HISTORIQUE

La connaissance du cancer primitif de la trompe utérine est de date toute récente. Il y a quelques années à peine, Schroder lui-même, malgré sa grande expérience de la gynécologie , niait qu’on en eut observé des exemples.

Les anciens auteurs admettaient, il est vrai, l’existence du cancer propre de l’oviducte. Mais les faits recueillis par eux sont douteux et ont trait selon toute * apparence à des tumeurs secondaires provenant de l’ovaire ou de l’utérus, ayant intéressé la trompe par propagation ou métastase.

C’est Orthmann (1) qui, ayant eu en 1888 la bonne fortune de rencontrer le premier cas incontestablement net de carcinome tubaire, fit des recherches dans la littérature médicale ancienne et étudia avec attention les travaux de R. Lee, Kiwisch, Scanzoni, Beigel, Rokitansky, Klob, Hennig, etc. De tous les cas dont il a pris connaissance, l’auteur n’en retient que treize et encore sous condition. L’examen micros-

(1) Orthmann — -Soc. Gyn. de Berlin , 27 avril 1888 ( Centralb . f. Gyn. 1888, n° 21, p. 345) et Ueber Carcinoma Tubæ [Zeitschr. f . Geb. u. Gynak , 1888, Bd XV, p. 212).

copique n’est d’ailleurs pas toujours produit et, comme nous venons de le dire, il semble bien que les observateurs n’ont eu sous les yeux que des tumeurs secondaires, provenant surtout de l’extension d’un carcinome utérin (9 cas sur 13).

Il n’est pas inutile d’ajouter que ce cancer secondaire lui-même est une affection peu fréquente. « Il est très remarquable de voir, parfois, un cancer avancé de l’ovaire et une trompe absolument saine (1) ». Ce fait, que Olshausen attribue avec assez de vraisemblance au cours de la lymphe est confirmé par les statistiques de Kiwisch et de Dittrich. Sur 73 observations de cancer utérin, le premier n’a noté que 18 fois le cancer de la trompe. Quant à Dittrich, il n’a trouvé l’oviducte dégénéré que 4 fois sur un ensemble de 94 cancers divers. On verra plus loin que dans la majorité des cas et même avec des lésions assez avancées on peut, par un examen attentif des pièces anatomo-pathologiques, retrouver le point de départ de la néoplasie maligne et reconnaître si la trompe a été ou non infectée secondairement. Mais il est des circonstances, rares sans doute, où il est impossible de conclure d’une façon ferme dans un sens ou dans l’autre. Nous avons eu l’occasion d’examiner un de ces cas complexes dont on trouvera la relation plus loin.

Les tumeurs malignes primitives qui nous occupent particulièrement sont encore plus rares que le cancer

(1) S. Pozzi — Gynécologie clinique et opératoire , Paris, 1897.

secondaire et cela se conçoit suffisamment. Nous avons pu en réunir trente-cinq observations dont la plus ancienne n’a pas quinze ans d’âge.

C’est en 1886 que E. Senger (1) publiait le premier cas authentique de cancer primitif tubaire. Il s’agissait d’un sarcome découvert à l’autopsie d’une femme morte dans le coma diabétique. Les deux oviductes contenaient des masses papillaires que le microscope montra être formées de tissu sarcomateux à cellules rondes.

La même année, Gottschalk (2). rapportait un nouveau cas de sarcome, cette fois de la trompe droite, opéré par Landau. Il y avait des noyaux secondaires dans le petit bassin et la malade mourut le quatrième jour après l’intervention.

Comme nous le disions plus haut, c’est Orthmann (3) qui rencontra deux ans plus tard le premier cas indiscutable d' èpithèlioma primitif chez une femme de 46 ans, opérée par Martin. La malade mourait au sixième jour. C’est à propos de ce fait que Orthmann fit ses recherches.

Nous venons d’en exposer succinctement les résultats. Nous ne voulons retenir, au point de vue qui nous intéresse, que l’observation personnelle de cet auteur, dont nous donnerons un résumé.

Une deuxième épithélioma tubaire fut bientôt après

(1) E. Senger. — Ueber ein priniàres Sarcom der Tuben {Cent, f. Gyn. 1886, p. 601).

(2) Gottschalk. — Primàres Tubensarcom [Centr. f. Gyn., 1886,

(3) Orthmann. — Loc. cit.

rencontré par Thornton. Le fait est rapporté tout au long par Alban Doran (1), qui accompagne son examen de commentaires fort intéressants. Depuis, et à propos de plusieurs cas qu’il lui a été donné d’examiner dans la suite, le savant auteur anglais a publié à diverses reprises des travaux que nous avons consultés avec fruit et dont il sera question au cours de cet essai.

