PARIS ADRIEN DEIAHAYE, LIBRAIRE-ÉDITEUR

PUCE DR l'ÉCOLB-DB-HÉOBCINB

Mill

AVANT PROPOS

J'ai pensé que dans une étude critique de la tuberculose, il fallait mettre de côté tous les matériaux embarrassants qui ne pouvaient qu'allonger mon sujet sans l'éclaircir. On ne trouvera donc dans ma thèse, ni Thistorique de la question, exposé si nettement par M. Jaccoud dans ses dernières cliniques, ni bibliographie complète, ni observations.

J*ai étudié ce sujet (à l'aide de pièces recueillies pendant mon internat) dans le laboratoire d'histologie de Clamart, que je dirige depuis cinq ans, et je me ferai un plaisir de soumettre mes préparations aux médecins qui me feront l'honneur de me les demander.

Je remercie M. Charcot de son empressement à m'ouvrir sa riche bibliothèque, et des indications bibliographiques qu'il a bien voulu me donner.

DE

L'UNITÉ DE LA PHTfflSIE

La phthisie pulmonaire a toujours été l'objet de recherches nombreuses; mais dans ces dernières années les médecins ont étudiétout spécialement cette maladie. Il semble môme qu'aujourd'hui il soit banal de traiter un pareil sujet, tant on paraît avoir tout dit, en anatomie pathologique, aussi bien qu'en symptomatologie et même en thérapeutique. Je me propose, cependant, d'aborder un coin de cette étude et précisément celui qui semble le mieux connu, celui qui sert de base à toute discussion doctrinale sur la nature de la maladie. C'est l'anatomie pathologique de la granulation tuberculeuse que j'ai en vue, et il est inutile d'insister sur l'importance d'un pareil sujet. Depuis cinq ans, j'ai recherché tout ce qui se rapporte à cette question, et je suis arrivé à une conclusion qui s'écarte de l'opinion nouvelle assez généralement reçue sur cette matière. On sait que les médecins sont actuellement divisés à propos de la phthisie en unicistes et dualistes; les premiers croyant que les diverses formes anatomo* pathologiques de la phthisie pulmonaire n'ébranlent en rien l'unité de nature de ces lésions, et que, pneu* Grancher. 2

monie caséeuse et tubercules sont au fond la même chose ; les autres croyant qu'il y a deux façons d être phthisique, deux processus phthy si ogènes : 1* la pneumonie caséeuse, c'est-à-dire l'inflammation; 2* la tuberculose, la granulation tuberculeuse, c'est-à-dire quelque chose tout à fait différent de l'inflammation. Pour les dualistes il y a donc des phthîsiques et des tuberculeux, ce qui ne serait pas indifl^érent, puisque diagnostic, pronostic et traitement varieraient dans les deux cas. C'est sous l'influence des travaux de médecins allemands, Virchow etNiemeyer en particulier que cette opinion s*est développée en France, où elle est aujourd'hui défendue par des hommes considérables. Cependant je dois reconnaître que beaucoupde cliniciens sont restés inébranlables dans leurs convictions unicistes, malgré les travaux anatomo-pathologiqucs récents qui semblent combattre victorieusement leur opinion. Aujourd'hui je désire m'appuyer sur l'anatomie pathologique elle-même, pour défendre l'unité de nature de la phihisie; c'est le côté original de la thèse que je soutiens.

11 est à remarquer que tous les auteurs qui ont étudié la phthisie pulmonaire se sont fait une idée différente de la maladie, selon leurs notions anatomiques; l'anatomie pathologique est au fond le point de départ de toutes les discussions, et il est fort heureux pour le malade, que les médecins s'entendent mieux A son lit qu'à la table d'amphithéâtre. D'ordinaire, les discussions cliniques s'éteignent devant l'autopsie qui fait la lumière pour tous; ici, au contraire, unicistes et dualistes se comprennent parfaitement auprès du patient; ils acceptent le memediagnostic : phthisie, le même traitement, et surtout malheureusement le

même pronostic (1); mais qu'on leur montre les pièces anatomiques, l'accord cesse à Tinstant. Je sais bien que les dualistes purs poursuivent leurs divisions jusque dans la clinique, et que pour eux il serait facile de distinguer la pneumonie caséeuse du tubercule; mais en mettant de côté les exagérations, il est certain qu'un médecin uniciste éclairé, tient un grand compte des formes diverses de la maladie, de son début lent ou brusque, de sa localisation ou de sa généralisation, etc. Seulement, pour lui, ces différences ne suffisent pas à changer la nature du mal, et malgré les apparences anatomo-pathologiques , il répète qu'il s'agit toujours de phthisie, c'est-à-dire d'une maladie identique dans sa nature et variée dans ses formes. Et il invoque, en faveur de son opinion, les cas si, nombreux ou pneumonie et granulations se trouvent réunies. A cela, le dualiste répond en opposant les cas où la pneumonie se trouve seule, à ceux où les granulations tuberculeuses se trouvent seules aussi, montrant qu'il s'agit bien de deux choses différentes puisqu'on peut les rencontrer isolées, puis, et surtout il invoque l'anatomie pathologique, et soutient que deà lésions histologiquefnent si dissemblables ne peuvent être de même nature ; et il ajoute que le diagnostic des deux choses est possible, et que pronostic et traitement diffèrent ; c'est le dualisme complet : en anatomie pathologique et en clinique. C'est même sur

(1) Je (roave dans une clinique d'un médecin allemand les mois suivants : « Die Autige Kœaige enlzûndung isl al/cr nichl Irœ^Uicher als die frûlieren tuberkeln. b (L'inflammation caséeuse d'aujourd'hui n'est pas plus consolante que le tubercule d'autrefois.) L'aveu est précieux, venant d'Allemagne. — Sammlung klinisciier vortrsege... Yon Richard WolJcmann : Ueber den gegenwartigen stand der tuberkuloseu frage von H. Rûhie. — In Bonn, 1871.

le traitement que les dualistes semblent trîompl car ils soutiennent que leur doctrine éclaire cett question d'un jour nouveau, et fait une véritable réJ volution dans la thérapeutique de cette funeste ma^ ladie.

