OBSERVATION XXVI

Rétrécissement compliqué cV écoulement sanieux involontairey et de fistule recto -vaginale.

Victoire G...., domestique, âgée de vingt-neuf ans , réglée à dix-neuf ans, est entrée plusieurs fois à l’hôpital des vénériens. H y a sept ans elle avait un écoulement, des pustules aux lèvres génitales et deux bubons. Elle fit deux traitemens, çhaeun de quarante doses de liqueur de Vanswieten. Deux

àns ci près , elle était enceinte et avait des chancres. On lui lit prendre deux cent quarante pilluîes mercurielles, et un mois après l’acoucliement , elle lit une friction mercurielle, tous les deux jours, pendant quatre mois.

Peu de mois après l’éruption menstruelle , des liémorrhoïdes se déclarèrent. Pendant plus de quatre ans, les règles étaient toujours précédées de pesanteur, de prurit au fondement ; une tumeur hémorrlioïdale se gonflait et donnait ensuite issue à trois ou quatre onces de sang. Le llux liémorrhoïdal cessa bientôt d’être régulier, il survint du dévoiement, des ténesmes , la défécation fut de plus en plus laborieuse , le sang se mêla aux matières fécales.

Depuis lors, il se fait par l’anus un écoulement presque continu et involontaire de sanie purulente très-létide. La constipation ne dure pas plus de deux jours, et quoique les matières fécales soient ordinairement molles, il n’est pas rare que le besoin d’aller se faisant sentir, des efforts considérables soient infructueux. Des battemens de cœur, des étourdissemens, des douleurs d’estomac, des défaillances que la malade éprouve depuis quatre ans , l’ont forcée à renoncer aux travaux des champs. Son habitude extérieure ne peut mieux être comparée qu’à celle d’une femme qui a un cancer de l’utérus au dernier degré.

Le rectum présente, dans l’étendue de trois pouces , une foule de brides transversales, dures, inégales, presque circulaires. On dirait une suite de rétrécissemens , formés par la cicatrisation d’anciens ulcères circulaires. Les plus élevés sont les plus étroits, et admettent à peine la phalangette de l’indicateur. Il est impossible de s’assurer, parle toucher, de l’état des parties situées au-dessus. Lorsqu’on retire le doigt , il sort de l’anus un dot de liquide semblable à de la lie de vin , et dont il paraît cpie les parties sont constamment baignées. Des condylomes ont été excisés, il y a quinze mois, et se sont reproduits.

La malade a été déjà traitée en i83o , par les mèches; ou lui en a mis une cinquantaine, graissées avec le cérat de

Goulard , saupoudrées de calomel, et introduites par le procédé ordinaire. Le soulagement a été peu marqué, et de bien courte durée.

Depuis le dix août 1831 , jusqu’au vingt-six septembre suivant , j’ai placé trente mèches, pénétrant jusqu’à cinq pouces, et qui ont été gardées huit, dix, douze et quinze heures. L’une d’elles est restée en place pendant dix-sept heures. Durant ce traitement , j’ai remarqué à la face antérieure de la cloison recto-vaginale une ulcération profonde qui donnait issue à une matière tout-à-fait semblable à l’écoulement du rectum ; mais je n’ai pas constaté la communication des deux cavités. Si j’avais pensé qu’une fistule recto-vaginale pût être curable dans ce cas, c’est-à-dire, avec une pareille altération organique, je n’aurais rien négligé pour m’assurer de sa présence.

Lorsque la malade a quitté l’hûpital, elle avait repris des forces, son teint s’était beaucoup amélioré, l’écoulement par l’anus avait peu diminué ; mais elle allait facilement à la garde-robe.

Victoire G.... est venue me voir plusieurs fois; elle a toutes les apparences de la santé. Deux ans après sa sortie des Vénériens, elle déclare se trouver mieux qu’elle n’était deux ans avant d’y entrer. Cependant l’écoulement persiste, toujours involontaire et plus sanguinolent. 11 existe bien certainement une fistule recto-vaginale , car lorsque la malade contracte le sphyncter anal pour s’opposer à la sortie de la sanie , elle la sent bientôt s’écouler par la vulve.

OBSERVATION XXIXe.

Tumeurs mamelonnées commençant a deux pouces de V anus y précédées de maladies vénériennes y de traitemens mercuriels y et d une contusion du coccyx.

Eugénie A.... , giletière, avait été réglée à douze ans, six

ans après , elle avait à la lèvre génitale droite des tubercules muqueux, pour lesquels elle fit des onctions locales avec l’onguent mercuriel, pendant six semaines. Elle prit aussi tous les jours la portion de liqueur de Vanswieten.

