ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous nous sommes demandé et à vrai dire nous nous demandons encore pourquoi l’affection cancéreuse, si commune en certains points des voies génitales de la femme, respecte le plus souvent la trompe utérine. En effet, si, laissant de côté les cancroïdes vulvaires qui n’ont rien à faire ici (1), nous suivons le trajet des canaux de Millier dont l’extrémité inférieure commence à l’orifice antérieur du vagin, nous sommes frappé -de ce fait, en apparence paradoxal, que les néoplasies sont beaucoup plus communes à la partie moyenne de ces canaux fusionnés, c’est-àdire dans la portion qui a formé l’utérus. Mais en admettant que le vagin, en raison de la fixité de sa structure, est ainsi plus à l’abri des dégénérescences, il sera facile de voir qu’au-dessus de lui, le cancer, qui devient de suite très fréquent, diminue ensuite de fréquence à mesure que l’on remonte vers la profon-

(1) La vulve constitue comme l’orifice buccal et l’anus des points de transition entre le revêtement cutané et les muqueuses. Il semble que le cancer ait une certaine prédilection pour ces régions qui sont probablement des lieux de moindre résistance (cancroïde des lèvres, cancer de la partie inférieure du rectum). .

deur. Le cancer du col de l’utérus est une maladie commune de cet organe, celui du corps est déjà beaucoup plus rare et celui de l’oviducte devient, comme nous le savons déjà, une altération exceptionnelle. Sans doute, les tumeurs végétantes malignes assez nombreuses de l’ovaire constituent une objection sérieuse à cette manière de voir, mais il importe de ne pas oublier que la glande génitale est pourvue, de par ses fonctions, d’une vitalité tellement spéciale qu’il est impossible de la mettre en parallèle avec les différentes parties constituantes des canaux de Millier, oviducte et matrice.

Pilliet avait déjà été frappé de ce fait, qu’il sera difficile d’expliquer tant que la nature du cancer ne nous aura pas été révélée. Il constitue dans tous les cas, à notre avis, un argument en faveur de la théorie pai asitaire, si fort en honneur aujourd’hui, et sur laquelle ce n’est d’ailleurs pas le lieu de nous étendre.

Nous étudierons dans ce chapitre l’anatomie macroscopique et les caractères microscopiques des tumeurs malignes de la trompe utérine.

§ — Anatomie macroscopique.

La dégénérescence cancéreuse de l’oviducte frappe suivant les cas l’une ou les deux trompes (1). Dans le cas d une affection bilaterale, on trouve des lésions

(1) Sur 23 cas, la trompe droite fut trouvée atteinte dix fois, la

gauche 4 fois seulement. Les lésions étaient bilatérales dans 9 cas (Alban Doran).

plus considérables d’un côté, soit à droite, soit à gauche. D’ailleurs l’unilatéralité des lésions l’emporte de beaucoup puisque notre statistique personnelle ne nous permet de découvrir que 10 observations où il est dit explicitement que les deux trompes étaient malades (1).

Quoiqu'il en soit et si nous supposons le cas où la tumeur paraît encore localisée, où il n’existe nulle part de noyaux métastatiques, voici ce qu’on trouve à l’ouverture de l’abdomen :

La trompe se présente sous la forme d’une poche, plus ou moins volumineuse, en général logée dans le petit bassin et adhérente aux parties voisines. Le volume de cette poche est très variable (œuf de pigeon, de poule, poing), mais il peut être relativement considérable. Dans l’observation de C. von Kahlden* où l’autopsie montra que les deux trompes étaient sarcomateuses, l’oviducte droit mesurait 16 centimètres de hauteur sur 19 centimètres de large. La trompe gauche était plus volumineuse encore. En général pourtant, la tumeur n’atteint pas de pareilles dimensions.

La forme de la poche tubaire est arrondie, elliptique ou cylindrique (en forme de saucisse). Elle est bosselée ou non.

Si l’on fait abstraction des adhérences plus ou moins solides qui recouvrent en partie sa surface péritonéale,

(l) Dans une de nos relations, il semble bien que la trompe du côté opposé, quoique saine extérieurement, était aussi dégénérée. La récidive s’est produite en effet rapidement du côté droit, côté où les annexes avaient été laissées en place.

on voit que cette surface est grisâtre et rappelle assez celle d un kyste ovarien. Pourtant, on ne la trouve pas sillonnée d’un réseau vasculaire.

D’après les descriptions que nous avons lues, 1 aspect extérieur ne permet guère, le plus souvent, de préjuger du contenu de la poche. Sa forme, sa consistance feront penser tout aussi bien à une simple collection liquide qu’à un néoplasme. Rappelons que nous avons supposé le cas où le cancer n’avait pas traversé toute l’épaisseur des tuniques pour venir s offrir à la vue sous la séreuse ou encore n’avait pas franchi les limites du pavillon. Dans ces conditions , on sera bien tenté de croire qu’on est en présence d’une salpingite kystique.

Mais si l’on vient à sectionner cette poche , le tableau est tout de suite différent. Sans parler de l’hypertrophie assez constante des parois, on constate qu’il s’écoule souvent une quantité variable d’un liquide dont les caractères n’ont pas toujours été exactement notés par les auteurs, mais qui peut être hématique. Ce liquide peut, d’ailleurs, manquer complètement. Alors, la masse néoplasique emplit complètement la cavité et vient faire immédiatement saillie sous les yeux de l’observateur avec ses caractères particuliers.

Ces caractères dépendent principalement du point d’origine de la néoformation. Mais en faisant exception pour les cas rares où il s’agit d’une tumeur maligne, développée aux dépens de la musculeuse de la trompe (sarcome) et ne nous occupant que des néoplasmes

de la muqueuse qui sont de beaucoup les plus fréquents, il importe de faire ressortir, dès à présent, ce fait capital : Toutes les néoformations de la muqueuse tubaire , tant bénignes que malignes , ont pour caractère commun de se présenter avec une structure papillaire (1). Qu’il s’agisse d’un papillome bénin, d’un sarcome ou d’un carcinome, l’aspect macroscopique est le même et cet aspect a été bien décrit dans sa thèse par le docteur Macrez.

Cet auteur distingue deux formes de végétations : le type villeux et le type papillaire proprement dit. Voici comment il s’exprime :

a) Type villeux. — La villosité s’implante sur la paroi ; elle est plus ou moins longue. Certaines sont divisées à leur extrémité libre. Ces villosités sont cylindriques ouconoïdes, quelques-unes sont en forme de massue. Elles sont indépendantes les unes des autres.

Leur base d’implantation n'est pas large. Elles paraissent semées sur la face interne de la poche et donnent à celle-ci l’aspect velvétique. Il est bienévident que ce ne sont pas là des franges hypertrophiées. La trompe étalée présente toujours le même aspect et, d’ailleurs, le microscope montre bien que l’on est en présence de productions particulières.

b) Type papillaire. — La forme papillaire paraît être un stade plus avancé. Toutefois, nous ne voulons pas affirmer ce fait. Pour Zweifel, le type villeux

(1) Cette structure papillaire se retrouve sur toute l’étendue des organes génitaux de la femme, depuis la vulve jusqu’à l’ovaire.

lépondrait au stade le plus précoce des végétations de la trompe.

D’ailleurs, dans une poche contenant des villosités, on voit, par place, une tendance à la transformation de celle-ci en papillome, en chou-fleur, en ce sens que la base s’effile et que l’extrémité libre se renfle et se divise. D autre part, dans une poche ou prédomine le type papillaire, on voit peu de villosités (2). Nous devons dire toutefois que la tumeur forme quelquefois de véritables houppes sans paraître avoir de la tendance vers la forme papillomateuse.

Ces papillomes (nous parlons ainsi, nous plaçant au point de vue macroscopique) ont une base d’implantation généralement ténue ; les différentes petites tumeurs qui constituent les grosses — les branches du chou-fleur, on pourrait dire — sont indépendantes les unes des autres et ne sont confondues entre elles que dans le cas d’épithélioma avéré. »

Ainsi, la structure papillaire est toujours celle des productions néoplasiques de la muqueuse tubaire, soit de son chorion, soit de son épithélium, et bien imprudent serait celui qui croirait pouvoir établir un diagnostic sur la simple vue d’une tumeur papillaire de la trompe. Seuls, l’évolution clinique et les caractères histologiques permettront de se faire une idée exacte de sa bénignité ou de sa malignité.