Voilà, si je ne me trompe, Tétat actuel de la ques-^ tion sur ce sujet. Il faut reconnaître que, en France, sans doute à cause de rimpulsion de Laênnec, Louis^H Andral, etc., et aussi peut-être parce que les études cliniques y dominent, Tanatomie pathologique et lesJ travaux de laboratoire, l'idée d'unité de la phthisiej est prépondérante, La plupart de nos maîtres sont restés unicistes, mais à des degrés difTérents, chacun] suivant ses connaissances en anatomîe pathologique, Tel affirme que toutes ces nuances ne signifient rien, et qu'il n'y a de nouveauté que dans les mots; tel autre accepte volontiers les données anatomsquesnou^ ^ vellcs tout en limitant la portée de ces travaux et enj faisant ses restrictions sur la nature de la maladie; j*ai plaisir à citer ici M. le professeur Béhîer, dont l'enseignement sur ce sujet n*a pas varié, et M- le professeur Charcot qui, dès 1857, à la Société de Biologie, faisait des réserves formelles sur la question de nature de ces deux formes pathologiques.

Parmi les dualistes, celui-ci s'accommoderait tolontiers de deux lésions anatomo-pathologiques, de | nature différente, mais les trouvant très-souvent réunies sur le même malade, confondues même, il re* connaît qu*il est souvent impossible de les distinguer en clinique, et accepte volontiers la fusion sur ce terrain. Un petit nombre, cependant, défend la dualité jusqu*au bout. Je ne parlerai pas de ceux qui hésitent à se prononcer, qui attendent; et ils sont encore très-nombreux.

En Allemagne, où les études de laboratoire sont plus honorées qu'en France, où les travaux cliniques et anatomo-pathologiques sont divisés, le dualisme est l'opinion dominante ; parce que, et nous le reconnaissons volontiers, pour l'anatomo-pathologiste pur, pour celui qui n'examine que les lésions, il est difficile de ne pas croire à deux maladies différentes, tant l'apparence est favorable à cette opinion. Les travaux histologiques ont donné une grande impulsion à cette manière de voir, car la différence à l'oeil nu se retrouve au microscope, il est donc vrai de dire que la granulation tuberculeuse diffère anatomiquement de la pneumonie caséeuse, et l'observateur a le droit d'affirmer que ce sont deux lésions différentes. Mais on est allé plus loin, car on a dit : ce sont deux maladies différentes, deux maladies qui n'ont rien de commun que le hasard de se rencontrer ensemble sur le même sujet : l'une est spécifique, diathésique, héréditaire; l'autre n'a rien de tout cela, c'est une inflammation simple, comme la bronchite et la pleurésie. Voilà, il me semble, où est l'excès, et comme c'est surtout au nom de l'anatomie pathologique que ces doctrines se sont établies, je désire reprendre la question précisément par ce côté,

Virchow^,qui a contribué si puissamment à créer cette opinion, s'inquiète avant tout, de définir ce qu'on doit appeler tubercule. Pour lui, la granulation tuberculeuse grise, den^i-transparente, miliaire, mérite seule ce titre ; tout le reste doit porter le nom d'inflammation caséeuse. Posant ainsi entre le tubercule et la pneumonie des barrières infranchissables, il s'applique à ks justifier en étudiant avec soin cette granulation, pour en donner les caractères qui la feront toujours

reconnaître, et voici à quelle conclusion il arrive: une granulation tuberculeuse, un tubercule est une nodosité, généralement arrondie, formée de petites cellules pressées les unes contre les autres et offrant à son centre une zone de dégénérescence, et à sa périphérie une zone de prolifération. Voilà pour la définition morphologique ; mais Virchoi?sr creuse encore davantage les différences entre les deux produits, quand il étudie la genèse des deux altérations : la granulation est un produit de nature conjonctive, la pneumonie caséeuse est une production épithéliale(l). Ainsi, non-seulement les caractères anatomiques sont différents, mais la nature même des deux produits les sépare irrévocablement. Cette conception du tuber* cule, synonyme rigoureux de la granulation tuberculeuse, a été acceptée de tous ceux qui ont écrit sur ce sujet depuis Virchow, et cependant il est arrivé qu'on s'est souvent demandé où commençait et où finissait la granulation tuberculeuse, et qu'on adonné ou refusé ce nom au môme produit, suivant la rigueur plus ou moins grande de définition qu'on acceptait. On voit ainsi des observateurs excellents se contredire à propos de la granulation tuberculeuse , et pour n'en citer qu'un exemple : Bouchard dans un très-bon travail sur cette question reproche à Hérard et Cornil d'accepter trop facilement la granulation tuberculeuse et déclare que : « tout amas diffus de noyaux assez espacés les uns des autres sans trace de régression v^ers le centre^ doit être éliminé et considéré le plus souvent comme un simple produit inflammatoire. Et Bouchard ajoute : ce Repousser ces caractères comme trop

(1) Pathologie des lumeurs, t. iil, p. 47.

