ATTITUDES

L'action importante de la protubérance sur les phénomènes de locomotion et les attitudes que prend un animal, a été bien indiquée par Longet. La volonté ordonne, mais ce n'est pas elle qui règle la coordination des muscles nécessaires à la production des mouvements si complexes qu'il faut exécuter.

C'est la protubérance qui préside à la locomotion, à la station. C'est elle aussi qui provoque la tendance à l'attitude normale. Un lapin, un pigeon, auquel on enlève les parties de l'encéphale situées en avant de la protubérance,

(1) M. Vulpian place dans la protubérance un centre émotif.

(2) Dans un cas, Laborde (Soc. anat., 1863) avait noté la tendance au recul 5 à l'autopsie, tubercule de la protubérance ; un autre cas analogue de Vannebroucq a paru dans la Gazette des hôpitaux, 1878 ; rétropulsion, tubercule de la protubérance.

se tiennent dans l'attitude normale. Si on détruit le mésocéphale, ils restent immobiles dans la situation où on les met.

Si la protubérance au lieu d'être détruite est conservée, mais excitée par une lésion irritative, cette excitation amène une modification dans les fonctions de l'organe. Il y a encore tendance à une même attitude, mais à une attitude anormale.

Le sujet en expérience tombe en tournant toujours dans le même sens, toujours sur le même côté. Ce sont là les mouvements de rotation produits par les lésions de la protubérance et des pédoncules. Ils s'accompagnent presque toujours de déviation conjuguée des yeux. Et le sens de la déviation desyeux indique le sens de la rotation: si les yeux sont déviés à droite ou à gauche, le mouvement de manège aura lieu de gauche à droite ou de droite à gauche. Aussi, MM. Vulpian et Prévost, frappés de l'analogie de ces deux symptômes, la rotation de la tête et des yeux et le roulement, n'ont vu dans la première que « une sorte d'ébauche d'un mouvement gyratoire autour de l'axe longitudinal du corps. »

Ces données physiologiques étaient utiles à rappeler ici. Voyons maintenant si la pathologie les confirme.

M. Larcher a soupçonné cette influence de la protubérance sur certaines attitudes dans les cas pathologiques. Sa conclusion est presque négative. « Nous avons à peine quelques attitudes à signaler: dans un cas, la tête renversée en arrière ; dans un autre, le malade se tenait en supination complète. »

M. Prévost, l'année suivante, étudie un phénomène qu'on peut rencontrer dans les lésions d'un des hémisphères, mais qu'on rencontre d'autant mieux qu'elles sont plus rapprochées de l'isthme : la rotation de la tête avec déviaton des yeux. « C'est, dit-il, une attitude spéciale du malade. »

Outre cette attitude de la tête on trouve signalées dans les auteurs des attitudes générales du corps, indicjuées par hasard et qui peuvent avoir une importance plus grande qu'on ne l'a cru jusqu'ici.

Dans un cas dû à M. Parrot, le sujet prenait une attitude déterminée sous l'influence des diverses excitations. C'est ce que nous appellerons la tendance à une attitude provoquée, et nous diviserons ce chapitre comme il suit :

locales générales

Attitudes , , , ( spontanée.

( provoquée.

Attitudes locales.

Rotation de la tète. — L'attitude locale la plus importante est la rotation de la tête avec déviation conjuguée des yeux.

On sait en quoi consiste ce phénomène : un sujet hémiplégique étant couché sur le dos, sa tête est inclinée légèrement vers l'épaule du côté paralysé, la face regarde du côté non paralysé : les yeux ont en même temps leur axe dévié de telle façon que tous deux regardent du côté opposé à la paralysie.

D'après Prévost, si la lésion occupe les hémisphères, la rotation est telle que nous venons de l'indiquer. Elle se fait en sens inverse, si c'est le mésocéphale qui est atteint.

