DES CONGESTIONS INTESTINALES

Il est assez difficile de dire quels sont les symptômes qui traduisent aux ^^eux de l'observateur une congestion intestinale; la douleur, le ballonnement s'expliquent pard'autrescauses,et on ne trouve guère, parmi les symptômes abdominaux, que la diarrhée et les hémorrbagies qui soient des indices d*hyperëmie. Et encore, il faut avouer qti*on ne trouve souvent que bien peu de rougeur, d'mjectiun vasculaire à l'autopsie de malades morts au moment où ils présentaient une diarrhée abondante, et d'autre part, si certaines hémorrhagies semblent bien en rapport avec une hyperémie active de l'intestin, beaucoup d'autres ne sont que TefiFet de cette destruction du sang, de cette dys* crasie dont parle Trousseau, et qui donne à la dothiénentérie le caractère si grave de la puiridité.

Il nV a réellement que peu de choses à dire de la diarrhée; les auteurs qui ont étudié ce symptôme d'une manière spéciale ne lui ont pas trouvéde marche bien déterminée. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à lire le chapitre que Louis (1) lui consacre, et on voit combien l'intensité, la durée de la diarrhée sont variables, combien il y a peu de fixité dans le rapport qui semble exister entre le flux intestinal et Tétat anatomique de l'intestin. Il y a cependant un fait assez positif dans ce chapitre, c^est que trois fois la diarrhée a fait

(1) Louis. Rcdjer< lies, etc., -^iir la fifevrc typhoïde, 1841, t, I, p. 43ft.

— ;id —

défaut chez des malades soumis à rexamen de LouU, et que les trois malades sont morts ; cependant, il cite M. Barth qui a vu la constipation se nriaintenir pendant tout le cours de la maladie, dans trois cas, et qui n'a perdu qu'un seul de ces malades. Dans les faits que nous avons pu observer, la diarrhée n'a semblé manquer ou se restreindre dans des limites étroite^ que dans les cas graves; ce symptôme, en effet, est une des nécessités de la dolhiénentérie ; 1 éruption intestinale ne peut exister sans un degré plus ou moins intense de congestion, etThyperémie de la muqueuse donne lieu rapidement à une sécrétion anomale. De pluSf les modilications de la muqueuse stomacale^ celles du foie donnent à la bile et aux sécrétions de Testomac des propriétés irritantes particulières, et cette cause d'irritation et, par suite, de diarrhée esv tellement réelle qu'on connaît toute l'importance que lui donnèrent Delarroque et Beau. Le ilux intestinal doit donc être un des phénomènes les plus fréquents, les plus nécessaires de la fièvre typhoïde ; lorsqull manque, c'est ou bien que l'intestin ne sécrète pas, ou bien qu'il n'expulse pas; le défaut d'expulsion indique une paralysie des tuniq jes musculaires, et par suite un état grave du malade ; le défaut de sécrétion indique une perturbation profonde dans les mouvements morbides ordinaires de la dothiénentérie, c*està-dire une gravité plus haute encore*

Si donc, àpriori^ Ja constipation et la rareté des selles doivent être des faits graves, des évacuations nom«breuses et régulières doiventconstituer un signe bénin; cette opinion a donné naissance à la méthode purga-

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live, et on peut dire qu'entre les mains de certains médecins, elle a été poussée jusqu*à ses limites les

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us extrêmes. Mais une évacuation exagérée fatigue nécessairement les malades, et dans une maladie où le médecin doit avoir continuellement Tattention fixée sur les forces de Forganisme et se bien garder de les épuiser, il faut c'tre modéré dans l'emploi des moyens qui, tout en excitant une sécrétion salutaire, amènent toujours à leur suite une faiblesse plus ou moins considérable. Mais, si Texagération est fâcheuse» le fait en lui-même est bénin dans la plus grande majorité des cas» Cette opinion est celle de M, Chedevergne (t) qui a pu observer de bien nombreux cas pendant répidémie de 1863 ; il fait remarquer la bénignité des symptômes intestinaux comparée à la gravité des lésions et des symptômes cérébraux et thoraciques : et il pré* sente cette conclusion , qu'en général , mais pas toujours» rintensité des manifestations intestinales est en raison inverse de celle des autres symptômes.

