A PARTS

Sd^

Fîij. 9* — Pjtssiluètre de Gf rme (d*Arras) . A. riaquf 5ur Liquf Ile ©n percule.

fl. Ti. îlaitîurts,

les deux rainures s'élève perpendieulîîiremenl une lame de 0'" 015 de hauteur surmontée d\ine facoHo piano A sur laquelle on doit percuter.

Le plessimètre oti T renversé (jj de Carcassonne et Brissaud se rapproche de ce dernier.

4** Plessigraphe de Piorty (1)* — L'auteur le décrit ainsi :

<c J'ai fait creuser, par une profonde rainure le hord du plessi mètre qui porte les degrés métriques, et dans rintérieur de cette rainure, j'ai ïnii introduire de la pâte de crayon bleu dans une moitié et de la pâte de crayon rouge dans l*autre moitié. Or, après avoir exactement délimité à Faide du piessimetre^ la limite d*un organe, il suffit de relever la plaque d'ivoire sur la rainure pour tracer une ligne qui est la fidèle reproduction de la configuration organique que Ton a reconnue. Charrière, sur mon invitation, a encore place près du bord du plessimètre ordinaire et au voisinage d'une de ses aurt-

(1) Piorry, loco cilato*

-bleuies, un petit crayon qui, no dépassant pas la face' inférieure de la plaque d ivoire, peut moyennant un

pas de vis être facilement rais en eontact avee la peau et y indiquer ainsi le point sur lequel la limitation a été faite. »

L'auteur reconnaît lui-même le peu d*avanlage de ces modifications. Le simple crayon dermographique de Faher vaut inconsteslablemenl mieux.

5** Pl'ssiyrtiphe de Peter. — Le D'' Peter (1) a cherche à réunir le crayon dermo-

Yf graphique à un plessimètre d'une forme allongée. Cet instrument (Bg* 10) n'est autre qu'un portecrayon en ébcne, semblable à ceux que l'on fait en argent pour les portefeuilles, ou grâce à une coulisse, le crayon sort ou rentre à volonté ; il est long de 0™,10, à 0'",12, son diamètre est de près de 0",01 ; Tcxlrémité thorncique est celle qui laisse sortir le crayon, Tautre est en forme de cachet. Il porte suivant sa longueur une échelle graduée en centimètres; le crayon est un petit cylindre de liège charbonné.

Pour porculer, un place l'instrument verticalement et Ton frappe sur rextréraité renlléc; à la moindre nuance de sonorité , sans mouvoir Figjô.— Plessiffraphe rinstrument, ou pousse le bouton de Peten moteur du crayon, qui fait saillie et marque une trace.

(I; Tiousseau, clinique médîcdo de rHôtel-Dieu , t* IH. 1865.; 4« édition, 1872, t. IIL BallcUns do rAcadémie de médecine, 1865 ; — Pîorrv, loco citalo.

Pîorry juge que c'est là un instrument assez difficile à bien fixer verticalement et à maintenir immobile, et, de plus, douloureux, par cela qu'il appuie à la manière d'une pointe, sur une surface très-limitée. Ces reproches sont exagérés, et nous estimons pour nous que le plessigraphe du D' Peter, peut-être délicat à manier, donne des résultats excellents.

&^ Placorganomètre de Souligoux. — Ce n'est qu'une modification du plessimètre de Piorry.

« La table inférieure de Tinstrumentue subitaucun changement; la table supérieure au contraire est mclinée de manière à ce'que la surface de percussion, tout en conservant au bord rectiligne l'épaissear qu'elle a dans le plessimètre de Piorry, présente à son bord circulaire une épaisseur de 0",005. L'instrument étant donné, voici la manière dont on procède : après avoir trouvé, au moyen des lignes plessimétriques, les sensations d'ensemble et après être arrivé à peu près aux points où se produisent les changements de son, je fais exécuter à Tinstrument un mouvement de rotation en vertu duquel le bord rectiligne restant appliqué sur la paroi du corps, le bord opposé, c'est-à-dire le bord circulaire modifié, ainsi que je l'ai expliqué plus haut, se redresse et vient servir de surface de percussion; dans cette nouvelle position je fais avancer graduellement Tinstrament jusqu'à ce que le changement de son se produise et comme la surface de contact est à peine de 0",002, j'arrive avec une précision remarquable sur la limite cherchée, o

