OBSERVATIONS PARTICULIERES

OBSERVATION XXIIIe

Abcès du bassin se vidant dans le rectum et donnant lieu a un rétrécissement a trois pouces et demi de Vanus. Fausse route commencée par l’ancien procédé de dilatation , et rendue mortelle par le nouveau. Péritonite. Mort . Autopsie .

Dosomon , Marie-Catherine-Mélanie, âgée de trente-trois ans , chapelière, réglée à dix-sept ans , mère de deux enfans , n’avait jamais été malade lorsque arrivée à sa trentième année, elle éprouva un grand feu dans le rectum; douleur au bas-ventre, constipation opiniâtre, coliques , météorisme. Un médecin appelé dès le début , ne voulut pas explorer le rectum, ainsique l’en priait la malade ; il dit que c’étaient des hémorrhoïdes et se contenta de prescrire des tisanes et des applications émollientes. Les accidens s’aggravant, on lit plusieurs applications de sangsues au bas-ventre, et une grande amélioration s’en suivit. Deux prises du remède de Leroy fatiguèrent beaucoup la malade, qui n’en voulut plus faire usage. La défécation devint très-pénible. Les matières se présentèrent d’abord sous forme de noyaux durs ; plus tard , leur calibre décroissant , c’étaient des cylindres courts et enfin des rubans de six lignes de largeur sur trois d’épaisseur. Une tumeur située vers la fosse iliaque gauclie avait varié de grosseur; elle avait eu, disait la malade, jusqu’au volume du poing, et paraissait diminuer après chaque selle. Depuis cette maladie , il y eut presque constamment des alternatives de constipation et de dévoiement; les lavemens

ne pouvaient pas être gardés ; le coït fut souvent douloureux ; les règles ne reparurent plus. Cependant la malade reprit les occupations de son état jusqu’à ce que la constipation , devenue de plus en plus fatigante, l’eut forcée le 26 mai 1827 à entrer à l’Hôpital de la Charité.

MM. Boyer et Roux eurent bientôt reconnu un rétrécissement du rectum, et firent introduire des mèches suivant le procédé de Desault. Après cinq ou six semaines de ce traitement, des accidens analogues à ceux qui avaient signalé le début de la maladie, s’étant reproduits, on prescrivit des bains de siège et un régime convenable; tout pansement fut suspendu pendant un mois. On revint ensuite aux mèches dont on augmenta graduellement le volume, et qu’on ne put jamais placer au-delà de quatre à cinq pouces malgré l’attention que l’on avait de leur donner une forme conique assez aiguë. Six mois s’étaient déjà écoulés sans que la malade éprouvât aucun soulagement. M-. Roux me permit alors dé la soumettre au nouveau mode de dilatation. Le 5o novembre, j’introduisis le doigt dans le rectum, et je pus à peine arriver jusqu’au rétrécissement , qui me parut assez étroit pour me faire présumer que les mèches ne l’avaient jamais franchi. J’en eus bientôt la certitude, lorsque en plaçant une chemise au moyen d’une sonde élastique du numéro 7, je la sentis s’engager dans un canal étroit, et rencontrer un obstacle insurmontable. Il me fallut employer une certaine violence pour introduire une mèche très-petite. Il s’écoula quelques gouttes de sang, et la malade éprouva une vive douleur.

Premier décembre, meme pansement. Le soir la malade se plaint d’une douleur sourde dans le ventre (juiep).

Deux décembre, troisième et dernier pansement. Suivant l’avis de la malade , je fis en sorte de porter la chemise plus loin; j’éprouvai la sensation d’une résistance vaincue, du passage de l’instrument d’un canal étroit à une cavité plus grande, et je crus avoir franchi le rétrécissement. Dans la soirée la douleur augmente, vomissemens , frissons, in-

fournie. Depuis ce moment, il se forma une violente péritonite accompagnée d’érisypèle à la vulve, et la mort survint le dix-huit décembre à sept heures du matin.

Autopsie faite 26 heures après la mort. Le bassin contenait üne quantité notable de sérosité purulente et des flocons librineux. Des adhérences anciennes unissaient fortement le rectum, 1 utérus, l’ovaire gauche et l’épiploon. Tous ces organes , à l’exception du premier, paraissaient sains. La vessie, un peu rouge à sa surlace interne, renfermait quelques onces d’un liquide lactescent.

