VARIATIONS PATHOLOGIQUES DE L'URÉE

§ 1. Notions générales.

Les oscillations de la quantité d'urée, éliminée en vingt-quatre heures, ont des rapports intimes avec la température et la marche des maladies fébriles, et elles constituent, aux différentes périodes de quelques aflFections chroniques, urçsigne important de diagnostic, de pronostic et de traitement. Quoiqu'elle ne soit pas le seul déchet organique, son importance et la facilité de son dosage nous expliquent pourquoi on s'est souvent contenté de cette notion pour mesurer l'activité des mutations organiques. On sait, d'ailleurs, que les produits similaires suivent ordinairement des variations analogues. Mais il ne faut pas généraliser ce mode d'évaluation, car il existe parfois un rapport inverse entre la quantité d'urée et celle des matières extractives. L'accumulation de celles-ci dans l'économie n'est pas étrangère à la production de certains phénomènes morbides, et tandis que la proportion d'urée peut atteindre un chiffre élevé dans le sang, sans nuire à l'organisme, on voit souvent les formes les plus graves des pyrexies s'accompagner à titre de cause ou d'effet, d'une augmentation considérable des autres principes azotés. De ce* fait important, dont les exemples se multiplient avec les recherches, résulte la nécessité de faire parfois l'analyse comparative du sang et des urines; souvent cette comparaison peut seule donner la signification des résultats obtenus. C'est le seul moyen dans certains cas, de

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savoir si l'augmentation d'urée tient à une suractivité de la dénutrition ou bien à une rétention brusquement interrompue; et si la diminution a pour cause la rétention ou bien le relentissement des métamorphoses organiques.

Pour se rendre un compte exact de tous les résultats que présente l'examen clinique des urines, il faut mettre en regard de l'observation pathologique les moyennes normales admises par les auteurs les plus autorisés* Les nombreux et savants travaux, que la chimie physiologique doit à M. le professeur Robin, fournissent à cet égard les notions les plus sûres. La moyenne d*urée {?3 à 30 grammes, plutôt moins que plus) indiquée par cet auteur, me paraît bien plus applicable à nos populations que les chiffres supérieurs à 30 grammes, donnés par les auteurs étrangers et sur lesquels on se base trop souvent»

Nous avons déjà dit que la moyenne de Turée variait suivant Tàge , le sexe, le tempérament, et augmentait avec le poids de l'individu, Falimentation, le travail physique et intellectuel, etc. Aussi les conditions pathologiques, dans lesquelles on trouve une quantité d'urée inférieure aux moyennes admises, semblent plus nombreuses que celles qui saccorapagnent d'une excrétion exagérée. Cela tient à ce qu*on oublie généralement l'influence considérable du repos, de la diète et des autres circonstances énumérées plus haut. Il faut une fièvre assez intense pour augmenter de 10 gr la quantité d'urée, et il suffit, chez un homme sain, d'un repos absolu et d'une alimentation insuffisante, pour l'abaisser dans la même propo>tion^ sans que la nutrition paraisse sensiblement troublée. Oa

doit donc se demander, en présence d'un individu dont le poids est connu ainsi que l'état général des fonctions, combien il doit perdre d'urée ou de matières solides dans des conditions normales de santé, de nourriture et d'exercice ; et, s'il est soumis au repos et à une diète absolue ou relative, s'il a des digestions moins régulières; il faut, avant d'apprécier Tétat de la nutrition par Télimination excrémentitielle, faire la part approximative de ces nombreuses circonstances.