Cet instrument est sans contredit très-ingénîeux ; fournitril des résultats plessimé triques d'une exactitude mathématique 7 Nous osons en douter, et nous

no lui vu ferons mt'me pas un roproehe. Nous noi expliquerons plus tard sur ei^ sujet,

7" Llnslrumenl contiu sous le nom de plessimètre italien est un coin d'ivoire, de O^.Olj de hauteur, étalé en éventail à Tune de ses extrémités qui est en même temps ophitie et arrondie, et porte une graduation. L autre extrémité sur laquelle on percute, présente h cet effet une surface plane*

Mentionnons encore : le plessimètre en liège de Faye et de Cottereau ; le plessimètre à oreille articulées de Piorry, los oreilles sont aux extrémités du petit diamètre ; elles sont métalliques;

Le plessimètre a oreilles articulées de L. Muilliot, les oreilles sont aux extrémités du grand diamètre;

(ng.ii).

Fig. 11. — Plcssîmètres à oreilles articulées de L HdllioL A et B, Ordllfs,

le plessimètre à oreilles articulées de Gros, long deO™, 060, large de0,015; (cette disposition d'oreilles articulées rend l'instrument plus portatif); un plessimètre dont la plaque asseiî large porte une sorte de damier dont les cases numérotées sont d'un centimètre carré; le but clinique do cette modiflcatîon est de nettement préciser quels sont les points de Tinstrument où Ton obtient des sensations différentes* Le plessimètre imaginé par le D"* américain Maciiiwain et un médecin russe, dont le nom nous est inconnu, porte en dehors de la base des

nuricules et sur le même plan quo la plaque, une saillie d'à peu près, 0™,015-j destinée à empêcher les doigts qui tiennent les auricules d'appuyer sur la peau ^4u hujet;

W le plessimèlre en cuir bouilli ou en caoutchouc durci ;

le plessîmètre on métal garni de peau : chacun do ces instruments a un avantage en réalité insignifiant.

Enfin le plessimètre à distance de Piorry, repose sur le tégument par le sommet des auricules allongées et disposées pour cela. Cet instrument n'olTre aucun avantage, il était aisé de le prévoir en réfléchissant à la théorie de la percussion. Un plessimètre n*ayant d'autre utilité quo de rendre la paroi thoracique rigide en un point quelconque , doit faire corpsavec elle, toutes conditions que ne réalise nullement rinstrument en question ; au reste Piorry Fa abandonné.

Percmsion sur le doigt. — Nous nous sommes souvent servi comparativement du doigt et du plessimètre, nous avons reconnu que les sons fournis par ce dernier instrument sont plus nets,etpermettentdo mieux délimiter les organes ; mais, à vrai dire, nous ne pouvons comprendre le désespoir que témoigne Piorry en voyant se répandre la percussion sur le doigt, le Ci dactyln-plessisme » et quels que soient les défauts qu on ait pu reprocher raisonnablement à ce procédé de percussion ; le doigt est un instrument si portatif, si constamment identique à lui-même, d'une intelligence et d'une sensibilité tellement inconnues au meilleur des plessimMres, que toutes ces quafités suffisent à en pallier l'épaisseur et inconsistance. Jcanncl. 5

— es8 -

Los règles auxquelles il faut obéir pour pratiquep la percussion sur le doigt sont fort simples :

Le doigt doit être exactement appliqué dans toute son étendue, et surtout en dessous du point où Ton percute; il doit, autant que possible, être placé dans un espace intercostal lorsqu'ils s'agit d'explorer la poitrine. H. Roger percute sur Tongle de l'index et obtient ainsi une précision remarquable* H

Marteaux percuteurs {{), — La première idée d'employer des marteaux comme agents do percussion, doit être attribuée à des bouviers suisses, qui percutaient a l'aide de marteaux, lu crâne de leurs bœufs pour y reconnaître les tumeurs hydaliques. Ils employaient un marteau ordinaire. Avenbrugger se servait de sa main garnie d'un gant. Puis on employa le marteau des bouviers suisses qui tomba bîenlùt en désuétude* Laënnec prenait parfois son slélhoscopo et en frappait le thorax* Apparut enfin la percussion médiate qui fut tout d'abord pratiquée avec le doigt.