Existe-t-il plusieurs variétés de cancer primitif tubaire ? Nous répondrons, avec Sanger etBarth, qu’en

se basant sur la vue simple et la consistance, « le

(2) Ce qui serait surtout vrai pour les tumeurs malignes.

cancer tubaire est toujours un cancer mou, médullaire, encéphaloïde. » Nous rappellerons ici que les auteurs allemands n’avaient en vue, dans leur étude, que les cancers épithéliaux, mais les cas de sarcome dont nous avons pris connaissance présentaient les mêmes caractères ; c’est pourquoi nous ne craignons pas de généraliser.

Il ne paraît pas y avoir d’exception. Cependant, Orthmann dans son travail sur les cas anciens rassemblés par lui, distinguait deux formes différentes : la forme médullaire et la forme squirrheuse. Il est vrai qu’il s’agissait très vraisemblablement de tumeurs secondaires et d’autre part, l’auteur changea luimême d’opinion concernant le cas qui lui était personnel.

Aussi nous dirons, toujours avec Sanger et Barth : « Il n’y a certainement pas pour le carcinome primaire de la trompe, une forme squirrheuse à comparer quelque peu avec le carcinome squirrheux des glandes. »

Les productions cancéreuses, et c’est encore là un fait digne de remarque, se développent presque toujours sur la partie médiane et externe de la trompe. La lecture des observations est fort concluante soiis ce rapport. On y trouve couramment que la portion utérine du conduit est normale dans une plus ou moins grande étendue, ou du moins, elle ne donne pas naissance à des bourgeons végétants. Ce qu’on peut trouver dans cette région de la trompe ce sont des épaississements de la paroi, bien décrits par plusieurs

auteurs. Ces épaississements qui arrivent parfois à constituer de véritables « indurations scléreuses » proviennent toujours d’une salpingite interstitielle plus ancienne, ce qui constitue un argument en faveur de la théorie de l’inflammation chronique primitive. Ce n’est qu’en dehors de cette zone de sclérose que se développe le cancer et nous serions volontiers tentés de dire que, plus la néoformation siège loin de l’extrémité utérine (ou abdominale) de la trompe, moins il y a d’objection à faire contre l’existence d’un néoplasme primitif.

Si nous envisageons à présent plus particulièrement l’aspect extérieur, le volume et la localisation du néoplasme, nous pouvons distinguer les deux formes suivantes de cancer tubaire :

. 1° Une forme nodulaire pure ;

2° Une forme diffuse.

Dans la première série de faits, il n’existe qu’une tumeur solitaire. A cette série appartiennent les observations IV, V, IX, XIII, XIV, XVI, XVIII, XXII, etc. Il semble bien que cette forme soit la plus ordinaire. Parfois la tumeur unique est nettement pédiculée comme dans la trompe examinée par P. Delbet (obs. XVI). « Après l’avoir incisée sur toute sa longueur et écartée, on voit le contenu, formé d’une masse noirâtre, molle et friable, qui paraît tout-à-fait indépendante de la paroi. On croirait d’abord au contenu d’un kyste coagulé sous l’influence de l’alcool. Mais en faisant le tour de cette masse, on arrive sur un pédicule, un peu plus résistant, qui s’insère sur la

paroi postéro-inférieure de la trompe, en dedans de son milieu dans le sens de sa longueur. Ce pédicule irrégulièrement arrondi ne mesure que 1 centimètre de diamètre. Il s’agit donc d’une tumeur villeuse, à petit pédicule, née dans la muqueuse de la trompe et qui s’est développée dans la cavité de cet organe en le distendant de telle sorte ^qu’elle y est contenue comme dans un kyste. »

Dans la forme diffuse, on trouve une série de nodules petits, nombreux, s’étendant en surface et en profondeur (obs. III, YI, XXI, XXIX, etc.). Dans ces néoformations diffuses et étendues on peut constater quelques nodules plus volumineux (obs. XII). Nous croyons inutile d'en faire une forme mixte.

Nous avons eu personnellement l’occasion d’observer une de ces formes diffuses et infiltrées. Nous renvoyons à la description que nous en avons faite (obs XXIX). Il serait abusif de multiplier les citations et de s’étendre sur un point qui n’a pas besoin de plus longs développements.

Que deviennent les orifices de la trompe atteinte de cancer? Dans un certain nombre de cas, ils ont été trouvés oblitérés. On a alors affaire à un véritable kyste qui simule à s’y méprendre un hydrosalpinx. C’est seulement l’ouverture de ce kyste qui, en montrant les végétations papillaires qui le remplissent, éclaire l’opérateur sur la nature de la maladie.

Mais cette oblitération des orifices est loin d'être constante. Quand elle n’existe pas, il y a, suivant le cas, ascite ou écoulement de liquide par le vagin, fait

très important à noter et dont nous reparlerons à propos du diagnostic. Enfin, l’oblitération de l’un ou de l’autre orifice peut être intermittente. On a alors constaté durant la vie une tumeur qui se distendait progressivement et qui se vidait dans le péritoine ou à l’extérieur lorsque le liquide avait acquis une pression suffisante pour vaincre la résistance de l’orifice.

La plupart du temps, l’oblitération de l’extrémité abdominale de la trompe coïncide avec des lésions de périsalpingite, et des altérations des ovaires ou du péritoine. Cependant, il existe des cas où toutes ces parties voisines étaient saines et la trompe cependant oblitérée. Nous avons déjà eu l’occasion de dire que plusieurs pensent malgré cela que l'occlusion de l’infundibulum a toujours dû précéder le néoplasme.

Assez souvent, on trouve que seules les trompes utérines sont atteintes. L’ovaire en particulier est assez rarement envahi. Nous n’en connaissons que trois cas, ceux de Doran, d’Orthmann et de Westermark-Quensel, où il s’agissait sûrement d’une implantation par métastase. Nous verrons plus loin les règles qui permettent de reconnaître si c’est l’ovaire ou l’oviducte qui a été primitivement infecté.

Signalons comme autres lésions des ovaires, des abcès multiples (Orthmann), un kyste uniloculaire (Wynter), un kyste uniloculaire bilatéral (Westermark) un kyste tubo-ovarien (1).

(1) Alban Doran a cru bon, dans sa classification des épitheliomas tubaires, de faire deux catégories : la première comprenant les néoplasmes développés dans une trompe normale et la seconde

Avant de clore ce paragraphe, il nous reste à dire quelques mots de l’ascite, hémorrhagique ou non, dans les tumeurs malignes de la trompe. Cette complication qui paraît assez fréquente n’apas encore été l’objet d’une étude spéciale, aussi l’absence de tout document nous réduit-elle aux seules hypothèses. « Toute tumeur abdominale, dit M. Sébileau, dans sa thèse inaugurale, peut s’accompagner d’ascite : aucune de celles qui se développent dans le petit bassin n’échappe à cette loi. » Mais les recherches se sont surtout portées vers les tumeurs de l’ovaire (Quénu, Terrier, Cazenave, etc.) et les auteurs en sont arrivés à admettre les causes suivantes d’ascite dans les néoplasmes de l’ovaire: la compression des grosses veines, la richesse vasculaire des tumeurs, la sécrétion des végétations (Quénu).

Avec M. P. Macrez, il nous est difficile d’admettre certaines de ces hypothèses quand il s’agit de tumeurs de la trompe. « La tumeur n’est pas assez vasculaire, qu’on puisse voir, comme dans les kystes de l’ovaire, de gros vaisseaux sillonner sa surface. Elle n’est pas assez volumineuse pour expliquer la compression. » La théorie émise par M. Quénu paraît plus applicable. Pour lui les « végétations constituent de véritables tubes épithéliaux pseudo-glandulaires et sécrètent une substance colloïde. » Cette substance agirait par osmose sur le péritoine et provoquerait cette hypersécrétion. Pour Terrier, il n’y aurait d’ascite que dans

(3 cas) où le cancer communiquait avec un kyste par l’ouverture du pavillon. Nous avons craint de trop compliquer la description et nous n’avons pas suivi son exemple.

le cas de végétations externes. Enfin, Pozzi (1) n’a pas besoin « de cette considération pour comprendre la production de l’épanchement ascitique causée par l’irritation d’un liquide pathologique ; l’ascite constitue un véritable mode de -défense du péritoine quand il n’a pu isoler le corps irritant par la production d’adhérences (2).

