DE LA RHINOPLASTIE

Le nez peut manquer ou être détruit entièrement ou en partie. Cette absence peut s’observer sur des fœtus par arrêt de développement : ce cas est fort rare ; mais elle est plus fréquemment due à une cause accidentelle, soit par coups de sabre, soit par morsure. Les ulcères vénériens, les cancéreux , les scrofuleux peuvent avoir ce fâcheux résultat. On peut encore ranger parmi ces causes un froid très-rigoureux, et une inflammation portée jusqu’à la gangrène.

Les causes destructives de cet organe sont nombreuses ; les occasions durent se présenter souvent à l’opérateur ; car , outre l’aspect affreux qu’offrent les infortunés qui ont eu ce malheur , des inconvénients aussi dégoûtants viennent renforcer le tableau. Tantôt les fosses nasales sont exposées à l’air , d’où résulte une irritation permanente ; tantôt survient la perte de l’odorat , souvent une exhalaison fétide , et toujours une gêne dans la prononciation de certaines lettres , qui ne se fait jamais mieux sentir que lorsqu’on veut se livrer au chant.

La nature demandait le secours de l’art , l’intelligence la comprit, et bientôt la main produisit

un organe nouveau. Cette procréation, par ses succès , acquit un triomphe à la chirurgie ; et malgré les nombreux obstacles que l’on plaça sur son passage , elle n’en suivit pas moins sa course pour offrir ses avantages à des hommes plus croyants. Van-Helmont prit cela pour des visions , Junker déclama contre, et la railleuse critique de Voltaire y trouva un passe-temps. Les opérations se multiplièrent, les faits parlèrent, et tout cet échafaudage de malice et de haine s’évanouit devant le succès. On put alors s’aviser de restaurer sans devenir la risée d’incrédules ou d’ennemis de l’innovation.

Bien avant ce temps-là , on a connu cette pro* thèse vivante. L’antiquité eut ses restaurateurs , et Ga^en fe premier formula dans ses écrits un procédé opératoire. Lui-même , dans ses voyages à Alexandrie, en puisa les premières notions dans les rapports qu’il eut avec les savants de l’Inde , les Brahmines. Il disséquait la peau au pourtour du nez, et ayant soin de l’amener vers le lieu qui nécessitait l’opération , il la fixait par quelques points de suture. Si le nez entier était détruit, il prenait la peau de gauche et de droite, la fixait par la suture , ayant le soin de ménager l’ouverture des narines.

Celse suivait la même règle : il ajoutait des incisions verticales près des oreilles. Je n’ai pas besoin de dire que ces incisions étaient plutôt

nuisibles. D’abord elles ne donnaient guère plus d’exlension à la peau , et plus tard , quand la cicatrisation de cette solution de continuité avait lieu , il y avait tiraillement de la peau qui avait été le lambeau restaurateur; par suite, il advenait que le nez était écrasé par ces fortes tractions.

Je ne suis entré dans ces détails que parce que j’ai vu combien la méthode moderne ou de Dieffenbach était près de celle-ci. Du reste , je crois bien que c’est la même perfectionnée par cet auteur. Cependant cette branche ne pouvait guère se perfectionner dans les mains d’hommes qui craignaient l’effusion du sang. Souvent ils se contentaient d’enlever ce que l’organe offrait de hideux ou d’excédant, et à faire cicatriser comme s’il s’agissait d’une simple plaie.

La rhinoplastie se traînait lentement dans l’obscurité, lorsqu’à la renaissance des lettres en Italie, elle prit un nouvel essor qui la rendit européenne. La Sicile fut son second berceau. Branca le premier pratiqua cette opération : probablement il eut connaissance de la méthode indienne. Plus tard Tagliacozzi s’acquit une grande réputation dans l’art de restaurer les nez. Des médecins des contrées les plus éloignées vinrent en Italie pour être les élèves du célèbre professeur de Bologne. Son procédé devint public dans un traité qu’il publia sur les difformités des narines, des lèvres et des oreilles.

Méthode Tagliacozzienne.

L’opérateur prenait son lambeau restaurateur sur le bras du malade même. Comme cette position devait être fort fatigante , il avait soin de l’habituer long-temps avant. Quand le sujet était accoutumé, et que le moment de l’opération était venu , il commençait par former un nez en cire ou en papier , qu’il étalait sur la partie choisie du bras. Le sommet du modèle était tourné vers l’épaule. Dès que l’encre qui avait servi à tracer les lignes était sèche, il disséquait le lambeau, ayant soin de laisser la base adhérente : c’était la voie de nutrition pour le lambeau qu’il appliquait de 'Suite, et fixait, par des points de suture, sur le moignon ou la partie du nez préalablement rafraîchie. Le bras était maintenu près de la face au moyen d’un bandage. Du moment que l’agglutination avait lieu , il séparait le lambeau du bras, et c’était environ après dix à douze jours , façonnait son nouvel organe , et après l’avoir percé de deux ouvertures pour les narines, il le fixait par la suture. Les ouvertures étaient maintenues béantes à l’aide de bourdonnets ou de canules. Il recommandait surtout cette circonstance qui se fait sentir dans la presque perfection où est aujourd’hui cette opération :

Meliàs amplas gestare nares quant imminutas et déformés .

