OBSERVATION VIII

Tuberculose pulmonaire évolutive. — Encéphalite tuberculeuse hémorragique — Syndrüme de confusion mental2.

(Goyer et ParTHioT, Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, 5 février 1924.)

Il s'agit d’un journalier de 43 ans, envoyé le 12 janvier 1924 au Perron (service de M. le docteur Goyÿet) pour une évolution pui monaire par lle docteur Wertheimer, qui l'avait soigné, à la clinique du professeur Bérard, pour arthrite fongueuse du genou et orchiépididymite tuberculeuse. Début probable des accidents pulmonaires vers 1914, par hémoptysies peu abondantes pour lesquelles le malade n'a pas vu de médecin. Arthrite du genou droit depuis trois ou quatre mois, immobilisation en plâtre à l'Hôtel- Dieu, orchiépididymite non fistulisée.

Vers le 4 janvier 1924, la température s élève à 39° avec dyspnée marquée ; hémoptysie grave le 9 janvier, aveo température à 40° : on a dû pratiquer une injection intraveineuse de pituitrine diluée dans du sérum physiologique ; choc assez grave consécutif. Depuis ce moment l'état physique du malade est très atteint, et c’est dans cette période d’obnubilation qu'il entre au Perron.

A l'entrée : dyspnée marquée, avec crises paroxytiques survenant chaque nuit ;. l’hémoptysie s’est arrêtée; crachats purulents ous tenant des bacilles de Koch à l'examen direct, Signes diffus ae

bronchopneumonie caséeuse bilatérale.

On est frappé par l’état psychique du malade : il est obnubilé, ne répond pas ou répond mal aux questions, se plaint presque constamment. Pas de raideur de la nuque; les pupilles sont égales et réagissent bien. Le réflexe rotulièen gauche est normal plâtre à droite). Tachycardie à 116 avec tension artérielle 11.5/9 (Gallavardin palpatoire). OEdème du pied et de la région malléolaire gauche Orchiépididymite droite avec petite hydrocèle. Ni sucre, ni albumine dans les urines. Température 39°.

Les jours suivants la dyspnée persiste; l’état d’obnubilation fait penser à la possibilité d'accidents méningés ; l’état de dyspnée du malade, son immobilisation ‘par le plâtre, empêchent de faire une ponction lombaire.

Décès le 18 janvier après une crise de dyspnée angoissante.

Autopsie. — Nous n'insisterons pas sur les lésions pulmonaires (caverne ancienne du sommet droit et bronchopneumonie caséeuse diffuse-.

Nous ne retiendrons que les lésions du système nerveux. Elles prédominent au niveau âe l'hémisphère gauche ;. en décortiquant le cerveau, on trouve sur les méninges, au niveau de la sylvienne, de nombreuses petites granulations et une masse dure des dimensions d’un œuf de pigeon cette masse, véritable tuberculome méningé, s’énuclée de la scissure en laissant une trace ramollie sur la lèvre inférieure de la scissure au niveau de la première temporale. A la coupe, on trouve au-dessous un foyer d’encéphalite présentant deux stades : d'une part une zone d’ encéphalite hémorragique avec piqueté très net et même petites taches hémorragiques des dimensions de têtes d ‘épingle ; d'autre part, au-dessous et en dehors d’elle, un foyer de: ramollissement jaune,

L'evamen histologique d’un fragment du tuberculome méningé

A Ta

a été demandé. Nous n'avons reçu que l'indication sommaire suivante : nappes de nécrose avec lésions oblitérantes des artères et des veines. L'examen histobactériologique n’a pas encore été pratiqué.

Réflexions. — 1° Cliniquement : les signes respiratoires sont au premier plan, comme en rend compte une bronchopneumonie caséeuse confluente du type phtysie galopante.

Du côté système nerveux, on a constaté des troubles psychiques : obnubilation, état vague de confusion mentale, perte de la mémoire. Il n'y a eu ni convulsions, ni phénomènes paralytiques, ni

Signes méningés apparents.

2° Anatomiquement : association nette de deux lésions méningée et encéphalique. La lésion méningée comportait à la fois des granulations confluentes typiques au niveau de la scissure de Sylvius, avec, au centre, une zone dense, véritable tuberculome méningé. Mais nous n'avons pas vu de lésions des troncs vasculaires, en particulier pas de thrombose veineuse macroscopique comparable à celle décrite par Weill, Gardère et Gaudon. Les lésions du cerveau présentent deux stades : encéphalite hémorragique d’une part, ramollissement de l’autre. On n’a pas eu du tout l’impression de lésions diffuses d’encéphalite. La localisation des lésions sur la lèvre inférieure de la sylvienne au niveau de la première circonvolution temporale rappelle les constatations anatomiques faites par M. Bériel (observation page suivante). ;

On retrouve là aussi la même scène de confusion mentale et la même localisation sur la première temporale. Peut-être est-il permis de penser que le centre de la surdité verbale a été touché, et que les manifestations psychiques notées sont l'expression de cette ision en foyer.