Scelles de Mondésert, élève dePiorry, introduisit un bouchon de liège au bout du tube du stéthoscope de son maître et se senit do cet instrument comme de marteau.

PJessimètre de Jules Dervieu. — C'est un petit appareil consistant en un plessimètre d'ivoire sur lequel est fixée une tige. Celle-ci est surmontée d'une charnière sur laquelle joue un levier du premier genre. Un marteau se trouve à Textrémité de l'un des bras du levier ; une surface polie et allongée termine Tautre, qui est maintenue élevée par un ressort. Il suffit de presser sur celte surface polie pour élever le marteau, qui en retombant frappe Jeplessi* (i) Piorr^% loco cîtator

mètre, et fait entendre un son dont les qualités va* rient avec l'organe et son état anatomique*

Enfin Barry fit fabriquer un marteau h tige flexible. C'était une mince baguette d'ébène (dg, 12),

FiR. 12. — Murtcaude Earry et placoplesse»

que terminait une olive garnie de cuir et recouverte

de baudruche, II serait fastidieux d*éoumérer les divers marteaux proposés depuis celui de Barry, les uns en métal, les autres en bois, en os ou en

Fig, 13. — Autre marteau.

ivoire, garnis d'épongé, de crin, d'étoupe» de caoutchouc (fig. i3), toujours excellents entre les mains do

leurs auteurs, et réalisant à qui mieux mieux Tidéal toujours poursuivi do ne point produire de bruit spécial.

Aucun ne vaut le doigt ou les doigts, si toutefois on prend la précaution d'en tenir les ongles trèscourts, et cela pour deux raisons : si Ton se sert d'un i|>lessîmètre,cet insirument frappé par Tongle produira un son étranger, en percutant sur le doigt, on Bo blessera soi-même si Ton a les ongles trop longs. Lorsqu'on se passe de marteau, on emploie tantôt

un seul doigt, lanlol deux, et même trois rapprochés et de niveau lorsque Von veut pratiquer des ehoes énergiques ; les mouvements de 1m main qui frappe doivent se passer exclusivement dans le poignet; le choc doit être sqc, c*est-à-dire que dès que le doigt percuteur a frappé Finstrument plessimétrique quel qu'il soit, il doit se relever et Tabandonner, sans cela il éteindrait lui-même une partie des vibrations qu'il aurait produites.

3e tamat/faiion ei de fa percussion combinées (1). — Cammann et A. Clark, médecins américains, cherchant à tirer do la percussion tout le parti possible ont cru inaugurer une méthode, dite d'auscultation et de percussion combinées, permettant lanulysc détaillée des différents sous engendrés par la percussion*

et Lorsque nous obtenons un son par la percussion ordinaire sur le corps humain, mille parties peut-être se perdent pour une qui arrive à notre oreille, mais si nous pouvions recevoir les vibrations sonores au bout d'une tige solide» élastique, homogène, bien peu se perdraient par radiation et pnvsque toutes seraient perçues par Toreille* » L'innovation des deux médecins américains (qui du reste n'est qu'une résurrection d'une ancienne idée de Laënnec et de Piorry) (2), consiste donc dans la manière dont ils font arriver à Toreillelessons produits. L'instrument dont

(1) A new mode ofasccrtaining tho dimensions form nnd condition of inlernal organs by percussion and auscultation (New- York, journ, of med. nnd surg., juillet 1840).

Voyez aussi Union médicale, 1850.