. En 1895, Fearne (2) rapportant une nouvelle observation provenant de la clinique de Léopold, décrit la tumeur en détail et la classe parmi les sarcomes. Il en profite pour présenter un tableau général des faits observés de cancer primitif de la trompe deFallope.

La même année, Max Sanger et Justus Barth (3) esquissent l’histoire clinique de cette affection rare en s’appuyant sur dix-sept observations authentiques de cancer épithélial. Leur travail, d’une grande importance, est très fouillé au point de vue anatomo-pathologique et nous y avons fait plusieurs emprunts.

Malheureusement, les auteurs français ne parlent qu’incidemment du cancer de l’oviducte. Nous n’avons pas trouvé de travail d’ensemble concernant cette question, mais seulement quelques relations, d’ailleurs fort intéressantes, éparses dans les périodiques.

Quant aux traités classiques, iis sont presque muets

(1) A. Doran. — Trans. Path. Soc., vol. XXXIX, p. 208 et vol. XL,

(2) Fearne. — Arbeiten aus der Koniglich. Frauenklinik. Vol II, p. 337.

(3) Sanger et Barth. — Neubildungen der Eileiter , in Martin' s Krankheiten der Eileiter. Leipzig, 1895.

sur ce sujet. Bonnet et Petit (1) y consacrent à peine quelques lignes pour dire que l’épithélioma, même secondaire, est rare et que, dans le cas de tumeur primitive, « la confusion avec le papillome est assez facile. » Les premières éditions du livre de S. Pozzi ne sont guère plus explicites. Dans l’édition de 1897, on relève pourtant quelques indications et, en particulier, l’auteur signale le mémoire de Sânger et Barth. Par contre, il ne dit mot de la bonne étude critique d’Alban Doran (2) qui contient des tables statistiques plus complètes que celles des auteurs allemands, surtout en ce qui concerne les suites opératoires éloignées.

Enfin, F. Labadie-Lagrave et Legueu (3), après un court article , concluent de la manière suivante : « L’histoire clinique de ces tumeurs est à faire tout entière ; elles sont impossibles à distinguer des salpingites ou de l’hématosalpinx avec lesquelles elles ont toujours été confondues. »

Nous nous arrêterons sur cette exécution aussi concise qu’impitoyable des quelques travaux étrangers tentés jusqu’à ce jour. Pour nous, il nous suffira de tirer le meilleur parti possible des faits que nous avons pu réunir. Nous ne prétendons pas à être complet au point de vue de la statistique. A l’exemple de A. Doran, nous éliminons, en effet, plusieurs observations insuffisamment décrites, celles , de Smyly, Zweifel, Dixon,

(1) Bonnet et Petit. — Traité pratique de Gynécologie. 1894.

(2) A. Doran. — In A System of Gynecology, Playfair and Allbutt, London, 1896.

(3) F. Labadie-Lagrave et Legueu. — Traité médico-chirurgical de gynécologie, Paris, 1898.

Westennark, Jacobson, etc., préférant ne faire entrer en ligne de compte que celles qui nous ont paru probantes, comme exemples de tumeurs malignes primitives de la trompe de Fallope (1).

C’est pour cette raison que, de nos deux observations personnelles, une seule prendra rang parmi les cancers primitifs ; l’autre sera décrite à part, car malgré un examen détaillé et soigneux, et bien que les probabilités soient en faveur d’un carcinomed’origine tubaire, il nous reste dans l’esprit un doute que nous ne saurions, quant à présent, faire disparaître.

(1) A. Doran a publié une note fort curieuse sur un cas de 1847, du docteur Renaud, mais dont l’observation clinique a été perdue. Il croit pouvoir en faire, d’après les pièces pathologiques, un cancer primitif de l’oviducte. Les deux ovaires étaient malades.

ÉTIOLOGIE

Les tumeurs malignes primitives de l’oviducte sont des affections rares de ce conduit qui se manifestent presque toujours vers la ménopause ou dans les premières années qui la suivent. L’âge des malades a varié entre 36 et 60 ans. Nous ne pouvons pas évidemment faire entrer dans une statistique de ce genre le cas unique de Ahlfeld et Marchand (observation XIX) ayant trait à un déciduome malin consécutif à une grossesse tubaire et rencontré chez une femme de 17 ans.

Yoici comment se répartissent les autres cas :

3 fois seulement, la malade avait atteint la soixantaine,

fois 59 ans

fois

48 ans

Ce tableau montre que la presque totalité des cas s’est rencontrée entre 40 et 60 ans. Ce sont là les deux chiffres qu’il convient pratiquement de retenir tout en

se rappelant que le cancer tubaire a été exceptionnellement observé à un âge encore moins avancé.