-i5rigoureux, c'est s'exposer à la confusion sans aucun point de repère pour en sortir, et c'est sans doute pour n'avoir pas voulu se soumettre à ce critérium, que MM. Hérard et Cornil affirment avoir trouvé presque toujours des granulations miliaires dans les poumons des individus morts de pneumonie caséeuse» (4). On le voit: non-seulement il s'agissait, non-seulement il s'agit de définir ce qu'on doit entendre par tubercules, mais même ce qu'on doit entendre par granulation tuberculeuse. C'est le but que je pours.uis en me fon* dant sur des études histologiques. Mais avant d'exposer mes recherches, je voudrais rappeler sur quelles bases cette scission complète s'est produite entre la granulation tuberculeuse et la pneumonie caséeuse.

Voici les principaux caractères sur lesquels se fonde l'école dualiste pour séparer ces deux processus : différences de forme; différences de siège; différences à* origine^ et comme conclusion, différence de nature.

Dans un tableau comparatif, on pourrait ainsi résumer ces données :

Granulation tuberculeuse.

Forme : Nodulaire, Origine : Tissu conjonctif.

Siège : Extra-alvéolaire.

Nature : Tuberculisation.

Pneumonie caêieuie.

Forme : DiffuBe.

Origine : Epithélium pulmonaire.

Siège : Intra-alvéolaîre.

Nature : Inflammatioa.

Ces principaux caractères sont le fondement de la doctrine dualiste, et je crois qu'il serait bon de soumettre à une critique rigoureuse les différents termes du problème; mais je ferai cette revue avec plus

(i) Bouchard, Tubercules et phtbtsie pulmonaires; Paris, 1868, p. 24.

de fruit, si je prends un point d*appui sur des faits certains, faciles à apprécier, au point de vue deTétude histologique des granulations tuberculeuses et de la pneumonie caséeuse* Mon étude a porté sur un grand nombre de faits ; je prendrai seulement deux types, et | les plus communs : le premier est celui d*un enfant mort de granulie* Les poumons et les séreuses sont criblés de granulations tuberculeuses très-jeunes, presque toutes demi-transparentes. Le parenchyme» sauf Téruption granuleuse, est intact (service de M. Bouchut, 1869); le second est celui d*un homme atteint de pneumonie caséeuse,et chez lequel, dans les derniers temps de la vie, survint une éruption miliaire généralisée.

l. Forme au tubercule.

Sur des coupes faites dans le poumon d'enfant on voit:l* des granulations tuberculeuses types, c'est-àdire des nodules cellulaires dégénérés à leur centre, assez nettement limités à la périphérie; 2^ des nodules beaucoup plus petits, visibles au microscope seulement, et sans aucune dégénérescence cellulaire centrale; 3" des agglomérations de petites cel* Iules semblables à celles des nodosités tubercu* leuses. C'est la néoformation cellulo-embryonnaire que j'ai décrite, et pour laquelle j'ai proposé le nom d'alvéoUtet parce que ces néoformations siègent en grande partie dans la paroi alvéolaire (1). Il y a sous des formes variées, un simple amas de cellules sans aucune apparence nodulaire; 4^ Des alvéoles pulmonaires très nombreux, sains* Qu'on veuille bien se souvenir qu'il s*agit d'un cas type de granulie, et Ton ^'accordera facilement que les lésions sont de même

(i) Grancher, Arcli. de physiologie, 1871*

nature, quoique différentes de forme, puisqu'on trouve tous les degrés : une simple multiplication de cellules sur la paroi alvéolaire ; des nodules microscopiques sans dégénérescence centrale ; des nodules de la granulation tuberculeuse grise avec dégénérescence centrale. Voilà ce qu'il est facile de voir sur toute préparation histologique d'un cas de granulie. Je crois pouvoir tirer de ce fait les canclusions suivantes :

1® Il n'est pas nécessaire pour' qu'une granulation mérite le nom de tuberculeuse, qu'elle ait un centre dégénéré, ou si l'on veut la plénitude de ses caractères morphologiques : elle mérite ce nom, et avant si petite qu'elle soit, et après quand la dégénérescence l'a totalement envahie.

2® La forme n'est pas un caractère distinctif absolu de la nature d'une lésion, puisque à côté de granulations tuberculeuses types avec centre dégénéré, on rencontre de simples multiplications cellulaires sans aucune apparence de nodule.

Je prévois l'objection : comment distinguerez-vous le petit nodule non encore dégénéré et tuberculeux d'un autre petit nodule {de volume égal et simplement inflammatoire? Je répondrai simplement qu'on ne peut toujours les distinguer à leurs seuls caractères histologiques, alors, me dira-t-on, vous n'avez plus de critérium, vous ne pouvez plus parler de tubercule puisque vous ne le définissez pas, vous recommencez la confusion des langues, etc.. Je suis loin d'aller jusque-là et dénier le tubercule ; je reconnaismémequela granulation tuberculeuse telle que l'a décrite Virchow aprèsRobin, estle type du tubercule, que toutes les fois qu'on la rencontrera avec les caractères qu'il lui a assignés, il faudra affirmer le tubercule, mais ce que je