(i) Laënnec avait eu l'idée de combiner l'auscultation à la percussion dans des cas d'ascîteou de pneumo-thorax. « On peut, ditil, estimer l'étendue de Teespace occupé par Tair en auscultant et en percutant dans dSffén^nts points; un entend alors one résonnance semblable à celle d^uu tonneau vide et mêlée par moments de tintements, » (T. I, p, 431Ï.) Piorry indiquait pareil lciT.cn t dèa 18^26 (Traité de la percussion médiate^ p. ix, et Piucédé opératoire

ils font usage est un stéthoscope plein en bois de cèdre de 6 pouces (0-,l62) de long et 10 à 12 lignes (0'»,023 à0°',027) de diamètre muni d'une plaque auriculaire offrant une saillie centrale pénétrant dans le conduit auditif. L'extrémité qui s'applique sur le corps du sujet est réduite à une arête mousse.

Les auteurs de cette méthode vantent Texcellence de ses résultats; ils prétendent qu'elle permet par exemple de différencier nettement la matité liquide de la matité solide. Barth et Roger croient la méthode susceptible de réaliser un progrès, mais ils jugent le manuel opératoire compliqué (1). D'après le D' Keene, elle est préférée dans les hôpitaux de New- York pour la cardiométrie principalement, et elle est toujours pratiquée par un observateur unique. Nous ne saurions, pour nous, exprimer de critique personnelle sur un mode d'exploration que nous n'avons pas suffisamment expérimenté.

Crayons dermographiçues. — Les crayons dermographiques étant de véritables compléments des plessimètres, nous croyons devoir en dire ici quelques mots.

Le crayon cT azotate d'argent ordinairQ^ tache le linge, occasionne quelquefois des ulcérations superficielles.

L'encre ordinaire tache le linge.

Le crayon ordinaire àla plombagine marque trop peu.

Jules Hutin, élève en médecine, avait cherché à remplacer l'azotate d'argent par des liquides imbi-

dc la percussion, p. 26), remploi combiné do la percussion et de l'auscultation ; Donné aurait désigné la méthode sous le nom d*acouophonie, et Fournet, qui rapporte le fait dans ses Recherches cliniques sur Tauscultation des organes respiratoires, Paris 4839 (p. 564), dit avoir essayé ce modo d'investigation sans avoir pu en faire r.ucune application utile.

(i) Barth et Roger, Traité pratiqued'au8Cultation,7eédit.Parisi870

bant facîlomf^nt IVpidorme, lois qiio le chlorure de fer, la teinture d'iode, le sulfate d'indîgo> un mé- Innge de chlorure d'or et de chlorure de fer, ou de plaiinc. Il introduisait l'un ou rautre de ces liquides dans dos tubes de verre offltos dont roriflce recevait un polit pinceau d*amîanthe dont on se servait pour peindre sur la peau les formes organiques révélées par la percussion. Les résultats étaient bons mais Tappareil était fragile et trop embarrassant.

Les crayons faits de noir de fumoo et d'huile de lin, sont sales et incommodes ; le fusain et le lîége charbonné donnent des traces éphémères. Le meilleur crayon est sans contredit celui de Fnber de Munich; il donne sans difficulté des traces nettes et persistontes,

Comhmon, — Veut-on se faire une idée générale de Tétat de sonorité do la poitrine? la percussion sera pratiquée suivant la méthode de Corvisart. S'agit-il d'analyser avec précision les différences de sonorité, de localiser la sonorité et la matité ? La percussion suivant la mélhodo d*Avenbrugger, la percussion sur le doigt (Dactylo-Plessîsme), donneront des résultats excellents. Cherche-t-on l\ délimiter exactement un organe? un plessimètro quelconque et entre-autres le plessigraphe de Peter pourront être employés; mais nous croyons pour nous que la percussion snr Tongle do Tindox fournit des résultats équivalents sinon meilleurs,

Les marteaux quels qu'ils soient, sont non-seulement inutiles, mais mauvais, ils privent à\m des renseignements les plus précieux fournis par In percussion, celui do la consistance ou de la résistance des tissus. Quant à la mélhodo d'auscultation et de percussion combinées, elle mériterait de nouvelles études.