Nous nous abstiendrons de conclure. Ce point mériterait quelques recherches, surtout en ce qui concerne les tumeurs salpingiennes.

§ II. — Anatomie microscopique

Au point de vue histologique, les tumeurs malignes primitives de la trompe utérine comprennent principalement des sarcomes et des tumeurs épithéliales. Comme tous les sarcomes viscéraux en général, ceux de la trompe ont une allure très maligne et sont susceptibles de généralisation au même titre que les pires cancers épithéliaux. Les observations de Sânger (VIH) et de von Kahlden sont instructives sous ce rapport. La malade de Sànger meurt six mois après l’intervention « après avoir présenté de la généralisation dans l’utérus et les ganglions inguinaux. La malade de von Kahlden ne fut pas opérée. L’autopsie faite par le savant professeur « dévoila l’existence d’une double tumeur occu-

(1) Pozzi, loc. cit.

(2) A. Doran a signalé l’hydrothorax comme complication cl’un papillome bénin des trompes sans qu’il y ait eu des implantations secondaires sur la plèvre. (Trans. Path. Soc. of London, 1889).

pant les deux trompes et propagée aux ovaires ; en outre, le péritoine présentait de nombreux noyaux néoplasiques. Le plexus génital était thrombosé en de nombreux points et il existait de l’embolie dans les deux artères pulmonaires. ’

En voilà assez pour établir la grande malignité des sarcomes tubaires, qui sont de véritables cancers, au sens clinique du mot.

a) Sarcomes. — Dans les cas les plus simples, alors qu’il s’agit d’un sarcome pur, l’examen des coupes montre les détails suivants : on voit que la tumeur est formée presque uniquement d’éléments petits, arrondis ou ovalaires, présentant parfois des prolongements et ayant à peu près les dimensions des globules blancs du sang (Senger). Le noyau de ces cellules est volumineux, leur protoplasma granuleux, peu abondant. Tantôt ces éléments sont uniformément répartis au sein d’une substance intercellulaire insignifiante , tantôt on constate que les cellules rondes sont réunies en amas qui sont englobés dans un fin réseau de tissu conjonctif jeune.

Les éléments sarcomateux peuvent revêtir des types un peu plus variés. L’examen microscopique de la tumeur de Janvrin (myxo-sarcome) a montré qu’en dehors du tissu embryonnaire, on trouvait du tissu muqueux et un certain nombre de cellules polymorphes. Gottschalk a trouvé des cellules étoilées de petites dimensions.

Quand la néoplasie, ayant pris naissance dans la

muqueuse, affecte la forme papillaire, on trouve au centre des formations papillaires, au-dessous de l’épithélium qui est resté sain et vers le centre de la papille un réseau vasculaire généralement bien développé. La vascularisation de ces tumeurs est abondante. Yon Kahlden qui a noté la structure de ces canaux de nouvelle formation écrit qu’ils sont simplement plongés au milieu du tissu néoplasique et qu’ils ont pour toute paroi un revêtement épithélial « et une adventice très nette. »

Il n’y a rien jusqu’ici qui soit bien spécial aux sarcomes de la trompe utérine, mais nous allons parler à présent de certaines particularités histologiques rapportées dans leurs travaux par Senger, Sanger et Yon Kahlden.

E. Senger (Obs. I) qui n’avait pu malgré un examen minutieux trouver les tubes du parovarium gauche, constata au microscope que la tumeur de la trompe correspondante renfermait un certain nombre d’utricules glandulaires tapissées par un épithélium cylindrique et pourvues d’une membrane propre. L’auteur en conclut avec assez de vraisemblance que ces formations ont pour point de départ les glandes altérées du parovaire.

Le cas de Sanger (obs. YIII) est au moins aussi intéressant. Il s’agit d’un sarcome qui paraît tendre vers la diffusion et se rapproche de la seconde forme de cancer tubaire que nous avons admise. En examinant les végétations les plus volumineuses, Sanger vit qu’elles étaient formées « par des amas encapsulés de petites

cellules arrondies, affectant des rapports plus ou moins étroits avec des cordons alvéolaires de cellules épithéliales. Quant aux papilles, elles étaient recouvertes par un épithélium cylindrique. » Sanger conclut à un sarcome à petites cellules rondes de la muqueuse, mais il ne paraît pas avoir pu déterminer l’origine des cellules épithéliales qu’il a rencontrées et faire à chaque espèce d’éléments histologiques la part qui lui revenait dans la constitution de cette tumeur mixte.

Von Kahlden a été plus heureux dans ses recherches. La tumeur qu’il lui a été donné d’examiner présentait deux points particulièrements curieux. Au sein du tissu sarcomateux ordinaire, il trouvait, au moyen de forts grossissements, 1° de grosses cellules ayant pour la plupart de quatre à six noyaux (1) ; 2° de petites cellules épithéliales disposées en traînées ou en cordons sans rapport avec la musculeuse ou l’épithélium.

L’examen des noyaux secondaires néoplasiques situés dans les ligaments larges vint tirer l’auteur d’embarras. Voici ce que cet examen lui permit de constater :

« Au premier stade, les canaux lymphatiques sont remplis par de petites cellules arrondies ; plus tard, l’endothélium py^olifère, forme plusieurs couches et projette dans la lumière des prolongements qui finissent par constituer au sein des cellules néoplasiques

(1) La présence de cellules géantes dans le sarcome de la trompe n’avait pas encore été signalée. Yon Kahlden leur donne une certaine importance pour le diagnostic de sarcome utérin (Bas Sarkom des Utérus. — Beitr. zur. Path. Anatomie und allg. Path. BJ 14, p. 207).

véritables des cellules géantes renfermant de 4 à 6 noyaux et dont lovigine endothéliale ne peut par conséquent faire de doute .

A un stade plus avancé, les proliférations de l’endothelium sont encoieplus volumineuses et forment des îlots au sein de cellules sarcomateuses véritables dont

1 aspect est le même que dans les parois de la trompe (1) ».

Telles sont les. particularités qui rendent parfois bien difficile le diagnostic microscopique du sarcome tubaiie. Nous avons cru être utile en nous étendant un peu sur ce point.

Lorsque le néoplasme a pris naissance dans le tissu connectif de la musculeuse, il va sans dire que cette tunique a subi de profondes modifications. Quand le sarcome prend naissance dans la muqueuse tubaire, il paiait que la musculeuse peut rester à peu près intacte.

Von Kahlden a noté que cette couche était bien conservée « mais en certains points, elle était pénétrée par les éléments néoplasiques et elle renfermait des vaisseaux à parois très fines. »

b. Epithéliomes . — Les sarcomes dont nous venons de parler sont de véritables raretés gynécologiques. Ce sont des tumeurs plus rares encore que les sarcomes utérins et les traités spéciaux n’en font pas toujours mention.

La science possède un plus grand nombre de cas de (1) Analysé in Semaine gynécologique , 1897.

tumeurs épithéliales. Nous en avons réuni dans ce travail 28 observations dont l’étude histologique est souvent du plus grand intérêt.

Nous avons dit plus haut que la simple vue d’une tumeur papillaire de la trompe utérine ne pouvait suffire pour poser un diagnostic ferme de la nature du néoplasme. Même dans le cas où l’on observe l'implantation de noyaux papillomateux sur les parties voisines du péritoine et des organes du petit bassin, il peut, par exception, ne s’agir que d'un néoplasme anatomiquement bénin, d’un simple papillome. M. Schirchoff vient d’en publier un bel exemple (1) sur lequel il importe d’insister.

