OBSERVATION XIV

Obturation membraneuse incomplète du rectum méconnue pendant la vie. Par Tuffet > second chirurgien en chef de la marine a Rochefort (1).

M. Grabeuil , chirurgien de la marine au port de Rochefort, d’un tempérament sanguin que caractérisaient la vivacité , l’inconstance et la gaîté qu’il portait jusqu’à la facétie , conservait encore à l’âge de cinquante-cinq ans tous les attributs de cet heureux tempérament. Toujours d’un bon appétit , il mangeait beaucoup, digérait avec facilité et 11e comptait, dans tout le cours de sa vie, qu’une seule indigestion. De même qu’il est ordinaire à ceux qui ont navigué ou qui ont vécu dans les colonies , il aimait avec une sorte de passion les mets du plus haut goût.

Comme il avait été atteint de coliques fréquentes et de constipation dès le début de son existence , 011 accusa les nourrices d’être la cause de ces aecidens ; de sorte qu’en trois ou quatre mois on lui en donna trois ou quatre. Cet état ré-w

(1) Bulletin des sciences medicales, t. Vil. p. iGo.

sista depuis à des laxatifs répétés , et le ventre devint si volumineux et si pesant, que le jeune Grabeuil, incapable de marcher et de se tenir debout , vécut jusqu’à l’âge de dix à douze ans dans un fauteuil qu’on lui fit faire exprès; ce ne fut meme qu’à quinze ans qu’il put en quitter entièrement 1 usage , et prendre des culottes pour la première fois.

Les coliques, toujours suivies d’évacuations alvines, augmentèrent sensiblement de durée et d’intervalle, de sorte qu après avoir duré dans le principe pendant quelques heures, elles parvinrent jusqu’au point de se continuer pendant un ou deux jours. De meme les intervalles, qui ne furent d’abord que de six, huit ou quinze jours , avaient commencé dès l’âge de dix-huit à vingt ans à être de deux à quatre semaines. Aussi à cette époque (i 774) M. Grabeuil, aide-chirurgien sur le vaisseau le Salomon , s’étant purgé en rade de l’Ile-dAix, afin de iaire cesser une constipation déjà fatigante , n’eut de garde-robes que quarante jours après, sur l’île de Gorée , dans le Sénégal. La débâcle (c’était le nom que M. Grabeuil donnait à la sortie des matières fécales ) , commençait par l’issue d’un liquide aqueux roussâtre et fétide , qu’il recevait sur des linges dont il se munissait toujours dès qu’il éprouvait les coliques qui la précédaient. A cette sorte de fluide qui , suivant ses propres expressions, était moins opaque que le sang des menstrues , en succédait un autre plus épais , noirâtre et moins odorant. L’émission de ce dernier , quelquefois interrompue toutes les quinze minutes ou demi-heures , par des coliques qui donnaient encore lieu à l’émission du premier fluide, durait deux ou trois heures plus au moins.

Dans ces deux derniers tems de la débâcle, M. Grabeuil, incapable de retenir ses évacuations , avait besoin d’être debout pour les favoriser, de sorte qu’il aurait été presque inutilement tourmenté de coliques s’il avait été couché ou assis. Celles-ci devenaient ensuite si fortes , qu’il était obligé de se presser le ventre contre quelque chose, telle qu’une table, un canapé , et alors, dans quelque position qu’il se trouvât , couché, assis ou debout , sortaient des matières noirâtres et plus

consistantes , dont l’issue , entrecoupée par des coliques qui revenaient toutes les demi-heures plus ou moins, était si considérable que les matières fécales rendues d’une colique à l’autre pouvaient quelquefois remplir à moitié un pot ce

chambre de grandeur ordinaire.

Cette circonstance se répétait jusqu’à six, huit ou dix fois ; venaient ensuite des vents qui remplaçaient la sortie des matières , et qui , précédés de coliques plus faibles , étaient rendus avec autant de fracas que de facilité , tant par le bas que par le haut , et surtout dans le premier sens.

Ce quatrième tems de la débâcle exigeait qu il se tint encore le ventre fortement appuyé contre quelque corps; et il favorisait surtout l’opération qui le constituait , en s inclinant en avant. Le ventre s’affaissait en proportion, et la santé, ainsi que l’appétit, qui avait éprouvé quelques altérations, reprenait bientôt son état naturel.

Plus volumineux que dans les hydropisies les plus considérables , régulier et uniforme dans tout son contour, 1 abdomen avait cependant paru dans le principe plus gros du côté gauche que du côté droit ; et c’est meme dans le premier cote que M. Grabeuil disait que les coliques commençaient , quelles se faisaient particulièrement sentir , et que le travail de la débâcle débutait de lui-même. Dans les longs intervalles entre les débâcles , M. Grabeuil n'éprouvait rien qui mérite d être rapporté, si ce n’est que sa démarche devenait sur la fin pesante et difficile. Les personnes qui connaissaient son infirmité n’avaient besoin que de voirie bouton de son habit, poui décider de l’époque à laquelle il se trouvait par rapport à 1 époque de ses évacuations ; cardés qu’elles avaient eu lieu, son habit était boutonné du haut en bas , tandis qu’à mesure qu’il approchait du tems des débâcles , il était obligé de défaire successivement de nouveaux boutons jusqu’à ce qu enfin il n’en restât pas un seul employé.

Le ventre était habituellement si projeté en avant, que les bras, pendant sur les côtes, se trouvaient sui un plan postérieur à celui du dos.