Le principe établi , on chercha des routes diverses pour faciliter et perfectionner l’œuvre. Ceuxlà n’allèrent pas loin , qui faisaient une incision au bras, y appliquaient le nez rafraîchi et l’y fixaient par la suture. Quand l’adhérence était solide, ils détachaient les deux lambeaux triangulaires, qui, réunis sur la ligne médiane , formaient le nez.

Ce mode d’exécution ne diffère presque pas du précédent. Mais des temps plus près de nous donnèrent à la science deux chirurgiens célèbres qui s’occupèrent de cette partie de la chirurgie : GraefF, de Berlin, et le savant professeur Delpech.

Quant au fond de l’opération, elle a été la même pour tous : seulement le premier en formula les principes; le second, dans un traité, en publia tous les temps avec détail.

Cette méthode était loin d’être aussi avancée que celle qui était en usage dans l’Indoustan. Cependant on la connaissait , on devait la connaître : des médecins anglais avaient pu l’étudier sur un Paria qui revint dans le camp anglais après s’être fait restaurer son nez, qu’on lui avait coupé comme traître à la patrie. L’Italie elle-même en avait connaissance; mais , en Europe , une cicatrice au front était une marque infamante dont on flétrissait les malfaiteurs ; on dut dès lors songer ailleurs : le bras devint la source de la restauration.

Les mœurs inconstantes favorisèrent plus tard les chirurgiens , et chacun s’enorgueillit d’une cicatrice au front. 2

Méthode indienne.

ÎNée sur les bords de l’Indus, cette méthode était peut-être aussi ancienne que les habitans ; ce qui le fait croire , c’est le mystère dans lequel s’enveloppait la secte privilégiée qui la pratiquait, les prêtres de Brama. Le voile se déchira lorsque les Anglais pénétrèrent dans ces contrées , et bientôt cette méthode devint la propriété de la chirurgie. Dans les mains d’hommes habiles , ses progrès furent rapides , et de nos jours son succès est assuré.

Il ne fallut pas moins de deux siècles et demi pour effacer le ridicule qu’on avait déversé sur le gref animal, et faire croire enfin à la réussite d’une pareille tentative. Tandis que Graeff, à Berlin, poursuivait la tâche de l’opérateur italien , Delpech le premier , en France , faisait des expériences dans les salles de clinique. Peu content des résultats que lui donnait la méthode italienne, il fit, en 1820, deux essais par le procédé des Roomas , et son entreprise fut couronnée d’un heureux succès. Jusqu’à ce moment le célèbre chirurgien de Montpellier avait mis la peau du bras à contribution ; mais alors son génie, avide de perfection , se porta sur un champ qui semblait offrir beaucoup plus d’avantages; je veux parler du front. Je vais dans peu de mots exposer son procédé :

avant tout il traçait le modèle du nez sur du papier , puis le portait sur le front et le dessinait avec de l’encre. Le lambeau avait la forme d’un as de pique dont la queue était tournée vers le front. Après l’avoir disséqué jusque vers la pointe, il faisait la torsion et l’appliquait sur l’organe à restaurer. La queue formait la sous-cloison du nez , qu’il fixait sur la lèvre supérieure après y avoir fait une légère perte de substance, comme engrenure, pour l’y placer. Les deux angles aigus du lambeau étaient destinés à former les ailes du nez. Le lambeau était assujetti au moyen de la suture, ayant eu soin de rafraîchir les bords du peu de nez qui restait ; il adaptait des rouleaux pour niveler les bords. D’autres fois il disséquait sur la même partie un lambeau à trois prolongements en pointe dont les deux externes formaient les contours extérieurs des narines , et celui du milieu devenait la sous-cloison. Quand il n’avait qu’un côté du nez , c’était encore dans le même lien qu’il prenait son lambeau. Un inconvénient bien grand se présentait sans cesse : c’était la torsion du lambeau. La vie était entravée dans sa marche , et souvent la mortification détruisait tout l’ouvrage. Cet obstacle fut surmonté; car au lieu de faire les incisions du pédicule égales et perpendiculaires , on les fit un peu obliques, et on en prolongea une de deux ou trois lignes , en sorte qu’on tournait le lambeau sans le tordre, et les

matériaux de nutrition y arrivaient par une voie libre et assez large. Cette utile modification fut le fruit du talent du savant professeur Lallemand. Il la montra à ses élèves , pour la première fois, sur une opération de la lèvre qu’il pratiqua chez une jeune fille. Il y a deux ou trois ans que nous lui avons vu faire une opération de ce genre. Ici on n’a pas besoin de diviser le pédicule. Le procédé de Lisfranc est le même quant à la base; seulement il tourne son lambeau comme le professeur Lallemand, et, de plus, il croit nécessaire de tracer une rainure en disséquant légèrement la lèvre externe du bord sur lequel devait s’appuyer le lambeau : il n’a pas besoin de la suture.