A l’âge de trente ans, elle avait déjà eu deux enfans, lorsqu’elle accoucha d’un troisième qui mourut au passage. Dans le meme temps , il s’était formé aux tibias des exostoses , qu’on traita par le cérat mercuriel , en onctions plusieurs fois reprises dans le cours d’une année. Deux ans plus tard, le genou droit était le siège d’un engorgement aigu, avec gonflement de l’extrémité inférieure du fémur.

Lors d’une chute, faite à l’âge de vingt-huit ans, et dans laquelle le coccyx porta contre une pointe de marbre, la malade entendit un craquement et éprouva une douleur trèsvive dans cette région. C’est depuis cette époque que la défécation s’était embarrassée, que les selles étaient teintes de sang, que les fèces avaient la forme olivaire ou rubannée, suivant leur consistance, et étaient toujours recouvertes de mucus purulent ou sanguinolent. La constipation complète ne durait cependant pas plus de trois jours. Plus tard, à ces symptômes se joignirent des coliques, des maux d’estomac suivis de dévoiement. Enfin, il y avait quatre ans qu’un écoulement fétide s’était établi par l’anus, lorsque Eugénie A...., arrivée à sa trente-sixième année, fut admise, pour la seconde ou troisième fois, à l’Hôpital des vénériens, le seize août 1 8 3 1 .

M. Ricord , dans le service de qui elle était , prescrivit des mèches introduites suivant le procédé de Desault. Elle ne pouvaient être gardées que trois ou quatre heures au plus, à cause des épreintes qu’elles occasionnaient. Ayant alors obtenu la permission d’employer mon procédé , j’examinai le rectum , j y tiou\ ai , a deux pouces de 1 anus , des tumeurs mamelonnées, sans brides ni dureté, et dont je n’atteignis pas la limite avec la pointe de l’indicateur , qui pouvait à peine les traverser.

J’avais repris la dilatation que la malade supportait bien ,

et dont les effets se faisaient déjà sentir sur la défécation ; six mèches, placées en sept jours, avaient été gardées chacune dix heures, terme moyen, quand, par un caprice que je suis encore à m’expliquer, Eugénie A.... voulut absolument quitter l'hôpital , me laissant une fausse adresse. Je n’ai pu savoir depuis çe qu’elle était devenue.

OBSERVATION XXXe.

Rétrécissement situé très bas ; induration et constriction permanente de l’anus ; fièvre quarte ; fistule anale. Péritonite. Mort. — Rétrécissement très circonscrit ; cul-de-sac péritonéal situé a quatorze lignes de l'anus . — Destruction presque complète du colon descendant.

Loiseau Denis , âgé de trente ans , marchand de volailles, se trouvait dans un état très-grave, lorsqu’il fut admis d’urgence à l’Hôpital des vénériens, le quatre janvier i83r. Il assurait n’avoir jamais eu de maladie vénérienne. Il avait été pris , deux ans auparavant , d’une perte de sang assez considérable, par l’anus, sans diarrhée, sans douleur , sans tumeurs liémorrhoïdales. Cela dura pendant un an, et depuis lors, la v'é lé cation fut accompagnée de douleurs vives à l’anus, les matières fécales étaient dures , moulées et devinrent peu à peu filiformes. Vers la fin d’octobre i83o, de nouveaux ao cidens survinrent vers l’anus , il s’y forma une fistule, et les selles I ment depuis liquides et involontaires. Enfin, six semaines avant son entrée à l’hôpital , Loiseau avait contracté une fièvre quarte très-bien caractérisée et qui durait encore.

L’inspection de l’anus fit reconnaître la fistule, et de plus une constriction si considérable duspliyncter, qu’il était impossible d’introduire l’extrémité du doigt auriculaire. Il eût été très facile de remédier à ces deux maladies par une simple incision, mais l’état général du malade fit ajourner indéfini-

