TRAITEMENT

A notre connaissance, on n’a pas encore porté, avant l’intervention opératoire, le diagnostic ferme de cancer primitif de la trompe utérine. C’est qu’il est extrêmement difficile de séparer ces tumeurs des tumeurs végétantes de l’ovaire ou encore à un stade moins avancé de leur évolution, des simples salpingites kystiques. Et on peut bien ajouter cette autre raison que, jusqu’ici, on n’a guère songé à rechercher l’épithélioma tubaire alors que des hommes comme Follin, Duplay et Schrœder en niaient formellement l’existence.

Il est, en général, facile de faire le diagnostic des tumeurs malignes des annexes d’avec les tumeurs utérines de même consistance et de même allure clinique. Leur non-continuité avec la matrice, l’absence ordinaire de métrorrhagies et enfin les renseignements fournis par l’hystérométrie suffiront à les faire distinguer.

Quant à aller plus loin, à faire le départ entre le cancer de l’oviducte et celui de l’ovaire, nous ne

croyons pas que ce soit possible dans la majorité des cas. D’autres viendront, sans doute, qui nous en trouveront les moyens. Peut-être même nous consoleront-ils en prouvant que le traitement n’y est pas directement intéressé. Quoiqu’il en soit nous n’avons pas présentement la possibilité de séparer ces tumeurs . Aussi disons-nous avec M. le professeur Duret :

« La symptomatologie des épithéliomes ressemble considérablement à celle des tumeurs végétantes des ovaires. Le diagnostic ne peut être tenté qu’après l’évacuation du liquide. On pourra par le palper abdominal ou le palper bi-manuel, reconnaître la présence des paquets de végétations, s’ils sont assez développés et accessibles ; mais il sera toujours difficile d’affirmer, en l’état actuel de nos connaissances, si le néoplasme appartient à la trompe plutôt qu’à l’ovaire. » Cependant, ♦ il y a des cas où l’on sera amené à penser à un cancer de l’oviducte. Ce sera dans ces circonstances déjà observées où, chez une femme présentant les signes d’une tumeur maligne des annexes, tumeur reconnue telle d’après la durée de l’évolution, l’état général plus ou moins précaire du sujet, la sensibilité ou la douleur tant spontanée que provoquée de la région et la participation possible des parties voisines à la tuméfaction on pourra constater en même temps un écoulement vaginal sanieux durant depuis un certain temps, coïncidant naturellement avec l’intégrité de la muqueuse utérine. Le diagnostic deviendrait plus probable encore si on observait de véritables décharges de ce même liquide sanieux, parfois sanguinolent, décharges qui

marquent la fin de crises douloureuses aiguës et qui coïncident avec une notable diminution de volume de la tumeur annexielle. Alban Doran ne diffère pas beaucoup de notre manière de voir lorsqu’il écrit :

« Quand une malade qui a passé 45 ans, qui a été sujette à une inflammation pelvienne, présente une aggravation soudaine et certaine des signes suggestifs et objectifs, on doit soupçonner le cancer. Un écoulement de liquide sanieuxou spécial, dans ces cas, accroit la possibilité de la malignité. »

Au point de vue du pronostic, Sanger s’exprime ainsi : « D’après l’issue des cas connus jusqu’à ce jour de carcinome tubaire primitif, le pronostic à porter est relativement favorable.» Et, en effet, sur les dix-sept cas qu’il rapporte, il trouve sept observations où la guérison fat définitive.

Nous avons cru utile de réviser cette statistique de l’auteur allemand, qui date de 1895. De plus, nos observations portent avec trente cinq cas de tumeurs épithéliales ou conjonctives, ce qui n’est pas non plus dépourvu d’intérêt. Voici ce que nous constatons :

D'abord, plusieurs des cas considérés comme guéris par Sanger et Barth ont récidivé, tels sont en particulier ceux d’Eberth et Kaltenbach et de Landau.

Ensuite, nos trente-cinq observations se décomposent ainsi :

Trois cas proviennent d’autopsie.

La récidive est mentionnée seize fois , dans des délais variables, mais dans une moyenne qui paraît être de six mois environ.

Quatre fois les patientes sont mortes pendant l’intervention ou dans les premiers jours qui l’ont suivi (septicémie, iléus).

Cinq fois il n’y a pas de détails sur les suites opératoires éloignées, ou le cas est trop récent pour qu’on puisse se prononcer.