A certains moments, sous l'influence de la volonté par exemple, le malade peut porter son regard en sens inverse, mais ce n'est que pour un instant : il y a une tendance, une propension invincible à diriger sa face et ses deux yeux du côté opposé à la paralysie.

La rotation de la tête offre deux variétés suivant qu'il y a ou non delaroideur dans les muscles du cou, et en particulier le sterno-mastoïdien du côté opposé à la rotation. Cette roideur empêche d'opérer le redressement de la tête qui d'ailleurs est douloureux. Si on arrive à la ramener dans sa position médiane, et qu'on l'abandonne à ellemême, le retour à l'attitude primitive se fait brusquement, « comme si la tête était mue par un ressort. » Si, au contraire, on cherche à l'entraîner dans la direction qu'elle affectionne, on n'éprouve aucune résistance.

Dans d'autres cas, la roideur du cou manque. Alors le malade portera à son gré sa tête du côté qu'il voudra ; on peut la tourner à droite ou à gauche sans éprouver de résistance. Et cependant au repos, la tête se met en rotation du côté non paralysé. Quelquefois le phénomène est encore moins accusé; c'est une simple tendance à la rotation. Elle peut être passagère (c'est le cas le plus fréquent) ; elle peut même persister des mois entiers et des années (Prévost).

En résumé la rotation de la tête qui est l'analogue des mouvements gyratoires, relève de la protubérance et des pédoncules. Cette modification de l'attitude tiendrait dès lors à une lésion directe du centre des attitudes (1).

Attitudes générales.

Dans certains cas on a observé, même chez l'homme, soit des mouvements gyratoires, soit la tendance à une attitude spéciale.

Chez les animaux, on les a signalés non-seulement dans le cas de section, de piqûre de la protubérance, mais encore dans le cas de lésion non traumatique de ces organes.

(1) Les études récentes de M. Graux qui, d'ailleurs, sont relatives à des lésions durables et non passagères du Pont de Varole, n'infirment pas cette théorie en ce oui concerne la rotation de la tète.

Ainsi M. H. Paris a publié tout au long l'histoire d'un chat chez lequel une hémorrhagie de la protubérance donna lieu à un mouvement de manège. Nous même avons observé dans une expérience personnelle sur un chien un mouvement de roulement très-marqué dû à une hémorrhagie du même organe.

Chez l'homme, des fait analogues ont pu être observés. M. Prévost publie un cas dû à M. Charcot où l'on avait noté la tendance à regarder et à rouler à droite.

Dans l'observation suivante, M. Nonat avait porté le diagnostic pendant la vie :

Observation IV.

Hémorrhagie du pédoncule cérébelleux droit. Décubitus latéral droit. Rotation de la tête à droite et déviation conjuguée des yeux.

En 1845 pendant que j'étais médecin à la Salpêtrière, on amena dans ma division une femme d'une soixantaine d'années qui venait d'être frappée d'une attaque d'apoplexie. L'intelligence était abolie, la sensibilité générale anéantie, les mouvements volontaires étaient paralysés. La malade se tenait couchée sur le côté droit, et la tête était fortement inclinée du même côté par la contraction spasmodique des muscles de la région latérale du cou. Mais le phénomène suivant frappe surtout notre attention. Les yeux étaient immobiles et dirigée obliquement : l'œil droit en bas et en dehors, l'œil gauche en haut et en dedans. Invoquant alors les données de la physiologie expérimentale, je n'hésitai pas à diagnostiquer une hémorrhagie dans le pédoncule cérébelleux moyen droit.

La malade succomba le lendemain et à l'autopsie nous trouvâmes un épanchement sanguin récent d'un volume d'une petite châtaigne, occupant le pédoncule cérébelleux droit, et même pénétrant un peu dans l'hémisphère correspondant. Le reste de l'encéphale était sain, les méninges nous parurent intactes.