ment toute opération chirurgicale, et on ne pense d’abord qu’à le débarrasser de la fièvre quarte; l’on y parvint en lui donnant, pendant huit ou neuf jours, une potion avec dix grains de sulfate de kinine. Cette complication écartée, la vie du malade paraissait encore gravement compromise. Pouls faible, fréquent, peau sèche et d’une teinte ictérique , face altérée; des matières fécales liquides, jaunes et 'fétides, s’écoulent continuellement par l’anus et par la fistule. Le ventre se gonfle et devient douloureux, des gaz s échappent par la bouche et par l’anus, vomituritions , vomissement bilieux. Attribuant ces accidens à la rétention des matières fécales, M. Cullérier m’autorise à dilater le rectum. Une mèche de cinq lignes de diamètre ne peut être introduite qu’en partie ; le sphincter, par son inextensibilité, est un obstacle insurmontable. Je sens d’ailleurs , à l’aide de la sonde, à l’intérieur du rectum et près de l’anus, des callosités ou des corps durs qui , vu les circonstances commémoratives , me font porter le diagnostic suivant : un ou plusieurs rétrécissemens du rectum ont amené un abcès du fondement * auquel ont succédé la fistule et la constriction du sphincter. Cette dernière circonstance aggrave le rétrécissement. 11 faudra donc, et M. Cullérier adopte cette opinion, dans le cas où le malade viendrait à échapper à l’iléus et peut être à la péritonite auxquels il est en proie, il faudra pratiquer l’incision du sphincter suivant le trajet fistuleux , et porter ensuite des mèches sur le rétrécissement ouïes rétrécissemens présumés. En attendant, quinze sangsues à l’anus, saignée de trois palettes ; une sonde du n° 8 est introduite deux fois par jour à huit ou neuf pouces dans le rectum , et sert chaque fois à donner issue à des matières liquides et à des gaz très-fétides. Ces matières ressemblent entièrement à celles qui s’écoulent des hernies intestinales étranglées. A la faveur de la même canule en introduit aussi des lavemens qu’on avait cherché vainement à administrer par les seringues ordinaires. On fit des frictions huileuses sur l’abdomen. Mais bien que tous ces moyens apportassent du soulagement, ils ne purent que

suspendre momentanément les progrès du mal. La langue devint très-rouge, sèclie , le malade ne digérait plus meme le bouillon. Les liquides n’étaient pas plutôt ingérés dans l’estomac, qu’ils s’écoulaient par l’anus. Le malade succomba le cinq février.

L’autopsie, faite trente-six heures après la mort, a pleinement confirmé le diagnostic que j’avais porté.

La tète n’a pas été examinée.

Les organes pectoraux étaient dans un état d’intégrité rare, et pouvaient être considérés comme le type de l’état normal.

L’ouverture de l’abdomen fit reconnaître d’abord une péritonite générale sans épanchement notable.

L’bypocondre gauche était le siège des plus graves désordres. On y trouvait en abondance une matière grise , pultacée que nous prîmes d’abord pour un ramollissement dif- Üuent de la rate, ce qui semblait se rapporter, jusqu’à un certain point, à la fièvre quarte observée. Mais, en y regardant de plus près , nous trouvâmes la rate sans altération de volume, de forme, ni de texture, tandis que le colon descendant, tout criblé d’ulcérations et de perforations , était presque entièrement détruit.

Le rectum a été examiné avec soin. La coarctation du sphincter et la fistule ont été constatées de nouveau. Cette dernière était située au périnée, sur la ligne médiane, et n’avait que cinq à six lignes d’étendue. Seize lignes au-dessus de l’anus , existait un rétrécissement de quatre lignes environ de diamètre , et correspondant exactement au cul-de-sac formé par le péritoine entre la vessie et le rectum. Les parois de cet intestin étaient hypertrophiées dans presque toute leur étendue, et principalement au niveau du rétrécissement, où elles offraient plusieurs des caractères du squirre. On reconnaissait parfaitement sur les coupes longitudinale et transversale , les couches musculaires pâles et séparées par du tissu cellulaire induré. La paroi antérieure du rectum , dans le point qui correspond au bas-fond de la vessie , entre 1 anus et le rétrécissement , offrait une large surface ulcérée à bord

squirreux , et au fond de laquelle se trouvait le péritoine.

La vessie^ les vésicules séminales et les reins étaient sains. L’estomac, manifestement enflammé, présentait des fausses -membranes et des rougeurs comme on en rencontre après l’empoisonnement par les acides concentrés. Rien de remarquable dans les autres parties du canal intestinal. La vésicule biliaire était distendue par une grande quantité de bile noire.

Béjlexions. En supposant que le rétrécissement eut existé seul, l’autopsie a prouvé que bien qu’il ne fut situé qu’à seize lignes au-dessus de l’anus , son extirpation n’aurait pu être pratiquée sans ouvrir le péritoine.

L’affection de ce malade ne me paraît pas avoir été de nature cancéreuse , et aurait été traitée par la dilatation avec d’autant plus de succès qu’on s’y serait pris plus tôt. Ce moyen était le seul à employer, au lieu de chercher à combattre, par des moyens généraux, un prétendu vice syphilitique, comme le voulait le médecin qui conseilla à ce malade d’entrer à l’hôpital des Vénériens.

Les ulcérations intestinales dataient probablement de l’époqne où le dévoiement survint.

OBSERVATION XXXIe,

Rétrécissement remontant a trois pouces ; traité par la dilatation. Récidive au bout de six mois. Fistule anale par cause externe incisée et guérie. Autre, fistule anale. Choléra. Mort. Point d'autopsie.