Le rectum était altéré dans toute son étendue, et son ca-*libre moindre surtout dans sa moitié supérieure. Ses parois considérablement épaissies avaient une consistance telle qu’elles conservaient leur forme cylindrique malgré la pression des parties voisines , et même après avoir été fendues dans toute leur longueur. Les couches musculaires , circulaire et longitudinale, étaient très-faciles à reconnaître et à distinguer sur la section à cause de l’espèce d’hypertrophie quelles avaient subie ainsi que la couche cellulaire interposée. Le tissu cellulaire extérieur aux tuniques musculaires , blanc , dur , élastique , comme fibreux , était très-épais , surtout vers l’anus et du coté gauche. Il lui manquait cependant plusieurs des caractères du véritable squirre , du squirre susceptible de dégénérer en cancer. Le tissu cellulaire sousmuqueux , hypertrophié et induré , unissait la membrane interne aux autres tuniques , au point de ne lui permettre aucune mobilité sur elles , et de ne pouvoir en être séparée qu’à coups de scalpel. Cette même membrane avait perdu son poli , sa mollesse , depuis l’anus jusqu’à la fin de l’S iliaque du colon, point où toute altération cessait brusquement.

A trois pouces et demi environ au-dessus de l’anus , il existait une plicature de l’intestin dans laquelle étaient comprises toutes ses tuniques ; formée aux dépens des parois antérieure et latérale gauche , elle ressemblait à une valvule sigmoïde. Son bord libre et tourné en bas était en contact avec les parois postérieure et latérale droite, de manière

qu’elle interceptait tout passage de bas en haut. Sa concavité tournée aussi en bas était disposée en cul-de-sac , et présentait une perforation de quatre lignes de diamètre, dont l’entrée était organisée comme une fistule ancienne. En suivant cette perforation , on pénétrait dans une cavité de dix lignes de haut sur dix-liuit à vingt lignes de large, formée par la face antérieure du rectum , et postérieure du corps et du col de l’utérus, et entièrement séparée de la cavité abdominale par d’anciennes adhérences qu’avaient contractées avec ces parties l’ovaire gauche (cet ovaire présentait un kiste ) , le ligament large du meme coté , et le bord libre de l’épiploon. De cette cavité partait une autre perforation récente suivant la direction de la prefnière, et allant se rendre dans le rectum immédiatement au-dessus de la base de la plicature. De l’entrée de l’une des perforations à la sortie de l’autre, il y avait un trajet de dix-huit lignes environ , et aucune déchirure n’établissait de communication avec la cavité péritonéale. Un autre trajet fistuleux faisait communiquer la cavité accidentelle avec la portion du rectum inférieure au rétrécissement , et son orifice de 2 lignes de diamètre était situé un peu au-dessous et à droite de celui de la première perforation.

Cette observation est féconde en sujets de réflexion. La marche de la maladie me semble avoir été la suivante ; les symptômes graves éprouvés dès le début (1) indiquent une péritonite locale qui aura donné lieu à un abcès. Cet abcès venant à s’ouvrir dans le rectum par deux fistules , les parties qui en formaient les parois , seront revenues sur ellesmêmes, et ainsi aura eu lieu la plicature. Cet obstacle ayant géné les fonctions du rectum , cet intestin aura dû subir une altération de tissu que je regarde comme secondaire. Plus tard, lorsqu’on commença le traitement , les mèches arrêtées par la plicature se seront peu à peu engagées dans l’un des trajets fistuleux, jusqu’à ce que de nouveaux symptômes aient

(f ) Ils ont eu peut-être , pour point de d 'pari, l’ovaire gauche .

fait suspendre le traitement. Durant la deuxième période 3 les mèches auront pénétré dans la cavité accidentelle, et auront commencé la seconde perforation qu’aura terminée et rendue plus grave le nouveau mode de dilatation. Il n’est, malheureusement que trop certain que c’est lui qui a causé là mort; mais à cette époque, l’appareil instrumental n’avait pas acquis le degré de perfection qu’il a maintenant, alors le mandrin était introduit en même temps que le porte-chemise, et lui lésait perdre presque toute sa flexibilité. D’ailleurs l’événement n’aurait-il pas été le même, tôt ou tard , en continuant le traitement de Desault ? je crois que le nouveau mode dé dilatation n’a fait que hâter ce qui désormais était inévitable. On pourrait cependant concevoir la formation et la cicatrisation lentes d'une fausse route complète et pareille à celle qui existait, si les instrumens destinés à la produire n’y exerçaient aucune dilatation.

