Agitation plus marquée du côté droit

18. — Coma ; le membre droit seul remue sous l'influenced'un pincement. Mort le 19 mars.

Autopsie ; absolument négative.

Dans un autre cas fort intéressant qui a été observé dans le service de clinique de M. le professeur Potain, l'hémianesthésie existe indépendamment de toute paralysie actuelle, et elle succède à une hyperesthésie généralisée. Ce fait est très-important parce qu'il est relatif à un adulte (par conséquent les troubles de sensibilité ont pu y être mieux recherchés), et enfin parce que l'autopsie a montré l'existance de lésions protubérantielles.

Anesthésie généralisée.

L'anesthésie n'est pas rare à une période avancée de la maladie. Il est exceptionnel de la rencontrer comme un prodrome de la méningite tuberculeuse. Tel est cependant le cas cité par Tousseau.

Il s'agit d'un enfant de 10 mois : sa mère l'amène pour être traité d'un ulcère de mauvais aspect qu'il porte au cou. « Je le fais toucher avec la teinture d'iode pure : au bout de trois semaines de ce traitement les surfaces étaient modifiées, la guérison complète, et l'enfant quittait l'Hôtel- Dieu. Cependant un phénomène avait attiré notre attention: c'était la patience avec laquelle le petit malade supportait la cautérisation iodique. Certes, l'application de teinture d'iode pure sur le derme mis à nu est ordinairement trèsdouloureuse. Cette insensibilité inaccoutumée, surtout chez un enfant de cet âge, nous surprenait, et nous nous demandions si elle ne cachait pas quelque chose de grave. Nous devions bientôt en avoir la raison, car mes craintes ne tardèrent pas à se réaliser. L'enfant couvait une fièvre cérébrale qui éclatait quinze jours environ après la sortie de l'hôpital. » La mère l'y ramena ; la maladie se confirma et l'autopsie montra qu'il y avait, en effet, un épaississement notable des méninges de la base.

L'anesthésie prodromique est encore notée dans une observation que nous citons plus loin ; nous ne l'avons pas constatée nous-même ; mais le praticien qui avait soigné l'enfant en ville l'avait fait remarquer aux parents. Dans ce cas, elle précéda l'hyperesthésie.

Quant à l'anesthésie des derniers jours, nous l'avons notée trois fois. On peut objecter qu'elle est une conséc^uence du coma et en inférer cju'elle ne saurait avoir de

valeur par elle-même. Mais le coma existe dans la plupart des cas, et cependant même alors le petit malade donne des marques non douteuses de la douleur provoquée par un pincement ou une piqûre.

Y a- t-il une relation entre la production de l'anesthésie et celle des convulsions? M. Rendu a noté douze fois l'anesthésie à la suite de troubles eonvulsifs antécédents. Nous n'avons pas de renseignements personnels sur ce point. Dans le cas observé par M. Jackson, on a signalé des mouvements choréiformes, et, dans les trois cas où il y avait anesthésie, il y avait en même temps tendance à une même attitude, soit spontanée, soit à la suite d'une excitation physiologique.

La durée de cette anesthésie est variable. Assez souvent elle est passagère et ne dure que quelques heures, ou même moins encore. Ainsi Legendre (1) cite un fait où « tantôt la sensibilité paraît assez bien conservée, et l'enfant sent aussitôt qu'on le pince; tantôt, et cela seulement quelques secondes plus tard, un pincement plus énergique n'éveille aucun signe de sensibilité. » — Comme le remarque M. Rendu (2) en le citant, ce cas ne doit être accepté qu'avec réserve.

Concluons donc que les cas d'anesthésie localisée à un membre, survenant dans le cours de la méningite tuberculeuse, sont encore à prouver. L'anesthésie de la face est au contraire démontrée, notamment par l'importante observation de mon excellent ami Hej^denreich, où' l'anesthésie s'explique par la lésion protubérantielle concomitante.

(1) Legendre. Recherches sur quelques maladies des enfants (Ob. ix. p. 72.

(2) H. Rendu. Loco citato.

Observation IX.