M. Bouchard insiste avec raison sur la nécessité de distinguer, au point de vue pathologique, les urines de Talimentation de celles de la désassimilation (clinique de la Charité, leçons sur les urines, 1873), les premières pouvant devenir anormales par les variations du régime, par les troubles digestifs et par suite de certains troubles encore mal définis de la nutrition générale, dans lesquels et en dehors de toute condition irrégulière de régime ou de digestion, les urines charrient des quantités énormes de matières solides, ou sont, au contraire, très-pauvres en principes fixes. Les fébricitants sont presque toujours soumis à l'abstinence, et les principes constituants de leurs urines proviennent en grande partie de la désassimilation. Mais rinfluence éloignée de l'alimentation antérieure à la fièvre doit persister encore ; car, dans les ex périences sur les animaux soumis à une diète prolongée, la diminution des matières fixes éliminées ne devient proportionnelle à celle du poids que longtemps après le début (Bouchard). « Le phénomène le plus remarquable de la sécrétion urinaire dans l'inanition, dit M. Sée, est la diminution de l'urée. L'autophagie,

- G'. très-manifeste, le premier jour, donne encore lieu à

une quantité d'urée assez marquée mais, dès le

surlendemain, chez un chien soumis à Texpérience, il ne s'élimine plusque 8gr. d*urée, le sixième jour 4 gr. et moins de 1 gr. le huitième jour. i-Pour résoudre toutes les difficultés cliniques des études urologiques, il faudrait donc faire entrer dans la solution du problème la moyenne de toutes les influences qui peuvent le compliquer.

§ 2. Rapports de la qiiantitê d^itrâe^ avec les caractères physiques de Vurée*

Couleur, — Il existe peut-être des relations entre l'urée et certaines matières colorantes de Turine; mais la nature, l'origine et la signification de ces nombreuses substances sont si obscof^es et d'une étude si difficile, qu'on n*a pas encore établi leurs rapports avec les autres produits de la dénutrition. Dans une affection du foie, dont l'observation est rapportée plus loin, on voit le chiffre de Tarée s'élevei assez brusquement lorsque la couleur de Farine devient plus claire. Ce principe colorant était surtout mis en évidence par l'acide nitrique qui déterminait une coloration noire plus ou moins foncée. C'est un caractère que M* Hirne a souvent constaté dans les urines de la cirrhose du foie, II coïncidait quelquefois avec une grande limpidité du liquide et une réaction fortement acide.

L'urine est d'autant plus riche en urée, que sa couleur est plus éclatante. Cette relation est très-manifeste dans les urines des différentes heures de la jour-

née, à moins que la coloration ne soit accidentellement produite par une substance alimentaire ou médicamenteuse (Gubler). Celles de la fièvre renferment ordinairement beaucoup de matières solides. Il n'existe pas pour cela des rapports d'origine entre ces divers principes; la concentration du liquide a pu avoir le même effet sur l'intensité de la couleur et la proportion d'urée. Les urines abondantes et pâles du diabète sont une exception à cette règle générale.

Odeur. — Sous l'influence de ferments particuliers qui se développent dans l'urine plus ou moins longtemps après rémission, et quelquefois avant (rétention, affections vésicales), l'urée se décompose en carbonate d'ammoniaque, dont l'odeur doit mettre en garde celui qui veut faire le dosage de l'urée contre une grande cause d'erreur. On aurait évidemment un chiffre beaucoup trop faible, surtout avec certains procédés.

Réaction. — La même observation s'applique à l'alcalinité des urines, quand elle a la même cause que l'odeur ammoniacale. Si elle est due à la présence des carbonates alcalins, elle peut coïncider avec une diminution de l'urée; car ces sels proviennent quelquefois d'une médication alcaline ou d'un régime végétal, deux conditions qui peuvent ralentir la production de l'urée. La réaction alcoline peut encore faire supposer une diminution, parce qu'elle a quelquefois pour cause des arrêts partiels dans la métamorphose des muscles, les affaiblissements du

système nerveux, Talimentation insuffisante, et en général les états de faiblesse, d'anémie etc. (Vogel, Rademacher). Les urines concentrées et chargées

d'urée sont ordinairement très-acides.