Voici une observation intéressante au point de vue de la manière dont peuvent se comporter les symptômes intestinaux devant un état grave de l'encéphale. Le jeune homme qui en a fait le sujet n'a eu de diarrhée qu'à la suite d'uo vomitif et d'un purgatif; le reste du temps, il n'y avait que peu ou pas de selles. Il succomba par suite de méningite et de congestion cérébrale, et, malgré une éruption intestinale des plus étendues, la muqueuse du côlon et de Tintestin grêle était blanche et privée de sang. Ce fait n*est pas rar^

(1) Chedevergne, loc, cit., p. ! in.

dans les dothiénentéries à prédoramance cérébriLlejet montre bien que la cûngestion o*est pas en rapport avec l'éruption typhoïde. i

Obs. IX, ^^ Dolhiénentérifl fc pmdomtaanoe cérébrale. <-* Dêlirei i^pIfUzIiy diarrhée modérée. — ËlèvAtm» ppogrcsaive du pouli, — ^ Mort. — Aulopste. — ^ M^'DJugite, absence de coiigesUuu pulmouairo et de con gestion iote*tiiiilc.

B... (AntoineU 25 ans, maçon, de la Corse, entre le S noTembre 1873, salle Sainle-Jeanne» m 74, Hûtel-Diea.

Ce jeune homme, qui habite Paris depuis deux ans, s'j est bien porté ; il y a onze jours, il fut saisi d'uo malaise qui De Tempécha pas de travailler ; le 2, frisson, céphalalgie et courbature ; pas d^épistaxis ni de diarrhée, pas de douleurs abdomJDiles; la fièvre devenant déplus en plus vive, il entre à ThôpitaL

Etat actuel^ 9 novembre. Décubitus dorsal, abattement considérable, paupières à demi closes, face pale. Insomnie, rêvasseries» étourdissements. Le malade n'accuse pas de douleurs, sauf à la tète; pas de diarrhée ni de gargouillement, ni de taches rosées; la langue est blanche sur les côtés, rouge à la pointe, humide; la bouche est amère. Peau sèche, pouls à 108, sec ; T. 40,4. Ipéca stibié, eau vineuse, bouillons.

Soir. Vomissements abondant*, èpisiaxis. Pouls à 112, T* 39,S.

Le 10. L'épistaxis s'est ren^^uvelée, et a été assez forte pour nécessiter le tamponnement. Délire nécessitant la camisole. La face est pâle, subictérique; langue sèche ; ventre ballonné, gargouillement ; diarrhée jaune, abondante et infecte. Pouls dur et petit, à 120. T. 38,8. Lotions tièdes. Soir, délire, peau sèche; pouls â 128, T. 38,8.

Le 11. Délire violent et continuel; pas de selle , ballonnement du ventre; rien dans les poumons; pouls petit, à 144 5 T. 393» Soir, même état; pouls à 150, T. 39,4.

Le 12, Délire; les yeux sont fixes, les narines puU'énilente^ les lèvres croûteuses, la bouche est sèche. Deux verres d^eau de Sedlitz ont déterminé des selles abondantes; peau sèche, rieo dans la poitrine. Pouls à 144; T. 38.2. Soir, pouls à IGO. T. 38,6.

Le 13. Délire dans une somnolence comateuse; sueurs profuses froides; la face est d'un bleu violet, la respiration pénible; pouls à 181), T. 40,3. Mort après la visite.

Autopsie, — Encéphale — Le cuir chevelu est gorgé de sang;

quand on coupe la dure-mère, la substance cérébrale fait hernie a travers Touverture, Uarachnoide est sèche et luisante. Les vaisseaux de la pie-mère sont gorgés desan;t; et les petits rameaux se voient très-nettement; la partie des membranes qui couvre les circonvolutions pariétales est épaisse , opaline , et présente un exsudât marqué le long des gros vaisseaux. Ces membranes adhèrent en ce point au cerveau; dans le reste de rcncéphale, on les détache facilement; elles sont congestionnées, sans inflammation exsndative, La substance cérébrale est ferme et solide, la substance grise très-coloft^e ; à la coupe, tous les petits Vaisseaux laissent échapper du sang, ce qui donne lieu à un piqueté trèsabondant; la congestion est considérable, mais il n'y a pas de ramollissement, même aux points oh il y a méningite. Il y a peu de sérosité dans les ventricules.