§ IIL De la mensuration»

La mensuration, dans sa signification la plus large, comprend plusieurs moyens d'apprécier l'étendue ou le volume des organes à l'état normal ou à l'état pathologique. La palpation,'la percussion, l'auscultation, rinspection peuvent servir à la délimitation des viscères eux-mêmes, ou de leurs parties altérées. De tous ces procédés la percussion et la palpation sont évidemment les meilleurs. Chaque organe rend sous le doigt ou le marteau qui le percute un son physiologique différent. En délimitant sur la peau la région où la percussion produit un même son physiologique, ondélimitel'organesous-jacent. Cette méthode a reçu de Piorry le nom à! organographismeplessimé* trique; restreinte dans de certaines limites elle constitue un précieux et sérieux moyen de diagnose; déclarée infaillible, appliquée là où elle n'a que faire, à la délimitation des ovaires plus ou moins congestionnés par exemple, à la reconnaissance des engorgements articulaires, etc.; elle mérite la qualification de niaise puérilité que lui donne Trousseau.

La palpation ne donne de bons renseignements sur le volume des organes que lorsqu'il est possible de les atteindre et de les saisir; ainsi le bord inférieur du foie et quelquefois de la rate. Nous en rapprocherons la mensuration par le doigt ou le toucher, applicable surtout à la recherche de la profondeur ou de rétendue d'une cavité, à la mensuration obstétricale par exemple. Elle n'est possible que lorsque le doigt mensurateur peut atteindre le point dont il s'agit de mesurer la profondeur. De la longueur de doigt en-

gagée dans la cavité, on conclut facilement alors

la mesure cherchée.

Lorsqu'elle fait usage d'instruments spéciaux, la mensuration prend une exactitude plus rigoureuse et une toute autre importance pratique. En médecine,

la mensuration de la poitrine est particulièrement întéressanle et utile. Elle peut résoudre des problèmes scientiiiques et fournit en même temps d'utiles données à la pratique. Nous nous en occuperons spécialement. Du reste, ce que nous dirons de la mensuration circulaire do la poitrine est applicable à la mensuration circulaire de rabdomen.

Le ruban métrique, le compas d'épaisseur, et le cyrtomètre sont les instruments de la mensuration de la poitrine. Ne veut-on qu'un chiffre exprimant la mesure du périmètre, ou de la hauteur ou des diamètres du thorax, on s'adressera au ruban métrique ou au compas d'épaisseur. Veut-on un dessin qui représente la forme d'une zone déterminée du thorax on emploiera le cyrlomf^tre nommé aussi eyrtographe.

Mensuration de la poitrine par le rubaii métrique.

1" Memuralion circulaire. — Mode d'exploration difficile, bien rarement d'une exactitude absolue, suffisant cependant aux besoins de la pratique, la mensuration par le ruban métrique exige deux conditions ; un inslrumeni bien choisi; despoini^ (k repère ou jalons fixes e( commodes .

Du choix de [instrument. — Tout ruban métrique en étoffe est mauvais pour la seule raison qu'il est. ex-

— ostensible. Les rubans métriques en métal seraient très-bons s'ils étaient plus flexibles ; mais en raison de leur rigidité ils s'appliquent mal, et doivent être repoussés. Nous donnons sans hésiter la préférence aux rubans en cuir, dont l'extensibilité est faible et l'application exacte et facile. Certains sont libres, sans enveloppe, ils s'écprchent et se détériorent par les frottements; mieux vaut (et cela est si facile!) avoir de ces rubans qui s'enroulent dans une boîte protectrice. Parmi ces derniers, ceux qui sont munis d'un ressort, mis en jeu par la simple pression d'un bouton, pour faire rentrer le ruban, sont sans contredit les plus commodes.

