CHAPITRE IV

Quelques considérations sur le pronostic et le traitement

En dehors des cas où la maladie mentale n’est manifestement qu'un épiphénuomène au cours d’une affection somatique, il semble, à parcourir maint manuel de psychiätrie, que l’état physique du malade soit à peu pres complètement négligé comme élément du pronostic de la manifestation psychique. Reconnaissons toutefois que ces manuels nous apprennent tous que l’on doit porter un pronostic d’incurabilité lorsque l’on assiste à un retour progressif de l’embonpoint — et, d’une façon générale, à l’état de bonne santé physique — sans que, parallèlement, les troubles mentaux s'améliorent.

Mais lorsque, par exemple, la constatation de la glycosurie ou de l’acétonémie chez un diabétique confus ou mélancolique, nous aura induit à affirmer la cessation prochaine de cet état confusionnel ou mélancolique, ou

bien encore, quand nous aurons condamné tel hébéphré-

nique dont l’état physique paraîtra florissant alors qu'il conservera de l’incohérence, de la dissociation, de l’indifférence, aurons-nous parcouru tout le cycle des possibilités d'établir un pronostic d’après les données de l’état physique? |

Il semble, à la lecture de plusieurs auteurs, qu'en dehors de ces deux séries de cas que nous venons de concrétiser en deux exemples, l'examen somatique minutieux du malade, l’étude de ses antécédents morbides physiques sont choses négligeables en tant qu'élément de pronostic de l’état mental. Il n'en est rien, loin de là, et vouloir demander à la seule analyse mentale des éléments de pronostic de l'affection mentale, s’isoler dans la ‘tour d'ivoire de la psychiatrie purement psychologique, c’est se priver dans nombre de cas d’un précieux appoint.

Reprenons l'exemple du pronostic de la démence précoce que nous citions plus haut : nous affirmons qu'il est possible d'élaborer un pronostic — avec de prudentes réserves, il est vrai — avant que soient écoulés les six mois d'observation qu'il est habituel de considérer comme nécessaires, avant qu'on ait constaté une discor-

dance entre l’état mental (apprécié surtout par l'indiffé-

rence affective) et la bonne santé physique apparente, santé qui se relève après avoir décliné plus ou moins en même temps que l’état mental.

Nous pourrons en effet porter précocement un pronostic fatal, si nous constatons les manifestations de la folie discordante chez un sujet indemne de toute tare physique en évolution, à condition toutefois que, de par sa nature même, cette affection doive être transitoire.

De même, la constatation d’une déchéance profonde,

ie

‘ quoique souvent très discrète, de l'organisme, imposera

un pronostic déplorable — déchéance que nous apprécie-

rons par exemple à un épaississement, à une vulgarit”

croissante des traits, en un mot à un habitus de dysfonction endocrinienne généralisée, délicate à apprécier, voire non mesurable par les tests endocrinologiques habituels, mais qui ne sauraient tromper un œil exercé. — Il ne saurait s'agir, bien entendu, de manifestations beaucoup plus perceptibles, mais infiniment moins profondes, sinon moins intenses, telles que des troubles de la menstruation ou un syndrome dysthyroïdien isolé, troublés les uns et les autres non forcément définitifs, loin de là. DETAË

Mais la constatation d’une maladie physique caractérisée impose au contraire beaucoup de réserves sur l’avenir d’une démence précoce car elle laisse de l’espoir sur l’évolution de la maladie mentale dans les conditions que nous déterminerons plus loin.

Il arrive en effet (20 % des cas de la statistique de Kraepelin) que l’on observe tout un tableau clinique fait d’incohérence, de dissociation entre les concepts intellectuels et les sentiments, d’indifférence affective, de discordance entre le fonds mental manifeste et les réactions, un tableau en un mot qui impose le diagnostic d’ébéphrénie, et que, progressivement ou assez brusquement, au bout d’un temps variable tout rentre dans l’ordre : il y a restitutio ad integrum de l’état mental.