Thûrajr. Les plèvres et poumons soDt sains ^ on ne trouve que quelques lubules atélectasiés, et quelques ecchymoses sous-plt;uraies. Le cœur paraît sain, renferme des caillots fîbrineux d'agonie, et un peu de sang liquide, légèrement violet et poisseux.

Abdomen, — Le foie est d*un gris jaune uniforme qui annonce une dégénérescence graisseuse avancée»

Les reins sont notablement congestionnés.

La rate a un volume double du normal ; son tissu est dur.

L*intestin grêle présente des ulcération* énormes; les plaques de Peyer sont fort élevées au-dessus de la surface muqueuse; celles qui sont ulcérées, en petit nombre^ le sont profondément, et Tulceralion de la dernière a perforé toutes les couches, sauf le péritoine. Les follicules solitaires sont ou saillants comme de gros pois, ou semblables à la psoretitérie ; du re^te, on trouve tous Les degrés de la lésion. Le fait te plus remarquable est que la muqueuse intestinale est blanche , que les vaisseaux sont vides de sang; seuls, les bords des plaques sont ruses; la congestion est absolument nulle. Le gros intestin est criblé de petites plaques ulcérées, qui ne sont autres qued^s follicules hypertrophiés et ulcérés au centre; pas de congestion, sauf un peu dans le caecum.

Les ganglions mésentériques sont volumineux, violets, ou rouges^ ou même noirs, sans ramollissement.

Voici Tobservation d'un jeune homme chez lequel la diarrhée était au début fort abondante et s'accompagnait de sueurs ; le pouls était modéré» Mais, vers

le vingt et unième jour, la peati se sécha, en mim temps que le délire devenait permanent; les poumi»Qi s emplirent de râles et la dyspnée s'iàcceiitua ; le pmk monta rapidement, tandis qae la diarrhée diminuait très-sensiblement, malgré deux purgatifs.

Ob^, X. — Dothî^nm'i^ri^ eraive. *- Cofigestinn de H pesta ; dlarrtiée tattaf* CLingristton pulmonaire mo<U»ré4». — Au vlugi et iifiilVme joiif, d^ifir | prcti se fièciie. — La diarHiiL*e diminue dan-t Irti derniers jôur», Undbçvl (KingL^lioa puLmonAÎre augmente — Mort le viii^Uaep&ïéoie jour.

U... (Jeaii)i 22aDSf confiseur, né eo Savoie» entre le 12 mai IC^ salle Saicite-Agnès, n'' 9, service de M. Gueneau de Mussj, n». placé par M. Cornil, ilôtel*Dieu.

Cet homme, de bonne santé habituelle» demeurant à Parts ^ puis sept mois, est malade depuis douze jt>urs ; il a la ûènt, souffre de ta tète et du rentre, et a la diarrhée ; s'il veut se U%tt, il est tout étourdi ; il a rapidement perdu ses forces. Pas ^Té. pistaxis.

Le 12* Soir. Cest un homme bien constitué, k cheveux. Uoo^ À peau blanche et fine. L'intelligence e^t nette, mais leote; phalalgie et surdité; peau chaude et suante; le ventre est fit}« lonné, douloureux, et il y a des selles involontaires, liquida, très-abondantes; taches rosées sur le ventre et le dos. lUld sonores dans les poumons, rien au coeur, fièrre modérée, ponU à 116.

Le 14. Il y a eu du délire cette nuit, maïs modéré; le leurs de tétc et du ventre sont vives; le malaise et ta laiblc&n se sont accrus; diarrhée involontaire, abondante» langue sèdit, soif; peau chaude et sudorale ; pouls 112.

Le 15. Pas de délire, même état.

Le 16. Pas de délire; la peau est plus séche^ moins rcMige; h figure est pâle et fatiguée, mais se couvre de rougeur avec la ptos grande facilita ; il y a quelques goutter de sang dans le moochoir. La diarrhée est toujours aussi abondante ; sur le ventre, quelques petites ecchymoses décrivent un cercle vers rombilic, forment une tache près de Tépine iliaque antérieure et supérieure ; pouls II 108.