Des points de repère ou jalons, — Les points de repère ou jalons sont des points fixes choisis arbitrairement sur la zone thoracique par laquelle doit passer le ruban à chaque mensuration. Detix ou plusieurs mensurations ne peuvent être en effet comparables, que si elles sont faites dans des conditions identiques et portent exactement sur la même région. Les jalons assurent cette identité de conditions en déterminant la région à mesurer et en permettant de retrouver toujours la chemin parcouru par le ruban lors d'une première mensuration.

Eln général pour les régions planes on choisit deux jalons, l'un est le point de départ, l'autre l'aboutissant de la mesure. Pour les régions courbes comme le thorax, trois sont nécessaires : le thorax peut en effet être comparé à un cône, or l'on sait que sur un cône il faut trois points pour déterminer un grand cercle ou une courbe quelconque. On devra choisir le plus possible des jalons naturellement marqués par des saillies osseuses faciles à retrouver, et placées sur un

mi*mo plan horizontal on perpendiculnire h Taxe du sujot. Pour le thorax, la saillie de la base de Tappendico xyphoïde, la saillio de rapnphyso épineuse de la vertèbre dorsale correspondante et un point intermédiaire, saillie d'une cùle, mamelon, angle inférieur de Tomoplate sont les plus commodes et les plus habituellement proférés.

L'instrument choisi, les jalons reconnus, on peut mesurer les deux côtés du thorax à la fois nu successivement, prendre le périmètre total, ou le demi-périmètre appelé aussi périmètre partiel. Pour la mensuration du périmètre total, le sujet est couché, assis ou debout. S'il est couché, après avoir abaissé les couvertures, jusqu'à la région hypogastriquc et relevé jusqu*au cou ou mémo fait enlever la cliemise, on lui enjoint de s'étendre bien a plat sur son lit, et do se laisser aller comme une masse inerte (mieux vaudrait un matelas étendu sur une planche, mais un lit bien fait permet pourtant do bonnes mensurations) ; on glisse le ruban sous le dos au niveau du point de repère postérieur, le faisant dépasser du coté opposé, ou en saisit les deux chefs et les tendant horizontalement, on les ramène dans un plan per* pcndiculaire à l'axe du sujet; puis on les relève et les faisant passer par le jalon costal, on vient les croiser en avant au niveau du point de repère antérieur ; le nombre do centimètres circonscrits par un tour complet du ruban exprime la mesure cherchée. Les mouvements respiratoires font à chaque instant varier le chiffre périmétrique : Woillez ne lisait d'abord que le chiffre correspondant a Fexpiration complète, il recommande aujourd'hui de prendre

la moyenne entre les deux chiffres ocyrrespondant A l'inspiration et Ji l'expiration complètes.

Sur un malade debout ou assis, le manuel opérartoire est le même : appliquer le ruban à plat sur le jalon dorsal, ramener les deux chefs du ruban en avant dans un plan horizontal, en les maintenant tendus, croiser, serrer légèrement, lire.

Pour la mensuration du périmètre partiel : le malade est assis, laisse pendre lès bras sur les côtés; l'opérateur, de la main correspondant à la partie antérieure du tronc du sujet, fixe l'extrémité initiale du ruban sur le jalon xyphoïdien, applique le ruban contre le thorax, le mène au jalon dorsal en passant par le jalon costal et note le nombre de centimètres que comprend la portion de ruban appliquée. Il est bon de répéter deux fois au moins la mensuration, pour en assurer le résultat. On procède de même pour l'autre côté.

La mensuration du périmètre partiel a l'avantage de donner une mesure comparative des deux côtés ; elle est plus difficile que la mensuration totale; la constriction du ruban est rarement égale des deux côtés ; la comparaison entre les deux mensurations est dès lors facilement entachée d'erreur.

« — La mensuration circulaire de la poitrine, dit Walshe (1), pratiquée comme on le fait ordinairement avec un simple ruban gradué passé autour do la poitrine, en partant de la ligne axuelle du sternum est Un procédé gênant, qui oblige le malade à la position assise et exige l'intervention de deux personnes.

(I) Walshe. Traité clinique des Maladies de poitrine, traduit par J.*B. Fonssagrives, professeur à la Faculté de médecine de Montpellier.