Aussi était-ce en arrière qu’il croisait d’ordinaire les bras et qu’il boutonnait sa veste et sa culotte ; dans les teins de la plus grande accumulation des matières, il ne pouvait quelquefois rapprocher les mains sur le devant, de plus d’un pied ou d’un pied et demi. Aussi , incapable de se boutonner dans ce sens , n’avait-il de boutons à ses vestes et à ses culottes , que pour paraître se conformer à l’usage.

Il n'est pas hors de propos d’observer que M. Grabeuil, surtout dans les intervalles des débâcles , urinait si souvent qn’il avait cru rendre plus d’eau qu’il n’en buvait.

Je ne dois point omettre aussi, qu’il y a deux ans, lorsqu’il éprouva une débâcle tardive et une affection générale de la muqueuse gastrique, laquelle faillit se compliquer de putridité, je lui touchai l’abdoinen , et je remarquai en frappant les flancs, une fluctuation sensible analogue à celle des liydropisies , quoiqu’elle parût plus sourde. A la partie antérieure on ne trouvait aucune fluctuation , mais tous les caractères des tympanites.

Telle avait été la position de ce chirurgien lorsqu’on août 3809 pris d’une inflammation de toute la muqueuse

gastrique ; cette affection, qui comprenait meme la muqueuse de la bouche et des narines , paraissait avoir été précédée d’un catarrhe urinaire qui l’avait beaucoup inquiété pendant plusieurs jours. Son estomac extrêmement irritable n’ayant pu pendant quelques semaines conserver les boissons et les alimens , cet officier de santé s’est insensiblement éteint avec tout le calme de ceux qui périssent de maladies consomptives. Quelques jours avant sa mort, on remarqua que l'appartement , ainsi que toutes évacuations urinaires et alvines , exhalait une odeur pénétrante d’hydrogène phosphoré.

Autopsie cadavérique.

Jaloux cl’ètre utile après sa mort à une profession qu’il avait honorablement exercée pendant sa vie, M. Grabeuil m’avait plusieurs fois manifesté le désir d’être ouvert. Je sur-

montai en conséquence toutes les difficultés que présentaient la famille et les localités.

L’abdomen, extrêmement arrondi, étendu et projeté en avant , n’a point été mesuré dans son contour, qui était très considérable; frappé sur plusieurs points, le ventre résonnait comme un tambour et indiquait assez qu’il contenait de l’air.

La ligne blanche a été divisée par une incision cruciale, et l’on a ménagé les coups de manière que les parties intérieures de l'abdomen ne fussent pas intéressées. Les lambeaux qui en sont résultés ayant été relevés on n’aperçut, qu’une sorte de globe, de la forme du ventre, arrondi comme il l’était à l’extérieur, et parfaitement égal dans toute son étendue, si l’on en excepte la saillie formée par la vessie, qui, semblable a une très petite poire aplatie , se trouvait à la partie inférieure du bas-ventre, beaucoup au-dessus du pubis et du côté droit.

A droite sur l’extrémité du plan transversal , passant par l’ombilic , se trouvait le cécum , puis , en remontant , le colon ascendant et le transverse soulevant le foie, dont la couleur était plus pâle et qui , élevé dans l’hypochondre gauche , ou plutôt comme logé dans le thorax , avait perdu la saillie de ses bords qui se trouvaient comme arrondis. L’S du colon , très élevée dans l’hypochondre gauche, semblait ainsi logée dans le thorax. Le bas- ventre paraissait donc, pour ainsi dire, rempli par le globe dont nous venons de parler.

Il était d abord difficile de décider quelle pouvait être la cause de cette régularité parfaite qu'offrait le bas- ventre après cette première disposition ; on pouvait croire qu’elle dépendrait de la réunion de tous les intestins, par l’inflammation des surfaces péritonéales.

Cependant on ne pouvait concevoir que cette réunion eût pu faire disparaître toutes les bosselures des intestins. Au milieu de cette incertitude , on chercha, tant par des déchiremens que par des sections bien ménagées, à découvrir quelques points de la capacité péritonéale, lorsqu’on fit une ou

verture qui donna à l’instant issue à un gaz d’odeur d’hydrogène phosphore , et il en résulta un affaissement général et subit. 11 ne fut plus permis alors de douter que la cavité ne fût unique, sans division et tout-à-fait étrangère à ces tortuosités que présentent les intestins , puisque la sortie du gaz fut instantanée et complète : et de suite l’idée d’une grande dilatation intestinale , appartenant au rectum ou à une partie du colon , se présenta à mon esprit.

Au moins cinquante livres de matières fécales, d’une couleur brune noirâtre , ont été extraites à la faveur d’une écuelle à chauffe-pied. Lorsque des lotions répétées eurent nettoyé cette vaste cavité , le bas-ventre parut entièrement vide de tous ses viscères , et l’on vit que le petit bassin était uniquement tapissé par la poche intestinale, qui n’était composé que du rectum.

L’S du colon qui était extrêmement soulevée , formait un repli auquel répondait intérieurement un cercle annulaire analogue à des valvules conniventes renforcées. Cependant la communication établie entre ces deux intestins se faisait librement , parce que l’ouverture avait au moins deux pouces de diamètre. Cette S avait le double de sa grosseur ordinaire , et elle était elle-même séparée du colon transverse par un étranglement remarquable. Le reste du colon ainsi que le cécum ne présentaient rien de particulier , si l’on excepte une légère ampliation dans leur volume ordinaire.

Au fond du petit bassin, dans un point qui correspond à l’anus, et immédiatement au-dessus du sphincter de cette partie , on apercevait uneouverture étroite capable de recevoir le petit doigt , laquelle était formée par une bride circulaire peu épaisse, que le scalpel divisa avec facilité, et qui n’a jamais pu être assez éloignée de l’anus , pour quelle ne lût pas susceptible d’être atteinte par le doigt ou le coupe-bride ; mais personne n’avait jamais pensé à faire une exploration qui pût tendre à faire une découverte aussi importante, et dont les résultats eussent été infailliblement heureux.