(Recueillie par M. Heyienreich (1), interne des hôpitaux).

Méningite tuberculeuse. Tubercules de la protubérance et du bulbe.

Anesthésie de la face.

B..., 24 ans, tailleur, entre à l'Hôtel-Dieu le 28 janvier 1875. Depuis 3 mois, douleurs de tête localisées à la tempe droite. Depuis 2 mois vomissements opiniâtres.

Au moment de l'entrée, l'œil droit est saillant, dévié en dedans. Hémiplégie droite de la face. Anesthésie incomplète de la moitié droite de la face sans anesthésie des membres.

Aucun changement notable ne survient jusqu'au 13 février. Ce jour-là s'établit le coma qui aboutit à la mort.

Autopsie : Méningite limitée à la base du cerveau; fausses membranes et tubercules au niveau de l'hexagone, des scissures de Sylvius, de la protubérance, et de la face inférieure du bulbe. Dans l'épaisseur du bulbe et de la protubérance, tumeur d'aspect caséeux, du volume d'une grosse noisette.

Si maintenant, jetant un regard en arrière, nous nous demandons s'il y a un rapport à établir entre les méningites basilaires et l'anesthésie, nous sommes obligé de rester dans le doute. Dans le cas de M. Troisier, l'hémianesthésie n'est pas suffisamment expliquée par les lésions cérébrales, et nous avons fait remarquer que la lésion méningée protubérantielle occupe les parties latérales, c'est-à-dire la portion précisément que M. Couty indique comme étant le siège de l'hémianesthésie protubérantielle. Dans un autre cas, celui de M. Potain, il y eut des hémorrhagies de la protubérance.

L'anesthésie générale a été signalée dans les observations trois fois. Dans les deux cas où l'autopsie fut faite, on trouve signalés, dans l'un, une coque de fausses mem-

(1) Société anatomique, 1875.

branes entourant la protubérance ; dans l'autre, un tubercule de la protubérance.

Enfin, dans le cas d'hémianesthésie localisée à la face, la lésion protubérantielle était capitale.

Que conclure de cette énumération? Rien encore : il serait impossible d'en tirer une conclusion qui fût appuyée sur des bases solides, et mieux vaut rechercher dans l'étude d'autres symptômes des arguments nouveaux qui puissent nous acheminer vers le but que nous poursuivons. C'est, en eiïet, le concours de ces phénomènes multiples, dont quelques-uns sont bien nettement protubérantiels , qui pourra seul nous autoriser à les ranger dans une même catégorie. Ces remarques s'appliquent aux symptômes que nous allons maintenant énumérer.

Hyper esthésie.

Comme l'anesthésie, eWe ^geut être générale ou jiartielle.

L'byperesthésie ^fenéraZe s'observerait, d'après Rillietet Barthez, à une époque avancée de la maladie, sauf chez les plus jeunes enfants : « Chez les enfants plus âgés, ce symptôme est rare. » Barrier insiste beaucoup plus sur les troubles de la sensibilité cutanée : « Elle est quelquefois augmentée à un tel point que le moindre attouchement parait douloureux et le pincement de la paroi insupportable. » Pour M. Rendu, l'hyperesthésie est un symptôme assez commun pendant la première période de la méningite tuberculeuse. Si nous en jugeons par nos observations personnelles, il est certain que l'hyperesthésie est fréquente, puisque nous l'avons notée quatre fois et que nous l'avons rencontrée quatre fois signalée par les auteurs : ce chiffre est certainement insuffisant, ce qui tient à l'absence de

détails circonstanciés dans la plupart des observations publiées, où l'on se contente de dire : signes de méningite.

Son époque d'apparition. — Tantôt cette hyperesthésie est un prodrome : le fait est rare. Tel est le cas d'un enfant de 13 ans cité par Rilliet et Barthez. « L'hyperesthésie commença par le cuir chevelu : l'enfant éprouvait de vives douleurs à la moindre pression, ou quand on frottait les cheveux à rebrousse-poil ; la dermalgie s'étendit peu à peu à presque toute l'enveloppe cutanée, mais surtout au tronc et aux extrémités inférieures. » Pendant quelques jours on crut à des phénomènes névralgiques, puis éclatèrent les symptômes cérébraux dont l'apparition ne laissait point de place au doute : l'autopsie confirma le diagnostic.