Relativement à l’étiologie des rétrécisscmens du rectum , ce fait , si les choses se sont passées comme je le suppose , serait en contradiction avec l’opinion généralement reçue, que le vice syphilitique et la sodomie sont presque toujours la cause de ces affections.

OBSERVATION XXIVe.

Rétrécissement multiple . Traitement par V incision,

puis par la dilatation,

Marguerite P. ., cuisinière, ayant eu un enfant à l’âge de vingt-deux ans, était arrivée à sa trente -huitième année, quand elle éprouva les premiers symptômes d’une affection du rectum, lumbago, coliques, constipation. Elle ne tarda pas à passer quelquefois trois semaines sans aller à la selle. Elle prenait des lavemens tous les jouis ; le bout de la canule causait de vives douleurs et peu de liquide était gardé. Les fèces avaient la forme d’un ruban étroit ; il sortait rarement des

crottes dures, très-souvent des glaires et une lois par semaine environ du sang pur. Il y avait près de quatre ans que cet état s’aggravait de plus en plus quand la malade entra à l’HûtelDieu, le 27 mars 1829. -^e y subit une première opération dans laquelle on incisa le rectum près de l'anus. Trois jours après, une ou plusieurs incisions furent pratiquées plus haut, et causèrent de vives douleurs. Pendant quelques jours, il s’écoula beaucoup de sang. O11 appliqua, pendant deux mois et demi, des mèclies déplus en plus grosses. Leur introduction était douloureuse, et elles n’étaient gardées que deux, trois ou cinq heures au plus. Depuis ces opérations , les matières fécales sortaient facilement , mais toujours sous forme de ruban étroit. Si la constipation survenait quelquefois , elle était de courte durée; mais au bout d’un an elle devint tout d’un coup si opiniâtre qu’elle força la malade à entrera l'Hôpital Necker , le 1 4 avril i83o , dans le service de M. Bafïbs, qui voulut bien m’eu confier le traitement.

Le dix-neuf avril iS3o, la malade était dans un état de maigreur et de faiblesse qui fesait craindre pour ses jours. La peau était terne , ridée, sèche. Un dévoiement continuel venait de succéder à la constipation. Les pertes de sang par le rectum étaient plus abondantes, et se renouvellaient plus souvent depuis les opérations subies à l’Hôtel-Dieu. Cependant point de douleurs lancinantes ; jamais de maladies vénériennes, de (lueurs blanches, ni d’hémorrhagie par le vagin.

La malade n’a pas souvenir d’avoir jamais rendu des excrémens du volume ordinaire; elle s’est presque toujours nourrie d’alimens excitons ou de haut goût; et, depuis plus de six mois, elle ne peut manger d'aucune espèce de viande sans avoir des indigestions.

Exploration du rectum. Le sphyncter est faible. Au-dessus de lui le rectum est large et peu contractile. A un pouce et demi de l’anus , rétrécissement si considérable que le petit doigt meme 11e peut s’y engager. Les tissus sont mollasses , le toucher peu douloureux. Une sonde flexible, sans œillets,

franchit le rétrécissement et remonte à six pouces. La main qui la dirige éprouve , par transmission, la sensation de tumeurs molles qui obstruent probablement les parties élevées du rectum.

Les premières mèches, qui remontaient à cinq pouces et demi , n’étaient gardées que peu de temps , à cause du dévoiement ; mais la malade en éprouvant du soulagement^ s’efforça de vaincre le besoin d’aller et garda les mèches quinze à seize heures; à la quinzième le dévoiement cessa, les mèches restèrent e** place quelques heures de plus , et la malade recouvra le sommeil dont elle était privée depuis long-temps. Malheureusement , à la vingt-troisième mèche, le dévoiement revint très-abondant, le rectum sécrétait beaucoup de mucosités purulentes , il fallut suspendre la dilatation pendant plus d’une semaine. Ne pouvant pas digérer la viande, et le régime maigre de l’Hôpital étant trop lourd pour son estomac délabré , la malade vomissait souvent les alimens; néanmoins l’état général était notablement amélioré.

