TROUBLES DE SENSIBILITÉ

Historique. — Les modifications de la sensibilité cutanée observées dans la méningite tuberculeuse ont fort peu attiré l'attention des observateurs, bien qu'elles aient été notées par la plupart des auteurs. « Les lésions de la sensibilité, dit Barrier (1), sont plus constantes que celles de l'intelligence et plus aisées à reconnaître. » Rilliet et Bar thez(2), Trousseau (3), les signalent, ce dernier pour leur attribuer une valeur diagnostique réelle. D'après Rilliet et Barthez, c'est toujours à une époque avancée de la maladie que la sensibilité générale se modifie. Au contraire, Barrier dit avec plus de raison que « la sensibilité cutanée déjà

(1) Barrier. Maladies de Tenfance, t. I.

(2) Rilliet et BartUez. Maladies des enfants, t. III.

(3) Trousseau. Clinique médicale.

augmentée dans la première période devient plus vive encore au commencement de la deuxième, pour s'affaiblir ensuite peu à peu. s>

Mais ces indications étaient très-vagues, et l'étude clinique de ces altérations n'avait jamais été « réunie ni rapprochée de la paralysie du mouvement. » C'est ce qu'a essayé de faire M. Rendu dans sa thèse demeurée classique, et qui a fait entrer l'étude de la méningite tuberculeuse dans une voie toute nouvelle. On peut dire, en effet, qu'elle est le premier essai de « localisation » dans ce chaos de lésions diffuses et multiples qu'on rencontre dans la méningite tuberculeuse.

M. Rendu insiste avec raison sur les difficultés toutes spéciales que présente ce genre de recherches, en particulier chez l'enfant. Le petit malade, en effet, supporte parfois volontairement et avec résignation le pincement. Ou bien c'est l'intelligence qui est endormie, et son attention n'est pas assez réveillée pour que la perception puisse se produire. Les cas observés chez l'adulte prêtent moins à ces critiques, et ceux-là surtout permettent non-seulement de reconnaître, mais d'analyser ces symptômes.

Même chez l'enfant on peut se rendre compte de l'état de la sensibilité. Nous avons vu notre cher et vénéré maître, M. Bergeron, employer dans cette recherche un moyen qui permet de reconnaître l'hémianesthésie même pendant le coma. A l'état normal, en appliquant brusquement un doigt sur la face interne de la cuisse, on voit, chez les garçons, du côté sain, se produire la rétraction du testicule correspondant : elle n'a pas lieu du côté insensible. C'est là un mode d'exploration d'une utilité mcontestable dans les cas douteux.

Parmi ces troubles de sensibilité, le plus fréquemment observé est l'anesthésie qui peut être : générale, unilatérale, partielle.

M. Renda, qui avait surtout en vue la paralysie, se demande s'il y a un rapport à établir entre l'akinésie etl'anesthésie, et sa conclusion est complètement négative. « Le parallélisme est loin d'exister entre le degré des lésions paralytiques qui affectent le mouvement et la sensibilité. » C'est là un fait à noter au point de vue de la pathogénie de ces phénomènes.

M. Rendu se demande si l'abolition plus ou moins complète de la sensibilité ne dépendrait pas de la durée de la paralysie motrice. Il résulte des faits observés que cette influence est complètement nulle. S'il est démontré que la perte de la sensibilité n 'est aucunement liée à celle du mouvement , et qu'une paralysie complète peut exister sans anesthésie, et réciproquement, n'est-il pas vraisemblable qu'il faut chercher ailleurs la cause de ce contraste; et pour tout dire, n'y a-t-il pas là une question de siège, de localisation? Nous y reviendrons plus loin.

HEMIANESTHESIE .

Comme dans le chapitre précédent, nous commencerons par l'hémianesthésie, bien que son importance dans l'espèce soit moindre. De plus, son étude est forcément incomplète, soit que l'on ait eu affaire à des malades plongés dans le coma, soit que des détails importants aient été négligés dans les observations.

Nous avons dit plus haut quelle est la différence entre l'hémianesthésie de cause cérébrale et celle de cause mésocéphalique. Dans la première tous les sens sont intéressés, dans la dernière la vue et l'odorat sont respectés. Dans les cas de méningite tuberculeuse où les troubles unilatéraux de sensibilité ont été notés, il a été malheureusement impossible en général de connaître l'état des deux sens supé-

— marieurs. L'observation la plus complète d'hémianesthésie dans la méningite tuberculeuse est celle que M. Troisier a publiée dans la thèse de M. Gardm, 1873.

Observation VI,

Méningite tuberculeuse. Début apoplectique en apparence. Rotation de la tète et déviation conjuguée des yeux. Coma, Hémianesthésie. Phénomènes cataleptiformes.

Rosine A..., âgée de 37 ans, entrée à la Pitié, le 22 juillet 1871.