S’il veut faire entendre par là que la suture est inutile et préjudiciable, c’est une bien mauvaise preuve qu’il met en avant; car quelques points de suture ne sont pas si douloureux que cette dissection minutieuse, et puis ils maintiennent bien mieux le contact des deux bords que cette rainure. Au reste, le chirurgien de la Pitié s’en accommode très-bien ; car s’il ne peut , par tout autre moyen , fixer les bords de la plaie et obtenir la réunion , il fait trêve pour un moment avec le fil et l’aiguille , et les met à son service. Grâces aux travaux de Delpech , la suture a la première place dans les opérations, et les bons résultats qu’on en retire nous confirment dans son emploi. L’opération que pratiqua M. Labat sur

Lanelongue offre le même procédé que celui des précédents. Si on avait à restaurer , il y a quelques années, une partie quelconque du nez , le front fournissait toujours le lambeau. De nouvelles tentatives se firent , et de bons résultats suivirent de nouvelles modifications. 11 en est de même pour tout: on n’arrive à la perfection qu’à force de tâtonnements. Cependant cette opération fit de grands progrès de nos jours , et cette améloration est due au Tagliacozzi allemand, Dieffenbach.

Comme les opérateurs de son siècle, il employa la peau du front; puis, croyant avoir trouvé un lieu plus avantageux , il s’adressa à la région sincipitale. Par ce moyen , il évitait une cicatrice au front, et le lambeau étant beaucoup plus fort, donnait plus de chances de succès. Mais ces idées s’évanouirent quand on réfléchit à la longueur du lambeau ; comment s’effectuerait la circulation par un lambeau si éloigné du centre de vie, comme suspendu par une attache bien frêle. D’ailleurs ce nouvel organe, pris au cuir chevelu , avait la propriété de produire des cheveux. II fallait donc condamner l’opéré à se faire raser bien souvent, ou à voir se former une étrange touffe sur toute la surface du nez.

Revenu de cette illusion, ses regards se portèrent dans l’antiquité, et les joues lui offrirent les conditions les plus favorables. Ces parties, vois?-

lies de l’organe qui nécessite souvent la restauration , sont très-élastiques et pleines d’une vitalité forte. Ici ne se rencontrent plus les inconvénients que nous avons fait remarquer dans les autres procédés. Le lambeau se continue sans la moindre déviation, les vaisseaux suivent leur voie droite et libre; on ne peut craindre donc le manque de vie et l’étiolemenl.

Les chirurgiens ont compris sa supériorité, et ils n’ont pas balancé à l’admettre dans leur pratique , sans suivre cependant la marche de Dieffenbach. En effet, ce dernier, pour une restauration du nez, dessinait sur les joues deux lambeaux dont la pointe tournait vers le nez. Il opérait le renversement, et venait les fixer sur le dos du nez. Quand la réunion avait eu lieu, il détachait le pédicule, et après l’avoir façonné, il l’adaptait au bord de la partie du nez rafraîchie. Mais la peau des joues prête tellement à la distension, qu’on devait espérer plus. En effet, bientôt, dans de pareils cas , on dessina les lambeaux nécessaires sur l’une et l’autre joues; on les détacha assez, et les faisant marcher l’un vers l’autre, on les réunit sur la partie dorsale par des poiuts c!e suture.

Si on a à refaire une aile du nez, on la dessine exactement sur la joue voisine, et on la fixe sur le bord flottant du nez avec la suture.

Mais la cicatrisation du bord qui forme le pourtour des narines doit s’effectuer; la lymphe plas-

tique, qui s’organise partout, doit tendre à fermer celte ouverture artificielle. Si le tamponnement d’abord, et les canules en métal n’empêchaient pas cette oblitération en forçant en quelque sorte la cicatrisation d’avoir lieu dans la circonférence des narines, ne pourrait-on pas replier le bord du lambeau ?

Si les os propres du nez avaient été détruits, on opérerait de même, ayant la précaution de placer avant un nez postiche pour soutenir.

On place dans les conduits du nez des bourdonnets, puis des canules, afin de les tenir ouverts, soutenir la voûte nasale, et empêcher la réunion des faces du lambeau. La suppuration ne tarde pas à s’établir, et une cicatrisation complète en est le résultat.

Sous-cloison. Il faut encore un point d’appui à cet organe pour qu’il ne s’écrase point vers le lobule. La sous-cloison est grandement nécessaire: c’est le pilier indispensable.

En commençant de l’endroit où on veut l’élever, on dissèque un petit lambeau sur la lèvre supérieure , on prolonge de quelques lignes l’incision la plus voisine du nez, et en tournant cette nouvelle cloison , on fixe le bord libre sous le lobule au moyen de la suture entortillée. Pour qu elle soit plus forte, il faut la faire large, afin de pouvoir replier en dedans les deux bords. Cette méthode

Taut bien plus que celle qui consiste à la prendre à l’éminence thénar.

Quant à la perte de substance faite par le lambeau , on cherche, comme dans toutes les opérations de ce genre , à réunir par première intention.