La dilatation fut reprise le vingt-deux mai; la mèche ne put être portée au-dessus de cinq pouces et demi, quoique dans quelques-uns des pansemens précédens , elle eut pénétré déjà à deux pouces plus haut. Au bout de peu de jours les vomisseinens cessèrent, et les fèces, devenues plus consistantes, prirent la forme cylindrique qu elles n’avaient pas eue depuis plusieurs années. Vers le milieu de juin, les mèches remontaient à huit pouces. Pendant qu’elles parcouraient la seconde moitié de leur trajet, la malade éprouvait une douleur avec défaillance entièrement analogue à celle qu’éprouvent presque tous les malades dans les mêmes circonstances. A la fin de juin la malade sentait et comptait, pendant l’introduction de la mèche, trois rétrécissemens , à deux, cinq et six pouces. Une petite fistule de cinq à six lignes de trajet existait au côté droit de l’anus. Il me parut inutile de l’opérer. On était arrivé à la cinquante-quatrième mèche , quand la malade , dégoûtée du régime maigre, dé-

( tC7 )

sira essayer encore de la viande. Cette inprudence renouvela le dévoiement, mais ne fut pas, comme les précédentes , suivie de vomissemens.

Les ressources de l’art lui paraissant épuisées , Marguerite P. espéra prolonger sa triste existence par une meilleure alimentation et le séjour à la campagne. Lorsqu’elle quitta l’Hôpital Necker, le 17 juillet, le dévoiement et les vomissemens étaient suspendus , les selles faciles , le sommeil assez bon ; mais la maigreur , la faiblesse , la pâleur étaient inquiétantes, et l’impossibilité de digérer la viande toujours la

même. Marguerite P doit avoir succombé à une affection

chronique de l’estomac.

OBSERVATION XXVe.

Rétrécissement annulaire , précédé de deux infections vénériennes et de deux traitemens mercuriels. Dilatation, phthisie y mort , point d’autopsie.

Adélaïde C , âgée de trente- trois ans, entra le dix-

liuit janvier 1 85 1 à l’Hôpital des vénériens, où elle avait été traitée en 1822 d’un écoulement vaginal et d’un bubon inguinal; en 1824 d’un chancre à la lèvre génitale gauche, la première fois par trente-neuf doses , la seconde par soixantedouze doses de liqueur de Vanswieten. Dans le temps de ces maladies et de ces traitemens , il s’établit un prurit incommode et un suintement purulent vers l’anus , qui fut bientôt bordé de végétations. Peu à peu la défécation devint difficile , les selles étaient précédées d’écoulement de sang. 11 survint ensuite des alternatives de dévoiement et de constipation. Cette dernière durait quelquefois huit jours. Dans les

derniers temps , la malade rendait rarement des matières dures, le dévoiement ne cessait pas, pour ainsi dire, et cependant, quand par hasard les matières étaient moulées, elles avaient le volume de grosses noisettes.

Le rétrécissement , situé à trois pouces de hauteur , étaiè annulaire et très-dur. L’extrémité de l’indicateur pouvait s’y engager.

Dans aucun des malades que j’ai soignés , les effets delà dilatation n’ont été moins marqués que dans celle-ci, et n’ont été aussi peu utiles par le l'ait; car, au bout de deux mois , pendant lesquels j’ai mis trente-neuf mèches , qui ont été gardées dix a douze heures chacune , le diamètre des parties n était pas augmenté de plus de moitié, et peu de mois, après , la malade est morte phthisique à l’Hôpital de lt\ Pitié. L’ouverture du corps n’a pas été laite.

OBSERVATION XXVIe.

Tumeurs obstruant une grande partie du rectum . Chute du fondement dans V enfance . T cerna» Cinq blennorrhagies. Usage fréquent de purgatifs. Fistule anale. Liquidité constante et incontinence des matières fécales.

