AGGLUTINATION DU NEZ APRÈS LA SÉPARATION

Pour la question de savoir si la transplantation d’un nez étranger ou le replacement de suite après l’excision peut réussir , je me range du côté de S. Cooper , Hunter , Percy. Les bords sont vivaces, les bouches de vie sont répandues sur toute la surface , et les vaisseaux de l’ancien nez peuvent aisément s’aboucher avec ceux du nouveau, de manière à présenter une circulation parfaite. Duhamel a fait des expériences de ce genre sur les animaux ; M. Maunoir a eu des succès pour les os. Plus l’application est prompte , plus la probabilité est grande. L’extrémité ou le lobule du nez offrent plus de chances que s’il s’agit de l’organe entier.

Souvent , après la restauration du nez , il advient qu’on a encore à remédier ou à prévenir l'enfoncement de la partie dorsale. Dans ce cas, je disséquerais la peau qui se trouve entre les deux sourcils, un peu haut sur le front, et, l’attirant vers une incision ou une place ménagée , je réunirais par première intention. La cicatrisation opérant une rétraction dans le lambeau , celui-ci tendrait

à diminuer de longueur, tandis qu’il gagnerait en épaisseur. Il aurait donc plus de force pour remplir l’emploi qu’on lui destine et soutenir le dos du nez.

Je devrais , avant de clore ce chapitre, exposer quelques règles relatives à mon sujet ; mais comme elles sont communes aussi à la restauration des lèvres , je les placerai à la fin de mon second article, ainsi que le traitement, le même presque en tout.

DE LA CHEILOPIASTIE.

Cette opération, sœur de la précédente, eut sans doute la même origine; aussi, sans nous arrêter à son histoire , nous entrerons de suite en matière. Ici c’est presque toujours l’affection cancéreuse qui nécessite une pareille opération : elle s’offre sous la forme d’un bouton , de tumeur ou d’ulcère. Ses ravages se montrent d’abord , soit dans le bord libre, soit à la commissure des lèvres, et s’étendent de là plus ou moins loin, vers le menton ou vers la joue. La superficie peut être seulement attaquée comme souvent la profondeur des tissus ; l’os même n’est pas à l’abri. La médecine, impuissante dans cette maladie, une fois déclarée, dut céder le pas à la chirurgie, et de fréquentes tentatives se firent pour remédier à une affection si cruelle.

En ouvrant les auteurs anciens , nous voyons combien ils étaient pénétrés de cette vérité, qu’il

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n’y avait que le fer ou le feu qui pussent arrêter et détruire le cancer.

Sans remonter plus loin , Fabrizio d’Aquapendente retranchait le cancer du bord libre des lèvres , quand il était fort étendu , avec un couteau de bois plongé dans l’acide nitreux affaibli. Il pansait la solution de continuité avec des émollients , sans en rapprocher les bords. Il avait une perte de substance considérable ; et dès que la cicatrisation avàit eu lieu , un inconvénient bien grand succédait à l’affection enlevée ; je veux parler de l’écoulement de la salive.

Tagliacozzi , fidèle à la méthode qu’il avait créée, prenait la nouvelle lèvre à l’avant-bras. Mais ici des circonstances plus avantageuses se présentèrent, et bientôt on ne pensa plus à opérer selon son procédé. La lumière du progrès devenait de plus en plus vive. Chopart exécuta un procédé nouveau, qui, modifié par d’autres mains, est devenu l’unique et bonne méthode : il disséquait la partie affectée, qu’il comprenait entre deux lignes verticales , l’enlevait ; puis , par des tractions modérées, il faisait remonter son lambeau jusqu’au niveau de l’ancienne lèvre ; là , il la fixait par des points de suture.

L’inflammation devait être sur-aiguë sur une portion de peau tiraillée ainsi, et souvent les points de suture devaient se mortifier et permettre au lambeau de se rétracter fortement.

M. Roux, de S'-Maximiu , sut se mettre à l’abri de ce grave inconvénient. Car lorsque l’affection siège sur le bord libre de la lèvre inférieure , il la comprend entre deux lignes verticales et une transversale qui est la démarcation des parties saines d’avec la maladie. Après l’avoir exactement disséquée , il l’enlève, et puis prolongeant ces deux incisions verticales plus ou moins bas, vers la région sus-hyoïdienne, il détache un lambeau qu’il fait remonter jusques à la place de l’ancienne lèvre; il l’y fixe avec des points de suture et des bandelettes agglutinatives ; il a soin que le lambeau soit bien collé sur le maxillaire inférieur, afin qu’il y ait adhérence et qu’il ne se forme pas de clapier. Mais précisément cette adhérence qu’on a soin d’obtenir donne lieu à un accident fort dégoûtant : la salive , ne pouvant se placer entre la lèvre et la maxillaire, découle, à proportion quelle est sécrétée, sur le menton de l’individu. Cette incommodité dut attirer l’attention des chirurgiens. Le moyen d’y remédier ne se fît pas long-temps attendre : M. le professeur Serre, dans les opérations de ce genre , s’aperçut que rarement la muqueuse des lèvres se trouvait altérée ; dès lors il sut en tirer un parti qui est devenu la plus salutaire modification.

