trace plus ou moins profonde dans le cerveau, jusqu'à ce que les progrès des lésions chroniques amènent la terminaison fatale, ou qu'un accident brusque (convulsions pour l'enfant, apoplexie pour le paralytique) mette une fin rapide à des accidents qui sont parfois d'une durée indéfinie pour le patient et ceux qui l'entourent.

Ces phénomènes congestifs de la méningite sont le plus souvent généralisés; on voit alors chez un enfant mort au milieu d'un accès convulsif un piqueté très-riche de la substance cérébrale tout entière.

Des lésions de la protubérance dans la méningite tuberculeuse.

La fréquence extrême des lésions méningées au niveau de la protubérance est le point capital pour nous. C'est un fait connu depuis longtemps et signalé dans les traités classiques. Rilliet et Barthez, qu'il faut toujours citer des premiers en fait de pathologie infantile, concluent que pour caractériser une méningite tuberculeuse, il faut soit les trois, soit une des trois lésions suivantes : granulations, épanchement, phlegmasie de la base.

Barrier et Guersent avaient été plus explicites. Guersent (Dict. en 30 vol.), dit que « les granulations blanches sont disposées le long des vaisseaux dans les scissures de Sylvius ou disséminées à la base du cerveau et autour de la protubérance et des pédoncules, » Et Barrier (1) parlant des divers produits plastiques rencontrés dans la méningite tuberculeuse s'exprime ainsi : « Ils se rencontrent surtout dans les espaces sous-arachnoïdiens, c'est -à-dire au-devant des pédoncules cérébraux..., puis dans les scissures de Sylvius, en arrière, autour des pédoncules cérébraux en suivant la fente de Bichat. La lymphe plastique qui s'est formée dans ses mailles est disposée par traînées ou par plaques plus ou moins larges le long des artères. Ces altérations se prolongent autour de la protubérance et même du bulbe rachidien ; quelquefois aussi elles occupent la pie-mère du cerveletprincipalement au niveau du quatrième ventricule et autour des pédoncules cérébelleux. » D'après M. Cornil « il est rare qu'on ne voie pas de prime abord des granulations du volume d'un grain de millet au niveau de la protubérance ou à la face inférieure du cervelet. »

(1) Barrier. Maladies des enfants.

— lu —

Ainsi donc au milieu des lésions si multiples qui caractérisent la méningite, un fait se détache : c'est la fréquence extrême des lésions péripédonculaires et protubérontielies, et la rareté relative des lésions du bulbe. Dans nos autopsies, ces dernières n'ont figuré qu'à titre tout à fait secondaire. L'exsudat débordait rarement jusqu'au voisinage du bulbe à moins qu'il n'y eût coïncidence de méningite spinale.

Ainsi sur dix-sept autopsies, nous n'avons noté de lésions bulbaires que trois fois, et sur ces trois cas, dans deux il y a une méningite spinale concomitante.

Ce qui est vrai pour le bulbe est probablement vrai pour les nerfs qui en émergent. Car si les nerfs des l""", 2®, 3% 4®, 5® paires, sont souvent englobés dans les exsudats méningés, ceux qui proviennent du bulbe le sont rarement quoi qu'on en ait dit. M. le Dr Laborde avait observé dans un certain nombre de cas des exsudats à l'origine du pneumogastrique, mais jusqu'ici rien ne permet de leur accorder la valeur considérable que cet auteur leur a assignée.

D'autres fois, des granulations tuberculeuses peuvent se rencontrer non plus à l'origine, mais sur le trajet d'un nerf, par exemple le facial. Ces faits ne sont pas fréquents, et dans quelques-unes de nos observations l'absence de lésions au voisinage du bulbe est notée. Dans l'autopsie de Vill..., faite par M. Du Castel, les nerfs ont été trouvés sains.

Au contraire, en consultant nos autopsies, nous trouvons sur 22 cas, 21 fois des lésions des méninges protubérantielles; sur le même nombre de faits, 5 fois l'état des méninges péripédonculaires est omis ; 17 fois leur lésion est indiquée.

La fréquence de ces lésions étant établie, il importe d'entrer dans le détail. Les méninges sont épaissies, infiltrées, blanchâtres ou verdâtres, au niveau de la fente de Bichat et à la face inférieure de la protubérance. La même altéra-

tion, quelque fois un semis de granulations tuberculeuses, existe sur les méninges qui recouvrent les pédoncules cérébelleux moyens, supérieurs et inférieurs, L'épendyme du quatrième ventricule est épaissi, rarement détruit. La piemère enflammée peut former autour des pédoncules cérébraux et de la protubérance une gaine résistante épaisse de 2, 3 millimètres.

Ici encore la lésion primordiale occupe le voisinage de l'artère. C'est à la bifurcation du tronc basilaire que l'exsudat méningé existe surtout, mais il descend en suivant l'artère sur la face inférieure du pont de Varole. La basilaire occupe la ligne médiane ; c'est au milieu que les lésions méningées sont le plus importantes. Et si les exsudats sont abondants autour des pédoncules cérébraux et cérébelleux, n'y a-t-il pas là des branches artérielles importantes qui contournent ces organes et peuvent être le point de départ de l'inflammation tuberculeuse? Les artères sont comprimées, peuvent même être oblitérées (une observation de Boutan, thèse 1877).