D'autres fois l'hyperesthésie , au lieu d'être le premier symptôme, succède à d'autres troubles morbides. L'enfant, dont parle Trousseau, avait déjà depuis trois jours des vomissements lorsque la mère s'aperçut d'un autre phénomène inquiétant. « Lorsqu'elle prenait son enfant comme elle le faisait d'habitude, celle-ci se mettait à crier ; il semblait qu'on lui causât de vives douleurs. C'est qu'en effet il y avait alors une hyperesthésie générale...»

C'est le plus souvent à une période déjà plus avancée de la maladie, alors que les symptômes caractéristiques de la première période se sont établis, que l'hyperesthésie est constatée. Dans l'obs. XXI elle apparaît après un mois de maladie, et succède à l'anesthésie ; il est exceptionnel qu'elle soitaussi tardive. Dans l'obs. XXXIII, l'enfantétait malade depuis une huitaine. Dans l'obs. XIV, depuis quinze jours environ; de même pour le malade observé par par M. Pvendu.

Parfoisla maladie éclatebrusquement, comme danslecas suivant de Legendre , après des prodromes plus ou moins longs [Recherches sur quelques maladies des enfanU, ohs.yi.)

Observation X.

Méningite tuberculeuse. Hyperesthêsie cutanée. Début brusque des accidents,

L..., il ans, malade depuis le 31 mars. Vomissements, céphalalgie, symptômes typhoïdes jusqu'au S avril : ce jour là un peu de subdélirlum.

Brusquement, le soir, s'établit la période comateuse. Le malade ne répond plus aux questions. La commissure labiale droite est immobile et déviée à gauche. Pupilles dilatées ; hyperesthêsie cutanée. Paralysie presque complète du bras droit: inertie de la jambe droite qui retombe quand on la soulève : rien de pareil dans la jambe gauche. La nuit, le malade est pris de mouvements convulsifs très-légers accompagnés de cris peu aigus.

6 avril. — Coma absolu, dilatation des deux pupilles, mais mouvements lents de rotation de, l'œil gauche, le droit restant immobile. Résolution des membres et obtusion de la sensibilité, en sorte qu'il est difficile de savoir s'il y a paralysie.

Mort le 7 avril à 4 heures du matin.

Variétés. — Cette hyperesthêsie cutanée peut offrir des degrés variables. Tantôt c'est une simple exagération de la sensibilité (Rendu, obs. XXIV), tantôt le moindre contact amène de l'agitation et l'expression d'une vivç douleur. Parfois, non-seulement l'intensité de la douleur, mais aussi sa durée est augmentée : c'est là un phénomène que l'on peut observer assez fréquemment chez les ataxiques (Cours Charcot, 1877), et que nous avons pu remarquer une fois (obs. XIII).

Il serait intéressant de rechercher si la sensation douloureuse s'irradie du point touché vers le tronc ou vers les autres membres, comme cela s'observe aussi chez les tabétiques. Mais c'est une recherche difficile et qui malheusement n'a pu être faite jusqu'ici dans la méningite tuberleuse.

Dreyfous. 4

Voici trois exemples qui correspondent à ces trois degrés d'hyperesthésie.

l^'' degré : l'obs. XXXIV de M. Rendu. 2® degré : l'obs. X du même auteur.

3® degré : une observation personnelle.

Nous ne faisons que résumer les deux premières.

Observation XI.

Méningite tuberculeuse. Hyperesthésie légère, mais durable. (Obs. XXXIV de M. Rendu. Loco citato).

R... (Marie(, 6 ans ; entre le 28 décembre 1871 : malade depuis le 20 décembre.

Le jour de l'entrée, signes de méningite.

30 — somnolence: mais sensibilité exagérée.

2 janvier. — Sensibilité persiste : elle crie dès qu'on la touche.

