Mort

A l’autopsie, rate et foie très-volumineux. La coupe du fond est dure et d'apparence fibreuse. Poumons congestionnés : dilatation des cavités du cœur : intégrité des autres organes.

L’analyse des urines n’a pas été faite durant le premier séjour du malade à l’hôpital ; lors de sa rentrée à dater de laquelle commence la dernière période de sa maladie on a constaté dans le volume des urines une diminution notable puisque ce volume n’a pas dépassé, 600 cc: la densité s’est maintenue entre 1030 et 1038. Quant à l’urée sa proportion n’a pas dépassé 10 ou 12 gr. et souvent elle est descendue à 5 ou 6 grammes.

Atrophie jaune aiguë. — C’est surtout dans l’atrophie jaune aiguë que la diminution de l’urée est frappante. La destruction rapide des cellules hépatiques dans toute l’étendue du foie constitue la lésion caractéristique de cette maladie, et les altérations de l’urine qui en sont la conséquence sont desplus remarquables. C’est à. Freriehs

- Si -

qu’on doit là connaissance de ces modifications qui se traduisent par la diminution de l’urée, de l’acide urique, des sulfates et des phosphates, et par l’apparition, dans les urines concentrées, de la leucine et de la tyrosine en forte proportion.

« Ce qui prouve l’importance des fonctions du foie, dit Frerichs (1), ce sont les changements remarquables que l’urine, où aboutissent les principaux produits ultimes des métamorphoses, présente dans l’atrophie jaune aiguë” L’urée, résultat final de la décomposition des substances albuminoïdes, disparaît peu à peu entièrement. A sa place apparaît une masse de produits étrangers à l’urine normale. Les éléments solides consistent presque exclusivement en leucine, tyrosine ; l’acide urique ne s’y trouve qu’en médiocre quantité. C’est encore une question de savoir pourquoi l’urée disparaît. A-t-elle continué d’être produite, les reins cessant de l’expulser, ou bien la transformation de la matière est-elle si profondément altérée qu’il ne se forme plus d’urée comme produit final. »

Les résultats annoncés par Frerichs ont été confirmés par les observations de Neukomm (2), Scherer, Harley, Schmeisser (3), Bouchard (4). Habershon (5); dans son traité des maladies du foie (li), M. Murchison rapporte un cas d’atrophie jaune aiguë dans lequel la leucine et la tyrosine ayant fait défaut dans les urines pendant la

(1) Traité des maladies du foie, p. 260.

(2) Dissertation inaugurale. Zurich, 1859.

(3) Archiv. fur pharmaceut. Bd. 100. p. 11.

(4) Gaz. hebdom., 1876, p. 85.

(5j Habershon. Pathologie and treatment of diseases of the liver.

(6) Diseases of the Liver, p 231.

vie se retrouvèrent apres la mort non- seulement dans le foie, mais encore dans le parenchyme du rein.

Ce serait une erreur de croire que la présence dans les urines de la leucine et de la tyrosine est particulièrement propre à l’atrophie jaune aiguë.

Les observations de Murchison sur le typhus et 1a. fièvre typhoïde prouvent que dans ces maladies, alors que le parenchyme hépatique est atteint de dégénération granulograisseuse diffuse, l’urée, dont le taux s’abaisse considérablement, est remplacée en quelque sorte par la leucine et la tyrosine.

Les troisobservations suivantes, empruntées à Frerichs, sont aussi caractéristiques que possible.

Observation XIV (1).

Symptômes de catarrhe gastrique et ictère; délire, convulsions et coma, mort le septième jour de la maladie. — Atrophie aiguë du foie. — Hémorrhagie dans le tube intestinal, sur la muqueuse des voies aériennes, etc. — Composition de l’urine.

