OBSERVATION XVI

Tuberculose. Psychose toxi-infectieuse. Accès de dépression et d’agitation avec bouffées confusionnelles

(Séglas et Lhermitte, Société de Psychiatrie de Paris, 24 juin 1909.) (In Encéphale, 1909, p. 88 et suiv:)

Louise B..., 25 ans.

Entrée à la Salpétrière le 18 février 1909. Sa mère aurait eu des accidents mentaux dont les caractères n’ont pu être précisés.

Elle même n’a jamais rien eu de particulier au point de vue mental jusqu’au début de la maladie actuelle.

Au début de 1908, à la suite d’un mariage manqué, elle a quitté Montereau où elle vivait dans sa famille et elle est venue seule à Paris chercher du travail. Elle est tombée dans une profonde misère. Abcès ganglionnaire de la région cervicale droite à cette époque. Une personne charitable l’a placée dans une maison de convalescence des environs de Paris, dirigée par des religieuses. Pendant cinq mois elle s’y est très bien conduite, on l'y appréciait beaucoup. En décembre 1908, il y eut quelques petits vols commis dans la maison, et l’on soupconna une jeune fille qui s'appelait Louise, comme notre malade. Celle-ci ayant entendu, par hasard, une conversation à ce sujet, crut que c'était d'elle qui s'agissait.

La nuit suivante elle eut une crise de désespoir, criant « qu’on l’accusait, qu'elle était condamnée». Le lendemain, elle était plus calme, mais déraisonnait doucement, disant qu'il fallait qu'elle parte, qu’elle expie.

Vers 10 heures du soir elle s'enfuit, On la retrouve à la gare, en chemise et en jupon, les pieds nus, échevelée, voulant monter dans le train. On la ramène à la maison sans résistance, on prévient la famille et un médecin établit un certificat d’internement.

Mais, comme elle était un peu plus calme, sa mère la laissa à Paris, chez des amis, el retourna en province.

Aussitôt seule, la jeune fille s’enfuit, prit le train et retourna à la maison des sœurs. La supérieure la voyant toujours aussi égarée, la fit conduire le 10 décembre dans sa famille. Après une phase d’accalmie, pendant le mois de janvier, les accidents déli-

rants s’exaspèrent au début de février 1909, et c’est alors que la famille l’amena à la Salpétrière. .

Le 18 février 1909. À l'entrée, la malade se présente sous un aspect qui rappelle un peu celui de la mélancolie anxieuse. Elle ne s’agite pas mais gémit, soupire et pleure constamment Autoaccusation. «Elle se reproche ce qu’elle à fait chez les sœurs et ne se le reprochera jamais assez. Elle 1 mal fait. 11 faut qu elle expie parce que le Bon Dieu le veut pour la chair. pour l'houneur, pour l'Eglise. Il faut qu'elle se fasse religieuse ». Déjà elle s'est coupé les cheveux en guise d’expiation. Délir: monotone, pas de fuite des idées, ni d’arrêts de pensée ;: degré notable de confusion; toutefois sans désorientation réelle. Rien de particulier du câté des réactions psychomotrices. Sommeil irrégulier.

Signes de tuberculose du sommet pulmonaire droit.

Les jours suivants, Louise est plus calme, s'occupe un peu à la couture. Mêmes idées de culpabilité et d’expiation. Confusion plus accentuée. « Elle ne sait plus rien, elle ne comprend plus. »

Le 12 mars. — La malade reste constamment à genoux près de son lit, tournée vers la fenêtre, les yeux levés au ciel, fixes, les mains jointes, récitant indéfiniment des prières à voix basse. « Une voix lui commande de prier le Bon Dieu et la Sainte Vierge. C'est une voix dépourvue de son, intérieure (elle montre l’épigastre). » Bien qu'elle aït l’air de prier avec ferveur, en réalité, elle ne sait guère ce qu'elle dit, embrouille ses prières les unes dans les autres, recommence plusieurs fois les mêmes sans les terminer.

Le 16 mars. — Toujours en larmes, mais fait de la couture tout en marmotltant à voix basse des prières « pour faire pénitence ».

Le 18 mars. — Dans l’après-midi, agitation soudaine, telle qu'on est obligé de maintenir la malade dans une fauteuil. Elle chante: « Si j'étais hirondelle », recommençant indéfiniment le même couplet et tenant les bras en croix. Impulsions svbites. Elle échappe à sa garde, monte sur l’appui des fenêtres, casse les carreaux, déchire sa robe en petits morceaux qu’elle cherche à avaler: Alimenation difficile, car elle ne cesse de crier et reïette tout ce qu'on veut lui faire, prendre.

Le 20 mars. — Agitation continue plus intense, purement motrice, sans aucun phénomène d’excitation émotionnelle ou intellectuelle. La malade remue constamment sur sa chaise, balançant les jambes, ne chantant que «tra la la » sur un rythme

monotone. Aspect général mauvais ; faciès tiré, lèvres sèches, fuligineuses, constipation, insomnies, Pas de température.

Le 23 mars. — Agitation de plus en plus intense, de même caractère purement moteur. La malade chante « ron, ron, patapon », sans aucune variante .Elle rythme en frappant des deux pieds le sol, le bras gauche levé verticalement, le droit battant la mesure sur le bras du fauteuil. Quand elle est fatiguée, elle alterne, lève le bras droit et rythme avec le gauche. ou lève les deux bras à la fois. Elle s’interrompt seulement pour porter les mains aux parties génitales. Elle est à peu près complètement nue. Dès qu'on s'approche d’elle, elle cesse de chanter pour vous injurier : «F... la paix, espèces de vaches, chameaux, Dis. ». faciès amaigri, traits tirés, yeux fixes, saillants, égarés. Flle a l’air exténué. Pas de température. L'examen physique et impossible en raison de l’état d’agitation, des cris.