Les renseignements fournis par la sœur de la malade sont trèsvagues.

Le 2J juillet, on la trouve chez elle, sans connaissance, et le lendemain elle a été amenée à l'hôpilal dans un coma complet. Elle est d'une constitution robuste, et son embonpoint est considérable.

22, soir. P. 108, régulier, égal. T. R. 37°. R. 39. La malade est dans le coma : pas de stertor. La tête est en rotation à gauche, et légèrement penchée sur l'épaule gauche : on la ramène difficilement sur la ligne médiane, et dès qu'on l'abandonne à elle même, elle reprend immédiatement la position indiquée. Les paupières sont mobiles, habituellement entr'ouvertes ; les deux globes oculaires sont déviés, le droit en dedans, le gauche en dehors. Le sillon naso-labial droit paraît moins prononcé que le gauche ; le nez un peu tiré du côté gauche: la bouche entr'ouverte : la lèvre inférieure n'est pas pendante : on abaisse difficilement la mâchoire inférieure : la déglutition est difficile. Les membres supérieur et inférieur du côté gauche exécutent quelques mouvements spontanés : ils ne retombent pas quand on les soulève: mêmes mouvements, moins prononcés, à droite : le chatouillement de la plante des pieds détermine des mouvements réflexes dans le membre inférieur, de même le pincement des jambes, avec accompagnement de plaintes. Le membre inférieur droit est dans l'extension et un peu contracture, ainsi que le supérieur droit : l'avanl-bras à angle droit sur le bras, les quatre derniers doigts fléchis dans la paume delà main, le pouce étendu sur l'index. On éprouve une certaine résistance quand on veut étendre l'avant-bras ou le fléchir : lorsqu'on élève le membre et qu'on l'abandonne, il reste élevé quelques instants et pris dans cette position d'un léger tremblement. Le membre su-

périeur gauche n'est pas contracture au même degré, mais on produit assez difficilement les mouvements d'extension et de flexion.

23. La tête n'est plus déviée : paupières entr'ouvertes : nystagmus.La sensibilité à la douleur (pincements, piqiires) est conservée à gauche, diminuée et non abolie à droite. Lorsqu'on pince la malade à gauche, elle se plaint, et le côté gauche de la face se contracte, le droit reste immobile. Le bras droit soulevé retombe inerte: quelques mouvements spontanés dans les membres du côté gauche. Une heure après l'examen, le membre supérieur droit soulevé ne retombe lentement qu'après être resté quelques instants élevé (comme la veille) : une heure après, on constate de nouveau la flaccidité de ce membre. Le soir la paralysie faciale droite est très-marquée.

24. — Parésie du membre supérieur droit. Les mouvements réflexes produits par le chatouillement de la plante des pieds sont moins prononcés à droite qu'à gauche : la pupille droite plus dilatée que la gauche.

Mort à une henre et demie du soir.

Autopsie le 25.

Crâne. —Le liquide céphalo-rachidien est louche. Les méninges de la face inférieure de l'encéphale sont épaisses, louches, surtout sur la ligne médiane, et contiennent des granulations tuberculeuses grises appréciables spécialement au niveau du feuillet qui recouvre Fespace sous-arachnoïdien antérieur. Les méninges de la face antérieure de la protubérance, celles du bulbe, surtout les parties latérales, sont très-épaissies. La pie-mère du fond de scissures de Sylvius, surtout celle de gauche, est aussi très-épais sie. A l'origine de la scissure gauche, il y a une plaque gris jaunâtre paraissant infiltrée de pus. Sur la face inférieure des lobes frontaux, surtout à gauche, se voient des exsudats fibrineux et purulents (?) sous forme de points de la grosseur d'un grain de millet, à contours irréguliers, réunis les uns aux autres par de petites taches blanc jaunâtre de même nature. On a observé également, sur la face inférieure des lobes sphénoïdaux, un épaississement purulent (?) des méninges. Sur les autres parties de l'encéphale (cerveau et cervelet), les méninges sont congestionnées, et offrent quelques rares dépôts fibrineux au niveau des an fractuosités suivant le trajet des vaisseaux. Les méninges cérébrales s'enlèvent en entraînant avec elles la portion la plus superficielle des circonvolutions. Rien d'appréciable sur les coupes du cerveau.

Moelle épiiiière. — La face intérieure de la dure-mère est couverte de très fines granulations tuberculeuses. On constate également, sur la face postérieure de la moelle, de nombreuses granulations tuberculeuses.

Les poumons sont le siège d'une congestion hypostatique. Il n'y a ni tubercules, ni noyaux caséeux. Les autres viscères sont sains.