Adolphe R , cuisinier, âgé de trente ans, a éprouvé

toute sa vie de grands dérangemens dans les fonctions digestives. A sept ans , il a eu , par trois fois , une chute du fondement. Il a eu trois (ois la gale dans scs neuvième, dixièmeet onzième années. Il a eu le dévoiement toute sa vie ; cependant, vers l’âge de treize ans, il a rendu quelques crottes dures , mais qui n’étaient pas des matières véritablement moulées. Depuis cette époque, les selles ont constamment été liquides. En 1822,, quelques fragmens de tœnia furent rendus par l’anus, et depuis , tous les quinze, vingt ou trente jours , des portions de deux à trois pieds étaient expulsées , principalement quand le malade mangeait de l’ail, des oignons, du fromage ou qu’il buvait du vin blanc à jeun.

R fit [Joug -temps usage, sans succès, de l’huile einpy-

reumatique de Chabert. Cinq ans après l’apparition du tœnia.

un Marquis, au service duquel R était, lui lit prcndic ,

en huit jours , quatre prises du remède de M. Leroy , et le tœnia n’a donné depuis aucun signe d’existence. Le deinici fragment était mince et rétréci à l’une de ses extrémités. De

1 S 1 9 à i85o, R a eu cinq blennorrhagies ou blennor-

l’hées qui ont duré ensemble plus de trois ans, et pour lesquelles il a fait un fréquent usage de coloquinte et surtout de baume de copahu. Vers la fin de la première, il s’établit par l’anus un écoulement muqueux sanguinolent qui a toujours augmenté. Vers 1828,1a préférence que Pv. ... avait toujours eu pour les alimens de haut goût, pour les épices , pour les boissons fortes, devint une passion irrésistible, qui acheva de pervertir les fonctions digestives. Des tumeurs condylomateuses s’étant formées à l’anus , il fit , à Calais , en 1829 , un traitement mercuriel poussé jusqu’à la salivation. Lnfin , R, , ayant passé déjà, en 1 S3o , trois mois et demi à 1 Hô-

pital des vénériens , où 011 lui mettait chaque jour une moche enduite de cérat opiacé, rentra dans le même hôpital , le. deux janvier 1 83 1 , et fut confie a mes soins par M. Cullerici-

Le pourtour de l’anus était occupé par des excroissances rouges , molles, humides, ulcerees du cote de 1 orifice anal , et séparées par de profondes rhagades. Une grande quantité de tumeurs semblables existaient dans toute l’étendue du rectum, susceptible d’être explorée par le toucher, et à trois pouces et demi de l’anus, elles semblaient se serrer, se durcir pour former un rétrécissement qu’on atteignait à peine.

L’introduction du doigt dans le rectum se lésait avec la plus grande facilité ; les sphyncters 11e présentaient pas plus d’obstacle que s’ils eussent été paralysés ou détruits; aussi y avait-il incontinence des matières. Je n avais aucun moyen de savoir si l’altération du rectum s’étendait bien au-delà de

la partie rétrécie. L’embonpoint de R était médiocre,

ses forces presque nulles, son teint plombé; ajoutez a cela un chagrin et un découragement extrêmes, entretenus par les sarcasmes que débitaient, sur la nature de sa maladie, ses camarades d’infortune dont il était la risée.

Jé pensai que la dilatation affaisserait les tu tueurs, clia-uger.iit leur mode de vitalité, et que si, contre toute probabilité, la cause de la liquidité des matières siégeait uniquement' dans le rectum, il ne serait pas impossible que les^ rhagades et les ulcérations se cicatrisassent , que les spliyneters reprissent leur action, lorsque l’anus ne serait plus continuellement baigné par des matières irritantes.

En conséquence , j’appHquai des mèches de sept à neuf pouces de long qui étaient gardées quinze , vingt , trente et même quarante heures ; et j’engageai le patient a ne prendre pour tout aliment que deux bouillons et deux potages au riz. J’ai su depuis qu’il n’a jamais observé le régime prescrit. Au bout de trente-six jours, les tumeurs de l’anus étant considérablement affaissées, je trouve une listule dont l’oriiice externe était situé sur la ligne médiane, au-devant du coccyx et l’interne immédiatement au-dessus du spliyncter externe. Cette fistule ne gênait nullement, et je crus devoir attendre , pour l’opérer , que l’état des parties fut meilleur. J’espérais toujours que les fongosités internes disparaîtraient à loi ce de les comprimer, et que celles qui étaient situées à l’extérieur, venant à se flétrir, je pourrais les exciser, en même temps que j’inciserais la fistule, avec plus décharnés deguérison pour la plaie qui devait résulter de l’opération. Les cicatrices ne pouvaient* elles pas aussi raffermir l’anus, et s’opposer , jusqu’à un certain point, à l’incontinence des matières

fécales?