Cependant le chirurgien de S*-Éloi modifia , dans certains cas , le procédé de M. Roux. En effet , le procédé de ce dernier n’offrait pas tous

les avantages nécessaires , ou plutôt était presque impraticable tontes les fois que la tumeur ou l’ulcération cancéreuse s’étendait un peu bas. Certes, on ne pouvait alors disséquer toute la partie antérieure du cou, et encore le lambeau eût été trop court. M. Serre y suppléa. Après avoir enlevé l’affection comme le veut M. Roux, il dissèque de chaque côté de la joue un triangle dont la base correspond à la déperdition de substance , et la cime se continue avec le restant de la peau : c’est l’aquéduc vital du lambeau restaurateur. Il les fait marcher l’un vers l’autre, et les réunit par première intention. Dans certains cas, il agit de même en employant le procédé de M. Roux , c’est-à-dire en détachaut aussi un lambeau du cou pour le porter en haut , et arriver , par la combinaison de ces deux modes , au résultat d’une restauration complète. Mais le professeur de Montpellier a soin de disséquer la muqueuse, si elle n’est pas altérée, pour l’appliquer ensuite sur son lambeau, et il la renverse encore comme dans la lèvre naturelle, et la fixe par quelques points de suture fort minces. Ici point d’adhérence ; la lèvre est libre , la salive est retenue comme dans l’état normal. L’application de la muqueuse empêche l’introversion du bord libre de la nouvelle lèvre ; Cn effet, le recoquillement a toujours lieu quand la cicatrisation s’effectue.

Je rapporterai succinctement deux observations

que j’ai prises dans le service où se sont pratiqu e s ees opérations.

Un malade vint, en 1 855 , à l’hôpital. M. Serre était alors de service , car le hasard semblait favoriser ses idées , tant était fréquent le genre de cette maladie. Le sujet portait un cancer qui occupait les trois quarts de la lèvre inférieure. Il avait commencé par un petit bouton , qu’il grattait continuellement à cause du prurit qu’il y ressentait. L’irritation augmentait la surface du bouton , qui finit par envahir une grande étendue de la lèvre. Tous les moyens furent opposés à cette affection , et pas un ne put même en arrêter la marche, tant il est vrai que le cancer résiste aux médications intérieures et locales. Il fallut donc en venir au remède unique. L’opération fut décidée.

Le professeur dut examiner lequel des procédés opératoires serait le meilleur. Ici on ne pouvait circonscrire l’affection par deux lignes en Y : elle occupait un trop grand espace, et on ne peut opérer ainsi que pour de légères altérations. Enlever toute la maladie au moyen des ciseaux courbes était encore moins praticable. La méthode de M. Roux tranchait la difficulté. En effet, M. Serre fit deux incisions verticales et une horizontale, afin de comprendre entièrement toute la lésion organique. Il disséqua délicatement la muqueuse qui se trouvait intacte, et enleva la partie circons-

crite par ces trois ligùes. Après, prolongeant les deux lignes verticales d'une étendue nécessaire sur la partie supérieure du cou , il détacha le lambeau dessiné avant, ayant soin de lui donner le plus d épaisseur possible. Il le porta au niveau des commissures, et le recouvrit de la muqueuse, de manière à ce qu’elle fût un peu déjetée en dehors. Quelques légers points de suture la tinrent fixée; puis, au moyen de la suture entortillée, il maintint sa nouvelle lèvre. Des bandelettes agglutinatives servirent à tenir le lambeau contre le maxillaire , et à le maintenir au niveau qu’on lui avait d’abord donné. L’opération eut un heureux résultat.

Plus tard un nouveau malade portant une ulcération cancéreuse vint réclamer les soins du même chirurgien. Celle-ci ne se bornait point à la presque totalité de la lèvre inférieure , mais s’étendait sur la joue vers la commissure gauche. Ici la muqueuse participait à l’altération, et le périoste même n’en était pas exempt. Après avoir mis en rapport le procédé de M. Roux, on reconnut qu’il ne pouvait donner toute la satisfaction voulue, car la joue était malade. Le procédé de M. Serre , combiné avec celui de M. Roux, se présentèrent, et dès lors l’opération s’exécuta avec un succès complet. La dénudation de l’os (on avait ruginé la superficie du maxillaire) n’eut aucun accident fâcheux. L’inflammation de l’os produisit des bour-

geons qui se mirent en rapport avec le lambeau , et l’adhérence fut complète.

L 'étendue de la maladie , son siège , font le choix du mode opératoire. Il me semble que celui de M. Roux, seul ou combiné à celui de M. Serre, sont les seuls qu’on puisse tenter, et les seuls qui donnent les plus beaux résultats. D’ailleurs la richesse des tissus , la réunion immédiate, et le point d’appui que présente le maxillaire , rendent ces opérations presque toujours heureuses.