Mort le 3 janvier.

Autopsie, — Exsudats épais à la base du cerveau.

Observation XII,

Méningite tuberculeuse. Hyperesthêsie.

(Obs. X de M. Rendu).

S... (Georges), 40 ans, entre à l'ivôpital le 7 mars 1871, souffrant depuis un mois, malade depuis une semaine.

A son arrivée, hyperesthêsie généralisée sur toute la surface du corps.

9 — Hyperesthêsie moindre.

40 — Elle a disparu. Sensibilité nulle. Céphalalgie. Mort le 14.

Autopsie : Méninges épaissies et infiltrées au voisinage de la protubérance et du bulbe.

Cette dernière observation représenterait le deuxième degré ; la suivante correspond au troisième.

Observation XIII (Personnelle).

Méningite tuberculeuse. Décubitus latéral. Déviation conjuguée des yeux. Hyperesthésie. Autopsie : Méningite périprotubérantielle Tubercule de la protubérance.

G... (Marie), 8 ans, entre le 4 avril, à la salle Sainte-Mathilde.

L'enfant, qui fait le sujet de cette observation, est triste déjà depuis plusieurs mois. Son père et sa mère sont bien portants, et leurs autres enfants ne sont pas malades et ne l'ont jamais été.

Quant à elle, elle eut, il y a quinze jours, de la fièvre, des vomissements, de la céphalalgie, et une constipation opiniâtre qui céda à un purgatif, mais qui persiste depuis l'administration de ce dernier médicament.

Etat actuel, — Le soir de son entrée, on la trouve dans l'état suivant : décubitus latéral gauche en chien de fusil ; cris incessants ; parfois elle crie: « Oh ! ma tête 1 » Délire de paroles : elle prononce des mots incompréhensibles ou parfois injurieux. Dès qu'on la touche ou qu'on la change de place, elle pousse des cris perçants.

Face pâle, sans expression ; une seule fois j'y surprends de la rougeur de la joue gauche.

Les conjonctives sont injectées; les pupilles inégales, la droite est plus dilatée que la gauche. Pas de strabisme. Photophobie. Et malgré cette photophobie, le changement de situation du lit qui fait arriver la lumière directement sur les yeux, ne modifie pas son attitude dans le lit. Or, voici quelle est cette attitude : Elle reste constamment dans le décubitus latéral gauche, les paupières fermées, la tête renversée en arrière, la face regardant en haut et à gauche; la main gauche appliquée sous la joue gauche; la main droite se portant en haut frotte à plusieurs reprises l'oreiller et prend diverses positions.

Mâchopinement.

Langue blanche, couverte d'un enduit blanchâtre, haleine tétide; le ventre n'est pas rétracté.

Enfin l'enfant paraît souffrir à la pression des trois ou quatre premières vertèbres dorsales.

«^ avril. 124 pulsations régulières. Dans la nuit, elle a poussé des cris et des gémissements. Ce matin, décubitus latéral gauche, les membres inférieurs fléchis, la tête reposant sur la main gauche ;

quelques mouvements automatiques de la main et du membre supérieur droit.

Le 22. Inspirations irrégulières dont quelques-unes suspirieuses.

Visage coloré ; pas de rougeur subite; les taches abdominales se montrent lentement.

L'enfant parle incessamment, prononce des paroles incohérentes.

Sensibilité réflexe intacte.

Sensibilité à la douleur très-vive, égale des deux côtés, trèspromptement ressentie; de plus l'impression douloureuse persiste un certain temps après la cause qui l'a provoquée.

Le sillon nasolabial droit est moins accusé que le gauche ; les paupières du côté droit sont moins complètement closes qu'à gauche, et la pupille droite plus dilatée.

Lèvres fuligineuses; haleine fétide; langue desséchée sur le limbe sans rougeur. Pas de selles depuis l'entrée.

Soir: toute la journée elle est restée dans le décubitus latéral droit (et non plus gauche) en chien de fusil. Face rouge, couverte de sueurs; déviation conjuguée des yeux vers la droite.

Mâchonnement et crachottement incessants.