Si nons envisageons plus particulièrement les rapports qui existent chez les plus âgées, entre l’apparition des symptômes morbides et l’époque de la cessation des règles, nous ne trouvons rien de réellement digne d’être noté. Chez certaines d’entre elles, la ménopause ne s’était effectuée que depuis six mois, chez d’autres, elle remontait à 4, 6, 8, 10 et même 12 ans.

Les auteurs ne sont malheureusement pas toujours explicites concernant le passé gynécologique de leurs sujets. D’après les relations qui paraissent suffisantes sous ce rapport, il ressort qu’un certain nombre de malades, la plupart semble-t-il, ont été régulièrement et normalement menstruées jusque vers l’époque où sont apparus les premiers signes de leur affection. Dans quelques observations seulement, on note ou le peu d’abondance de l’écoulement sanguin ou de véritables raénorrhagies. La malade d’Eckardt a toujours eu des périodes irrégulières ; celle de Jacobs a présenté des métorrhagies à la suite d’un accouchement difficultueux..

Il est beaucoup plus profitable d’interroger le passé obstétrical de ces malades. A ce point de vue, il convient de faire ressortir le nombre relativement élevé de femmes stériles parmi celles qui ont présenté, plus tard, un cancer de l’oviducte. Nous trouvons cette particularité signalée sept fois. Une des malades de Falk, qui avait été mariée trente-deux ans, n’avait eu ni accouchement ni fausse-couche.

Ce fait, par lui-même, n’aurait qu’une importance très relative si, en dehors de ces sept femmes, on trouvait de nombreuses multipares ayant eu des accouchements aux différents âges de leur vie sexuelle. Mais, en poursuivant notre enquête, nous trouvons qu’un certain nombre de patientes n’ont eu qu’une seule grossesse et cela longtemps avant l’apparition de leur tumeur. Citons la malade de Thornton, qui étant mariée, n’a eu qu’un enfant vingt-deux ans avant le début des accidents ; celle de Westermark, âgée de 45 ans, a été enceinte à l’âge de vingt ans et ne l’a plus été depuis ; l’opérée de Jacobs, dont nous venons de parler, a eu un seul accouchement auparavant, etc.

Il y a peu de multipares parmi les femmes atteintes de tumeur maligne de la trompe utérine. Ne peuvent entrer dans cette catégorie que la malade de Tuffier qui a eu deux enfants à terme, celles de Landau, de Warneck, de Miknoff, de Schauta et de von Kahlden qui en ont eu chacune trois. Remarquons, en outre, que, chez ces femmes aussi, le dernier accouchement remonte à une date éloignée, ayant eu lieu, par exemple, pour le cas de Warneck, douze ans auparavant et dans celui de Schauta, vingt-trois ans avant l’apparition de la tumeur tubaire.

On ne peut s'empêcher d’être frappé par ces chiffres et c’est pourquoi nous disons volontiers, avec Sânger et Barth (1), que « tout cela ne peut être le fruit

(1) Loc. cit.

du hasard, justement lorsqu’il s’agit d’un si petit nombre de cas.

Ceci nous amène à parler des recherches de ces auteurs et des conclusions qu’ils ont cru pouvoir en tirer concernant les conditions du développement de l’affection qui nous occupe. Dans tous les cas qu’ils ont étudiés, Sànger et Barth ont, en effet, trouvé des lésions de salpingite chronique, de formes diverses, accompagnées souvent d’atrésie de l’infundibulum.

Aussi, après avoir rappelé que les mêmes lésions s'observent dans les trompes atteintes de papillome bénin, ils ajoutent immédiatement : « Des conditions >> tout à fait identiques se présentent tout d’abord et » sans exception pour les carcinomes des trompes. » Même dans les cas où on ne trouve qu’une fermeture » de l’extrémité abdominale du conduit, la néoforma- » tion doit avoir trouvé cet état avant elle, et une » salpingite qui a produit cette occlusion doit avoir » précédé l’apparition de la tumeur.» Et, plus loin, ils disent encore : « Il y a au point de vue pathologique » général un fait très important, c’est la preuve cer- » taine et qui ne supporte aucune exception du déve- » loppement du carcinome sur une base chronique- » ment enflammée.»'

On ne saurait être plus catégorique. Les auteurs allemands ne se sont d’ailleurs pas arrêtés à cette constatation grossière des faits. En étudiant attentivement et en comparant les faits, ils ont pu tirer de nouvelles déductions non moins importantes :

1° Les états inflammatoires de la trompe doivent avoir duré fort longtemps ;

2° 0n doit regarder comme accidentelles les suppu- 7 allons coexistant avec le carcinome . On ne trouve, en effet, que très peu de cas de ce genre. Citons celui d Oithmann avec abcès de l’ovaire et les deux observations très succinctement décrites de J. Yeit et de von Rosthoin, où on a constate la présence d’un pyosalpinx.