C’est sans doute à la résistance que cette bride a , dès la

primitive enfance, présentée à la sortie des matières stercorales , qu’il faut rapporter l’excessive dilatation acquise par le rectum, dans le cours d’une vie de cinquante- cinq ans, et non pas à une disposition native du rectum.

Au milieu de cette énorme distension de ses parois , le rectum a éprouvé , à diverses reprises , une inflammation qu’il a communiquée au péritoine qu’il recouvrait ; pendant que , d’un autre côté , ce meme péritoine abandonnant , comme il îe fait pour l’utérus dans la grossesse , le rectum qui se dilatait de plus en plus, celui-ci s’est trouvé lié d’une manière immédiate aux parois abdominales , de sorte qu’on n’a trouvé dans toute son étendue aucun vestige du péritoine ; d’ailleurs cette membrane était parfaitement saine sur les autres viscères qu’elle recouvre habituellement.

Les matières fécales contenues dans le colon , et en particulier dans son S , n’étaient point de la couleur de celles que renfermait le rectum ; et il est évident que celles-ci ne refluaient point dans la cavité de la première ; car, étant de couleur jaune dans le colon , elles avaient subi dans le rectum une altération analogue à celles que l’on trouve dans les latrines, lorsqu’elles y ont séjourné pendant plusieurs mois.

La sortie durable de ces matières ramollissait l’anus et le tenait daus une sorte de bain continuel , pendant que la projection de la membrane obturatrice tendait à dilater cette ouverture. Aussi cette ddatation etait-elle parvenue au point que le médecin qui donnait des soins assidus au malade* ayant recommandé un lavement, madame Grabeuil répondit : Ali ! monsieur, il faudrait, au lieu de canule , introduire la seringue toute entière (1).

(i) Il manque, pour rendre cette observation plus intéressante, d’avoir examiné avec plus de soin la membrane obturatrice; mais la nécessité de faire vite, l’obligation où l’on était d’opérer ses recherches au fond d’un appartement, et sur le plancher même, la privation de plusieurs moyens avaient porté à enlever le rectum et la membrane , afin de l’examiner plus à son aise. Un coup de scalpel a détruit en partie ce qu’on cherchait à

conserver.

Nota. — Cette observation a etc communiquée avec détail à la société médicale d’ Emulation de Paris, par M. Robe-Moreau , docteur médecin à Rochefort. M. Renauldin en parle dans l’article constipation du dictionnaire des sciences médicales. Voici quelques particularités qui 11e se trouvent pas dans le rapport de M. TufFet.

M. Grabeuil passait dix, vingt, trente, quarante jours et meme deux mois sans aller à la selle. Marié à quarante-deux ans , sa constipation devint plus opiniâtre encore, jusqu’en 1SO6, époque à laquelle elle dura quatre mois, au bout desquels il rendit des restes de raisins mangés l’année précédente.

Autopsie. L’anus était excessivement dilaté ; à trois centimètres au-delà de son orifice, une sorte de cloison fibreuse interceptait en partie le passage des déjections , et 11e les laissait filer qu’à travers une ouverture de neuf à dix millimètres de diamètre. Immédiatement au-dessus de cette cloison , le rectum prenait un tel développement , qu’il occupait toute la cavité du bassin et de l’abdomen , dont il avait refoulé les viscères jusqu’au diaphragme , avec lequel il avait meme contracté des adhérences (1). Cet énorme cloaque renfermait trente kilogrammes de matières pultacées , de couleur brune noirâtre, et d’une odeur infecte; sa membrane muqueuse offrait une taclie gangréneuse et deux ulcérations. Une partie du colon avait acquis l’ampleur que l’on trouve communément à l’estomac; ce dernier organe, ainsi que les intestins grêles, le foie, la rate, les reins, plus ou moins comprimé par l’énorme sac , avait , au contraire , considérablement diminué de capacité et de volume.

(t) Cet intestin, de la capacité d’un gros barril , est conservé dans le musée de l’Ecole de Médecine de Rochefort.

(Médecine navale par G. Forget. Paris , i8o3, t. Ier, p. 439-)

OBSERVATION XVe.

Vomissemens dépendans d’un rétrécissement du rectum, et gu on attribuait a une hernie ombilicale ancienne (1).

Une dame de quarante ans , affectée d’une hernie ombilicale ancienne, fut saisie de vives douleurs dans l’abdomen et de vomissemens, et resta sept jours sans évacuations alvines. La hernie étant douloureuse et irréductible depuis vingt quatre heures , on essaya différons moyens tels que purgatifs et injection de fumée de tabac dans l’intestin. Si ces moyens échouaient, nous proposions, M. Ford et moi, l’opération de la hernie ; par hasard , la malade nous dit que depuis plusieurs années elle était si constipée qu’elle ne pouvait aller à la selle sans grande difficulté, et que les excréinens étaient toujours d’un petit volume. Ces circonstances firent penser que le siège du mal était, non dans la hernie, mais dans le rectum. En effet , le doigt y découvrit , à environ deux pouces de hauteur, un rétrécissement qui en admettait à peine le bout. Une bougie, introduite dans l’intestin, fut laissée environ dix minutes. Bientôt après survint une copieuse évacuation , et avec elle dispanurent tous les aceidens. L’usage de la bougie continué pendant un mois, a élargi notablement le rétrécissement , et depuis sept ans la maladie ne s’est pas reproduite.