Le ventre n'est pas excavé. La sensibilité paraît obtuse à la face surtout à droite.

P. 124. R. 28 : la respiration et le pouls sont irréguliers. T. 38,7.

Il y a du strabisme qui alterne avec la position du malade. Quand elle est couchée sur le côté gauche, la main gauche se place sous la tête, l'occiput est à droite, la face à gauche, et il y a un peu de strabisme interne de l'œil gauche. En la mettant sur le côté droit, ce dernier disparaît, et il se produit un léger strabisme interne de l'œil droit.

6 avril. Les cris ont été moins aigus et moins fréquents. Etat semi-comateux. Même décubitus latéral avec les membres inférieurs repliés en chien de fusil; la tête toujours renversée en arrière avec un peu plus de roideur du cou qu'hier.

L'enfant ne répond pas aux provocations ; mais elle accuse une sensation de froid quand on soulève ses couvertures. Elle a donc conservé la s^.nsibilité à la température.

Quelques mouvements automatiques des membres supérieurs.

L'hyperesthésie paraît être un peu moindre qu'hier ; elle est surtout moins persistante.

Pas de strabisme; pas de nystagmus; les pupilles ^ont très-dilatées, surtout la droite. La cornée gauche est un peu pulvérulente.

Rougeur très-rapide du visage par la pression des doigts.

Langue rôtie; ventre rétracté ; le purgatif donné hier a amené plusieurs selles. La déglutition devient difficile. P. 160. R. soit 4, soit 20, la respiration est suspirieuse.

Soir, P, 136. R. 12. T. 39. Même état. Décubitus latéral droit en chien de fusil, tête en arrière renversée sans roideur.

L'hyperesthésie persiste.

Le 7, matin. Décubitus latéral gauche, tête renversée en arrière. R. 24. P. 176. T. 38,8. Soir, 38,6.

Le 8, matin. Décubitus latéral gauche en chien de fusil, tête renversée en arrière sans roideur.

La dysphagie augmente; elle tousse et suffoque en avalant ; râle trachéal. T. 38,5.

Elle meurt dans la nuit.

Autopsie îaile le 9 avril 1878.

Cavité ihoracigue. Poumom. — A la surface des deux poumons se voient de nombreuses granulations demi-transparentes. Les deux poumons sont farcis de granulations tuberculeuses.

Le système ganglionnaire prétrachéobronchique droit est tuméfié, bien qu'il n'y ait pas de noyau caséeux dans le poumon correspondant.

Cœur. — On voit des granulations tuberculeuses très-nettes sur le feuillet viscéral du péricarde et sur l'endocarde dans le ventricule gauche.

Cavité abdominale. Rate foie, — Granulations tuberculeuses à sa surface et dans son épaisseur.

Reins. — Granulations à la surface et dans l'épaisseur de la substance corticale.

Les ganglions mésentériques ne sont pas tuméfiés; pas de granulations visibles à l'œil nu sur le péritoine.

Moelle. — Consistance ferme ; adhérences de la dure-mère a la face antérieure.

Au niveau du renflement cervical, aspect opaque des méninges pie-mère et arachnoïde; cette opacité est très-marquée au-dessous

du renflement cervical jusqu'au renflement lombaire. Aspect variqueux des vaisseaux, notamment au niveau de la queue de cheval. Au niveau du renflement cervico brachial à sa partie inférieure, le moelle est ramollie sur une hauteur de près de 2 centimètres. Et à la coupe en ce point, on trouve un tubercule grisâtre dans la corne antérieure. Au-dessous le ramollissement disparaît et la moelle ne présente pas d'autres altérations à la coupe.

Cavité crânienne. — Cerveau à la convexité. Injection généralisée ; çà et là quelques plaques d'exsudat jaunâtre dont une notamment en arrière du sillon de Rolando. Les granulations tuberculeuses y sont peu abondantes ; quelques-unes au niveau de la scissure interhémisphérique.