Les méninges se détachent en général facilement de la face inférieure de la protubérance. Ce fpeu d'adhérence de la pie-mère enflammée à la substance encéphalique contraste avec l'adhérence intime qu'elle présente au niveau des circonvolutions cérébrales. Peut être faut-il rattacher ce fait à la disposition différente des artères de la piemère sur le cerveau et sur le mésocéphale.

Sur le cerveau, la pie-mère plus vasculaire envoie incessamment desramuscules perpendiculaires auxartérioles et qui pénètrent immédiatement dans la substance cérébrale. A la surface de la protubérance (1), le gros tronc basilaire n'envoie que sur la ligne médiane des artères perpendiculaires à sa direction et qui représentent le type des artères

(1) Charcot, Localisations cérébrales, p. 78.

terminales. La circulation et l'inflammation des couches corticales delà protubérance sont donc moins nécessairement liées à celles de la pie-mère qui les enveloppe.

Pour bien étudier les altérations de la protubérance, il est nécessaire de les étudier en faisant des coupes méthodiques et rapprochées, méthodiques afin de savoir le siège d'une lésion qu'on j rencontre, rapprochées pour n'en omettre aucune.

Il serait même fort important d'indiquer d'une façon précise la situation exacte du foyer morbide. Jusqu'ici ce point a été complètement négligé. A l'autopsie d'un sujet mort de méningite tuberculeuse, on peut trouver en faisant des coupes de la protubérance et des pédoncules des tubercules et des lésions non tuberculeuses. Ces dernières son peu fréquentes.

Curschmann signale un foyer inflammatoire (?) dans un pédoncule cérébelleux. M. Ferrand une hémorrhagie du pédoncule cérébral. Dans l'observation XIV, il y avait de petites hémorrhagies situées dans les fibres transverses de la protubérance.

Pivent (1) donne l'histoire d'une malade arrivée in extremis (obs. TV), à l'autopsie de laquelle il a constaté une apoplexie de la protubérance occupant la partie antérieure de cet organe. Les tubercules sont loin d'être rares. Tantôt ils accompagnent la méningite tuberculeuse; tantôt ils existent sans elle. Nous ne nous occuperons ici que du premier cas. Dans cinq observations nous les avons signalés et nous avons pu préciser leur siège en marquant immédiatement leur situation exacte sur des figures empruntées soit à M, le professeur Sappey, soit à M. M. Duval.

Un tubercule occupait les fibres transverses superficielles ; deux autres siégeaient à 1 ou 2 millimètres de la

(1) Pivent, Thèse, 1852.

surface inférieure de la protubérance entre les mêmes fibres antérieures et transversales.

Un dernier siège dans la pyramide antérieure à son passage à travers les fibres transversales de la protubérance ; un autre sur la paroi du quatrième ventricule au-dessous du noyau de la quatrième paire.

Ces tubercules ne donnent-ils lieu à aucun symptôme? Telle est, en effet, l'opinion de M. Rendu et cet auteur cite un fait à l'appui. Dans la thèse de Pivent (1) nous trouvons signalés deux faits (obs. VII et X) de tubercules de la protubérance sans symptômes. Candellé (2) cite 4 tubercules de la protubérance qui, eux aussi, auraient été silencieux. Il suffit de lire ces observations pour se convaincr qu'elles sont insuffisantes et incomplètes : ce qui leur enlève toute leur importance.

Citons enfin les deux cas suivants dans lesquels il y a bien peu de symptômes, il est vrai, mais où se trouvent indiquées des contractures, du tremblement, la rotation de la tête, etc.

Observation XXXVII.

(Recueillie par Béhier, Soc. anat., 1837.)

Méningite tuberculeuse. Tubercule de la protubérance. Rotation de la tète (Résumée).

Fernuque, 2 ans, malade depuis trois mois. Le 14 mai, vomissements.

Le 18. Somnolence, contracture du bras droit et des membres inférieurs des deux côtés. La tête est tournée complètement à droite.

Mort à neuf heures du soir.

A l'autopsie, un énorme tubercule du volume d'une forte noix.

(1) Pivent. Thèse, 1852.

(2) Candellé. Thèse de Paris, 1871.

Observation XXXVIII.

Méningite tuberculeuse. Hyperesthésie. Tremblement. Tubercules

de la protubérance.

(Pivent. Loc. cit. Obs. X.)

Palmyre Buret, 5 ans.

Du 11 au 27 avril, signes de tuberculisation pulmonaire. Le 28. Somnolence.

4 mai. Irrégularités du pouls.

Le 6. Tremblements, somnolence.

Le 11. Mouvements continuels des deux bras. Le 12. Cris plaintifs.

Autopsie. Tubercules des circonvolutions. Trois tubercules de la protubérance. Méningite protubérantielie.

Ajoutons encore un fait analogue de Coindet (1) (méningite et tubercule de la protubérance) et un de M. Sanné (2).

En présence de ces faits, faut-il admettre qus les tuber cules de la protubérance soient silencieux? Le cas d'Heydenreich, celui de Sanné (hémiplégie alterne) plaident contre cette opinion. Y a-t-il là une question de volume ? ou n'est-ce pas plutôt une question de siège. Il ne nous appartient pas de résoudre ce problème. Contentons-nous en terminant d'affirmer la fréquence des tubercules de la protubérance puisque nous avons pu en réunir ici 15 cas !