OBSERVATION XVIe

Rétrécissement, fistule anale, perforation de la cloison recto-vaginale . Traitement par l’incision et par les bougies (2).

En 1 8o i , au dispensaire général de Westminster, une femme

(1) Copeland, observ. on the principal discascs of the rectum and anus. London , 1824 > p- 1 *3.

(2) Copeland, ouvrage cité.

IO

qui avait accouché , trois ans auparavant, d’un enfant couvert de pustules syphilitiques, et qui avait elle-même la maladie vénérienne depuis deux ans, portait, près de l’anus, un rétrécissement qui pouvait à peine recevoir une très-petite bougie, un orifice fistuleux à la fesse , un grand condylome a la marge de l’anus , et , pour comble d’infortune , une perforation de la cloison recto-vaginale. Une incision fut pratiquée dans la direction du sacrum , au moyen d’un bistouri boutonné, une grosse bougie fut laissée à demeure, et, en trois semaines, la défécation devint plus facile qu’elle ne l’était depuis deux ans ; mais la fistule ni la perforation ne purent se fermer complètement.

OBSERVATION XVIIe.

Noyau de prune arrêté au-dessus d'un rétrécissement (1).

Je lus prié de voir une femme qui avait avalé un noyau de prune. Il était arrivé jusqu’au rectum et là il avait obstrué le passage des fèces pendant long-temps. Depuis plus d’un an lamalade n’allait à la selle qu’avec difficulté. L’examen lait , le rétrécissement fut trouvé à deux pouces au-dessus de l’anus. Une petite bougie ayant été introduite et une potion avec l’huile de ricin ordonnée , un ou deux jours après le noyau franchit le rétrécissement , et la malade se trouva soulagée ; je n’en ai plus eu de nouvelles.

OBSERVATION XVIIF.

Rétrécissement en forme de soupape (2).

M. le docteur Valentin de Nancy donna lecture à l’Académie de Médecine, dans la séance du 22 mars 1825, d’un cas de rétrécissement considérable du rectum , qui entraîna

(1) Copelancl , ouvrage cité.

(2) Arch. génér. de médcc, , t. 7 p. 60 r.

une constipation absolue chez un malade, pendant les six derniers mois de sa vie ; l’ouverture du cadavre fit reconnaître dans le rectum , à cinq pouces au-dessus de l’anus , un bourrelet annulaire qui rétrécissait l’intestin, au point qu’il pouvait admettre à peine le bout d’une sonde cannelée ; au-dessus du rétrécissement existaient plusieurs franges pédiculées , probablement formées par des tumeurs hétnorrlioïdales , qui s’appliquaient sur l’ouverture à la manière des soupapes, de telle sorte que cette dernière était complètement fermée : audessus de l’obstacle le cæcum et le colon étaient énormément distendus par des matières dures et liquides ; toute la membrane muqueuse était finement injectée et d’une couleur rosée.

OBSERVATION XIXe.

Rétrécissement fibro - cartilagineux , situé il quatre pouces de R anus et permettant a peine le passaqe d’une plume a écrire (1).

Madame M , âgée de quarante ans , d’un tempéra-

ment sanguin, fortement constituée et s’occupant fort peu de sa santé, éprouvait depuis trois ans , époque de son dernier accouchement , une difficulté habituelle d’aller à la garderobe. Souvent quinze jours s’écoulaient sans qu’elle allât à la selle, puis des douleurs très- vives , et qu’elle comparait à celles de l’enfantement , se faisaient ressentir, et étaient accompagnées de l’expulsion d’une petite quantité de matières , soit liquides, soit solides. En outre, elle se plaignait d’une sensation de chaleur douloureuse à l’instant où elle cessait d’uriner. C’est dans cet état que, le 5o août 182 7, élle vint consulter M. le docteur Longueville. Celui-ci, soupçonnant quelque affection des organes contenus dans le bassin , procéda à leur exploration ; la matrice , quoique volumineuse , lui parut dans l’état sain ; mais son doigt , introduit dans le rectum et arrivé à trois ou quatre pouces de hauteur, fut

(1) Clinique des hôpitaux, t. 2 n° 3i.

a ne le par un obstacle qui lui sembla un rétrécissement crr~ eulaire de l’intestin. 11 tenta de 1'rnncliir cet obstacle et y parvint, mais non pas sans causer de grandes souffrances h la malade ; alors il sentit, au-dessus de cette espèce de collet , une dilatation manifeste, résultat de l’accumulation des matières fécales. Il prescrivit l’usage journalier d’un lavement , et l’introduction dans le rectum d une mèche de charpie enduite de cérat opiacé. Le onze décembre suivant,

madame M revint près de M. Longueville, elle lui

avoua qu’elle avait négligé de suivre le traitement , et qu’a}rant eu, deux jours auparavant, une selle très-abondante ettrès-douloureuse, elle souffrait, depuis ce moment, beaucoup plus qu’à l’ordinaire. Ventre ballonné, douloureux à la pression; déjections liquides presque continuelles; nausées fréquentes, face pâle, grippée; yeux entourés d’un cercle bleuâtre: langue sèche ; soit vive; pouls petit et serré; anxiété; moivvernens continuels; décubitus sur le dos; extrémités froides. La limonade gommée , les saignées locales, les fomentations émollientes, les bains généraux furent ordonnés, mais sans succès ; les symptômes devinrent de plus en plus graves, et, le 1 5 , à une heure du matin, elle expira.