îi*accorde pas c'est que dans des questions d'espèce, àé

nature, oo ne veuille accepter que le tubercule adulu, D*un côté, la granulation passe par différentes périodes avant de prendre tous les caractères que Virchow lui a décrits, ou si Ton veut, avant de devenir adulte; de même en vieillissant elle perd ces mêmes caractères morphologiques, mais assurément sans changer pour cela de nature; d'un autre côié» le tissa cellulo-embryonnaire qui compose la granuîatian» se présente sous forme de masses infiltrées qui n*otit rien d'un nodule; on peut donc dire qu*avant etaprè* la granulation tuberculeuse il y a encore place pour le tubercule, pour la tuberculose, si Ton veut continuer à faire de granulation tuberculeuse le synonyme rigoureux de tubercule. Que nous ne puissions pas aujourd'hui distinguer sûrement même au înicroscope un produit tuberculeux autre que la granulation tuberculeuse, d'un produit ^inflammatoire ou d'un produit caséeux, qu'importe? Avons-nous le droit de dire : tubercule commence ici et finit la, parce que, en deho de ces limites, nous ne pouvons plus le distinguer^ histologiquement? Non certes, et il faut reconnaitri que pour une foule d'altérations de nature absolument diflërente le microscope seul à une certaine période d mal, au début surtout, donnedes renseignements toui à fait insuffisants. Pour prendre des exemples ; toa les histologistes savent que les tumeurs malignes dans les points où elles se développent rapidenient, présen^ tent une zone de cellules embryonnaires absolument semblables à celles d*une inflammation simple, fhîstologi?teleplusexpérimenténe verra pas de différence entre deux processus au fond si dissemblables, sî on ne lui présente que la zone embryonnaire ; et, parce

qu'il est impuissant à distinguer les unes des autres des cellules de destinée diftérente, il ne lui viendra pas à Tespritde lesconfondrequand il s'agira de leurnature.

Celle-ci réside beaucoup moins dans les caractères morphologiques des cellules, identiques à une certaine période, même avec les plus forts objectifs^ que dans certains caractères absolument insaisissables aujourd'hui et qu'il faut bien appeler caractères vitaux jusqu'à ce qu'on ait trouvé ou un signe physique, ou une réaction micro-chimique qui rende sensible à nos yeux l'avenir de cette cellule. Que ne dirait-on pas sur ce sujet, si on voulait se souvenir de ces cas si curieux d'épithéliomes silencieux pendant un certain temps et qui sanscause connue, sans changement his* tologique dans la masse primitive delà tumeur, prennent tout à coup un développement rapide? Ce que nous faisons pour le cancer comparé à l'inflammation, on pourrait l'étendre à la plupart des processus pathologiques à leur début : syphilis, tubercules, sarcome, inflammations spécifiques, etc.. Mais je ne veux insister que sur cette déduction rigoureuse à mon sens. Il faut faire pour le tubercule, comme on fait pour les autres produits morbides, c'est-à-dire reconnaître que si à sa période embryonnaire, et à sa période de caséification, il n'a pas de caractère histologique distinctif, i 1 ne cesse pas pour cela d'être du tubercule. C'est à nous de chercher ailleurs la lumière que le microscope seul est impuissant à nous donner. Cela serait, il me semble, plus logique que de tracer autour du tubercule des limites infranchissables aujourd'hui et qui seront peutêtre franchies demain avec les progrès de Thistologie.

A mon avis, c*est le tort de Virchow d'avoir voulu, après l'étude de la granulation tuberculeuse, définir

— ÎO — le tubercule une granulation et rien qu*une nulation. En rétrécissant ainsi la qestion , il ési tombé dans une faute au moins aussi grave qui celle qu'il a reprochée à Laënnec avec cette kprtxi qu'il ne ménage point aux savants de notre pays. Laënnec avait fait cette découverte que la granulatio tuberculeuse se caséifie très-vite, et, pour le clinicien,^ le cabéum pulmonaire était devenu synonyme de tubercule» Virchow le relève vivement en établissant des caséifications d'origines bien différentes : inÛammation simple, scrofulose, tuberculose ; et, ne trouvant pas toujours à la caséification la nature tuberculeuse, il cherche un critérium anatomique du tubercule ; il \t place dans la granulation tuberculeuse adulte, soit^f mais s'il est incontestable que la granulation tuberca-" leuse soit du tubercule, on peut prouver du moins qu'avant et après cet état adulte, elle est encore tubercule, et qu'elle est accompagnée toujours dans le poumon et dans Tépiploon, et cela dans les cas les plus simples de graniilie,de multiplications cellulaires qui n'affectent nullement la forme nodulaire, et qui mé tent aussi le nom de tubercules.

Donc si Laënnec avait sous le nom de caséum en globe autre chose que le tubercule , Virchow en le limitant à la granulation tuberculeuse a laissé en dehors de sa définition des produits vraiment tuberculeux ; notre illustre compatriote avait trop généralisé, le médecin allemand a trop spécialisé le tubercule.