Eh bien! ces malades pour la plupart ont fait leur bouffée de psychose en même temps qu'une poussée d’une affection latente, —- d’une tuberculose par exem-

ù Ur:

ple, dont un examen somatique minutieux permettra de

révéler l'existence — ou bien encore, la manifestation mentale aura apparu de façon contemporaine à l'amélioration apparente d’un état physique antérieurement mauvais. C’est le cas d’une bouffée confusionnelle qui apparaît au cours d’une rémission dans l’évolution symptomatique d’une bacillose.

S'agit-il alors de bacillémie avec intoxication passagère du système nerveux, bacillémie qui apparaît lors de la fermeture d’un exutoire? S'agit-il, au contraire, d’un déséquilibre provoqué par la guérison dan un organisme où l’état pathologique était devenu une habitude? déséquilibre dont nous ne saurions déterminer la nature, mais qui peut être transitoire (observation VIT).

Qu'importe l'explication : les faits sont là, et, les ayant observés, il faut s’en souvenir à l’occasion pour, en présence de conditions analogues, savoir adoucir la teinte très sombre qu’on à coutume d’attacher au pronostic de la démence précoce.

Mais ces notions manquent encore de précision, et cette orientation du pronostic d’après des constatations d’examens physiques extemporanés est susceptible de confirmations nettes par l'étude des anamnestiques, non seulement mentaux mais aussi physiques, par l'étude plus pénétrante en un mot, du terrain, du tempérament, si l’on veut.

Le pronostic de l’état mental en effet doit être d’autant plus réservé que le malade a moins fourni de preuves de son pouvoir de résistance à l’agent causal : lors d’une psychose contemporaine d'une primo-infection bacillaire par exemple, nous ne savons pas comment réagira le

malade ; nous ignorons ses modes et son pouvoir de

défense : l’organisme en général et le système nerveux en particulier réagiront-ils victorieusement après avoir défailli devant une bruque agression, ou se laisseront-ils envahir par des lésions progressives irrémédiables ?

Mais lorsque l'examen extemporané nous aura permis de constater des lésions éteintes, lorsque les antécédents témoigneront d’un terrain victorieusement résistant de façon habituelle vis à vis de l’agent causal, on peut espérer que l'accès mental actuel sera, lui aussi, transitoire et curable comme les lésions précédentes.

Une exception toutefois doit être réservée à cette règle pronostique : c’est dans le cas où l’on constate une aggravation de l’état physique, des lésions à caractère évolutif qui témoignent alors de la faillite de l'organisme, faillite dans laquelle sera englobée la psychose. Dans ce cas, pronostic quoad vilam et pronostic mental se confondent, — ce dernier passe évidemment au second plan. Il n’en était pas moins intéressant de l’avoir déterminé.

Nous avons jusqu'alors plutôt envisagé le pronostic miental. Et nous avons essayé de montrer qu'il dépend de la résistance du physique. Essaierons-nous à présent de déterminer le pronostic de l'affection causale, la tuberculose en l'occurrence, dans le cas où cette affection se manifeste, en dehors des accidents pulmonaires, par des troubles psychiques? Autrement dit : quel pronostic porter quant à la tuberculose qui a produit des manifestations psychiques? Peut-on aisément conclure d’une manière absolue qu’une tuberculose ainsi traduite guérira ou ne guérira pas? Les manifestations psychiques de l’infection bacillaire au cours d’une tuberculose pulmonaire peuvent-elles colorer, en clair ou er sombre, le pronostic de cette infection?

La plupart des observations publiées précédemment nous ont montré que, dans la démence précoce surtout, de cause tuberculeuse, le pronostic était sombre, mais il semble bien cependant que les lésions tuberculeuses n'avaient pas évolué inévitablement vers la caséïfication. Au contraire, il semble que les manifestations psychiques, telles que la confusion mentale, survenant au cours ou au début d’une tuberculose pulmonaire soient la tra. duction d’une tuberculose bénigne. Puisque ces états psychiques, surtout la confusion mentale, voire l’agitation, comme dans l’observation de R.. (VID, coïncident le plus souvent avec une tuberculose latente, le plus fréquemment légère, celle-ci guérira plus facilement par les traitements habituels. Mais, même des tuberculoses graves, comme dans le cas des observations XXII et XXIIT, guérissent selon la thérapeutique à appliquer en pareille circonstance. C’est ainsi que ces deux observations, celles de MM. les Professeurs Courmont et Cordier, qui sont typiques à cet égard, montrent bien les relations qu'il y a à faire intervenir, dans le pronostic, entre la cause et l'efficacité du traitement causal.