OBSERVATION IX Encéphalite tuberculeuse

(Bérrer. — Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, 6 mai 1913.)

J1 s’agit d’un jeune homme de 30 ans, qui s’est présenté à ma consultation en se plaignant de maux de gorge ; il avait en réalité un aspect hébété, de la stupeur ; ses réponses étaient incohérentes, on ne pouvait obtenir de l’interrogatoire aucun fait précis. Il tous-

sait et avait une oppression légère ; mais à part quelques râles

de bronchite diffuse, on ne trouvait aucun signe rique ea particulier, il n'existait aucun indice de méningite : ni ee ni Kernig, ni modifications pupillaires, ni céphalées ou rest ments, ni troubles du pouls ou de la respiration ; il n'y avait Le plus aucun trouble moteur ou sensitif. M. Lannoiïis voulut bien l'examiner aussitôt en raison des phénomènes laryngés dont se plaignait le sujet. On ne trouva de ce côté aucune lésion notable ; M. Rendu, interne de la clinique d’oto-rhino-laryngologie, nous remit la note suivante : très petite ulcération de la corde vocale gauche et un peu de [limitation des mouvements d’adduction des cordes ; nulle part d'infiltration tuberculeuse. En somme peu de choses. Le sujet se présentait donc surtout avec des signes psychiques, et paraissait atteint d'un léger degré de confusion mentale, toxique ou infectieuse. Par suite d’un malentendu, il fut reçu dans le service de M. Bret, et mourut le même jour dans le coma, sans qu'on ait eu le temps de faire un examen plus complet. En particulier on n'avait pu faire l'examen du liquide céphalo-rachidien.

M. Bret ayant bien voulu nous permettre de faire l’autopsie, on constata, au sommet du poumon gauche, une petite caverne de la grosseur d’une noix, avec une granulie à granulations déjà grosses, paraissant dater de quelques semaines ; rien dans les autres viscères. Au système nerveux, les lésions suivantes : liquide méningé un peu plus abondant qu’à l’état normal ; quelques trainées légèrement louches, très discrètes, sur la convexité et la base : nulle part d’exsudat fibrineux ou purulent ; par une recherche très attentive on arrive à déceler à l'examen des méninges sous l'eau trois ou quatre petites granulations. Sur les coupes de Pitres, par contre, on est frappé de l'existence d’altérations corticales et sous-corticales ; ce sont, dans le tissu avoisinant le fond des &cissures de Sylvius, des deux côtés, des foyers jaunes ou hémorragiques confluents, dépassant les limites du cortex en profondeur, formant par endroits des amas bigarrés étendus en surface sur plusieurs centimètres ; on en retrouve d’analogues, plus restreints, sur le fond des sillons de la faxe externe du lobe occipital gauche. Sur ces coupes macroscopiques, la ménifnge, dans les points où elle a été laissée adhérente, se montre notablement pius

envahie et épaissie dans le fond des sillons qu'elle ne l'était à l'extérieur,

Les coupes histologiques pratiquées en différents points dans ces zones encéphalitiques, ont montré des altérations inflanimatoires intenses et profondes ; on note dans la méninge des exsudats àe : petites cellules rondes avec un réseau fibrineux délié, enfin des altérations vasculaires (inflammation pariétale, endartérite), mais dans le tissu nerveux, les altérations sont encore plus marquées. La couche moléculaire est complètement détruite et remplacée par un amas granuleux, d'aspect caséeux, avec une infiltration cellulaire dense sur les limittes ; au delà, le tissu de l'écorce est complètement modifié ; les cellules nerveuses sont détruites, il existe une exsudation de cellules inflammatoires considérable, en bandes ou en gaînes le long des vaisseaux dilatés ; on trouve enfin dans cette zone de nombreux foyers d'infiltration globulaire. Plus profondément, la substance blanche montre encore des altérations de même ordre avec de grosses lésions vasculaires, voire des artères oblitérées. En résumé, encéphalite aiguë, à la fois diapédétique, hémorragique et nécrobiotique. Malgré l’absence de lésions folliculaires, la nature tuberculeuse est manifeste, à raison des caractères des lésions méningées à l’œil nu, et des constatations faites sur le poumon. On n’a pu déceler le bacille sur les préparations. Mais on sait que la constatation des bacilles tuberculeux n’a été faite dans ces cas-là sur l’encéphale qu'’exceptionnellement,