A la base. — On ne voit de granulations tuberculeuses ni sur le lobe sphénoïdal, ni sur le lobe frontal, et il n'y a vraiment de fausses membranes qu'au niveau de la scissure de Syivius, en avant du chiasma et sur la protubérance dans sa moitié supérieure.

L'aspect opaque des méninges est très-marqué au niveau de la grande fente de Bichat et des scissures sylviennes. La scissure droite laisse écarter les circonvolutions qui la limitent; de même à gauche. Et l'on voit des granulations miliaires au fond sur les artères sylviennes.

Les fausses membranes et les exsudais suivent bien le trajet des artères sylviennes, cérébrales postérieures au niveau de la fente de Bichat, cérébrales antérieures (quelques fausses membranes dans la scissure interliémisphérique en avant).

Un liquide louche s'écoule des ventricules quand on coupe les pédoncules cérébraux.

Les ventricules latéraux sont distendus ; le septum lucidum et la voûte à trois pilliers ramollis.

Les coupes méthodiques du cerveau ne font voir aucune lésion.

Cervelet. — Granulations nombreuses à sa face supérieure et sur le vermis. Rien à noter à la coupe du cervelet. Bulbe. — Rien à noter.

Aspect opaque de l'épendyme du quatrième ventricule. Protubérance. — Epaisseur considérable des méninges qui adhèrent intimement à la partie supérieure de la protubérance dont on ne peut décortiquer que la partie inférieure.

En faisant les coupes méthodiques, on trouve, à droite de la ligne médiane et à 3 millimètres du raphé médian, à 1 ^millimètre 1^2

au-dessus de sa surface inférieure, au niveau et dans l'épaisseur des libres transversales qui font suite au pédonculs cérébelleux moyen, une petite tumeur verdâtre ; en un mot, un tubercule gros comme une lentille. (PI. I, Fig. I).

^n mMmé, mâchonnement, sensation de froid, hyperesthésie, décubitus latéral gauche, puis droit, avec déviation des yeux du même côté ; voilà les phénomènes sur lesquels j'insiste d'autant plus qu'à l'autopsie on trouve la protubérance recouverte d'une coque épaisse et adhérente à sa partie supérieure, et môme, plus bas, un tubercule siégeant dans la région des fibres transversales de la protubérance.

Pendant la vie, on avait pu soupçonner la lésion spinale (douleur à la pression du rachis). Pourquoi le tubercule de la protu» bérance et la méningite protubérantielle si nette ici seraient-ils des lésions complètement silencieuses? Au contraire, le décubitus caractéristique, la déviation conjuguée des yeux, n'en seraient-ils pas plutôt l'expression ?

Symptômes concoinitants. L'hyperesthésie n'est pas incompatible avec la paralysie. C'est ce qui se voit chez la malade de M. Rendu (obs. XXXIV de sa thèse), et aussi dans nn cas, cité par le même auteur, dû à Lediberder. A l'entrée on constate une paralysie de la jambe gauche, et au niveau du membre paralysé une excitation de la sensibilité très-notable.

Souvent elle coïncide avec d'antres phénomènes, tels que cotalepsie (obs. XXI) et s'accompagne d'attitudes spéciales que nous étudierons plus loin.

Sa durée est variable. Le plus souvent elle disparaît et fait place, dans certains cas, à l'anesthésie générale ou locale. Le cas suivant est exceptionnel par la durée de l'hyperesthésie (7 jours).

Observation XIV (inédite).

(Recueillie et communiquée par mon ami M. Hoel, externe des hôpitaux.)

Méningite tuberculeuse. Hyperesthésie généralisée. Cris plaintifs. Hémianesthésie. A l'autopsie : Hémorrhagies capillaires de la protubérance.

V... (Augustine), domestique, 22 ans, entre le 25 mai 4878, à l'hôpital Necker, salle Sainte-Adélaïde, n° 15, au service de M. le professeur Potain.

Femme très-nerveuse; mais jamais de grandes attaques d'hystérie; paraît s'être fatiguée en soignant sa maîtresse. Bien réglée; ne tousse pas ordinairement; bonne santé.