Lorsque au lieu d'étudier le poumon, on examine Tépiploon semé de granulations tuberculeuses sans trace d'inflammation, on arrive aux mêmes résultat Qu*on étale sur une lame de verre un des feuillets épiploïques ; à l'œil nu, on a une membrane parfaite

lus

-aiment limpide, semée de petits nœuds gris, qui sont les tubercules ; au microscope, on rencontre : l"des granulations tuberculeuses types ; 2® des traînées périvasculaires, ou, en plein tissu, des plaques, composées Tune et l'autre de ces mômes petites cellules du tubercule miliaire; 3* dans ces plaques, dans ces traînées ou en dehors d'elles, des nœuds très-petits, sans aucune trace de dégénérescence ; 4" les travées conjonctives des aréoles intactes dans les points de la séreuse restés normaux. En résumé, là comme dans le poumon, on retrouve les mômes accumulations cellulaires sous ses diverses formes, et je crois que toutes ces néoformations sont des tubercules, à des âges différents, peut-être; mais au même degré si on ne considère que leur nature. Je sais bien que ce n'est pas ainsi qu'on interprète le fait, on dit des nœuds un peu volumineux, voilà le tubercule, le reste appartient à Tinflammation simple que le tubercule a provoquée autour de lui, sans songer que pour raisonner ainsi, il faut partir d'une idée préconçue, à savoir qu'il n'y a de tuberculeux que la granulation. Or, il s'agit précisément de rechercher où commence et où finit le tubercule, il ne faut donc pas, au point de départ, le définir étroitement. Il fa ut prendre un cas aussi simple que possible, celui d'une granulose type à marche rapide, où à l'autopsie on ne trouve partout que des granulations miliaires semées dans des organes sains, et on trouvera dans le poumon et dans l'épiploon ces accumulations cellulaires de forme différente, et dontle seul caractère commun est d'être constituées par de très-petites cellules. Dans le foie, dans les reins, etc., la chose est tout aussi vraie, tout aussi facile à voir. J'accepte donc que le microscope seul est impuis-

— îî —

sant/i distinguer toujours le tubercule des produits d'inflâminatioD simple. Maisquand on ne veut passe c^in tenter d'un examen histologique et qu'on réunit les notions cliniques, et celles d'une autopsie soigneusement faite, â celles que fournit le microscope, il est toujours facile de se décider.

Dans nombre de pneumonies caséeases, par exemple, le poumon offre des masses jaunâtres sansg^panulations dans le tissu pulmonaire; mais on rencontre des nodules miliaires dans la plèvre viscérale et pariétale. Au microscope, on trouve çà et là dans les masses pncumoniques en voie de caséification, des groupes irréguliersde cellules embryonnaires analoguesà celles de la granulation tuberculeuse. Je n'hésite point à reconnaître à ces productions embryonnaires le caracttre tuberculeux parce que : 1* on trouve des granulations tuberculeuses dans la plèvre ; 2° les néoformatious ne peuvent être rapportées à une inflammation interstitielle simple à cause de leur distribution irrégulière dans le poumon^, les inflammations interstitielles aboutissant en générale Tobstruction régulière des alvéoles, et non pas à la formation de masses cellulaires; 3^ les néoformations embryonnaires se terminent par la caséification comme le tubercule, et on les retrouve i\ côté des granulations tuberculeuses dans le cas de granulose type.

Tous ces caractères me paraissent suffisants pour ne pas séparer des groupes cellulaires qui ne diff'èrent ni par les caractères physiques et micro-chimiques des cellules, ni par leur rapport entre elles, ni par leur siéa;:o, mais seulement par la forme du produit. Prenons un autre exemple : j'étudie une pneumonie casèeuse avancée, et à un faible grossissement, je

• 23 reconnais çà et là au milieu du tissu malade des nœuds confus, assez caséeux, reliés les uns aux autres par des ' traînées, également caséeuses ; quelques granulations tuberculeuses sont disséminées sur la plèvre, là encore, •'affirmerai que ce poumon contient du tubercule, quoique l'apparence nodulaire soit le seul caractère persistant de ce produit, et je ne dirai pas que le malade était porteur d'une pneumonie caséeuse simple. Dans le premier exemple, j'observai du tubercule infiltré, dans le second, des tubercules caséeux ; ce ne sont pas moins des produits tuberculeux, et je n'ai pas besoin pour les reconnaître qu'ils offrent la plénitude de leurs caractères, mais des caractères suffisants. On agit de même en clinique à chaque pas, quand il s'agit du diagnostic d'une maladie ; et nous sommes d'accord avec Hérard et Cornil pour reconnaître que dans l'immense majorité des pneumonies caséeuses, on peut trouver des tubercules caséeux ; j'ajoute qu'à défaut de ceux-ci,, et dans les cas de pneumonies caséeuses à marche très-rapide, on rencontre les néoformations de tubercule infiltré. Toute pneumonie qui arrive à Tétat caséeux, voit donc se former, soit avant, soit pendant, soit après la caséification, du tissu embryonnaire tuberculeux, sous la forme de nodules, ou sous la forme d'infiltration ; et nous pouvons nous résumer sur ce point de l'étude histologique du tubercule en disant :

• A. La forme nodulaire est un excellent caractère du tubercule, mais non un cai*actère absolu et indispensable, puisqu'on la rencontre dans beaucoup d'autres produits.... fibromes, cancer, lymphôme, etc., et qu'on trouve le tubercule à l'état d'infiltration.

B. Le microscope suffit pour assigner à une granu* lation tuberculeuse adulte son nom 'et son rang de produit tuberculeux.

C, Avant cet âge adulte, et après, ainsi que pour la forme infiltrée, on ne trouve plus des caractèrespathognomoniques, mais des caractères sufôsants,

IL Origine du tubercule.

Nous devons rechercher actuellement si leurorigiae sépare aussi nettement qu'on le croit le tubercule et la pneumonie caséeuse.

Le tubercule est-il une néoformation conjonctive! Tout le monde connaît la description du tubercule par Vircho^v que nous avons rappelée plus haut. Il faut que nous décrivions cette néoplasie avec plus de détails. Virchow avait déjà parlé de deux tubercules,lt T, fibreux, et le T. cellulaire, et avait remarqué dans le tubercule cellulaire des cellules gigantesques ou myéloplaxes, et dans le tubercule fibreux de petites masses (1) qui répondent tout à fait à ce que j'ai décrit sous le nom d'îlots hématiques (2).