Quantité, — Pour évaluer la proportion d*urée, d'après la quantité d*urine, il est îndispens.^ble de tenir compte en même temps de la densité et de la coloration du liquide, ainsi que des circonstances pathologiques ou hygiéniques dens lesquelles est placé l'individu. On trouve quelquefois une faible quantité d'urée dans certains cas de polyurie. L'azoturie est caractérisée, au contraire, par une abondante excrétion d^urine riche en principes azotés. Dans la période aiguë des affections fébriles, il y a souvent peu d'urine, mais elle est très-chargée de matières solides. On peut voir enfin Teau et l'urée réduites au minimum, par suite du ralentissement de la nutrition ou d'une lésion organique qui empêche Tabsorptîon digestive, ou la filtration rénale (cancer de Festomac, mal de Bright). La pathologie nous montre donc, par les exemples les plus divers, que la quantité d'urine et celle de Turée peuvent suivre des variations inverses ou semblables, en un mot, qu'elles sont ordinairement indépendantes. On dira peut-t^tre que ces diverses affections ont détruit le rapport qui relie l'excrétion de l'eau à celle de l'urée, en entravant la production ou l'élimination. Mais ce rapport existe-t-il à Tétat normal? Ne voit-on pas, au contraire, la quantité d'urine, rendue en vingt-quatre heures, soumise à de nombreuses influences qui peuvent, quand elles se trouvent de même sens, lui faire subir des oscilla-

lions étendues, tandis que ses principes constituants s'écartent à peine de son chiffre moyen ? Le travail physique, par exemple, peut faire éliminer une partie de Teau par les glandes sudoripares et augmenter la production de l'urée.

En suivant un régime uniforme, j'ai vu, durant plusieurs jours, la quantité de l'urée varier aussi peu que possible pendant que celle des urines présentait les chiffres les plus disparates :

Aux quantités d'urine correspondaient les quantités d'urée :

19 gr. 64 20,75 12,50 20,80 20,70 19,35

Densité, — De tous les caractères physiques de l'urine, la densité est celui qui donne la notion la plus approximative sur la quantité de matériaux solides qu'elle renferme. Néanmoins on s'exposerait à des erreurs considérables, si l'on admettait les relations signalées par certains chimistes. Ainsi, d'après Millon,les deux derniers chiffres de la densité, exprimée par trois décimales, représenteraient assez exactement la quantité d'urée contenue dans 1,000 gr. d'urine. M. Boymond dit avoir vérifié cette relation, et il en cite quelques exemples. Assurément, rien n'empêche la coïncidence de ces chiffres ; mais je l'ai très-rarement observée.

La méthode indiquée par M. Bouchardat, Haser et autres, semble plus rationnelle, puisqu'elle s'applique au total des matériaux solides, qui ont tous leur influence sur la densité. «Elle consiste à multiplier par 0,233 les trois derniers chiffres de la densité déterminée avec quatre décimales : le produit donne la

quantité approximative de matières solides contenues dans IsOOO c. c. d'urine.» (Neubaûer) (1).

Si ces divers modes d'évaluation étaient aussi exacts que le prétendent leurs auteurs, on pourrait leur donner la préférence sur certains procédés de dosage bien moins approximatifs* Mais il est loin d'en être ainsi ; et ce qui le prouve, dit Beale, c'est qu'on a proposé, comme facteur du produit cherché, trois nombres très-différents. Le même auteur fait justement observer que la proportion de certaines substances doit altérer les résultats. « Un liquide, contenant 136,4 parties d'albumine pour 1,000, aurait une densité de 1030, tandis qu'un autre, ne contenant que 80 parties de chlorure ile sodium pour 1,000, aurait une îensité de 1064. Et cette dernière donnée, dépendant surtout de l'alimentation et jouant un rôle indirect dans les phénomènes de la désassirailation, on comprend à quelles causes d'erreur on s'expose^ si Ton s^en tient au calcul pour déterminer la proportion des matériaux solides, p M en est d'autres principes comme du sel; leur importance n*est pas en rapport avec les variations qu'ils déterminent dans la densité. On doit donc se bornera de vagues approximations, quand on veut évaluer le chiffre de Tu ri ne d'après celui du poids spécifique. Il est facile de voir sur des tableaux d'analyses d'urine, indiquant la densité et la somme des matières solides, combien cette méthode est inexacte. L'erreur atteint parfois 1/7.