M. Meynert (1) a observé chez un malade la tendance à la

(1) Meynert. Œsterreiche Zeitschrift fur praktische Heilkunde, n<» 8,

rotation de droite à gauche, et diagnostiqué une lésion de la moitié droite de la protubérance. Dans l'observation de M. Graux, il n'y avait pas de rotation, mais la recherche d'une attitude fixe : le décubitus latéral gauche.

Ce sont surtout les lésions non de la protubérance, mais de ses prolongements, qui ont donné lieu à des rrouvements de rotation chez l'homme. Ce symptôme s'observe rarement, il est vrai. Mais on peut observer que les lésions des pédoncules sont très rares (1).

Quelquefois, comme pour les lésions protubérantielles, on a observé une inclinaison du corps ou de la tête du côté droit (tumeurs du pédoncule cérébelleux moyen gauche, Jobert de Lamballe), ou le corps était incliné en arc (2" cas de Jobert de Lamballe, cité aussi par Brov^n-Séquard,d858 et 1859).

Si le phénomène est plus accusé, on observe alors un véritable mouvement gyratoire.

Le malade de Serres tournait de droite à gauche (lésion du pédoncule cérébral moyen droit). Celui deBelhomme de gauche à droite (Exostose comprimant les d^ux (1) mais surtout le pédoncule cérébral gauche).

Cette énamération prouve donc qu'à côté de la rotation de la tête qui est une attitude fixe partielle, et un symptôme protubérantiel, il peut y avoii des attitudes fixes générales, qui elles aussi ne sont que l'ébauche du mouvement gyratoire.

Si ces faits se confirment, il sera vrai de dire, comme pour la déviation conjuguée des yeux, que ces symptômes, quand ils s'observent dans les lésions des hémisphères, se produisent par irritation du centre des attitudes. Ce centre que nous connaissons pour la déviation des globes ocu-

(1) Voir leur énumération dans Poincarré. Physiologie, 2» volume, p. 133.

laires, nous ne le connaissons pas encore pour les autres phénomènes. Il paraît toutefois siéger dans les pédoncules cérébelleux et les fibres tranversales de la protubérance.

En résumé, les lésions irritatives et destructives de la protubérance et des pédoncules peuvent donner lieu à des modifications de l'attitude habituelle des malades. Ce symptôme peut passer facilement inaperçu parce qu'il se réduit parfois chez l'hémiplégique à une préférence marquée, mais non raisonnée, pour le décubitus latéral. Il n'en faut admettre l'existence que dans des conditions bien déterminées : mais, ces réserves faites, il devra désormais attirer l'attention des observateurs.

Attitudes provoquées.

Nous ne connaissons qu'un cas où l'on ait observé une attitude fixe provoquée par l'excitation des téguments. Le voici :

Observation V (1).

Un malade offrant de la rotation de la tête présentait de plus le phénomène suivant :

« Si on excite la paroi thoracique, le membre est mû tout d'une pièce^ soulevé et éloigné du tronc. A l'autopsie : tumeur scrofuleuse du pédoncule cérébral droit. »

Nous voudrions clore cette énumération en indiquant sous forme de tableau l'état actuel de nos connaissances sur les localisations protubérantielles :

Hémiplégie alterne : Région bulbaire de la protubérance (Larcher).

(1) Parrot. Archives de physiologie, 1874.

Dreyfous. 3

Déviation conjuguée des yeux : Noyau du moteur oculaire externe (Graux).

Hémianesthésie : Faisceau externe de la protubérance (Couty).

Anesthésie générale : Partie centrale (Couty).

Hyperesthésie : Région postéro-supérieure (Couty).

Hémihyperesthésie : Région antéro-inférieure (Couty).

Il reste encore bien des inconnues dans cette topographie de la protubérance au point de vue de la physiologie pathologique. Malgré cette lacune et quel que soit leur substratum anatomique, les symptômes que nous venons d'étudier peuvent être qualifiés de symptômes protubérantiels.