En règle générale, nous pourrons donc dire que la tuberculose à manifestations psychiques (état neurasthénique du début, coïncidant avec des poussées légères, subévolutives, qui peuvent être traitées à temps, états plus marqués de confusion mentale, survenant ausi au cours de tuberculoses légères) est une tuberculose appelée à guérir. Les troubles psychiques au cours de la tuberculose pulmonaire sont donc pour cette affection (mise à part évidemment la démence précoce) un élément actif de bon pronostic.

S'il y a seulement apparition de tuberculose pulmonaire comme complication d’une affection mentale, et non comme cause étiologique, encore qu’il ne nous soit pas permis d'aborder cette importante question ici, nous devons dire que, généralement, la tuberculose pulmonaire a tendance à évoluer comme chez des individus de psychisme sain, c'est-à-dire progressivement vers la mort. C’est trop souvent dans le marasme et la cachexie tuberculeuse que meurent les malades d’Asile.

Si nous exposons ces notions, c'est d’abord et surtout parce qu'elles correspondent à des réalités chaque jour vérifiées, et qu'à leur lumière il est possible de poser de façon plus précise et plus catégorique des pronostics mentaux — et aussi des pronostics de la tuberculose.

Et puis, nous tenons à attirer l’attention sur elles, parce qu'elles ouvrent des horizons sur tous ces états pathologiques mixtes, physiques et mentaux, qui seraient utilement soudés par toute une série de recherches, recherches qui peuvent elles-mêmes induire à des conclusions thérapeutiques ; nous voulons parler, outre bien entendu les études endocrinologiques, des examens de laboratoire, des mesures de la sédimentation globulaire, de l’index opsonique, par exemple ; des procédées, en un mot, qui témoignent du comportement de l’organisme tout entier à l’égard d’un agent qui atteint le système nerveux. Et ces recherches, nous les croyons fécondes ; n’est-on pas frappé en particulier de la susceptibilité du système nerveux et de ses enveloppes vis-à-vis du bacille tuberculeux dans deux cas :

r° Lors d'infections massives au cours de bacilloses aiguës généralisées (granulie très souvent et quelquefois

typhobacillose) ; et

>° À l’opposite, au cours d'infections latentes ; n’estce pas, en effet, pendant les périodes de sommeil de lésions bacillaires anciennes connues ou méconnues que l’on observe le plus souvent la méningite tuberculeuse ?

Nous parlions plus haut d’exutoires. Cette question de la bäcillose méningée nous y ramène : un tuberculeux pulmonaire évolutif, un porteur de tumeur blanche, ne fait que tout à fait exceptionnellement, pendant les pé riodes d'activité de ses lésions, des manifestations mcningées, sauf toutefois si ces tuberculoses localisées se généralisent, auquel cas la méningite n'est qu'un épiphénomène.

L'étude de la sédimentation permet de prévoir l’évolution de ces lésions, les pulmonaires surtout. N’'en pour- .rait-on pas tirer des conclusions pour le pronostic d'états confusionnels — ou même schizophréniques — en rapport avec la tuberculose?

En somme, mais tout de même en faisant exception en règle générale, pour les démences précoces, on peut dire dès à présent que le pronostic des états mentaux liés à la tuberculose est fonction de l'affection causale ; d'autant meilleur que la lésion pulmonaire a plus de chances de bénéficier des divers traitements que nous avons à lui opposer ; — d'autant plus réservé que ce traitement paraîtra agir moins activement, et que prendra le pas l’évolution de la bacillose.

Et l’on peut dire aussi que les tuberculoses à manifestations psychiques sont généralement moins graves, el d’un pronostic moins sombre, que les tuberculoses sans troubles psychiques, puisque elles sont, en général, des

tuberculoses latentes, à évolution lente ; exception dot

être faite, naturellement, pour les tuberculoses avérées, au cours desquelles les manifestations psychiques sont des épiphénomènes apparaissant généralement à un degré avancé de l'affection, et aussi pour les lésions pulmonaires qui s’accompagnent de délire euphorique illusionnant, généralement la traduction d’une évolution sans rémission.