Le jeudi soir, 23 mai, se couche mal à l'aise. Le lendemain ses maîtres la trouvent sans connaissance dans son lit, ne répondant point aux questions posées, se plaignant ccmtinueiiemenf. Le médecin constate une hémiplégie droite. On l'apporte dans le coma à l'hôpital.

Le 25, soir. T. 39,5.

Le 26, matin. T. 38,6. P. 96, régulier, mou; face rouge, vultueuse; la malade est couchée immobile sur le dos. Etat comateux dont elle sort à peine pour répondre inintelligiblement aux questions qu'on lui pose. Plaintes continuelles ; elle se plaint d'une céj)halalgie intense; soubresauts des muscles et des tendons. Il n'y a plus de traces de paralysie. Pas d'inégalité pupillaire ; pas de surdité. Hyperesthésie généralisée de tout le corps, surtout du côté droit. Langue blanche, chargée; pas de vomissements. Ventre rétracté, douloureux. Vessie peu distendue; n'a pas uriné r.i éfé à la selle depuis son entrée.

Les appareils circulatoire et respiratoire sont sains.

Le 26, soir. T. 38,8. P. 100.

Le 27. matin. T. 38,8. P. 92. Un lavement la fait aller à la selle. Vessie un peu distendue; on la sonde. Etat comateux le même. Décubitus dorsal. Un vomissement bilieux le malin. Soir, T. 38,4.

Le 28, matin. T. 38,6. P. 92. Pouls régulier, mou, sans dicrolisme. Un peu moins de coma, répond un peu aux questions d'une façon exacte. Beaucoup d'agitation la nuit; délire; se plaint toujours. Toujours céphalalgie. Même hyperesthésie. Respiration suspirieuse, égale d'ailleurs-, dilatation de la pupille gauche. N'a

pas uriné depuis hier; sondage. Soir : faciès toujours coloré. T. 39,5.

Le 29. T. 38,6. P. 7û, régulier, mou. Plaintes, agitation. Selles après lavement. Soir, T. 39,2. P. 80.

Le 30. Délire de paroles la nuit ; agitation. Le jour, même état comateux. T. 38,4.

Le 3L T. 38,8. Même état. Strabisme interne de l'œil droit ; dilatation de la pupille gauche.

!'='■ juin. T. 38,2. P. 72. Amélioration dans l'état comateux ; répond mieux et d'une façon plus intelligente aux questions qu'on lui pose. Plaintes ressemblant aux cris hydrencéphaliques ; se plaint de céphalalgie frontale. Toujours dilatation de la pupille à gauche ; rétraction pupillaire adroite; strabisme interne droit; le muscle droit interne se convulsé à de certains moments, un peu de nystagmus. Paralysie faciale droite très-nette. Selles peu abondantes ; n'urine pas seule. En arrière, sonorité normale. En avant, sous la clavicule gauche, tonalité plus élevée, sonorité moindre, murmure vésiculaire normal.

Le 2. T. 38. P. 96, régulier et mou. Décubitus dorsal. Gris hydrencéphaliques. Moins d'hyperesthésie ; encore très-marquée aux muscles inférieurs. Hémiplégie faciale droite beaucoup plus accusée qu'hier. Un peu de rotation de la tête à droite; elle replace toujours la tête à droite quand on la déplace. Le relèvement de la paupière supérieure droite donne lieu à une exophthalmie apparente. La dilatation pupillaire gauche est encore plus grande qu'hier. Pas de paralysie des membres. Moins de coma. Comprend assez bien les demandes, mais n'y répond qu'avec paresse.

Le 3. Coma très-prononcé, interrompu seulement par des plaintes fréquentes; paraît bien comprendre, mais ne répond que par un marmottement inintelligible. Ventre très-aplati, un peu déprimé. Un peu de nystagmus. Paralysie des sphincters anal et vésical. T. 38. P. 72. R. 24, régulière.

Le 4. Plaintes continuelles, coma profond. P. 74, régulier, ainsi que la respiration. Décubitus dorsal. A gauche, signe de paralysie du nerf de la troisième paire ; chute des paupières, saillie de l'œil, pupille dilatée. A droite, strabisme interne; très-peu de nystagmus ; immobilité de l'œil droit.