P..., âgée de 24 ans, femme d’un charpentier, fut apportée le 21 janvier, dans un état de demi-perte de connaissance, à l’hôpital de Allerheilijen. Cette femme qui avait toujours joui d’une bonne santé, était dans le septième mois de la grossesse. Elle tomba malade le 17, et présenta les symptômes semblables à ceux d’un catarrhe aigu de l’estomac. Le 20. Le Dr Hasse la dirigea sur 1* hôpital après avoirobservé une légère coloratiou ictérique du visage. La nuit suivante, la femme commence à délirer.

La conjonctive présente une teinte jaune légère, ainsi que la peau du cou et du visage, tandis que l’abdomen et les extrémités inférieures ne présentent pas trace d’ictère. La percussion de la région du foie ne donne un son obscur que dans une étendue de 3 cent, sur la ligne axillaire.

Dans la nuit du 21 au 22, l’agitation augmente.

(1) Frerichs. Traité dies du fie, des ma p, la234, obs. XVIII.

Le 22. Elle accouche d’un fœtus mort, et une hémorrhagie abondante suit l’accouchement.

L excitation diminua après cet accident. L ictère a augmenté depuis la veille. Le foie ne donne nulle part de son obscur.

L’urine qu’on obtient avec la sonde est acide, d’un rouge jaunâtre, claire, sans albumine, d’une densité de 1018.5. L’addition d’acide nitrique rendit sa couleur plus foncée, sans cependant lui donner la teinte caractéristique du'pigment biliaire. Abandonnée au repos, l’urine laissa déposer un léger sédiment, dans lequel on trouvait de nombreuses aiguilles, en partie isolées, en partie réunies en groupes, avec de l’épithélium de la vessie et des canalicules urinifères colorés en jaune.

La nuit du 22 au 23 fut assez calme, la malade était plongée dans un coma profond.

Le 23. L’ictère paraît augmenté.

L’urine est foncée, acide; elle donne évidemment la réaction du pigment biliaire, mais non celle des acides de la bile : sa densité s’élève à 1024.

Abandonnée à l’air froid, elle laisse déposer un sédiment floconneux d’un jaune vert composé exclusivement de groupes globuleux d’aiguilles de tyrosine. Une goutte d’urine, en s’évaporant sur le porte-objet, laisse un résidu qui, d’après l’examen microscopique, était composé presque exclusivement de cristaux de leucine et de tyrosine, teints en partie de matière colorante, et aussi bien caractérisés que possible. Une partie de burine fut, aussitôt après son extraction au moyen du cathéter, débarrassée de ses matières colorantes et extractives, en les saturant avec de l’acétate de plomb basique, délivrée de l’excédant de plomb, concentrée et abandonnée au repos. Déjà au bout de 24 heures il s’était séparé, en quantité suffisante pour faire plusieurs analyses élémentaires, de la tyrosine sous forme de groupes globuleux d’un jaune brun ou vert, dont l’identité put ensuite être constatée par la forme des cristaux.

L’état comateux persiste, le pouls s’élève à 134, la peau se couvre d’une sueur visqueuse, et la mort survint vers 7 heures.

Le foie, extrait du cadavre et abandonné à lui-même, se recouvre à la surface de ses coupes d’une efflorescence grise formée de globules de leucine mélangés çà et là de groupes cristallins de tyrosine.

L’urine rendue pendant la vie fut soumise à un examen détaillé ; elle laissa 4.9 0/0 de résfdu solide et 0.14 0/0 de cendre. Le résidu

présentait une réaction fortement acide et consistait essentiellement enleucine, tyrosine, et une matière extractive visqueuse, avec des traces d’acide urique ; on y chercha vainement de l’urée ; l’ammoniaque y était en si petite quantité, qu’on ne pouvait songer à une disparition de l’urée par décomposition.

Cette opinion était encore contredite par la réaction acide de l’urine examinée aussitôt après son émission.

Autre fait encore très -remarquable : l’acide phosphorique et les terres calcaires manquaient complètement dans les cendres.