L’autopsie fut faite quatorze heures après la mort. L’ouverture de la cavité abdominale donna lieu à récoulement de trois litres environ d’un liquide séro-purulent. Le péritoine était épaissi , injecté, pointillé; les intestins, fortement distendus par des gaz, étaient recouverts de membranes accidentelles, jaunâtres, molles, récentes, et de nature albumineuse; la meme substance remplissait les espaces qui séparaient les circonvolutions les unes des autres. Le rectum, mis à découvert, présentait, dans presque toute son étendue, une dégénérescence fibro-cartilagineuse de la tunique musculaire et de la couche cellulaire qui l’unit à la membrane muqueuse; cette dernière offrait, dans les environs de l’anus, un assez grand nombre de veines variqueuses très-développécs et gorgées d’un sang noir qui donnait à cette partie un aspect marbré. A quatre pouces à peu près de l’orifice de ccl

intestin, se trouvait tvn rétrécissement circulaire, permettant à peine le passage d’une plume à écrire, et qui, par conséquent, s’était considérablement augmenté depuis le 5o août , époque où il avait été possible d’y faire pénétrer le doigt. La membrane muqueuse, dans ce point , était saine, mais amincie, la tunique musculaire et les deux couches celluleuses qui l’unissent aux membranes péritonéale et muqueuse, étaient transformées en tissu grisâtre, épais, nacré, dur et résistant à l’instrument tranchant.

OBSERVATION XXe.

Rétrécissement , peut-être congénital , a trois pouces

de l’anus (1).

Mademoiselle J. B...., âgée de vingt-quatre ans , d’une petite stature et d une eomplexion très-délicate , ne put rendre le méconium à l’époque de sa naissance. Elle fut alors examinée par une sage-femme, qui, sans doute, reconnut un rétrécissement dans le rectum, et introduisit aussitôt dans cet intestin un suppositoire fait avec du savon. Soit que la déchirure de l’obstacle fût incomplète, soit que plus tard elle se lût cicatrisée en partie, la jeune malade n’en éprouva pas moins , pendant son enfance, de grandes difficultés d’aller à la selle. Divers remèdes furent administrés sans aucun résultat avantageux. Toutefois , lorsque la menstruation commença à s’établir , les matières fécales prirent aussi leur cours naturel.

Mademoiselle B.. .. jouit deux ans d’un bien-être qu’elle n’avait encore jamais éprouvé ; pendant cet espace de temps, sa santé s’améliora de plus en plus, et elle prit de l’embonpoint. Mais au moment où elle pensait n’avoir plus rien à craindre de son ancienne infirmité , ses souffrances se réveillèrent y on reconnut chez elle une tuméfaction considérable de l’abdomen ; le point le plus saillant était à gauche de l’ombilic j la aussi était le siège de douleurs vives qui s’étendaient vers la région épigastrique. Privé de renseignemens exacts,

(I) Voir Biblio. nu'ilic. , mai 1828.

et gêné d’ailleurs par un sentiment de pudeur mal entendu, qui portait la malade à refuser obstinément de se soumettre à un examen, M. Th unie pensa qu’il existait un rétrécissement du gros intestin, au-dessus de la portée du doigt, et il se borna à proposer une diète végétale , des fomentations émollientes, des bains de siège et des lavemens purgatifs. L’écoulement menstruel s’étant supprimé , des sangsues lurent appliquées à la vulve. Mais tous ces moyens, qui d’abord produisirent un peu de soulagement , ne tardèrent pas à devenir entièrement inefficaces. On voulut combattre la constipation qui durait depuis six mois , et pour cela on administra une once d’huile de ricin dans une petite quantité d’excipient; mais ce laxatif eut à peine été ingéré, que des coliques violentes, des vomissemens , le hoquet et les autres symptômes du miserere se manifestèrent , et après huit jours de souffrances inexprimables , la malade succomba.

A l’ouverture du cadavre, on trouva l’abdomen très-dur et énormément distendu. Une incision , ayant été pratiquée sur la ligne blanche, fut à peine commencée au-dessous du sternum, qu’elle se prolongea d’elle-mème en s’accompagnant d’un bruit semblable à l’explosion d’une arme à feu. Les intestins, n’étant plus contenus par les muscles abdominaux , se déchirèrent, et il en sortit une quantité considérable de matières fécales , qui furent lancées avec beaucoup de force. Le foie était adhérent à l’arc du colon; l’estomac et les intestins grêles étaient complètement vides , et leurs vaisseaux sanguins étaient injectés; les gros intestins avaient trois décimètres vingt-quatre millimètres de circonférence , et renfermaient de trente à quarante livres environ d’une matière ressemblant à de la boue sèche; le rectum était épaissi et enflammé, et sa cavité était interrompue, à trois pouces à peu près au-dessus de l’anus, par une espèce de bourrelet ou de cloison transversale , percée à son centre d’une ouverture dans laquelle on pouvait à peine introduire l’extrémité du petit doigt.

OBSERVATION XXIe.

Rétrécissement pouvant admettre a peine V extrémité d 'un sty let mousse y et situé a la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du rectum (I).