Enfin Virchow avait vu les tubercules se développer autour des vaisseaux dans leur gaine adventice qui contient les lymphatiques, et les avait rapproché des productions lymphatiques ou Ij^niphoîdes. En Allemagne , de nombreux auteurs ont repris la question de la structure du tubercule et quelquesuns sont arrivés à des résultats bien singuliers.

(1) « Unter dcn mikroscop siclil man nindc trûbgelblicbe fcio- 1

liornige haufen, niclil scîteii un^'djen von cinen dickcD bindcgewedeschicht, als hatle raan canal odcr gerasA (iurschnslte mit eioen diclitcij inliallh,fï vir sic Zuweileii fchien wirkiith etn lumen vorbanden zu sein. » (Cité par Langhans. Virchow's Arcbiv, 4i)

(î) GraiJchcrj Arcli. de Plijsiologie, septembre I87i.

Colberg (1), renchérit sur Virchow, et déclare que le tubercule naît des cellules delà paroi des capillaires, la la pneumonie chronique ulcérative du tissu conjonctif, et la pneumonie catarrhale de Tépithélium.

Rindfleisch (2) se contente de répandre les idées de Virchow, en insistant davantage sur les cellules gigantesques. Il accepte volontiers la structure lymphatique du tubercule, et lui décrit un reticulum analogue à celui du tissu d'un ganglion.

Klebs (3) va plus loin , et décrit avec dessins à Tappui le tubercule naissant d'une prolifération des cellules épithéliales qui tapissent la membrane interne des lymphatiques. Il n'est point question de tissu conjonctif.

Schûppel (4) croit que les tubercules prennent naissance dans l'intérieur même des vaisseaux sanguins. Un protoblaste se produit de toutes pièces auxdépens de la fibrine du sang et pousse çà et là des ramifications qui forment dans la suite le reticulum du tubercule. En même temps, des noyaux se développent dans ce protoblaste qui devient ainsi une véritable cellule gigantesque ramifiée. Pour Schûppel (5),le tubercule est là tout entier, et ces petites cellules qui formeront plus tard la masse de la nodosité, ne sont que des produits d'inflammation. Le tubercule est dans la cellule gigantesque qui n'est elle-même qu'une masse protoplasmique formée spontanément dans Tintérieur d'un vaisseau. Schûppel avoue ne pas savoir ce que deviennent les

(1) Colberfr, beulschc Archiv fur klinische mediciu, 4866.

(2) Rindfleisch, Lebrbuch der pathologischea geebdcbre.

(3) Klebs, Virchow'8 Archiv., 1868.

(V) Scbûppel, Virchow's Archiv, 1872,

(5) a Der eigenllieicbe tuberkel beslcbt oiso hier nur aus clcer

Gracchor. 3

parois du vaisseau porteur du protoblaste, et il recoD* naît que cette opinion d'une formatioa protobl astique spontanée dans un vaisseau est assez surprenante, aussi pour Taffirmer donne-t-il de nombreux dessins. Langhans (1), qui a fait un bon travail sur les cellules gigantesques du tubercule, rappelle les études dt Rokitanskj, Virchow, Wagner, Busch, sur le même sujet, et conclut en disant que les cellules affectent des formes diverses, possèdent un nombre très-variabl* de noyau«, peuvent exister en dehors des vaisseaux ou dans les vaisseaux et enfin provenir soit d'une fusion de cellules» soit d'une multiplication nucléaire dans du protoplasma. Il affirme qu'on les trouve presque constamment dans le tubercule.

Wagner (2) qui consacre à ce sujet un long travail, déclare d*abord avoir trouvé dans la plèvre nn produit spécial tout à fait semblable à un tissu Ivniphatique, et il décrit le réticulum avec ses variétés d'aspect et ses aréoles pleines de cellules lymphatiques. Ce tissu affecte deux dispositions ; tantôt on le trouve en granulations miliaires, grises, demi* transparentes ; tantôt en infiltration dans répaisseur delà plèvre ; on peut alors le comparer au tissu de la muqueuse intestinale. Wagner passe en revue plu* sieurs organes et retrouve dans chacun d'eux celU même production lymphatique sous ces deux formes, et il conclut en disant que ces productions sont probablement le tubercule, puisqu'il n'a jamais rencontré autre chose dans les cas de granulie. Il y a quelques différences cependant, même pour Wagner qui les

rîezeazelfc, oad dasdie letzere umgebeade gcwebe îst als daa produel

eiaer reactiven enlzûiidung aufzufaasen,,. » (i)Langbati5 Yirchow's Archiir, l* XLïL (4) Wagner, Archiv, der Hetlkùnde*l8d70,

reconnaît, mais glisse rapidement sans leur accorder l'importance qu'elles méritent ; ainsi, on ne rencontre dans le tubercule ni vaisseaux sanguins, ni vaisseaux lymphatiques.

Sanderson (1), se basant sur des études d'histologie normale et pathologique, affirme que non-seulement les tubercules sont de structure lymphatique ; mais il dit encore que chaque nodule tuberculeux n'est pas autre chose qu'un follicule lymphatique hypertrophié, follicule qui existerait à Tétat normal chez Thomme et chez le cochon d'Inde, dans les séreuses et dans les parenchymes.