« A l’examen des tumeurs enlevées (le diagnostic avait été celui de kyste des deux ovaires), on constata qu’il s’agissait, en effet, de kystes multiloculaires, mais, à la partie supérieure de la tumeur du côté gauche, était appliqué le segment abdominal de la trompe ; l’orifice abdominal de celle-ci était béant et il s’en échappait une tumeur papillomateuse suspendue à un long pédicule implanté à la surface interne de l’organe à £> millimètres en dedans de la base des franges ; toutes les végétations secondaires étaient également pédiculées . La trompe elle-même était

(1) D. J. Schirchoff. Bu papillome des trompes de Fallope. Thèse de Saint-Pétersbourg, 1899. — Analysé in Presse Médicale, 24 mai

Watkins (cité par Doran) en a aussi observé un cas, L’ovaire correspondant au papillome était atteint. L’ovaire du côté opposé portait aussi des formations papillomateuses et la trompe voisine était libre.

épaissie ; son orifice utérin n’était pas perméable. Il faut en outre noter, qu à la surface de la tumeur kystique, immédiatement adjacente à la végétation salpingienne, *on tiouvait egalement de petites végétations pédiculées, superficielles, disposées par groupes, et quelques-unes d’entre elles étaient à peine visibles à 1 œil nu. L examen minutieux de ces végétations n’a pas permis d’y découvrir la présence de vestiges de parois connectives qui les auraient contenues; il y a donc lieu de croire que ces papillomes superficiels de la surface des kystes étaient dus à l’inoculation directe des végétations et leur situation réciproque corroborent cette hypothèse.

A V examen histologique , on constatait que les végétations étaient formées d’un stroma conjonctif fibrillaire, tantôt serré, riche en cellules fixes (corps de la papille), couvert d’un épithélium cylindrique parfois cilié, dont il est sépare par une membrane résistante. Le tissu conjonctif qui quantitativement prédomine sur l’épithélial, est, par places, en voie de dégénérescence muqueuse. Les papilles sont assez riches en vaisseaux dont les parois sont normales. Nulle paid7 on ne constate de développement progressif de V épithélium. Cette structure démontre donc qu’il s’agissait d’un papillome bénin d’une trompe » (1).

('-) La métastase par voie sanguine n’est pas prouvée. Ce qui est certain, c’est que, comme dans les cystomes papillaires de l’ovaire, les noyaux secondaires subissent généralement, après l’ablation de la tumeur principale, une évolution régressive. Mais il faut toujours craindre une dégénérescence maligne (Mischnoff). Aussi pourrait-on classer cliniquement de semblables néoplasmes parmi les tumeurs malignes ou du moins dans les tumeurs à pronostic incertain.

C’est avec intention que nous avons passé ce fait sous silence au paragraphe précédent. Nous avons voulu faire ressortir que, dans quelques rares circonstances, le microscope seul peut arriver au diagnostic.

Yoici comment on peut établir la distinction histologique entre les papillomes de l’oviducte et le carcinome papillaire ou papillomateux de cet organe :

Dans les premiers, la formation des bourgeons procède du tissu conjonctif dont les excroissances papillaires ne sont tapissées d’un revêtement épithélial qu’en temps que cela est nécessaire; dans le dernier, les bourgeons procèdent des épithéliums puisque ceux-ci poussent, en tous sens et d’une manière tout à fait atypique, des saillies papillaires au sein desquelles ne pénètre qu'un stroma conjonctif peu abondant.

Sânger distingue deux variétés histologiques de cancer tubaire :

1° Variété à structure papillaire pure.

2° Variété à structure alvéolo-papillaire.

Cette division est peut-être un peu artificielle car Sànger reconnaît lui-même que dans les cas de la première série (obs. V, IX, XI, XIII, XIV, XV, XVIII) l’examen microscopique est parfois incomplet ou insuffisant. En tous cas, il s’exprime ainsi :

« Dans la première catégorie de faits les cellules épithéliales forment constamment une couche unique. Seulement cette disposition n’est pas toujours facile à reconnaître sur les circonvolutions irrégulières des papilles proliférées. La distinction entre le papillome simple ou bénin et le papillome malin ou carcinome

papillaire (c'est-à-dire papillomateux) repose essentiellement sur ce que, dans ce dernier, on constate qu’une croissance rapide, illimitée, incessante a lieu au-dessous des premiers bourgeons épithéliaux qui poussent çà et là leurs prolongements gênés dans les espaces étroits qu’ils occupent 5 dans ces bourgeons de minces travées de tissu conjonctif parties de la charpente pénètrent ultérieurement. Contrairement au papillome simple (1), la néoformation empiète sur la paroi tubaire et peut l’infiltrer complètement. »

Tel est le cas d’Eberth et Ivaltenbach, décrit par eux sous le nom de papillome de la trompe sans y ajouter l’épithète de malin. Il est vrai que dans le texte, il est question d’une tumeur maligne de l’oviducte. La trompe gauche était volumineuse, élargie et avait la forme d’une cornue. Elle contenait une tumeur papillaire, molle, du volume du poing, dont les bourgeons s'infiltraient dans la paroi de la trompe et qui, après avoir traversé la séreuse, venaient former à sa surface des saillies ayant le volume d’un pois. Les saillies et les bourgeons présentaient seulement un revêtement épithélial à une seule couche, mais la prolifération épithéliale pouvait être considérée comme primitive.

Doran place sans hésitation cette tumeur parmi les carcinomes de la muqueuse tubaire.

« Dans les faits de la deuxième série (obs. III, IV, XII, XXIX) on trouve des cellules épithéliales stra-

(1) Qui peut même présenter un revêtement épithélial stratifié. Tel est le cas de Doléris [Soc. obs. et gynècol. de Paris , 1890, p. 12) où l’épithélium avait proliféré sur deux ou trois rangées.

tifiées à côté des cellules en couche unique. Par suite de la fusion de plusieurs prolongements papillaires voisins, il se forme des foyers pseudo- alvéolaires, remplis de cellules épithéliales et inter-communicants ; il y a en outre de vraies alvéoles à l’intérieur du stroma de la tumeur et dans la paroi de la trompe : dans ces formes cette paroi est souvent infiltrée en masse par le néoplasme. »

Rien n’est plus suggestif à ce point de vue que l’examen microscopique fait par M. le professeur Augier (obs. XXIX) :

« Par places, au sein de ces amas épithéliaux, les cellules se disposent de façon à circonscrire des espaces arrondis, assez réguliers, analogues à des tubes glandulaires. Dans d’autres points, on trouve au sein de ces amas de revêtement d’énormes cellules qui ont subi une transformation colloïde. Parfois, plusieurs cellules irrégulièrement polyédriques se disposent en amas nodulaires, en refoulant les éléments les plus voisins. Au niveau de ces amas nodulaires, la disposition qui rappelle l’épithélium de revêtement a tout-à-faif disparu : on trouve, au contraire, la disposition qui est observée dans les carcinomes les plus malins.

» En examinant la paroi même de l’oviducte sur laquelle repose la tumeur, on trouve que la surface interne est fragmentée par des bourgeons épithéliaux qui Font remaniée, dissociée, de manière à pénétrer jusqu’au niveau de la séreuse. On trouve des lambeaux de musculeuse inclus entre ces amas épithéliaux térébrants .

» Certains amas épithéliaux, qui ont bourgeonné dans l’épaisseur des parois, sont si nettement circonscrits dans des cavités à parois anguleuses qu’on peut affirmer qu’ils sont contenus dans des vaisseaux lymphatiques. On retrouve en effet, çà et là, sur les parois de ces cavités, des cellules endothéliales formant un revêtement discontinu. »

Tout ce qu’on vient de lire prouve que le caractère papillaire des carcinomes tubaires devient moins net lorsqu’ils pénètrent dans les parois. C’est ce qu’on voit aussi dans le cas d’Orthmann où les bourgeons épithéliaux pénètrent de plus de deux centimètres dans la paroi épaissie et s’y disposent sous forme d’amas arrondis ou allongés, d'aspect alvéolaire, séparés par de rares travées conjonctives. On pourrait multiplier les exemples sans profit.

Sans doute les caractères histologiques des cancers

épithéliaux seront quelquefois un peu différents et les tumeurs observées ne se rangeront pas toujours d’ellesmêmes dans les deux classes proposées par Sànger. Tel est le cas de M. Routier, où l’examen microscopique pratiqué par M. le professeur Cornil a montré que « le groupement des éléments cellulaires donne assez bien l’aspect de la couche de Malpighi ». Il vaut mieux cependant s’en tenir à ces deux classes et ne pas oublier qu'il n’existe pas dans la trompe de cancer à type alvéolaire pur.