Un léger oedème des parois abdominales fit suspendre, pendant dix jours, la dilatation. Je la repris ensuite avec énergie. Des mèches de sept à finit pouces de long, et de plus d’un pouce de diamètre, furent introduites pendant un mois encore j la fistule fut opérée le sept mars, et les tumeurs condylomateuses de l’anus cautérisées superficiellement, à plusieurs reprises, par le nitrate d’argent 5 mais quand le malade quitta l’hôpital (le dix-neuf mars), sou état général , l’incontinence et l’écoulement roussâtre étaient les memes que lorsqu’il y entra. Tout le fruit d’un

long et pénible traitement se bornait à 1 affaissement presque complet des fongosités internes et externes , et à la cicatrisation de la fistule.

OBSERVATION XXVIIe.

Squirrosités du rectum, fistule recto-vaginale.

Joséphine M....,âgée de vingt-quatre ans , couturière, réglée à dix-sept ans , mariée à dix-huit ans et accouchée un an après d’un enfanta terme , a eu plusieurs maladies vénériennes. En 1828, un écoulement vaginal, des chancres et un bubon, qui a laissé une large cicatrice à l’aine gauche, Vont retenue cinq mois à l’Hôpital des vénériens. Elle a subi un traitement mercuriel , consistant en trente doses entières de solution. En i83o, elle a fait un séjour de six semaines dans le meme établissement, pour un chancre , et a pris cent

p.illules mercurielles.

Le dix-huit mars i83i , elle entre pour la troisième lois a l’Hôpital des vénériens , dans un très-grand état de dépérissement. Depuis deux ans , à l’occasion d’une longue constipation, et après six semaines de maladies et de ténesmes, chaque selle était suivie d’un écoulement de sang coagulé par l’anus. Peu à peu cet écoulement est devenu continu, purulosanguinolent et d’une odeur nauséabonde. Des condylomes qui ont été excisés une fois , se sont reproduits. Les règles ne se sont montrées que deux fois depuis quinze mois. La pâleur, la maigreur , la faiblesse sont extrêmes. Le moindre effort musculaire occasionne des battemens de cœur qui vont jusqu’à la défaillance. '

Dès le début de cette maladie , un médecin constata l’existence d’une fistule recto-vaginale, qui est située à cinq ou six lignes du périnée. Cette fistule existait probablement auparavant; peut-être son origine remonte-t-elle à l’époque de l’acçouchement , car on avait dit à la malade qu’il s’était lait une

déclin me pendant le travad. Dans ec cas on pourrait la» considérer comme une des causes de la maladie du rectum. La surface interne de cet intestin présente une grande quanlilc de t um cm s molles qui en diminuent le calibre, notamment à trois pouces de l’anus. Le doigt ne peut atteindre aux limites du mal , bien qu il dépassé la portion rétrécie. La constipation dure ordinairement quatre ou cinq jours. Les matiei es locales sont dures, olivaircs. Le dévoiement , qui

cst t vare , ne dure jamais plus de trente-six à quarantehuit heures.

Le traitement , par le nouveau mode de dilatation, a été de soixante-dix jours j pendant lesquels quarante-cinq mèches ont été portées à sept et à huit pouces au-delà de l’anus, et gardées chacune dix à douze heures.

A sa soi tie de 1 hôpital, Joséphine M allait facilement

a la selle, et a\ait recouvre un jicu d’embonpoint et de loi ces. Les battemens de cœur, les défaillances avaient pies que entièrement disparu. Les règles se sont montrées une lois pendant la dilatation, et plusieurs fois depuis. L’écoulement a diminué*

Beaucoup de praticiens , rangeant ce cas parmi les cancers du rectum, se seraient abstenus de tout moyen chirurgical , et cependant je suis convaincu que c'est à la dilatation que

Joséphine M doit son salut et une existence supportable.

Cette réflexion s’applique aussi à l’observation suivante.