Je ne cite que quelques-uns des principaux travaux que ce sujet a fournis, et cela suffit pour montrer que, quand on aborde la question de structure et d'origine du tubercule, des contradictions nombreuses surgissent à l'instant.

Pour ma part, j'ai étudié bien des granulations tuberculeuses, et j'ai reconnu tant de variétés personnelles dans telle ou telle granulation qu'il me serait impossible de les décrire; et en réalité il n'y a à cela aucune nécessité. Les cellules gigantesques existent dans beaucoup de granulations, et avec des caractères très-diflférents. Les unes sont de véritables plaques cellulaires obtenues par dissociation, comme le faisait Langhans sur les tubercules des séreuses* Elles n'ont pas une grande signification en ce qui touche l'origine du tubercule, et se forment très-probablement par le simple accolement de cellules d'abord indépendantes, peut-être aussi par des multiplications nucléaires. Les autres ne méritent pas ce nom ;

(1) Récent researches on artificial tuberculoais in their [relation to the Pathology of phtbysis. Edinburgh, 4869.

elles répondent aux îlots hématiqucs, que j'aî decriti et ne sont que des masses intra*canaliculaires ce întra-alvéolaires de nature fibrino-albumineuse, colorées ou non par la matière pîgmentaire du sang. Jii indiqué les variétés d'aspect de ces plaques dans une série de préparations faites sur un même tubercok, et j'ai dit pourquoi je les considère comme desoMïtérations de bronches, de vaisseaux, ou d'ah'éoles* Mais si je m*accorde avec Schûppel pour regarder quelques-unes de ces masses comme des formatiOM intra-vasculaires, je suis loin de leur reconnaître It caractère de protoblastes, et à plus forte raison dé placer le tubercule dans ces prétendues cellules gigantesques. Ce sont de simples coagulations intra-canali* culaires, et Schûppel n'a aucun motif sérieux de coth sidérer les petites cellules de la granulation tubennîleuse comme des produits de réaction inflammataif Cet auteur a porté son attention surtout sur les cellule géantes, il les a étudiées en vrai spécialiste et afiiri par ne plus vouloir reconnaître de tubercules en de hors d*elles. Ceux qui refusent la nature tuberculeus à des produits autres que la granulation» tombent dans" la même faute; et Virchow n'a pas fait autre chose} il a vu le tubercule en spécialiste, et a tort, sek nous, de faire ce reproche à Laënnec qui avait den qualités indispensables à ce genre d'études, celle d'un bon clinicien et d'un excellent anatomo-patho logiste.

Wagner a décrit le tubercule avec des caractèrfl histologiques tels que nous ne les avons jamais re contrés. Nous avons bien vu çà et là, en quelque points, une apparence de réseau ; mais nous n avon pas trouvé ces aréoles pleins de cellules qu*oo cha

si facilement au pinceau; partout, au contraire, une substance fondamentale unissante amorphe ou fibrillée, mais continue. Ajoutons que de Taveu de Wagner il ny a ni vaisseaux sanguins, ni lymphatiques. Nous né croyons donc pas à la structure réellement lymphatique du tubercule, et nos préparations ayant été faites d'après la méthode môme de Wagner, nous ne pouvons attribuer ces divergences d'opinions qu'à une interprétation différente de l'importance du réticulum. Wagner reconnaît, du reste, que ce tissu lymphatique peut se présenter avec des caractères absolument identiques, sous la forme de nodule et sous la forme infiltrée; nous avons donc vu la même chose, et j'en suis d'autant plus satisfait que je ne connaissais pas le travail de Wagner quand j'ai fait mes premières descriptions. Nous ne différons encore que par l'interprétation ; je crois pouvoir affirmer qu'il s'agit là de tubercule, tandis que le professeur deLeipzig se demande si le vrai tubercule n'est pas autre chose.

Mais, dans tous ces travaux, nous ne voyons rien qui nous donne la preuve de Torigine conjonctive du tubercule. Au contraire, Klebs affirme avoir vu la prolifération des cellules épithéliales des vaisseaux lymphatiques donner naissance au tubercule sur le diaphragme d'un cabiais ; Colberg le* fait naître des cellules des capillaires sanguins, et Schûppel d'un protoblaste intra-vasculaire.

Les travaux récents de Ranvier sur le tissu conjonctif ont, à mon sens, singulièrement éclairé la question. Le longues faisceaux conjonctifs sont appliquées les cellules qui sont fusiformes quand on les voit de profil, et lamellaires quand on les regarde de face. Elles se rapprochent ainsi beaucoup des

cellules épithéliales, et, en réalité, ce sont de vrais endothéliums tout à fait comparables à rendothéliam qui recouvre les séreuses et les alvéoles pulmonaires. Sur un épiploon porteur de tubercules, on voit facil6 ment au voisinage des granulations, des cellules détachées des faisceaux, et contenant un certain nombre de noyaux. Ce sont de véritables cellules gigantesques d'où sortent, probablement par division successive, les petites cellules constitutives de la granulation. Que cette plaque cellulaire ne soit autre cbosequela cellule conjonctive en voie de prolifération, je ne le nie pas, et je l'accepterais même volontiers si de bons observateurs ne me mettaient en garde contre une opinion absolue, en affirmant de leur côté que ces cellules géantes, formées par l'agglomération de cellules rondes sorties des vaisseaux, voyagent dans les tissus, et sont à tort considérées comme les cellules du tissu en voie de prolifération ; celles-ci s'atrophieraient simplement. Axel Key (1), à qui je fais allusion, a publié récemment sur ce sujet un travail important où il défend avec assez de bonheur cette opinion, conllrmant ainsi les tmvaux de Cohnheim et de Recklinghausen contre ceux de Norris et Stricker. Comme on le voit, ce sont encore les doctrines de la diapédèseet de la prolifération qui s'offrent à nous, et nous prendrons la liberté de passer outre de peur de rencontrer 8ur notre route une troisième doctrine qui compte aussi de très-sérieux défenseurs.