Pour compléter cette étude, il nous reste à parler : 1° des idées théoriques de quelques auteurs concer-

liant l’histologie normale et pathologique de la trompe utérine dans ses rapports avec les néoplasmes ; 2° des tumeurs malignes rares de ce conduit.

1° On sait qu’à l’état normal la tunique muqueuse de la trompe utérine se soulève pour former un système de plis longitudinaux « qui s'étendent sans interruption de son extrémité interne à son extrémité externe» (A. Testut. Traité d’anatomie humaine , Paris, 1895). Ces plis acquièrent dans l’ampoule, c’est-àdire dans la portion externe du corps de l’oviducte, leurs plus grandes dimensions. Les plus grands de ces plis « présentent sur l’une et l’autre de leurs deux faces des plis secondaires qui, à leur tour, se hérissent de plis plus petits encore. » L’épithélium qui tapisse ces plis et les dépressions qui les séparent, est formé d’une seide rangée de cellules 'prismatiques surmontées de cils vibratiles.

Pour Testut, la muqueuse tubaire est entièrement dépourvue de glandes. Mais tous les auteurs ne sont pas de cet avis et Bland Sutton, s’appuyant principalement sur la structure de la muqueuse tubaire du macacus rhésus , revient à une opinion ancienne soutenue surtout par Hennig, et d’après laquelle on doit considérer les dépressions qui existent entre les plis longitudinaux comme des glandes acineuses. Alban Doran partage aussi cette opinion. Aussi , Bland Sutton (1) qui a observé des cas de papillome tubaire les désigne-t-il sous le nom d’adénome. Il évite même

(1) Bland Sutton. — Surgical diseases of the ovaries and Fallopian tubes, 2e édition.

avec préméditation d’employer le mot papillome.

Le carcinome tubaire pourra alors être rapproché de l’adénome malin de l’utérus et de l’adéno-carcinome papillaire de l’ovaire. C’est ce que se sont efforcé de faire Cari Ruge et Pfammenstiel, dans des travaux dont Sanger fait grand cas. Ce sont ces travaux qu’il a consultés pour savoir s’il ne devait pas classer la tumeur, décrite à l’observation XIV, parmi les papillomes avec lesquels elle présente incontestablement de très grandes ressemblances au point de vue de la structure. Sanger conclut aussi en cette occurrence à l’existence de glandes tubaires « comme l’a fait très légitimement Paladine pour l’ovaire qu’il considère comme une glande en tubes . » (1).

2° Comme tumeur maligne rare de la trompe de Fallope, nous n’avons trouvé que celle de Ahlfeld et Marchand dont on trouvera plus loin l’examen histologique (obs. XIX). Il s’agit d’un déciduome malin de la trompe gauche. Ce cas unique n’est jusqu’ici qu'une curiosité pathologique.

Il semble bien établi que les cellules déciduales sont douées d’une grande vitalité. On les trouve, en effet, persistantes longtemps après les avortements et les accouchements à terme. Kestner, Frenkel, Pastalozza et Persko (cités in Martin) ont indiqué que, 15 à 20 mois après ces processus, on peut encore trouver de ces cellules vivantes et n’ayant pas donné naissance à des

(1) Stevens pense que le cancer tubaire peut provenir de l’inclusion des tubes de Wolff dans les parois de la trompe.

tumeurs. Depuis 1888, Sànger a observé le cas suivant:

Développement d’un môle tubaire à droite, avec tous les signes classiques. Expectation ; guérison. En 1894, grossesse tubo-abdominale gauche au sixième mois. Dans la cavité de la trompe épaissie enlevée à cette occasion, on trouve un réseau épais de trabécules provenant des plis tubaires ainsi que des bourgeons denses et indépendants au sein desquels on trouve des îlots très nets de cellules déciduales.

L’avenir nous dira peut-être pourquoi ces éléments peuvent, à un moment donné, devenir le point de départ d’une néoplasie maligne. Nous sommes, jusqu’ici, dans l'ignorance la plus complète des causes qui président à cette transformation.

§ III. — Diagnostic anatomo-pathologique des tumeurs malignes primitives de la trompe utérine.

Lorsque, au cours d’une opération ou d’une autopsie, on trouve l’une ou les deux trompes de Fallope remplies de végétations papillomateuses et formant une poche close de toutes parts, sans lésions correspondantes des organes voisins, il est bien évident que le néoplasme a pris naissance dans l’oviducte. Mais si les ovaires sont malades, s’ils sont couverts de végétations de même aspect que les végétations de la trompe, s’il y a de volumineux noyaux indurés dans le petit bassin, il peut être quelquefois difficile de déterminer

le siège de la tumeur primitive. Nous n'en, voulons pour preuve que l’observation ci-dessous (1) :

B... Rosine, femme L..., âgée de quarante ans, entre dans le service de la clinique chirurgicale (hôpital de la Charité de Lille), le 7 novembre 1896, pour une tumeur abdominale.

Les antécédents n’offrent rien de particulier à noter : réglée à quinze ans, mariée à vingt-quatre, elle eut un premier enfant dix-neuf mois après, et un second dix ans plus tard. Les accouchements ont été normaux. Elle nourrit son dernier enfant pendant dix-huit mois; c’est après l’avoir sevré qu’elle prit un embonpoint notable.

Ce n’est guère que depuis quatre mois qu’elle a remarqué que son ventre avait augmenté de volume. On lui a fait deux ponctions : l’une, il y a deux mois, et l’autre, il y a quinze jours. La dernière a donné issue à neuf litres d’un liquide ayant la coloration de la bière foncée. Après l’évacuation, on aurait constaté la présence d’une tumeur dans le flanc gauche.

A son arrivée dans le service, nous trouvons le ventre distendu dans toutes ses parties par du liquide ; il y a trémulation de la paroi au moindre attouchement et sensation de flot dans toute son étendue. Il y a matité dans toute la région sous-ombilicale et les flancs. Les zones de sonorité et de matité se déplacent, lorsqu’on fait coucher la malade sur les côtés. En déprimant fortement la paroi de manière à chasser le liquide, on constate, entre l’ombilic et le pubis, de petites masses dures, disposées en nappe. Par le toucher vaginal on reconnaît, dans le cul de sac latéral gauche, plusieurs nodosités du volume de gros grains de raisin. Le col occupe sa situation normale, la matrice est mobile. Une masse ganglionnaire du volume d’un œuf de poule occupe, depuis trois semaines, le triangle sus-claviculaire gauche. La malade a un dégoût assez prononcé des aliments et a subi un amai-

. (1) Duret. — In Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale.

Avril, 1899.

glissement très marqué. Notre diagnostic est celui de tumeur épithéliale des ovaires avec ascite.

Opération. — Le ventre est ouvert dans la région sousombilicale ; issue de six à huit litres d’un liquide citrin foncé.

On trouve immédiatement après l’évacuation, une tumeur de l’ovaire gauche, formée de quatre à cinq kystes du volume d'un œuf de poule, disposés en grappe ; la trompe correspondante est distendue , dans son tiers externe, par une tuméfaction du volume d'une pomme, qui fait issue en partie à travers l’orifice de son pavillon , sous forme de masse végétante. A droite, l’ovaire est transformé également en une grappe de kystes semblables à ceux du côté gauche ; le pavillon et la partie externe du corps de la trompe offrent aussi des végétations , mais moins abondantes qu’à gauche. Enfin, on est obligé d’exciser avec des ciseaux ou de nettoyer à la curette des masses de végétations qui dépassent le volume du poing et sont greffées sur la face postérieure de la vessie et dans le cul-de-sac antérieur. On procède aussi au grattage de végétations plus petites, isolées, dans le cul-de-sac postérieur, derrière les ligaments larges et sur le ligament infundibulo-pelvicn. On excise encore huit ou dix franges de l’S iliaque, qui ôtaient adhérentes au néoplasme et offraient des petites végétations. On termine par la résection de la partie inférieure de l’épiploon, transformée en un gâteau néoplasique du volume du poing.