Une couturière âgée de trente-neuf ans devient , sans cause connue, sujette à de la constipation et à des douleurs profondes et obtuses dans le bas-ventrè. Un jour ces douleurs prennent beaucoup d’intensité, surtout vers la fosse iliaque gauche, et s’accompagnent de nausées, de vomisseinens et d’une constipation absolue. Mais , après quarante-huit heures, la malade expulse, tout à coup, par Tanus beaucoup de gaz et quelques matières fécales dures, et le calme se rétablit. Ces accidens s’étant reproduits à deux reprises de la même manière, et nul symptôme de phlegmasie abdominale n’existant, on commence à soupçonner un obstacle mécanique au cours des matières ; on explore le rectum avec une grosse sonde de gomme élastique ; l’instrument est d’abord arrêté au niveau de la partie supérieure du vagin par le col de l’utérus, qui est dans un état d’antéversion considérable ; cependant ce n’est pas là qu’est le véritable obstacle, il est situé plus haut , à peu près au niveau du premier trou sacré antérieur. Non seulement la sonde ne peut pénétrer au-delà de ce point, mais il en est de même des lavemens qu’on injecte dans cette sonde après en avoir retiré le mandrin. Pendant trente-cinq à quarante jours, la malade est plus ou moins mal, selon que les gaz intestinaux s’accumulent dans le ventre ou s’échappent par la bouche ; dans le premier cas , l’abdomen est tuméfié , lait entendre des borborygmes ; des bosselures dues aux circonvolutions intestinales saillent à travers la peau; la moindre boisson amène la nausée, il y a

(i) Adressée à l'académie de médecine par un de scs correspondans , M . T.ebi dois fils, de Caen , cl lue à la séance du 20 novembre 1828 .

dyspnée , anxiété ,. insomnie > rétraction des traits , etc. 7 tout cela diminue quand la malade peut rendre les gaz intestinaux. Elle périt enfin dans un état de faiblesse et de marasme extrême.

Autopsie cadavérique. Canal intestinal considérablement distendu , estomac et duodénum triplés de volume , intestin grêle gros comme le bras; l’S iliaque du colon bouche presque à elle seule l’entrée de l’excavation du bassin^ tout l’intestin, du cardia au rectum, est gorgé d’une matière brune semi-liquide, d’une odeur fécale : à l’union du tiers supérieur du rectum avec ses deux tiers inférieurs , rétrécissement tel que l’intestin peut à peine admettre en cet endroit l’extrémité d’un stylet mousse ; ce rétrécissement n’a que deux lignes de long ; l’intestin paraît froncé sur lui-même , comme il le serait par l’action d’une ligature; aux environs , aucune disposition organique qui ait pu produire cet effet ; seulement des adhérences celluleuses , de fausses membranes organisées qui unissent ce point du rectum aux parties cïrconvoisines. La partie supérieure du rétrécissement offre, à son pourtour, une ulcération de l’étendue d’une pièce de dix sols , dont ïe fond est rugueux, d’un gris rougeâtre, et les bords sont irréguliers, fongueux, épais et friables; au-dessous, l’intestin a son calibre ordinaire.

OBSERVATION XXIIe.

Histoire de la maladie de T aima. Exemple unique d oblitération complété du rectum^ I).

D une constitution saine et vigoureuse, Talma avait joui danssajeunesse Ü’une santé parfaite, qui n’était troublée que par l’irrégularité des fonctions du ventre. Lors de ses débuts sa voix forte et sonore perdait son éclat après les premières

(1) Répertoire général d’anatomie et de physiologie pathologiques , fomc III, icr trimestre 1827. — La pièce anatomique a etc modelée en cire, e( est déposée au Muséum de la faculté de médecine de Paris , sous îc numéro 233 bis.

scènes ; il éprouvait de la plénitude , des colicpies; les lavemens émolliens jusqu’alors peu employés, lui rendirent toutes ses facultés physiques , et depuis lors il en continua l’usage.

Cependant le rétablissement n’était qu’incomplet; en 1802 il consulta Corvisart, dont les conseils ne lui procurèrent que des avantages peu durables.

En 1809, il eut des vomissemens et autres accidens abdominaux graves; l’administration d’un purgatif donna lieu a une diarrhée; aucun aliment ne pouvait être supporte ; signes d irritation de tout le canal alimentaire ; après plusieuis semaines il ne lui resta que la gène des fonctions intestinales.

En septembre 1S2O, a l’àge de soixante-deux ans , les derangemens du ventre devinrent plus frequens. Alternatives de dévoiement et de constipation, déjections mêlées de sang et de mucosités diffluentes ou moulées en cylindres très étroits comme ceux d’un enfant. Au mois de mars suivant, quelques

symptômes de congestion cérébrale furent traites revulsivenient par les lavemens d’eau salée qui accrurent l’irritation du rectum.

Talma fit vers cette époque une perte douloureuse dont il lui resta une impression profonde et des pressentimens sinistres.

Au mois de juin un médecin étranger conseilla une application de sangsues à l’anus, puis une forte infusion de camomille , des lavemens avec addition de castoreum , et de l’huile essentielle de menthe dans de l’eau sucrée. Cette médication agerava les accidens. Un médecin familier de la maison écrivit alors que la maladie était une duodénile intense . Dix sangsues à l’épigastre et des révulsifs aux pieds (révulsifs dont l’emploi paraissait d’autant plus indiqué qu’il y avait eu quelque tems auparavant de légers accès de goutte) amenèrent un mieux sensible. Du petit-lait à la glace procura une selle assez copieuse composée de matières non moulées. Les lavemens ne pénétraient pas dans le ventre.

La maladie , en se prolongeant , prenait un aspect plus sérieux. Les douches ascendantes n’avaient produit aucune évacuation malgré que le jet en lût lancé avec assez de force. 11 y avait des éructations fréquentes et anorexie complète. La langue était blanche , la bouche pâteuse, le pouls large et développé avec un peu de fréquence.

Dans une première consultation, MM. Lebreton , Brescliet, Marc et Biett pensèrent qu’il y avait un obstacle physique au cours des matières; ils prescrivirent l’huile d’amandes douces a doses fractionnées a l’intérieur , les frictions sur le ventre avec l’huile de camomille camphrée , et les bains de jambes avec addition d’acide nitro-rnuriatique. Le surlendemain , cette médication étant restée sans effet , on administra quatre onces d huile de ricin , dont les dernières doses furent rejetees. Le meme médicament fut inutilement donné en lavemens. Le hoquet , des nausées et des vomissemens annoncèrent une péritonite qu’on combattit par les sangsues.