Toutefois la connaissance de la densité peut être utile, lorsqu'il est nécessaire de savoir approximati*

(!) Neubaûer et Vogel, traduit de [^allemand par M. Gauthier.

vement la proportion d'urée avant d'en faire le dosage exact, pour ne pas s'exposer à recommencer l'opération, si les produits de la réaction ne sont pas en rapport avec la capacité ou le degré de précision de l'appareil (procédés de Liebig et d'Esbach).

On doit enfin se contenter de cette notion, lorsqu'on n'a pas le temps ou les moyens d'apprécier autrement la composition des urines. Faible dans les urines copieuses de l'état de santé, la densité est élevée dans les maladies fébriles et dans le diabète. Elle peut môme, avec la quantité, servir au diagnostic des différentes polyuries. Durant les maladies chroniques, l'urée et la densité étant diminuées, leur augmentation simultanée est un signe favorable; il indique que la nutrition est plus active.

§ 3. Influence de la fièvre sur V excrétion de Vurée,

La médecine moderne ne se borne plus à l'observation purement clinique de quelques phénomènes fébriles (accélération du pouls, augmentation de la chaleur). De nouveaux moyens d'investigation empruntés aux sciences physico-chimiques, lui ont permis de mesurer exactement l'élévation souvent latente de la température, et d'en trouver la cause la plus fréquente dans l'exagération des oxydations organiques. Le dosage des produits comburés, surtout de ceux qui s'échappent par la sécrétion rénale, est devenu ainsi un moyen d'évaluer l'intensité des combustions fébriles. Associé à la thermométrie, il lui emprunte et lui donne une valeur que n'ont pas, en clinique, leurs résultats isolés.

Telle est cependant la complexité des problèmes" pathologiques, qu'il est impossible de formuler les relations de Turée avec la température en une loi sans exceptions. On peut bien dire que le chiffre de Tarée s'élève presque toujours avec celui de la chaleur, lorsque les fonctions rénales ne sont pas entravées; mais les matières extractives et Tacide urique augmentent dans des proportions bien plus considérables (40 à 50 gr.). La désassimîlation étant activée* les oxydations semblent plus nombreuses et moins complètes. Souvent môme il y a antagonisme entre la quantité d'extractif et celle de Furée. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce fait important. Il n'est question ici que de la fièvre en général.

Les changements de l'excrétion urinaire étant isolés de toute autre influence et nettement appréciables dans l'accès de fièvre produit par un traumatisme ou par l'intoxication paludéenne, c'est là qu*on a pu com» parer les proportions pathologiques de l'urée avec les moyennes prises avant et après la période fébrile. Il résulte de nombreuses observations que, durant le paroxysme, l'urée augmente beaucoup relativement à Fapyrexie et malgré la diète (Hirtz] (1). Les hautes températures coïncident axec le maximum de Turée, et leurs oscillations se suivent généralement» excepté vers la convalescence (Zochmann, Traube, Moos, Bratt- 1er, Chalvet, Hœpflfner, etc.). Les différentes périodes des exanthèmes fébriles en sont encore un exemple. Dans certaines maladies, l'élirnination, qui se fait par la sueur et lesliquides pathologiques, peut rendre cette

(1) (Dict* de Méd, et de chir. pratiques, fikvre)*

relation moins sensible. D'après Favre Fimcke et S. Ringer, la sueur aurait même une grande influence sur Texcrétion de Turée.

L'urine fébrile est généralement rare et concentrée. Il y a une exception pour le stade de frisson ; Turine est alors abondante, parce que la circulation rénale est activée et claire, parce que la décomposition moléculaire ne présente pas encore de déchet proportionnel assez considérable pour en troubler la transparence (Hirtz). De même que la chaleur, l'urée augmente avant que le frisson éclate.