Soin Pouls à 116.

Le 17. Nuit calme; même diarrhée, mêmes râles; pouls à 120.

Soîr. éphalalf^ie, malaise marqué, péaa chaude, plaque» rouges sur le ventre \ pouls à 116.

Le 18. La diarrhée diminue un peu ; larig^ue sèche, peau chaude ; les ecchymoses sur le ventre prennent une teinte moins vive ; pouls à 116*

Soir, Peau sèche, pouls à 12'i.

Le 19. Peau sèche et chaude ^ langue sèche et muge, ventre dur et ballonné; la diarrhée est modérée. Le malade se sent mieux, mais la respiration est un peu gênée, même raies; pouls à 128.

Le 20. Même état; pouls à 112. On ordonne une potion de TcMld.

Le 21. Délire; peau sèche et violette, abattement; il y a eu cinq selles liquides; le malade prend mal sa potion, la trouvant mauvaise; pouls 112.

Soir. Délire, peau chaude et sèche; pouls à 116,

Le 22, DéUrei la peau est sèche, les joues se creusent, le nez est pincé, la bouche entre'ouverte, les ecchymoses disparaissent du ventre. Même diarrhée, rates sonores et f ous*crépitani3.

Le 23* Dyspnée, respiration bruyante; peau humide et violette^ pouls à 128, faible; décubitus dorsal et grande prostration. Le ventre se ballonne de plus en plus, selles involontaires, paralysie de vessie; délire continuel. Râles nombreux dans presque toute la hauteur de-î poumons. Eau de Sedlitz, clTusion froide.

Soir. Dyspnée et sueur; ni toux ni crachats, prostration, délire; pouls à 120.

Le 23. Dyspnée, respiration bruyante; peau violette, sueur; ventre balU>nné, même diarrhée; paralysie de vessie ; délire continu; prostjation. PouU, 128, — Eau de Sedlits, affusion froide.

Soir. Pouls à 120 ; dyspnée et sueur.

Le 24. Même état; le ventre est plus plat; pouls a 132.

Soîr. Dyspnée, cyanose et sueur; la diarrhée diminue ; pouls à 140.

Le 25. Peau rose ; un peu d'animation ; délire continu ; deux selles seulement ; céphalalgie intense* — Eau de Sedlit/.

Soir, Pas de selle; peau sèche. Pouls à 132.

Le 26. Mort le matin sans avoir été à la selle.

Autopfiie. — Dans Tintestin grêle, ulcérations ordinaires^ dont quelques-unes sont en voie de cicatrisation.

Congestion pulmonaire fort intense des deux eûtes.

Le foie est mou, jaunâtre, congestionné.

Les rein^ sont graisseux.

Le cerveau n'a pas été examiné*

Nous avons rangé, au début de ce chapitrer hémorrhagies parmi les manifestations extérieur les plus importantes de la congestion de riotestin nous avons ajouté de suite qu*on pouvait cependa invoquer d*autres causes pour expliquer ces entéro rhagies. En effet, il est peu de symptômes dont cause soit plus discutée, et il importe avant tout d^ poser les opinions diverses des auteurs qui en parlé*

Il y a une opinion qui fait venir le sang des ulc rations des plaques de Peyer; M. Jaccoud ne semh pas reconnaître aux hémorrhagies d'autre lieu production; Tulcération détruit les vaisseaux, et sang s'ecouIe. Cette explication, très-simple au pr\ mier abord, ne doit pas être admise sans exomen^( les auteurs qui ont cherché les orifices des vaisseau rompus dans les plaques, ne les ont jamais trouvé^ L'autorité imposante d'Andral^ qui fait cette déclaration! doit rendre circonspect sur ce point (1).

Forget (2) rapporte un cas où des caillots étdieii restés sur les plaques ulcérées; dans ce cas, le sang venait bien d'une ulcération, mais on pouvait ajouta comme causes de cette hémorrhagie d'autres élément^ que nous allons voir intervenir. Forget, en disant que cet accident était surtout fréquent dans les entérites à forme inflammatoire, indiquait sous ce nom les dothiénentéjies à congestions intenses et actives, sources fréquentes d*hémorrhagies.