Drainage abdomino-pelvien. Sutures.

Les suites opératoires sont bonnes ; le drain est enlevé le quatrième jour.

Cependant il survient un épanchement pleural, sans caractère spécial, qui nécessite deux ponctions : on retire chaque

fois G à 700 grammes de liquide citrin clair.

Après quelques jours, l’adénite sus-claviculaire disparut complètement. La malade quitta l’hôpital trente jours après son opération. Le ventre ôtait affaissé, et il était impossible d’y trouver de l’ascite. L’appétit était bon, et la santé générale très améliorée.

Nous avons revu la malade en avril 1897. Elle avait repris de l’embonpoint et des couleurs. L’utérus est mobile, mais en arrière, on trouve une petite tumeur du volume d’un œuf de pigeon : il y a de nouveau un léger degré d’ascite. Ganglions inguinaux du volume d’une amande.

Depuis cette époque, nous n’avons pu avoir de renseignements sur la malade. Il est probable qu’elle a dû succomber à la généralisation.

Examen des pièces anatomiques et étude histologique par M. Danel, préparateur d’anatomie pathologique.

Côté gauche. — Les annexes de ce côté forment deux tumeurs séparées par un pédicule court et large, sur lequel on peut voir, par transparence, les tubes du parovarium. On trouve quelques franges graisseuses de l’S iliaque adhérentes à ce pédicule.

La tumeur la plus interne, du volume du poing, est formée par Vovaire gauche , qui est kystique, et est constituée par une masse bosselée, lobulée, comprenant cinq à six poches fluctuantes, transparentes. La surface de cet ovaire présente un certain nombre de végétations gris-rosées, friables, de dimensions variables, et dont plusieurs sont presque pédiculées (voir Planche, fig. I.)

A la section, le contenu des kystes est gélatineux, colloïde. Leur paroi, lisse dans la plus grande partie de son étendue, présente cependant quelques points de la surface interne qui sont devenus végétants. Les poches les plus volumineuses sont situées à la partie supérieure de la tumeur. Au contraire vers le hile de l’ovaire, on trouve des poches plus petites, végétantes dans toute leur étendue et dont les végétations remplissent presque entièrement la cavité.

En dehors et en avant de l’ovaire, on rencontre la trompe de Fallope. Celle-ci s’étend horizontalement de dedans en dehors. Dans les deux tiers internes, elle a conservé à peu près son calibre normal; mais, au niveau de son tiers externe, elle se dilate brusquement pour prendre l’aspect d’une masse

piriforme, doublée en arrière d’une couche épaisse de végétations, occupant toute la face postérieure delà paroi tubaire, et remontant ainsi jusqu’au pédicule mentionné plus haut. Cette couche de végétations se continue manifestement avec le contenu de la trompe. Ce contenu est un énorme bourgeon végétant du volume d’une orange, qui, en se développant à l’intérieur du conduit, a distendu de toutes parts le pavillon, au point que les franges sont déplissées, étalées, et comme étirées à la surface du néoplasme, lequel déborde de plusieurs centimètres leur pointe extrême. On peut suivre ainsi, sur toute la circonférence de la trompe, une collerette élégante et régulière, formée parles franges déplissées et repoussées par la masse bourgeonnante.

Sur une coupe longitudinale de la trompe, on constate que sa cavité est remplie par la même masse jusqu’au tiers moyen, où celle-ci s’arrête brusquement. Cette masse de végétations paraît faire corps avec la paroi tubaire. Dans la plus grande partie de son étendue, sur la face antérieure de la partie dilatée de la trompe, on rencontre plusieurs petits kystes non végétants et des lambeaux filiformes d’adhérences, sur lesquels, se sont greffes, par place, de petits noyaux néoplasiques.

Sur une section transversale de la tumeur intra-tubaire et de la couche de végétations qui recouvre sa demi-conférence postérieure, on constate, avec la plus grande netteté, que, dans beaucoup de points, les parois tubaires sont détruites entièrement. On ne les retrouve plus d’une façon régulière et complète à la distance maximum de 2 centimètres de l’extrémité fimbriale. Plus loin, toute la surface de section est occupée par le tissu du néoplasme gris-rosé, végétant et friable. Il semble bien que la tumeur, développée à l’origine dans le canal tubaire, a détruit progressivement sa paroi pour végéter à l’extérieur.

Côté droit. — L’ovaire droit est également kystique et végétant. Les lésions semblent calquées sur celles de l’or-

p:ane correspondant du côté opposé. (Voir Planche, fïg. II.) Cependant, on remarque plus particulièrement, du côté droit, que certaines végétations paraissent aberrantes; elles ne correspondent pas à une production semblable, située au même niveau, à l’intérieur du kyste. Ces végétations oxogènes ont un volume plus considérable dans le voisinage de la trompe correspondante, dont le calibre n’est d’ailleurs pas augmenté, dont les plis sont normaux.

Le pavillon de celle-ci présente des lésions intéressantes. On y trouve un petit kyste sessile du volume d’un pois, et une petite masse du même aspect que les végétations ovariennes. Cette petite masse, dont les dimensions atteignent à peine celles d’une noisette, a un pédicule étroit, lisse, de 1 centimètre de longueur. On dirait qu’il s’agit de l’hydatide de Morgagni devenue végétante. A ce même niveau et sur la partie externe des franges du pavillon, il y a un petit amas irrégulier, végétant. Enfin, sur toute la face séreuse de la trompe et à la surface de la portion voisine du ligament large, on trouve un fin semis de petites végétations, dont quelquesunes sont à peine visibles à l’œil nu.

Examen microscopique. — Des coupes ont été d’abord pratiquées sur un fragment de la tumeur de la trompe gauche , fragment choisi au point où la masse bourgeonnante déborde le pavillon déplissé.

Dans le point choisi on peut voir à l’œil nu, que le pavillon s’arrête net et adhère à la surface du néoplasme qui bourgeonne et le déborde sous forme d’une masse exubérante. 11 semble qu’à ce niveau la paroi de la trompe est simplement superposée, en contiguïté avec la tumeur.

Au microscope, le néoplasme se montre formé d’éléments épithéliaux, disposés en végétations très irrégulières, tassées, tapissées à leur surface d’un revêtement cylindrique stratifié, et supportées par une charpente très embryonnaire. En plein néoplasme, les bourgeons se touchent tous, et, dans leur intervalle, on trouve des cavités arrondies ou ovalaires,

contenant des éléments desquamés. Dans certains points, la néoformation épithéliale est devenue tout à fait atypique ; on ne retrouve plus alors la disposition habituelle, en revêtement, ni en plis ondulés. L’aspect est, dans ces points, celui des tumeurs épithéliales les plus malignes.

Au niveau de la bordure du pavillon, la paroi de la trompe est complètement fusionnée avec la masse épithéliale. Il n’est pas possible de distinguer ce qui appartient à la trompe et au néoplasme. A mesure qu’on s’éloigne de l’extrémité fimbriale, la surface interne paraît libre dans quelques points, tandis que, dans d’autres, il y a fusion avec formation, dans la muqueuse tubaire de petites végétations villeuses, foliacées. Enfin, plus loin, la trompe devient libre et présente son revêtement épithélial habituel. Ces rapports réciproques du néoplasme et de la paroi, varient d’ailleurs considérablement suivant les coupes. On trouve, dans les endroits où la fusion est la plus complète, un grand nombre vaisseaux, artérioles et veinules, remplis de sang.

Au niveau du néoplasme, les diverses tuniques de la trompe sont dissociées par une infiltration embryonnaire très abondante, en traînées et en amas. La surface externe de l’oviducte présente, en plusieurs points, un revêtement épithélial très net, formé d’éléments cubiques ou cylindrocubiques à cils vibratiles. Ce revêtement présente des invaginations, des dépressions qui s’enfoncent assez profondément de dehors en dedans dans l’épaisseur même des parois. De ces dépressions, les pires sont très obliques, les autres verticales : elles ont l’aspect glandulaire et sont remarquablement nettes en beaucoup de points.