A la suite d'un traumatisme, au début de la fièvre, le chiffre de l'urée, peut s élever d'un tiers et plus, et retomber avec Tapyrexie, malgré Talimentation. La veille d'une opération de cancer, un malade élimine 0,0166 d'urée par kilogramme de son poids et par heure; le lendemain de l'opération, il élimine 0,0221 à 0,0227(1). Senator a montré par des expériences sur des chiens que, dans la fièvre avec diète, il y a deux ou trois fois plus d'urée que durant le jeûne; le rapport a été de 1 à 3,2 au maximum et de 1 à 2,26 au minimum. Néanmoins, chez les fiévreux, les fortes moyennes admises par certains auteurs ne sont pas toujours atteintes, parce que ces malades ne mangent pas, n'absorbent pas et ne font pas d'exercice. Aussi, dans ces conditions, un chiffre d'urée supérieur ou égal à la normale doit avoir une valeur bien plus élevée qu'à l'état de santé. Cette excrétion est alors entretenue par la dénutrition et soustraite en partie à l'influence alimentaire. Les chlorures, étant encore plus que Turée sous la dépendance des aliments, su-

(1) H. Hirtz, Thèse de Strasbourg, 1870.

bissent une extrême réduction en raison inverse de la température. Cependant M. Qulnquaud (£^sm sur le

ifecti

1872) a démontré qi

début

lieux y

de la fièvre traumatique simple survenant chez les nouvelles accouchées, le chlore augmente en même temps que l'urée. Il peut en être de même au début de toute fièvre, surtout si Ton fait la part du défaut d'aliments. L'importance de cette dernière influence est évidente, à Tépoque de la convalescence, où Ton voit, dès le début, le chlore augmenter avec Talimentation,

Nousavons dit qu'il ne fallait pas s*attendreàtrouver toujours, dans les maladies fébriles, un rapport direct entre Turée et la température. Les oscillationsdes courbes, dit Chalvet, correspondent tantôt à la succession des crises qui jugent, par l'élimination des déchets, les diverses phases d'une maladie, tantôt aux intermit* tences des fonctions de Torganisme, Le poids des produits désassimilés peut rester le même et la température subir des oscillations dont on trouve la raison dans Tétat des fonctions cutanées, ou dans remploi dynamique de la chaleur pour l'accomplissement d'un travail chimique ou mu seul aire (Gavarret), « La défervescence, indiquée par le thermomètre, ne prouve pas toujours que les oxydations soient moins actives; elle correspond au rétablissement des fonctions troublées ou supprimées. L'organisme continue à briller avec la même intensité, mais il utilise une plus forte somme de chaleur produite*.. Dans l'état morbide , si bien défini par le mot adynamie, et durant lequel les oxydations et leurs déchets sont en désaccord avec Tindication thermo-

w. 73 — métrique, le ralentissement des actes fonctionnels laissent en liberté la chaleur produite, qui s'accuse alors par un rayonnement plus considérable. » (Chalvet, Note sur les altérations des humeurs).

Quelle que soit la richesse deTurine fébrile en urée, elle ne peut, à elle seule, rendre compte de Vamaigrissement considérable et rapide observé chez certains malades. Wachsmuth a vu un pneumonique perdre 16, 2 p. 1,000 par 24 h. du 2" au 5® jour. Un homme sain, au 2" jour d'une diète absolue, ne perd qu'environ 12 p. 1,000 (Petenkoffer et Voit). Il faut évidemment chercher dans d'autres émonctoires et d'autres déchets la raison et la mesure de la température et de la consomption organique qui atteignent, chez les fiévreux, une si grande intensité. C'est dans ce but que Traube, Leyden, Liebermeister ont fait des recherches comparatives sur l'homme sain et malade Durant la combustion pyrétique , les pertes pulmonaires peuvent atteindre le double de la normale. Si l'on considère que l'oxydation des matières hydrocarbonées produit 8 fois plus de chaleur que celle des matières albuminoïdes, on comprendra que les variations de l'urée et de la température puissent être indépendantes. — Un fébricitant a produit une demi-fois plus de calories qu'un homme sain dans le même espace de temps : si cette chaleur avait été fournie par la combustion de l'albumine et la production d'urée, l'excrétion de cette dernière substance aurait été 10 fois ^lus forte. (Darricarrère, thèse de Strasbourg, 1870).