(1) AndrQLa5nï^.^:r^ i^;30, l. JII.p» 487.

(3) Forget T:a:lé do rciitêriie ruîlicuteudei p, (97.

M. Bouillaud (1) pense que le sang est fourni par la surface des ulcérations plutôt que par simple exhalation, dernier mode dont il ne conteste pas la possibilité. Pour Grisolle, rhémorrhagie est produite tantôt par rérosion d'un vaisseau^ tantôt par simple exhalation à la surface de la muqueuse.

Chomel (2) a décrit un état particulier de la muqueuse intestinale qu*il a trouvé dans la plupart des cas où des entérorrhagies avaient eu lieu pendant la yie; c'est un gonflement de la muqueuse qui lui donne une épaisseur triple de la normale; la coloration est noire, rouge ou rosée, et le tout est dû à une infiltration d'un liquide rouge ou brun dans les mailles de la muqueuse; le sang peut ainsi s'exhaler par les ulcérations comme par le reste de la surface de Tintestin.

Mais d'autres auteurs indiquent des causes multi pies; Trousseau dît que la cause des entérorrhagies peut bien être une rupture vasculaire, mais que, le plus souvent, pour ne pas dire toujours, la cause prochaine n'est autre que Tétat de dissolution du sang qui permet une exhalation par la muqueuse; lorsque les hémorrhagies se montrent en plusieurs points à la fois, c'est un signe de dyscrasie très-grave: c'est la fièvre putride hémorrhagique.

L'opinion de M. Chèdevergne (3) est la même que celle de Trousseau; pour lui, la plupart des entérorrhagies se font par exhalation à la surface de la mu-

(t) fioukUaud. Nos. méd.^ tail, p, 104.

(2) Cbomel. Clinique, etc., p. 252,

(3) Chèfîiiver^e, p. 46.

queuse; celle-ci offre une colaratioT] une infiltration sanguine dans sou sang a une large part dans la productti rhagies; enfin, le tout est sous la é mouvÊment congestif actif,

M. Bouchard (I) traite tnctdemmên et met d'abord en avant les lésions % wes par M. Hoffmann, consistant < graisseuses et pigmentaires, lestons 1 dans les reins et le cerveau; il est p existent ailleurs. M. Hayem en a i t'entes dans les muscles et le coeur, c sent des hémorrhagies , ou des th:

des infractus et des ruptures du coeui némie de Vorgane. Les lésions vasci gros troncs sont connues depuis long denbrand a observé des faits qui M. Patry (2) a étudié cette question po des membres^ et affirme que les lésion: succèdent à celles des petites aHères. 1

M. Granier de Saint-Aubiu(l) , donne aux entérorrhagies des causes multiples, et les différencie com* plèternent les unes des autres; il met au premier rang )a paralysie des vaso-nrioleurs, la rapporte aux lésions du système nerveux, surtout à celles des ganglions du plexus solaire, montrées par Virchovv et Rokitansky; il décrit ensuite un état d'infiltration sanguine de la muqueuse offrant de grandes analogies avec celui dont Chomel nous a laissé la description. Puis il rapporte l'hémorrhagie qui se produit dans les premiers jours à la congestion de la muqueuse; le SLUig sort du tissu par exhalation* Plus tard, quand Tulcération est faite, le sang sort par la surface ulcérée, mais ceci est très-rare* Les entémri'hagies les plus fréquentes ont lieu pendant la réparation des ulcères, et se font par rupture des jeunes vaisseaux des bourgeons charnus qui oblitèrent l'ulcération*

Toutes les causes diverses rapportées par ces auteurs peuvent servir à expliquer la production des hémorrhagies intestinales, mais toutes ces hémorrhagies ne reconnaissent pas les m<^mes causes. A part les cas accidentels, et que nous croyons très-* rares, où un gros vaisseau de T intestin est rompu par le fait seul de Fulcération progressive, sans avoir été primitivement bouché par des caillots sanguins ou une inrtanim:ition des parois, il nous semble qu'on peut diviser les entérorrhagies en deux classer. Dans la première se placeront celles qui ont lieu surtout au début ou au milieu de la maladie, rarement à la

(1) Thèse de PtH», 1866, q» 272,