En examinant attentivement les coupes sur quelques points de la surface muqueuse de la trompe, à une assez grande distance du pavillon, on constate que le revêtement épithélial du conduit a proliféré, sous forme d’élevures de plus en plus massives, irrégulières, et qui prennent le caractère néoplasique. Mais il faut noter que, dans ces élevures, on trouve

moins la disposition villeuse et papillaire que dans le néoplasme proprement dit.

Des coupes pratiquées sur l’ovaire gauche, correspondant à la trompe malade, ont montré l’existence d’un tissu de végétations beaucoup moins luxuriantes que les végétations tubaires, sauf en quelques points, assez limités, où elles paraissent tendre vers le même type. Dans l’ovaire, la prolifération épithéliale est plutôt massive et revêt, en plusieurs endroits, la forme infiltrante. On trouve un certain nombre de kystes microscopiques dans l’épaisseur des parois végétantes des poches ovariques. Ce sont là, sans doute, des foyers de dégénérescence cellulaire.

En somme, dans les végétations endogènes de l'ovaire gauche, sur un fragment pris au voisinage du hile, là où il serait peut-être encore possible de retrouver des traces du tissu de la glande, on voit que la néoformation épithéliale ne ressemble que d’assez loin à la tumeur de la trompe. Nous nous contenterons de signaler ce point, le polymophisme bien connu des tumeurs végétantes de l’ovaire étant de nature à nous inspirer une certaine réserve.

Les coupes microscopiques de la masse néoplasique greffée sur le grand épiploon, offrent le même aspect dendritique et villeux que les coupes de la tumeur principale. Il en de même de celles que nous avons pratiquées sur une végétation exogène, aberrante, de l’ovaire, droit (côté où la trompe était saine).

Les deux trompes, examinées dans des points paraissant indemnes à l’œil nu (vers les extrémités utérines), se sont montrées absolument normales. On n’y trouve pas trace d’affection inflammatoire récente ou ancienne.

Au moment de l’opération, à l’ouverture du ventre, la première idée qui vint, en présence du bourgeon volumineux de la trompe gauche, fut qu’il s’agissait d’un épithélioma tubaire primitif. Mais un doute ne devait pas tarder à naître dans notre esprit, en présence des lésions avancées et bilatérales

des deux ovaires. De plus, l’examen attentif des pièces permettait de poser une troisième hypothèse. En effet, nous avons fait remarquer ce fait assez singulier que, sur la trompe droite, au niveau des franges du pavillon, au point où siège ordinairement le kyste physiologique appelé hydatide de Morgagni , on trouve une petite masse végétante et granuleuse, comme s’il s’agissait d’une dégénérescence néoplasique de l’hydatide elle-même. On ne pouvait alors s’empêcher de comparer les lésions des deux côtés, et de se demander si, du côté gauche, il n’y a pas eu primivement une formation semblable, laquelle, parvenue à un certain degré de développement, aurait été coiffée par la trompe gauche (comme l’ovaire aurait pu l’être lui-même), et aurait ensuite évolué dans sa partie externe dilatée.

Rien ne prouve, en effet, que malgré son excellente réputation, l’hydatide de Morgagni qui, en définitive, est un vestige de l’extrémité supérieure du canal de Miiller, ne puisse, dans certains cas, subir la dégénérescence cancéreuse au même titre que l’oviducte.

En présence de ces trois hypothèses, il parait d’abord assez difficile de conclure d’une façon ferme. Sans doute, les lésions ovariennes bilatérales donnent quelque poids à l’opinion qui voudrait faire de la tumeur tubaire une métastase cancéreuse. Mais, outre que le carcinqme secondaire des trompes, dans le cas de néoplasme végétant des ovaires, est chose assez rare, les lésions des deux organes ne se présentent pas au microscope sous un aspect absolument identique.

De plus, dans les cas de noyaux métastatiques, les bourgeons épithéliaux n’atteignent jamais un volume pareil et sont toujours disséminés à la surface séreuse de la trompe. Comment concilier ces faits reconnus avec la présence du bourgeon énorme dans la trompe gauche, et avec la destruction par le néoplasme d’une partie notable de la paroi tubaire?

Enfin, si l’examen microscopique n’a pas permis d’affirmer, d'une façon irréfutable, l’origine salpingienne de la tumeur

précitée, il n en a pas moins montré que, à une certaine distance de 1 extrémité fimbriale de la trompe gauche, « le revêtement épithélial du conduit a proliféré sous forme d’élevures de plus en plus massives, irrégulières, et qui prennent le caractère néoplasique. »

Nous ne voulons pas insister plus qu’il ne convient sur l'hypothèse d’une dégénérescence de l’hydatido de Morgagni, quoique, à la rigueur, elle ne soit pas impossible à soutenir. Si les lésions des ovaires étaient nettement primitives, on pourrait admettre une infection secondaire des deux hydatides et, en particulier, de l’hydatide gauche, qui aurait ultérieurement contaminé la trompe correspondante par le mécanisme que nous avons exposé plus haut.

Il nous semble cependant plus rationnel d'admettre qu’il s’agit probablement d’un épithélioma primitif de la trompe de Fallope, et cela en raison du volume du néoplasme, de la destruction de la paroi tubaire et des caractères histologiques de la tumeur. Les lésions des ovaires, lésions si communes d’ailleurs, pourraient bien être absolument indépendantes de l'affection tubaire.

Il n’est pas toujours facile, comme on le voit, de déterminer si un cancer de la trompe est primitif. Y a-t-il au moins des règles qui permettront de le faire dans la majorité des cas ? Nous le croyons et nous allons donner celles que nous estimons être les plus utiles :

1° Plus la tumeur a son point d’implantation loin des orifices de la trompe, surtout de l’orifice utérin, plus il y a de chances pour qu’il s’agisse d’un cancer primitif. Ceci ressort de ce qui a été étudié plus haut. On y a vu, en particulier, que l’extrémité utérine de l’oviducte était le plus souvent indêmme.

2° En comparant le volume de la tumeur salpingienne avec les noyaux cancéreux des organes voisins (utérus et surtout ovaires) on constate, la plupart du temps, que ce volume est de beaucoup supérieur à celui desdits noyaux. C’est ce qui a permis à A. Doran (obs. IV) de conclure en faveur d’un carcinome tubaire. Dans le cas en question (1), au moment de l’opération, on note que l’ovaire droit petit, cancéreux, ne put être enlevé en entier ; son volume ne pouvait être comparé à celui de la masse molle, bourgeonnante qui emplissait la trompe droite. Or , le carcinome de l'ovaire atteint rapidement de grandes dimensions et même dans l’observation personnelle que nous venons de relater, où les ovaires malades sont plus volumineux que la trompe, il n’est pas impossible de soutenir qu’un pareil bourgeon néoplasique dans le pavillon, d’origine secondaire, correspondrait à des kystes végétants occupant une grande partie de l’abdomen.

3° Les carcinomes secondaires des trompes se développent généralement avec difficulté et ils ont leur point de départ au niveau de la séreuse. On ne constate pas, en général, d’infiltration des parois tubaires ou tout au moins pas d’infiltration étendue. C’est ainsi que Winter a vu un nodule cancéreux de l’ovaire qui avait bourgeonné à travers les parois de la trompe et formé une élevure fongueuse dans la cavité sans déterminer d’autres lésions de ces parois. Kiwisch,

(1) Doran avait d’abord cru qu’il s’agissait d’un sarcome. Il est d’avis que l’ovaire a été infecté secondairement par la voie du ligament large.

d’autre part, a vu les oviductes complètement entourés par des masses provenant d’un carcinome de l’ovaire sans lésions secondaires de ces conduits (1).

4° L’examen histologique minutieux permettra de reconnaître si et dans quelques conditions la muqueuse tubaire prend part au processus néoplasique.

(1) Une source d’erreur peut être la présence d’un hydrosalpinx couché sur un ovaire cancéreux. On peut alors trouver quelques noyaux néoplasiques dans la cavité tubaire. Klob et Fabricius en ont rapporté des exemples mais ils ne s’y sont pas trompés.