Le io juillet M. Dupuytren lit pénétrer une sonde œsophagienne dans le rectum jusqu’à six ou sept pouces de hauteur. En cet endroit la sonde rencontrait un obstacle que M. Dupuytren était porté à attribuer à une coarctation de l’intestin, suite d’une altération de la membrane muqueuse.

M. Broussais pensait que la rétention des matières était due aune gastro-entérite; M. Fouquier l’attribuait à un obstacle mécanique et voulait qu’on employât le croton tiglium. On 1 administra en lavemens; il en résulta des selles qui furent le signal d’une grande amélioration. Sur la demande du malade on substitua l’eau de Sellz au petit-lait. lien but dans une nuit neul demi-bouteilles qui fournirent deux à trois pintes d’urine limpide.

T aima partit , à la fin de juillet , pour la campagne où il recouvra d abord une partie de ses iorces ; mais comme il ne pouvait pas toujours s’empêcher de céder aux désirs de sou appétit , sa santé ne se rétablit pas comme on avait pu en coin cevoir l espérance. Au contraire les évacuations alvines devin-

vent de pins en plus rares et difficiles , et alors commença une hydropisie presque générale.

Cette dernière circonstance avait paru à un médecin qui visitait alors Talma à la campagne , mais qui ne l’avait point vu dans le cours de sa maladie , une indication manifeste a Vemploi d’une alimentation plus substantielle. Fort de cette autorité, Talma exigea des alimens, oubliant ainsi les précautions sévères que lui avaient recommandées ses médecins de Paris.

De retour le 18 septembre, l’appétit s’était complètement perdu, la langue était nette, humide, d’un rouge obscui , point de soif; le ventre était gonflé dans toute son étendue ; le canal intestinal se dessinait à travers les parois ; on reconnaissait surtout le colon transverse et le colon descendant; ce dernier avait acquis un volume énorme au-dessus du bassin. La pression , circonscrite sur un point ou exercée sur une grande surface, ne développait aucune douleur. Il y avait des boiborygmes fréquens ; les inouvemens del intestin étaient quelquefois si prompts , si subits que ses courbures soulevées avec force venaient frapper les parois abdominales. Le ventre était complètement fermé; il n’y avait meme pas une seule émission de gaz depuis vingt trois jours : le pouls battait de quatre vingt à quatre-vingt-six pulsations. Il était facile àdeprimei. Le malade, quoique considérablement affaibli, pouvait encoie faire quelques pas dans sa chambre. Les traits avaient conservé leur noblesse et leur expression habituelles.

Le 20 les médecins consultais trouvèrent l’état de Talma sensiblement aggravé : M. Fouquier, fidèle à ses premièies opinions , considéra l’irritation comme étant entretenue par la rétention des matières fécales , et proposa en conséquence une médication purgative.

M. Broussais, regardant toujours la phlegmasie comme essentielle, et la rétention des matières comme accident consécutif, voulait que l’on eût de nouveau recours à l’application de sangsues autour de l’ombilic et qu on continuât Fs émoiliens. M. Marc exprima ses craintes suri existence d un piin

c pc arthritique. Il se prononça pour l’emploi de révulsifs énei piques sur les membres abdominaux.

M. Dupuylren reconnut avec MM . Breschet, Lcbreton et Biett que l’irritation nouvelle survenue à la suite de l’indigestion , était un accident fâcheux, mais qui avait acquis plus de gravité encore par la rétention des matières ; que cette rétention devait toujours être attribuée , ainsi qu’il l’avait dit précédemment, en partageant l’avis de ses confrères , à un rétrécissement organique de l’intestin. Iladopta l’avis de M. Breschet auquel s étaient déjà rendus MM. Lebietou et Biett sur l’essai tles bains sulfureux, des douches en arrosoir sur l’abdomen secondées par quelques douches ascendantes simples dans le rectum.

H lut décidé en conséquence que Talma se rendrait à Lnghien pour y faire usage des bains et des douches.

Les selles ne se rétablissant pas, on employa pendant plusieurs jours des purgatifs à l’intérieur et en frictions , et on ne lut pas plus heureux.

Le I 2 octobre , M. Bourdois adopta l’idée d’un obtacle mécanique , et M. Ferrus celle d’un rétrécissement du canal intestinal.

M. C haussier parut flotter entre l’existence d’une pblegmasie primitive et celle d’un obstacle mécanique. MM Bégin et Amédée i aima admettaient une entérite primitive et peut-être une eoaictation comme en étant dépendante. Sur onze consultans neuf se prononçaient pour l’administration des purgatifs pai leiectum.On continua l’usage des bains gélatineux et des émoi i iens,etdc$ le lendemain, sur 1 avis de M. Biett, on appliqua le galvanisme après la sortie du bain. On établit d’abord un courant de la bouche au rectum , puis sur divers points du canal intestinal. Pour agir plus près de l’obstacle, on avait introduit dans l’anus une tige métallique en forme de canule La pile était composée de quarante paires. Son action était éuugique et douloureuse. Les contractions de l’intestin étaient très prononcées. Après quelques minutes , le malade exprima le besoin d évacuer ; il fut placé sur la chaise, mais

apres les plus grands efforts, il ne vendit que quelques gouttes de sanie. Un lavement émollient donné immédiatement ramena quelque peu de matière mêlée de mucosités. Pour la première lois, depuis quarante cinq jours , il y eut une émission de gaz. Mais tous ces moyens lurent inutiles; Talma expira le 19 octobre .1826.