24 mars. — Même agitation, la malade répète toujours son « ron, ron ». De temps à autre, elle s’interrompt pour injurier les infinmières, ou pour dire cette phase stéréotypée : « J’ veux faire la noce, j'veux m'amuser. » Tentatives incessantes d’onanisme, crachottement. ,

L'état d’épuisement est tel qu’elle ne peut plus ouvrir les yeux ni tenir la tête droite. Pas de symptomes méningitiques, pas de symptornes abdominaux, Auscultation impossible. Température 88°5. Même état les jours suivants. ,

31 mars. — La température, montée hier soir à 4008, est ce matin à 38. Agitation moindre que les jours précédents. La malade ne chante plus, mais répète à satiété, sur un ton monotone, les infirmières, ou pour dire cette phrase stéréotypée : J'veux m'amuser ». Elle est plus consciente du milieu, proteste quand on la découvre pour l’examiner, et dit « qu'elle ne veut pas qu’on la montre comme cela ».

Pommettes cyanosées, lèvres sèches, violacées. Pas de dyspnée, ni de toux, ni d’expectoration. Submatité de tout le côté gauche du thorax en arrière : râles ronflants et sibillances disséminées ; râles sous-crépitants en bouffées fixes dans la fosse sous-épineuse.

Rien du côté de l'abdomen et des voies digestives. Aucun symptome méningitique. Température 39 le soir.

Les jours suivants l’état mental reste à peu près le même.

Mais l'état général et les symptômes pulmonaires s’aggravent. Après avoir oscillé entre 38 et 3906, le 6 avril, la température monte à 40°4. Le 7 elle est X 41 et la malade meurt le 8 avril.

En résumé : Tuberculose pulmonaire ancienne. Abcès ganglionnaire récent, Début subit des accidents délirants qui, après une courte période de rémission incomplète et depuis l'entrée de la malade à l'hôpital, se présentent sous deux aspects sucessifs : d’abord état dépressif avec idées d’autoaccusation, s’accompagnant d'un certain degré de confusion; puis, survenant brusquement, état d’agitation motrice, impulsions, attitudes de mouvements systématisés, verbigérisation. Etat général grave, granulie terminale. Cet ensemble symptomatique, l’évolution des troubles mentaux encadrés ‘entre un abcès ganglionnaire et une granulie terminale, nous ont conduit à penser qu'il s’agissait d’une psychose toxi-infectieuse en rapport avec la tuberculose.

Autopsie (Lhermitte). — Les recherches anatomopathologiques que nous avons pu faire ont montré que, dans ce cas, les lésions portaient à la fois sur les méninges, les vaisseaux et les éléments nerveux eux-mêmes, c’est-à-dire sur l’ensemble des tissus de l’encéphale.

Du côté des méninges: existence d’un épaississement discret de la pie-mère au niveau des lobes frontaux, sans processus inflammatoire récent, mais avec quelques foyers hémorragiques. En certains points, le foyer hémorragique capillaire s'était insinué entre la pie-mère et la surface des circonvolutions, et formait une nappe isolatrice. Cette méningite hyperplastique, en dehors des hémorragies très récentes qu'elle présente, doit être ici considérée comme une lésion préalable, et son apparition n'est certainement pas contemporaine des autres altérations de l’encéphale. Celles-ci sort surtout accusées au niveau du lobe frontal et des circonvolutions motrices et consistent : 1° dans la destruction d’un certain nombre äe cellules pyramidales ; 2° dans les altérations plus ou moins grossières des éléments corticaux. Nous avons noté qu'un grand nombre de cellules avaient perdu leurs prolongaments, ou que ceux-ci étaient diminués de volume, petits, tortueux, fragmentés, difficilement colorables, qu'un grand nombre de cellules pyramidales étaient en chromatolyÿse totale,, que certaines présentaient des vacuoles ou des blocs pigmentaires : 3° dans les régions où les éléments nerveux étaient lésés, on constatait une proliféra-

tion modérée des cellules névrogliques, avec, çà et là, des phénomènes de neurophagie.

Les fibres nerveuses de l'écorce présentaient peu d ’altérations : : la méthode de Weighert montrait seulement une démyélinisation discrète des fibres du réseau superficiel, mais les fibres cylindraxiles étaient conservées, ainsi qu’on pouvait s’en renû.. compte sur les coupes traitées par la méthode de Bielchowsky.

Les altérations vasculaires étaient extrêmement discrètes ; cependant, au niveau du lobe frontal, certaines artérioles qui, issues du réseau pie-mérien, s’enfoncent dans l'écorce, présentaient une dilatation de leur gaîne lymphatique. Celle-ci contenait des macrophages bourrés de granulations pigmentaires, quelques cellules, et des débris de globules rouges.

Il s’agit donc d’une encéphalite dont les lésions portent surtout sur les éléments les plus délicats de l’encéphale : les cellules nerveuses.

Aussi bien la clinique que l’anatomie pathologique nous portent à attribuer à une infection les différentes altérations inflammatoires et nécrobiotiques que nous avons observées. Dans ce cas particulier, il semble que la tuberculose pulmonaire subaiguë à laquelle la malade à succombé constitue cette infection primitive dont les modifications encéphaliques auraient été le reflet.