SYMPTOMATOLOGIE

Nous n’avons pas la prétention en écrivant ce chapitre de fixer d’une façon définitive la symptomatologie des tumeurs malignes primitives de la trompe utérine. Les symptômes observés sont bien souvent peu caractéristiques. Il n’en est pas moins vrai que par leur ensemble, ils pourront quelquefois mettre sur la voie du diagnostic, aujourd’hui que tout le monde admet le cancer primitif de l’oviducte et qu’on sera porté plus souvent à le rechercher.

Quoiqu’il ne soit pas prudent d’être absolu en ces choses, il est hors de doute qu’on devra surtout penser à un cancer tubaire quand on aura affaire à une femme souffrant depuis longtemps des annexes, présentant des symptômes de salpingite chronique qui le plus souvent a été purulente mais qui depuis longtemps ne l’est plus. On aurait tort à notre avis de compter absolument sur des antécédents de ce genre, puisqu’il nous a été donné d’observer une malade dont le passé gynécologique était absolument indemne de tout accident.

Ceci dit, que peut-on observer dans ces cas :

1° Douleurs surtout marquées dans la région du foyer morbide, douleurs irradiant volontiers dans les

jambes et sujettes à des aggravations, à des exacerbations le plus souvent subites et ressemblant, d’après Sanger, « à celles cpii se produisent après la torsion du pédicule d’un kyste de l’ovaire ».

Ces crises douloureuses sont notées dans bon nombre d’observations. Elles sont surtout bien décrites dans certaines d’entre elles et en particulier dans la première de Hubert Roberts, que nous donnons presque in extenso.

S’il s’agit d’une femme ayant déjà présenté des accidents du coté des annexes, la réapparition des douleurs, quand ces dernières ont cessé depuis de longues années, est un bon signe en faveur de l’apparition du cancer.

2° Troubles de la menstruation. — Nous avons vu que le cancer de l’oviducte faisait de préférence son apparition vers le ménopause. Si les menstrues existent encore, on notera particulièrement des irrégularités et même des ménorrhagies. La malade de Hofbauer présentait des ménorrhagies depuis trois ans.

Dans certains cas, on a la menstruation à type tubaire : les règles ne se produisent que d’une manière anormale, à des intervalles longs ou courts qui sont parfois suivis de pertes de sang abondantes.

Mais les troubles de la menstruation ne sont pas toujours, à beaucoup près, aussi accusés. La malade de notre observation XXIX, dont les règles venaient régulièrement, avait seulement remarqué que depuis un certain temps elles étaient plus séreuses que de coutume.

3° Un autre signe, mais d’une importance beaucoup plus grande, consiste dans les écoulements vaginaux qui se produisent suivant deux modes différents : ou bien ils ont lieu pendant un assez long espace de temps, la malade remarque un écoulement aqueux, sanieux même, qui peut durer jusque six mois pour ainsi dire sans interruption ; ou encore, le liquide s’échappe subitement en quantité plus ou moins notable. Ces décharges reviennent alors à des intervalles longs ou courts, sans qu’on puisse noter de périodicité.

Le plus ordinairement le liquide évacué est aqueux. Il est parfois mélangé de sang ou de substances glaireuses, de couleur jaune citron. Il peut encore être faiblement séreux, quelquefois purulent et peut aussi contenir, dans ces cas, du ëang de quantité et d’aspect variables.

Ce signe n’est malheureusement pas constant ; il ne peut exister que lorsque l’ostium utérinum est perméable, et, comme nous l’avons vu plus haut, cette

disposition est loin d’être la règle. D’ailleurs, ce phénomène connu sous le nom d 'hydrops iuboe profilions n’est pas spécial aux néoplasmes de la trompe utérine (1) ; on le rencontre parfois dans les salpingites kystiques ; aussi ce signe isolé ne serait-il pas d’un grand secours.

Ces écoulements vagineux intermittents présentent avec les crises douloureuses des rapports qu’il importe

de bien mettre en lumière. Nous ne pouvons mieux

(1) Il ne permet pas non plus de décider si la tumeur est maligne ou non. On la trouve, en effet, dans les cas de papillomes bénins.

faire que de citer un passage de l'observation du Dr Roberts (Obs. XXXIV).

« La malade a été en complète bonne santé jusqu’en mars 1896. Elle fut alors saisie de frissons et de tremblement ; le matin même elle avait eu beaucoup de mal dans le bas ventre. Aucun médecin ne fut appelé : la malade se traita elle-même pendant une semaind jusqu’à ce que la douleur cesse, mais à cette douleur succéda un écoulement jaunâtre , épais, profits. Elle vit un médecin plus tard qui la traita pour de la leucorrhée. L’écoulement devint peu à peu clair et aqueux, mais non infect.

» En juillet 1896, il y eut une seconde attaque de douleur violente dans tout l’abdomen : cet accès dura deux heures, et l’on crut à une violente indigestion. La malade remarqua de nouveau un écoulement vaginal aqueux.

» En novembre 1896, troisième crise qui fut très aigüe et dura trois ou quatre jours. Depuis lors, la malade n’a plus souffert. Elle a remarqué qu’avec chaque accès douloureux apparaît de nouveau l’écoulement vaginal qui semble suivre les crises de douleurs abdominales. Elle n’a pas remarqué de tumeur. »

Dans une discussion devant Y Obstétrical Society of London (1898), le D1' H. Roberts a émis l’opinion que la douleur serait due dans ces cas, à la distension de la trompe. Elle cesse lorsque le liquide ayant acquis une certaine tension peut s’échapper par l’orifice utérin.

Les deux modes d’écoulement vaginal, continu et

intermittent, se sont présentés chez la même malade. Ainsi dans l’observation que nous venons de citer, la femme n’a plus souffert à la suite de ses trois violentes crises abdominales, mais « l’écoulement ne diminuait pas et il y avait une certaine augmentation du volume total des annexes. » De plus, conséquence naturelle de cet état de choses, on n’observa plus les débâcles qui avaient été remarquées antérieurement1*

4° L’ascite est assez fréquente pans les tumeurs malignes de l’oviducte. Cela arrive notamment lorsque la poche kystique peut se vider dans le péritoine ou lorsqu’il y a des noyaux secondaires répandus çà et là à la surface de la séreuse. D’ailleurs, il est possible que le liquide s’échappe dans le péritoine sans production d’un liquide ascitique. Alban Doran aurait constaté ce fait dans un cas de papillome et voici l’explication qu’en donne le docteur Macrez (1).

« Avant la vomique salpingienne dans le péritoine, la cavité péritonéale peut être libre ou cloisonnée.

» Si aucune adhérence, aucun travail de défense ne s’est fait, le liquide s’écoule librement dans le péritoine et peut occasionner, sur toute l’étendue de la séreuse, une irritation qui aura pour résultat l’augmentation du liquide évacué par l’addition de sérosité péritonéale exsudée.

» Mais, si la cavité péritonéale a pu être prévenue en quelque sorte par une poussée subaiguë du côté de la trompe, des adhérences ont pu se former, une poche a pu se faire dans laquelle le liquide est venu ultérieure-

(1) loc. cit.

ment se déverser. C’est là une éventualité heureuse qui sauve la cavité de l’envahissement. »

5° L’amaigrissement, la diminution des forces, la cachexie qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic quand on a des raisons de croire qu’il s’agit d’une affection tubaire, n’apparaissent qu’à une période déjà avancée de la maladie.

6° Le toucher ne fournit que des renseignements insuffisants. On ne peut donner comme caractéristique que da forme en saucisse, ou selon l’expression de Sànger, la forme en occarina. Mais cette forme ne s’est présentée que dans un petit nombre de circonstances. Il sera possible de constater une diminution du volume de la tumeur après une décharge per vaginam ou après la production rapide d’une ascite.

Tels sont les principaux symptômes, tant subjectifs qu’objectifs, fournis par les tumeurs malignes primitives de la trompe utérine. Nous avons donc quelques points de repère qui pourraient conduire au diagnostic, « non en eux-mêmes et par eux-mêmes, » mais par l'ensemble qu’ils formeront, quand le clinicien aura la chance de les trouver réunis.

On sait encore peu de chose sur l’évolution du cancer de la trompe utérine. Il semble pourtant que sa marche soit apparemment plus lente que celle du cancer des autres viscères ; elle est sûrement beaucoup moins rapide que dans les cas de tumeurs similaires de l’ovaire.