C’est pourquoi Sànger et Barth concluent définitivement de la manière suivante :

« Nous devons admettre que le carcinome primitif » de la trompe naît constamment sur le terrain d’une » salpingite chronique qui, le plus souvent, peut avoir » ete purulente, mais qui ne l’est plus, après que » cette dernière a duré pendant un temps très long. »

A. Doran, à qui on ne peut refuser une grande compétence dans ces questions spéciales, a émis sur la pathogenie du cancer primitif del’oviducte une opinion un peu différente. Pour cet auteur et aussi pour Feaine, les affections carcinomateuses des trompes sont le résultat d’une dégénérescence maligne de papillomes bénins préexistents (1). Mais, et en cela, il

(1) Le papillome tubaire, bien étudié par Doran et Blancl Sutton, est une lésion fort rare de l’oviducte. On n'en connaît jusqu’à ce jour que neuf cas indiscutables. Il se présente sous deux formes : le papillome simple et le papillome cystique ou hydropique . C’est en général une tumeur fongueuse, molle, villeuse à sa surface, qui bourgeonne sur un point déterminé de la muqueuse, dilate la trompe, mais ne pénètre jamais dans l'épaisseur de ses parois. Le papillome est uni ou bi-latéral.

Ainsi que nous avons eu l’occasion de le signaler incidemment, le papillome ne se développe jamais au niveau d’une muqueuse saine. On trouve constamment des résidus de pelvi-péritonite et surtout des lésions d’endo et de pansalpingite.

L’accord n’est pas fait sur la signification de ces productions. Doran tend à admettré qui s’agit plutôt d’un produit inflammatoire

se rapproche de fort près des Allemands « ces papillomes se produisent, en nombre et en grosseur différentes dans des salpingites catarrhales, hydropiques et purulentes. > A. Doran croit en outre qu’il ne faut pas considérer comme un fait simplement accidentel la coexistence d’une suppuration avec une tumeur maligne de la trompe.

L’accord est donc à peu près complet entre les anatomo-pathologistes concernant la présence d’une salpingite, ancienne le plus souvent, dans les cas de cancer tubaire. Ces idées ne sont cependant pas acceptées par tous. Eckardt (obs. XXV) qui donne dans la relation de son cas un bon examen microscopique, a fait des coupes sur la portion non carcinomateuse de la trompe malade et il note qu’on n’y constatait aucune lésion inflammatoire. Il nous semble, pour notre part, qu’une altération antérieure de la muqueuse, assez légère pour n’avoir laissé aucune trace dans la suite, peut difficilement jouer le rôle de cause prédisposante pour le développement d’un carcinome et d’ailleurs, d’après les partisans de la salpingite primitive, les états inflammatoires de la trompe doivent avoir duré fort longtemps.

Aussi dirons-nous : Le passé obstétrical des malades

« attribuable surtout à une affection gonorrhéique ». Pozzi ne paraît pas partager cette opinion et trouve avec raison qu’ « on aurait peine, d’après cela, à s’expliquer son excessive rareté. » Bland Sutton croit avoir affaire à un adénome.

Dans aucun cas de papillome décrit jusqu’à ce jour, le diagnostic n’a été posé avant l’opération.

L’ablation complète permet de compter sur une guérison durable. La malade de Doran, opérée en avril 1879, par Spencer Wells, était encore en bonne santé au printemps, de 1894, quoique Schroder ait considéré cette lésion comme de nature maligne (cite par Sanger).

atteintes de cancer primitif de la trompe utérine, les cas nombreux de stérilité et surtout ce fait remarquable que la plupart des autres femmes n’ont eu qu une grossesse ou que leur dernier accouchement remonte à une date très éloignée, tout cela ajouté à 1 examen anatomique des trompes carcinomateuses donne un grand poids à l’opinion qui veut que le cancer se développe exclusivement sur une basé chroniquement enflammée. Mais il pourrait se faire qu’il y ait des exceptions. Comment établir, d’une façon certaine, que dans les cas où il n’y a qu’une occlusion de l’ostium abdominale , cette lésion limitée a forcément précédé l’apparition du néoplasme ? De plus, des observations, prises consciencieusement, n’ont pas toujours permis de relever dans le passé génital de la patiente des signes cliniques suffisants pour affirmer une affection annexielle de longue durée. Nous n’en voulons pour preuve que notre deuxième observation (obs. XXIX) où il a été absolument impossible de rien trouver de ce côté.

C’est pourquoi nous croyons que ce point appelle de nouvelles recherches et malgré l’autorité des savants étrangers qui défendent la théorie de la salpingite précédant constamment le cancer, nous inclinons à penser que les lésions inflammatoires ne jouent que le rôle de cause prédisposante, en diminuant la résistance du terrain à l’infection cancéreuse et que cette infection se fait parfois sans qu’il soit possible d’invoquer cette cause.