L’urine laissa déposer par évaporation un sédiment considérable, jaune-vert, qui fut recueilli et traité par l’ammoniaque concentré; la solution laissa déposer des aiguilles cristallines longues et minces possédant toutes les propriétés de la tyrosine ; l’analyse de ces cristaux donna 8.03 0/0 d’azote, ce qui s’accorde avec la formule de la tyrosine. L’évaporation de l’ammoniaque laissa un corps semblable à la tyrosine, cristallisant dans la même forme, mais en différant par une solubililité plus grande et une plus forte proportion d’azote, 8.83 0/0.

Le résidu de l’urine fut traité à différentes reprises par l’alcool absolu, pour obtenir l’urée. La solution laissa précipiter, par l’addition de moitié son volume d’étber, une matière amorphe, de laquelle se séparèrent graduellement des cristaux de leucinè. Le liquide filtré fut dépouillé de l’éther par évaporation, et on y ajouta une solution alcoolique d’acide oxalique. Il se forma un précipité cristallin, qui fut dissous dans l’eau et décomposé avec la craie. Le liquide filtré laissa par l’évaporation un très- faible résidu, dans lequel l’examen avec l’acide nitrique ne put faire découvrir aucune trace d’urée. Le sel précipité par l’acide oxalique était de l’oxalate d’ammoniaque. Ce qui resta après le traitement par l’alcool absolu fut dissous en très-grande partie par l’alcool bouillant, qui laissa une matière brune visqueuse, entièrement semblable, pour l’aspect et l’odeur, à la masse qu’on obtient dans la préparation de la leucine et de la tyrosine par la décomposition des matières protéiques au moyen des acides.

La solution alcoolique donna, par l’évaporation, un sirop qui se prit en une masse cristalline par la séparation de la leucine.

L’urine contenait des corps identiques, ou peut-être seulement eu égard à la matière amorphe, des corps analogues à ceux qui se produisent lors de la décomposition artificielle des matières protéiques ; tandis que l’urée qui, dans les circonstances normales,

forme le produit principal des métamorphoses de la matière, manquait complètement.

Le sang du cœur et des veines caves ainsi que la substance cérébrale, contenaient de petites quantités de leucine. Le foie et la rate en fournirent davantage, car ils constituent avec les glandes lymphatiques et le pancréas les foyers essentiels de la formation de ces substances.

Observation XV (1).

Ictère au sixième mois de la grossesse, douleurs de tête violentes ; trèsgrande agitation, avortement, vomissements de matières noires, constipation opiniâtre, coma, pétéchies ; mort au huitième jour du début de L’ictère. — Atrophie aiguë du foie. — Rate petite. — Urine riche en leucine, tyrosine, urée dans le sang.

Il s’agit d’une femme de 35 ans atteinte d’atrophie jaune aiguë dont elle mourut quatre jours après son entrée à l’hôpital. L’urine recueillie vingt-quatre heures avant la mort était très-acide; elle laissa déposer un sédiment épais d’un jaune rouge , formé en trèsgrande partie d’urates, mais contenant en outre un grand nombre de groupes volumineux de tyrosine colorée en jaune. L’urine soumise à un examen plus détaillé contenait une médiocre quantité d’urée, beaucoup de leucine et de tyrosine, avec une matière extractive visqueuse On obtint des résultats différents avec l’urine retirée de la vessie peu de temps avant la mort et avec celle qu’on recueillit pendant l’autopsie. On ne put y trouver que de très-faibles traces d’urée. Il fallut le microscope pour y faire découvrir quelques cristaux de nitrate de cette base. L’évaporation de l’urine laissa un résidu solidifié par les globules de leucine mélangés aux groupes de tyrosine. Ces deux substances furent isolées et obtenues à l’état de pureté.

Le sang contenait beaucoup de leucine et une très-notable quantité d’urée.

« Dans le cas actuel, ajoute Frerichs, la mort arriva avant que l’altération locale du foie eût atteint sa dernière limite, et que la décomposition des cellules glan-

(1) Frericha. Traité des maladies du fuie, p. 23LL

dulaires fût complète, par suite de gastrorrhagies profuses se continuant sans relâche. C’est pour cette raison que l’urine, recueillie vingt-quatre heures avant la mort, contenait encore une assez grande quantité d’urée, tandis que cette substance avait entièrement disparu sous l’action des altérations plus avancées, constatées dans l’observation précédente. »

Observation XVI (i).