Enfin, nous trouvons aussi 7 cas de guérison. Mais si nous examinons de plus près ces sept relations, nous y voyons que les malades n’ont pour la plupart été suivies que quelques mois, ce qui nous rend singulièrement réservé sur la question du pronostic. On ne peut croire à la guérison complète que chez la malade de Yeit (obs. VI) qui était en bonne santé sept ans plus tard ; on est en droit d’espérer celle des malades de Fearne (obs. XV) et Tuilier (obs. XVI) bien portantes 19 mois et un an après l’opération.

Nous voilà un peu loin d’un pronostic : « relativement favorable. » Cependant, nous dirons volontiers avec Pfammenstiel que la notion de carcinome, en particulier, n’est pas absolument équivalente de malignité. Si l’on se reporte au cas de Sànger (obs. XIV) on voit que la néoformation était limitée aux deux tiers externes de la trompe droite et que la paroi tubaire n’était pas encore traversée par le néoplasme , On pouvait aussi exclure la possibilité d’une lésion future de la matrice, puisque cet organe avait été exploré peu de temps avant l’exploration et trouvé sain ; il n’y avait de métastases ni dans l’ovaire ni sur le péritoine. On peut donc espérer une guérison définitive comme dans les extirpations totales et suffisamment précoces

de l’utérus atteint de tumeur métatypique (adénome malin) du corps, alors que le néoplasme n’a pas encore envahi la tunique musculeuse. L’opérée de Sânger était encore en bonne santé sept mois après l’opération.

Nous n’avons pas beaucoup de détails sur le cas de Fearne ; nous savons seulement que les viscères voisins n’étaient pas infectés. lien était de même dans celui de J. Veit. Dans l’observation de Tuffier, où la tumeur nettement pédiculée avait été prise pour un hématocèle rétro-utérine , on note qu’au niveau du pédicule, la paroi tubaire était entièrement détruite. On trouve des boyaux épithéliaux, rares et grêles, il est vrai, et « de belles travées conjonctives, fibreuses, qui s’élèvent et pénètrent en divergeant dans la tumeur. » Mais malgré cet envahissement complet des tuniques de la trompe en ce point limité, il n’y eut pas de récidive car le pédicule était exceptionnellement étroit et la section de l’oviducte avait porté sur un point absolument sain, indemme de toute lésion épithéliomatéuse.

Des cas de ce genre paraissent pourtant ne devoir se montrer que très rarement. C’est pourquoi, nous reportant à notre statistique, nous croyons que la présence d’une tumeur papillaire de la trompe, reconnue au microscope pour être du sarcome ou de l’épithéliome, ou présentant des noyaux métastatiques de voisinage, doit faire porter un pronostic très réservé.

Traitement. — Dans les cas où on aura la chance de tomber sur un néoplasme bien limité, contenu dans une poche fermée ayant les apparences d’un hydrosal-

pinx et n’ayant pas détruit les tuniques de l’oviducte, il paraît bien suffisant d’enlever la trompe malade, surtout si l’extrémité utérine de celle-ci est saine, ce qui arrive assez souvent. Cependant, pour peu que l’autre trompe paraisse lésée, alors même qu’il ne s’agirait que d’altérations inflammatoires banales, il conviendrait de faire une salping ectomie double , car on ne doit jamais oublier que la salpingite chronique est un bon terrain pour le développement des tumeurs malignes de la trompe utérine.

M. Eckardt va plus loin. Il recommande l’extirpation bilatérale des annexes et l’amputation supra-vaginale de l’utérus. Cependant cet opérateur lui-même s’est borné au simple enlèvement de la tumeur : c’est que 1 état de faiblesse avancée de sa malade l’empêcha d’en faire plus.

L’opinion d’Alban Doran est la suivante :

« Plusieurs opérateurs enlèvent l’utérus avec les appendices cancéreux, ce qui est une bonne façon de faire à plusieurs points de vue. Mais le bout utérin de la trompe cancéreuse peut être sain, tandis que trop souvent les viscères adjacents sont infectés. Dans de tels cas, la simple extirpation de la trompe malade est la meilleure opération. La laparotomie est préférable aux opérations vaginales quand on a pu soupçonner cette affection, car il est important de voir si quelque autre partie voisine est infectée. »

Enfin, pour M. le professeur Duret : « En l’absence d’éléments précis pour le diagnostic précoce, il sera rarement possible d’entreprendre une opération hâtive,

pourtant désirable: la salpingectomie suffirait alors à enrayer le mal. Dans les cas plus avancés, mais limités aux annexes et aux organes pelviens, s’il n’y a que des greffes superficielles, on prolongera l’existence des malades, on leur épargnera les douleurs, en pratiquant au besoin, une castration abdominale totale. »