JV ecropsie. Le corps était dans un état d’émaciation

très grand • les membres et la verge étaient infiltrés ; le ventre seul présentait un énorme développement, et dans tous ses points une résistance élastique et une couleur verte très prononcée.

A 1 ouverture de l’abdomen , une grande quantité de fluides élastiques s’échappa delà cavité du péritoine. Cette membrane offrait çà et là des taches rougeâtres. Le canal intestinal mis à découvert était énormément développé et distendu par des gaz et des matières stereorales. La convexité et les entés de l’intestin présentaient sur toute leur longueur deux bandes d’un rouge pâle; cette rougeur était plus foncée dam les duplicatrices de ce canal. Le sommet du colon ascendant et le commencement du colon transverse adhéraient intimement et par le moyen d’un tissu cellulaire fibreux , à la face concave, au bord libre du foie, et à la vésicule du fiel.

La masse des intestins ayant été soulevée , on trouva à leur surlace et entre leurs circonvolutions , une certaine quantité de matière ayant la couleur du bistre et qui devenait sensiblement plus abondante a la hauteur du bassin ; le reste de celle cavité était rempli par un vaste sac résultant delà dilatation du rectum. Ce sac ayant été soulevé on trouva derîièie lui, à six pouces au-dessus de l’anus , un rétrécissement circulaire d’environ deux pouces de longueur, par lequel l’intestin eti angle était réduit a un cylindre consistant et dur, d’environ trois lignes de diamètre. La surface de ce cylindre était rougeâtre et parcourue en divers sens par des brides celluleuses et fibreuses ; elle offrait des sillons analogues à ceux d’une bourse dont l'ouverture est fermée et froncée par scs cordons,

Immédiatement au-dessus de ce rétrécissement , existait a la lace antérieure de l’intestin et au centre de la dilatation déjà indiquée , une ouverture irrégulièrement arrondie, d’un pouce environ de diamètre. Cette ouverture donnait issue a des matières en tout semblables à celles qui étaient épanchées dans l’intérieur du petit bassin , ou répandues à la surface de l'intestin. Un cercle d’un brun fonce, d un pouce et demi de diamètre, environnait la perforation que nous venons de décrire.

La partie du rectum située au-dessous du rétrécissement était réduite au volume de l’intestin grêle d’un enfant. La partie située au-dessus au contraire était énormément dilatée. Cette dilatation remontait du gros intestin à l’intestin grêle jusqu’à l’estomac, qui était vide et de volume ordinaire. Elle donnait au gros intestin des diamètres de cinq à six pouces , à l’intestin grêle des diamètres de trois à quatre pouces.

Le rectum ayant été enlevé avec précaution du bassin, on put voir dans la partie dilatée de cet intestin, la face interne de la perforation qui avait donné lieu à l’épanchement des matières stercorales. Les bords de cette ouverture avaient contracté au dehors quelques adhérences avec la partie antérieure de l’intestin , immédiatement au-dessous du point rétréci.

La partie malade de l’intestin n’offrait aucune trace apparente de canal , de telle sorte qu’il semblait n exister aucune communication entre le bout supérieur du canal intestinal et son bout inférieur.

Mais comme au-dessous de cette partie existait une légère ulcération qui se trouvait en contact avec la perfoiation que nous avons décrite plus haut , on concevait comment cette communication avait pu etre accidentellement ictablit pendant la vie , et permettre la sortie de quelques gaz et de quelques matières par l’anus.

La maladie qui avait produit l’oblitération de l’intestin occupait une étendue d’environ un pouce et demi dans la longueur du rectum. Celui-ci , dépouillé de tout ce qui lui était étranger, était réduit, dans la partie malade, au volume d’une

plume ordinaire, et formé par une substance cellulo-fibreuse au centre de laquelle on ne découvrait aucune cavité. Il semblait que dans ce point l’intestin eût été étranglé par une ligature fortement serrée. La membrane muqueuse de la partie de l’intestin situee au-dessus du rétrécissement était complètement exempte d’inflammation. Cette meme membrane offrait au-dessus une couleur rouge intense , avec épaississement des parois du rectum ; ce qu’on pouvait regarder comme un effet des stimulations répétées auxquelles cette partie avait été soumise pendant les derniers temps de l’existence du malade.

L’intestin ouvert dans toute son étendue , et débarrassé de la grande quantité de matières qui le remplissaient, offrait à l’intérieur des rougeurs violacées sur les bords libres des valvules conniventes , et des taches ecchymosées dans l’intervalle de ccs valvules sur une portion de l’iléon d’environ un pied d’étendue.

L’intérieur du colon était sain, si l’on exceptait quelques teintes plus foncées qui coloraient certains points de son étendue. L’intérieur de l’estomac présentait dans le grand cul-desac une tache brunâtre , de couleur bistre , de deux pouces environ d’étendue, et des stries rougeâtres et arborescentes nombreuses à sa surface.

L’orifice pylorique était sain.

L’intérieur du duodénum offrait un aspect granuleux et une teinte rougeâtre.

La vésicule du fiel avait acquis un volume considérable j elle était comme divisée en deux parties par les brides cellulo-fibreuses mentionnées plus haut. Elle contenait une grande quantité de bile noire. Sa membrane interne avait une couleur foncée.

Les autres organes étaient sains , à l’exception du cœur qui présentait , vers sa pointe , un anévrysme partiel du ventricule gauche , altération curieuse et très rare qui n’avait aucun rapport avec la maladie principale et dont la description serait ici superflue.