Mais, morne en acceptant la prolifération, il n'en faudrait pas moins revenir sur cette différence absolue d^origine de lapneuironiecaséeuseetde la granulation

{\) Kx Key el Wallis (Slockolm), Virchow's Archir, 1872.

tuberculeuse, puisque les cellules mêmes du tissu conjonctif se rapprochent beaucoup des épithéliums de revêtement.L'épithélium pulmonaire,tel qu'on l'accepte, ressemble infiniment à celui de la séreuse péritonéale, et on sait que Ranvier considère les faisceaux de tissu conjonctif comme de petites séreuses adossées. Toutes ces cellules sont donc trop voisines pour qu'on puisse invoquer leurs diflFérences en faveur de la dualité.

Si l'on étudie la granulation tuberculeuse dans le poumon, on est encore moins satisfait des divisions établies sur les cellules primitivement atteintes. Nous y reviendrons plus loin, mais nous pouvons déclarer par avance qu'il est au moins très-probable que Tépithélium des alvéoles pulmonaires entre pour une grande part dans la formation du tubercule.

On ne saurait s'appuyer davantage sur le caractère embryonnaire des petites cellules, attendu que de l'aveu de Virchow et de ses partisans, le tissu conjonctif peut donner naissance à des cellules de formes très-variées. Le cancer, par exemple, production essentiellement conjonctive pour l'école de Virchow, contient des cellules de toutes sortes, depuis la cellule embryonnaire jusqu'à la cellule gigantesque, à ce point que quelques histologistes éminents s'appuient sur l'apparence épithéliale de beaucoup de ces cellules pour soutenir l'origine épithéliale du cancer.

Il faut donc chercher en dehors de son origine dans le tissu le caractère spécial d'un produitîpathologique, et nous croyons légitime la conclusion suivante :

La naissance du tubercule aux dépens d*une prolifération conjonctive, fût-elle absolument démontrée, les cellules de ce tissu se rapprochent trop des cellules épithéliales pour donner nécessairement des produits

— 3Î — de nature différente ; et les dualistes ne peuvent fonder leur opinion sur ce caractère : Torigine.

Siège du tubercule.

La pneumonie caséeuse siège dans l'intérieur de l'alvéole et le tubercule dans le tissu conjonctif interstitiel, tel est le troisième caractère invoqué pour séparer ces deux produits.

Je crois pouvoir assurer que ceux qui s'appuieraient sur de pareilles donnéescommettraient une erreur.Rien n'est plus facile quand on veut suivre tous les termes d'évolution d'une granulation tuberculeuse, que de voir les parois de l'alvéole devenir le point de départ de la grande majorité des tubercules nodulaires et infiltrés. Il se fait dans l'alvéole même une accumulation de petites cellules, sorte de bourgeon venu de la paroi, et quand les alvéoles voisins subissent le même travail de néoformation cellulaire, il se produit bientôt une nodosité formée de plusieurs alvéoles agglutinés. C'est la granulation tuberculeuse; et il est faeile en détruisant avec une solution de soude à 3 0/0 les cellules du tubercule, de mettre en relief les contours élastiques des alvéoles qui ne sont ni aplatis ni déformés, mais bien comblés par ce tissu cellulo-embryonnairequi compose le tubercule. Ailleurs cette néoformation commence autour d'une bronche ou d'un vaisseau et envahit secondairement les alvéoles; d'autres fois, au lieu de remplir les alvéoles, ces cellules se disposent le long des travées interolvéolaires ou le long d'un petit vaisseau, et forment

alors ces plaques , ces traînées que j'appelle des tubercules infiltrés. Mais quelle que soit la disposition ultérieure de ces agglomérations cellulaires, je puis affirmer qu'elles naissent en grande partie de la paroi même de l'alvéole et que dans une granulation tuberculeuse, le siège des cellules est tout aussi intraalvéolaire que dans une pneumonie caséeuse ; seulement, dans le tubercule, l'alvéole est comblé par un bourgeon embryonnaire adhérent à la paroi, tandis que dans la pneumonie caséeuse l'alvéole se remplit de cellules détachées et flottantes dans sa cavité.

Du reste, cette néoformation alvéolaire est acceptée par la plupart des observateurs, et, si Hérardet Cornil avaient surtout parlé d'alvéoles aplatis par le processus tuberculeux, Cornil revient sur ce sujet dans une étude publiée aux Archives de physiologie, et reconnaît que l'alvéole prend une part active à la formation du tubercule (1). Colberg, qui a fait sur le poumon un bon travail, a vu le môme fait, et ses dessins avec injections vasculaires rendent bien compte de ce qui se passe ; cet auteur croit qu'il s'agit d'une néoplasie développée aux dépens des cellules des vaisseaux de la paroi. Cette opinion peut se soutenir, et je m'y rallierais bien volontiers si je connaissais mieux la structure de la cloison alvéolaire. Colberg n'hésite pas ; pour lui il y a dans la paroi alvéolaire :

A. Un épithélium ou mieux une membrane épithélique à noyaux ;

B. Un tissu conjonctif et des fibres élastiques ;