Habitudes d’ivrognerie et de débauche. — Troubles persistants de la digestion. — Ictère, hypertrophie du foie, délire bruyant, somnolence, coma, mort. — Autopsie. — Foie gras, parsemé de foyers inflammatoires circonscrits; destruction des cellules et hypertrophie de la charpente conjonctive; rate très-petite. — Etat gras des muscles du cœur, des reins. — Urine riche en leucine, tyrosine, créatine, exhalant une odeur sulfhydrique.

C..., maçon, âgé de 36 ans fut apporté à l’hôpital le 13 octobre 1858. Il présente une coloration ictérique, de la somnolence ; le foie est un peu tuméfié; la vessie contient une grande quantité d’urine à odeur sulfhydrique , à réaction faiblement acide, contenant un peu de pigment biliaire et point d’albumine.

14. — Le malade ne peut plusètre éveillé; le volume du foie n’a pas varié ; burine conserve toujours l'odeur sulfhydrique. Elle colore en noir la sonde d’argent, présente une réaction acide, est chargée de matière colorante biliaire, mais dépourvue d’albumine. D. 1 ,020 La mort arrive le môme jour.

L’urine extraite peu d’heures avant la mort fut soumise à un examen détaillé. Par le dessèchement seul de quelques gouttes sur le porte-objet du microscope, il se sépara des agrégats en gerbe formés par la tyrosine et de petits prismes cristallins qu’on reconnut ensuite pour de la créatine.

Un papier imprégné d’acétate de plomb soumis à la vapeur de l’urine en ébullition, fut coloré en noir ; celle-ci réduite au sixième de son volume primitif laissa précipiter une forte proportion de tyrosine (1 gr. 50 fut extrait de 250 centimètres-cubes d'urine). En

(i) Frerichs. Traité des maladies du foie, p. 267.

outre, on constata la présence de nombreux cristaux de eréatine et d’oxalate de chaux. Un fait remarquable c’est que la concentration prolongée de la liqueur ne put faire apprécier aucune trace apparente de leucine.

Par l’addition de l’alcool, l’urine laissa précipiter une substance blanchâtre, amorphe, qui dissoute dans l’eau puis évaporée lentement, donna pour résidu des cristaux de eréatine et d’oxalate de chaux joints à beaucoup de matière amorphe. Le contact de l’alcool avec l’urine ayant été prolongé, la substance floconneuse fut en grande partie dissoute, puis on fît rédnire la liqueur jusqu’à la consistance de sirop, et on laissa cristalliser. Il se sépara alors de fortes proportions de leucine, c’est à peine si l’on put constater quelques traces d’urée.

Dans le sang du cœur et des vaisseaux axillaires on trouva de la eréatine, de la leucine et de la tyrosine, mais point d’urée. Ces trois produits furent aussi découverts dans le parenchyme des reins...

Frerichs regarde l’apparition dans l’urine d’une mass considérable de eréatine coïncidant avec la disparition de l’urée comme un fait très-important surtout après les expériences que Ludwig et Hermann (1) ont faites sur la ligature de l’uretère chez les animaux. Ces expérimentateurs trouvèrent, en effet, après cette ligature, peu d’urée et beaucoup de eréatine, tandis que la proportion de ces produits devenait inverse lorsqu’on cessait, pendant quelques heures, de comprimer l’uretère.