Le 5. Coma absolu. Sensibilité un peu obtuse de tout le côté droit du corps; elle sent qu'on la pince de ce côté, mais elle ne peut porter la main à l'endroit exact où on la pince. Du côtégau-

che, sensibilité intacte. Résolution presque complète du bras droit. Toujours paralysie faciale droite; paralysie du nerf de la troisième paire f^auche; l'œil de ce côté est immobile. Paralysie des sphincters anal et vésical. T. a monté, 38,5. P. 104, régulier. Resp. 32, régulière.

Le 6. Elle meurt ce matin dans le coma, à 3 heures.

Autopsie. — L'autopsie a été faite le 9 juin, à 9 heures du matin, par M. Du Castel.

Méninges. — Congestion généralisée à la base et à la convexité: granulations tuberculeuses, confluentes, à l'origine des deux scis sures de Sylvius, disséminées à la base du cerveau, quelques-unes rares à la convexité, le long des branches de la sylvienne; épaississement des méninges ; état trouble des méninges à la base; pas d'infiltration.

Cerveau. — Les ventricules ne renferment pas de liquide-. La sylvienne gauche est complètement comprise dans un cylindre pseudomembraneux, acquérant à peu près le volume d'une plume d'oie, et, en cherchant à l'enlever, on entraîne la substance cérébrale voisine. La sylvienne droite, au contraire, s'enlève facilement et ne présente que des granulations. On ne trouve pas de lésion dans l'hémisphère droit. Mais dans l'hémisphère gauche, foyer de ramollissement au niveau de la partie antérieure de la capsule externe; le corps strié paraît être intact. Dans l'intérieur des ventricules, peu de liquide, et on trouve la partie postérieure delà couche optique ramollie.

Protubérance. — Elle est entourée d'une très-légère couche de fausses membranes, surtout à sa face inférieure. A la coupe, petit foyer d'apoplexie capillaire en nappe à la superficie, à un endroit où les ménmges sont très-épaùsies. Cette plaque hémorrhagique est située au-dessus du pédoncule moyen, à 1 millimètre 1[2 de profondeur environ, et une étendue de 1 centimètre. Sur les autres coupes, rien.

Bulbe et moelle. — Sains.

Nerfs. — Ceux de l'encéphale ne paraissent pas particulièrement comprimés dans leur trajet, les fausses membranes étant peu épaissies.

Poumon. — Quelques granulations tuberculeuses disséminées. Congestion très-marquée.

Cœur. — Normal.

Foie. — Quelques granulations tuberculeuses.

Jieins. — Congestionnés ; quelques granulations. Plèvre. — Adhérences et granulations.

Intestin ei péritoine. — Intacts.

Jlate. — Volume normal ; quelques granulations à la surface. Nulle part il n'y a, dans aucun organe, de foyer caséeux.

Hyperesthésies locales.

L'hyperesthésie locale n'est pas moins importante dans la méningite. Nous ne signalons que pour mémoire un cas cité plus loin où l'on provoquait de la douleur au niveau des points d'émergence du trijumeau chez une malade plongée dans le coma et insensible à toute autre provocation.

Faut-il insister sur la céphalalgie^! On sait combien c'est là un symptôme fréquent de la méningite tuberculeuse. Elle reconnaît des causes multiples, et, par son intensité, sa constance, elle peut être rapprochée de celle que les auteurs signalent dans la pathologie de la protubérance.

Enfin Vhyperesthésie rétinienne, notée par M. Labadie- Lagrave (cité par M, Rendu) rentre dans les troubles des organes des sens.

Rapport entre ces symptômes et les lésions. — Si maintenant, relisant les observations, on cherche à quelle lésion correspond Vhyperesthésie, on voit que dans toutes il y a eu des lésions méningées protubérantielles ou prépondérantes ou exclusives, parfois siégeant sur les parties latérales de la protubérance. Or, Vhyperesthésie, d'^Tprès M. Couty, répond à l'excitation des parties latérales de la protubérance.