En remontant ainsi aux sources de la chaleur animale, on les trouve si multiples et si variées que l'en- Fouilhoux. 6

semble même des produits excrétés n*en donnerait pas toujours la mesure, Elle dépend de la nature des aliments ingérés et de l'ordre des réRctions qu*ils subissent. M, Berthelot a démontré qu'une notable quantité de chaleur a peut prendre naissance dans un être vivant aux dépens de ses aliments azotés par leur hydratation nvec dédoublement ou leur déshy* dratation avec combinaison ; les hydrates de carbone dégagent de la chaleur parleur seul dédoublement, indépendamment de ti>ute espèce d'oxydation: les corps gras en se dédoublant et en s hydratant, comme cela paraît arriver sous l'influence pancréatique* » (Berthelot, Mémoire sur la chaleur animale, 1864.)

En un mot, la chimie, la physiologie et la clinique nous montrent que la concordance peut cesser entre le degré thermique et le chiffre de l'urée, et qu'une seule de ces données ne doit pas dispenser de Tautre. Les indications thermométrîques sont généralement plus utiles au clinicien que l'analyse de l'urine; mais nous verrons que, au début de certaines pj^rexies, le degré de température n'a peut-(5tre pas une valeur diagnostique aussi grande que la proportion d'urée.

Au moment de la défcj^vesccncr des maladies fébriles, il arrive souvent un flux urinaire qui débarrasse l'économie des produits excrémentitiels accumulés ou produits en excès. Après cette crise qui ïi*est pas constante, l'urée redescend à un chiffre très-faible durant les premiers jours de la convalescence. Cette diminution est très-sensible lorsque le dénutrition fébrile a été considérable; il semble que Tassimilation remporte sur la désassimilation. Mais les premiers aliments ne tardent pas à élever Texcrétion de Turée, L*augmea-

tation parallèle du chlorure de sodium prouve que ces produits ont alors une origine alimentaire et non fébrile.

§ 4. — Variations de Vurée dans les maladies.

Je vais, en parcourant divers groupes pathologiques, indiquer les principales maladies dans lesquelles on observe une augmentation ou une diminution d'urée.

Fièvre intermittente. — L'extractif et l'urée augmentent dans le sang et et les urines, avant que le frisson éclate. La maladie semble donc constituée par un trouble de la nutrition antérieur aux divers phénomènes de Taccès. Le frisson n'apparaît que lorsque l'accumulation progressive de l'urée et des matières extractives est arrivée à un certain degré, et aussitôt après, tous les émonctoires sont mis enjeu pour l'élimination de ces déchets (Chalvet). Le maximum de l'urée a lieu entre le stade de frisson et celui de la chî»leur; elle diminue, à partir de ce moment, et tombe à la moitié avec la défervescence. Dans certains cas, le maximum s'est produit avant l'accès et le minimum après. Les matières extractives éprouvent ordinairement des variations simultanées et inverses. Il y a aussi antagonisme entre les chiffres de l'urée et ceux du chlorure de sodium, aux différentes périodes de l'accès. On apprécie nettement l'influence de cette fièvre sur l'excrétion urinaire, en comparant l'urine des jours fébriles à celle de l'intervalle apyrétique ; la différence peut être d'un tiers (Traube, Jochmann, Moos, S. Ringer, Hirtz. etc.) J'ai observé un cas où