La substitution de la leucine et de la tyrosine a 1 urée dans les cas où le parenchyme hépatique est gravement atteint, peut-elle recevoir une interprétation:1

La leucine est regardée comme l’un des produits intermédiaires de la transformation des matières albu-

(1) Ludwig et Hermann. Sitzungsbericht der mathemat. naturwissenschaft. Classe der Ivais. Kôn. Academie in Wien, l. XXXVI, page 349.

minoïdes et les recherches de Liebig, Scherer, Gorup- Besanez, Frerichs, Neukomm et d’un grand nombre d’auteurs permettent d’en faire un des principes constituants de certains parenchymes (rate, pancréas, cerveau), du foie entre autres. La tyrosine n’existe pas dans le foie normal. Elle paraît être un produit de désassimilation pathologique ou encore un produit cadavérique (Radjewesky) (1). Voici comment dans son cours, M. le professeur Charcot propose d’expliquer la formation de ces deux produits (2). Le foie, source principale de la production d’urée, peut, dans les conditions de la fièvre, exagérer momentanément sa fonction et produire un excès d’urée pourvu que le parenchyme hépatique soit anatomiquement sain.. Si l’organe présente des altérations plus ou moins profondes, les produits de la désassimilation azotée opérée par lui sont imparfaits ; l’urée ne se produit qu’en petite quantité et, à sa place, se forment des substances moins élevées dans la série, à savoir la leucine et la tyrosine.

M. Harley (3) considère la leucine et la tyrosine comme les produits de l’interruption des métamorphoses que subissent les substances hépatiques pour se transformer en acide laurocholique et glycocholique. Par des injections sous-cutanées de bile, il produisit artificiellement la jaunisse chez des chiens et constata dans l’urine de ces animaux la présence de la leucine et de la tyrosine.

Quoi qu’il ensuit de ces- théories, il importe de ne pas

(1) Centralblatt, 1866, p. 405.

iv2) Leçon du 1er mai 1876.

(3) Loc. cil.

Genevoix. 7

perdre de vue que la présence de la tyrosine dans l’urine est un signe presque certain d’une mort prochaine.

Régénération granulo- graisseuse du foie dans certaines maladies fébriles graves. — Cette lésion du foie rencontrée dans la variole, la fièvre typhoïde, le typhus, a été déterminée, par M. Brouardel, dans des conditions expérimentales. A la suite d’injections répétées d’huile phosphorée, chez les animaux, ce médecin distingué a constaté un abaissement dans le chiffre de l’urée. Ses résultats en opposition avec ceux qu’avait obtenus M. Bauër dans des conditions analogues sont cependant confirmés par la clinique.

En effet, dans les maladies citées plus haut, qui, en l’absence de lésions hépatiques, déterminent une augmentation du chiffre de l’urée, on voit se produire, lorsque le foie est atteint, un abaissement notable du chiffre de l’urée, malgré la persistance de l’élévation de la température.

M. Brouardel, chez un malade atteint de variole hémorrhagique, avec une température de 40 à 40°, 5, a constaté que le chiffre de l’urée était de 4 gr„ 3 et de 2 gr. 8.

M. Murchison (1) a fait la même remarque au sujet de la fièvre typhoïde et du typhus lever. Dans l’observation suivante, il est question d’un cas de typhus compliqué d’ictère avec apparition de leueine et de la tyrosine dans l’urine en même temps que l’urée diminuait dans ce liquide.

<1) On continued fever ot Great Britan, 1868.

Observation XVII (1).

Typhus compliqué de jaunisse. — Mort dans le coma. — Leucine et

tyrosine avec diminution de l’urée dans l’urine, — Leucine et tyrosine dans le foie et les reins.

Robert R..., âgée de 33 ans, fut admis à London Fever Hospital le 26 août 1862.

A l’admission, il donnait sur ses antécédents des renseignements confus. P. 120 ; langue sèche et sale au centre. La peau est chaude et sèche avec un rash caractéristique et une teinte générale jaunâtre.

On lui ordonne du lait, de l’eau-de-vie et une mixture contenant de l’acide sulfurique, de l’éther sulfurique et delà quinine.

Le patient est de plus en plus faible et insensible.

Vers le 28 la teinte jaune de la peau s’accentua et cette teinte s’étendit aux conjonctives. — On augmente la dose d’eau-de-vie.