Réflexions. — Dans cette observation, la rotation de la tête avec déviation conjuguée des yeux est signalée à plusieurs reprises : notons le fait. Mais ce qui nous importe surtout pour le moment, c'est de rattacher la parésie et Fanesthésie aux lésions indiquées. Le pouvons- nous? Nous n'osons pas l'affirmer. M. Rendu insiste sur la prédominance des exsudats à gauche. C'est là un fait réel; mais on ne peut s'empêcher de remarquer que leur présence et leur siège surtout expliquent bien médiocrement l'hémianesthésie, et que l'examen des coupes méthodiques des hémisphères a été négatif. En revanche, les lésions méningées étaient très-marquées sur la protubérance, notamment sur les parties latérales.

Dans ce cas, rhémianesthésie était accompagnée d'hémiplégie. Il en fut de même dans les deux observations suivantes que nous citons comme exemple d'hémianesthésie, mais en faisant les plus grandes réserves sur la pathogénie de ces symptômes.

Observation VII (Personnelle).

Méningite tuberculeuse. Décubitus latéral en chien de fusil. Hémianesthésie gauche. Autopsie : Méningite purulente de la base.

V.,. (Gustave), 5 ans, entre le 18 février 1878, à la salle Saint- Benjamin, n° 13, service de M. le D' Bergeron.

Malade depuis huit jours. Au début, céphalalgie qui n'a fait qu'augmenter depuis ce moment. Perte d'appétit, fièvre, impossibilité de rester debout. Constipation.

Le soir de l'entrée P. 100. R. 48. T. 38,8.

Décubitus latéral droit eïi chien de fusil.

Latîgue couverte d'un enduit blanchâtre épais, lèvres sèches; ventre plat. Pas de selles, pas de vomissements. Râles sibilants et ronflants dans toute la hauteur des deux poumons.

19. — P. 102. Cris et plaintes pendant la nuit. Décubitus latéra 1 eu chien de fusil. Lèvres fuligineuses: langue rôtie. Paupière^ demi-closes: clignements rares: somnolence. Dilatation des pupilles. Hémiplégie faciale gauche très accusée quand l'enfant crie. Mouvements automatiques constants du bras droit. Immobilité du bras gauche qui cependant ne retombe pas brusquement quand, après l'avoir soulevé, on cesse de le soutenir.

Yentre plat, déprimé aux flancs. Tête renversée en arrière.

La tache dite méningltique se produit rapidement. Ogr.50 d'iodure de potassium et huile de ricin 15 gr.

21. — Etat comateux dont l'enfant ne sort que pour pousser des cris. Décubitus latéral en chien de fusil. Troubles très accusés du rhythme respiratoire. L'hémiplégie faciale gauche persiste.

22. — Aux signes d'hémiplégie précédemment indiqués il convient d'ajouter le suivant : La pression avec un doigt sur la face interne de la cuisse gauche ne provoque pas la rétraction du testicule du même côté, tandis que à droite le moindre attouchement détermine le retrait du testicule correspondant.

23.27. — L'état s'aggrave de plus en plus et la mort arrive le 27 au matin.

Autopsie faite le 23 février.

Cavité thoracique: Sur la plèvre médiastine, des granulations tuberculeuses demi-transparentes, de même que sur la plèvre interlobaire.

OEdème et congestion des deux poumons.

Etat caséeux de quelques-uns des ganglions bronchiques.

Cavité abdominale: Quelques tubercules à la surface du foie. Aucune autre lésion.

Cavité crânienne : Granulations disséminées à la face convexe du cerveau. Mais c'est surtout à la base que les granulations sont confluentes, notamment au voisinage de la scissure de Sylvius. On ne peut écarter sans déchirure les circonvolutions qui la bordent, et elle est occupée par des fausses membranes verdâtres inliltrées de pus : au fond se voient les branches de la sylvienne et, à leur surface, des granulations tuberculeuses.

A la base: Fausses membranes infiltrées de pus au niveau du

grand confluent inférieur et au bord supérieur de la protubérance. Même exsudât purulent sur le bulbp et sur les nerfs de la base. Aspect opaque de l'épendynie du 4' ventricule. Ramollissement du septum, de la voûte à trois piliers, des ganglions cérébraux. Epaississement et injection des méninges de la convexité : ramollissement des circonvolutions, mais il n'est pas plus marqué sur la région des centres moteurs.

Dans cette observation c'est la multiplicité des lésions qui fait la difficulté du diagnostic anatomique.

Dans la suivante l'absence de lésions rend inutile tout effort fait pour leur rattacher un symptôme donné.

Observation VIII.

Méningite tuberculeuse. Troubles de sensibilité et de calorification. (Coignet, thèse 1837).

L... (Claire), 3 ans et demi, Prodromes le 6 mars ; le 7, vomissements ; du 8 au 10 assoupissement.

i\, — Convulsions de la face.

16. — Résolution complète. Au membre supérieur gauche la sensibilité est très obtuse : Au contraire le bras droit est plus sensible et s'agite quand on le pince. Le membre gauche est plus froid que le droit. La même différence n'existe pas aux membres inférieurs.