Fleuvot, Jean-François, âgé de quarante-deux ans, cordonnier, avait servi plus de six ans dans la cavallerie , avait eu plusieurs maladies vénériennes, et avait fait plusieurs

traitemens mercuriels. En 1814, il eut, en Languedoc, la fièvre quarte pendant treize mois , et lit un long usage du kinkina. C’est à cette époque ( il avait alors vingt-cinq ans ) qu’il commença à s’apercevoir d’un grand trouble dans la défécation. Deux ans après on constata un rétrécissement «lu rectum dans un hôpital civil ; et on prescrivit seulement de l’huile de ricin pour vaincre la constipation.

Au mois de mars 1 83 1 , la cicatrice d’un ancien bubon s’étant ulcérée à la suite d’une longue marche, Fleurot entra à l’hôpital des Vénériens. M. Cullérier me chargea de le soigner comme j’avais déjà lait d’autres malades affectes de rétrécissemens du rectum.

Le rectum était rétréci dans l’étendue de trois pouces à partir de l’anus. Les parties situées plus haut paraissaient saines. On ne sentait pas d’ulcérations dans la portion rétrécie, mais les anfractuosités , les saillies dures qu on y trouvait, lésaient présumer qu’à une certaine époque elle avait été le siège de larges ulcérations alors cicatrisées. Cinq ans avant son entrée aux Vénériens, Fleurot , s’accroupissant dans un jardin pour aller à la selle, n’aperçut pas un morceau de bois planté à terre et qu’il s’enfonça dans la marge de l’anus. Il s’écoula par la plaie environ huit onces de sang. Le malade avait toujours gardé une petite tumeur dans cet endroit; il s’y forma, parla suite, des fongosités au milieu desquelles une goutte de pus me fit découvrir l’orifice externe d’une fistule anale complète. L’orifice interne était situé immédiatement au-dessus du sphincter extérieur.

L’aine gauche était le siégé de deux decollemens situes 1 un au-dessus, l’autre au-dessous du pli de l’aine; le premier avec amincissement , le second avec induration de la peau. Ils communiquaient ensemble par un trajet fistuleux, passant derrière le tissu cellulaire très-serré qui se trouve au-devant

du ligament de Poupart.

Des incisions et des excisions convenables amenèrent bientôt l’affection de l’aine aux conditions d’une plaie récente , avec perte de substance , marchant lentement , à la vérité ,

vers une guérison certaine. C’était là tout ce que desirait Fieurot, car il ne croyait pas son affection du rectum susceptible de la moindre amélioration. Ce n’est aussi qu’aprés bien clés instances de ma part, qu’il a permis, comme essai et par pure complaisance, que je lui misse quelques mèches ; mais , après la troisième, l’amélioration était si sensible qu’il desira continuer le traitement. J incisai la fistule, qui guérit très-bien dans une quinzaine de jours , et depuis le vingt mars jusqiràm cinq juin, cinquante mèches furent introduites et gardées environ neuf à dix heures chacune.

Quand le malade partit pour Dijon , son pays , il était dans un état satisfaisant; mais ayant fait la route à pied, la cicatrice de l’aine se rouvrit, et força Fieurot à revenir, le mois suivant , à l’hôpital des Vénériens, d’où il sortit le dix décembre. Peu de jours après, son rétrécissement du rectum ayant récidivé , il entra à l’Hôtel-Dieu , où on lui mit des mèches pendant un mois. Enfin, le deux février, Fieurot était à l’Hôpital de la Charité, salle Saint-Augustin , n. i i , pour un énorme abcès de la fesse, causé par l’affection du rectum. Il en était presque guéri, quand il fut emporté par le choléra, au plus fort de cette épidémie, ce qui fit négliger de pratiquer une autopsie qui eut été sans doute bien intéressante.

OBSERVATION XXXIIe.

Rétrécissement annulaire, épais et dur , situé it deux pouces et demi de l’anus , avec fistule anale. Opération de l’une et de Vautre maladie par V incision. Noyau de prune arreté dans le rétrécissement.

Léger, G.-T. , marbrier, contracta à dix-huit ans une blennorrhagie qui a duré six semaines, et à la suite de laquelle il a eu, pendant cinq ans, un écoulement uréthral indolent, se renouvelant tous les deux mois environ , et passant au bout de deux ou trois jours. Quarante-cinq doses de

liqueur de Vanswieten ont été administrées à l’hôpital des Vénériens contre cette affection et sans succès. Un an après l’apparition de la blennorrhagie, il survint de la chaleur au fondement, de la constipation, des envies fréquentes d’aller à la selle; les matières diminuèrent rapidement de volume, et elles étaient ensanglantées. L’année suivante, G. -T* entra au service , dans le train d’artillerie , où il est resté quatre ans. Admis trois fois à l’hôpital pour des érysipèles faciaux, il avait beau se plaindre du fondement, on n’a jamais voulu l’examiner. Cependant la maladie du rectum avait fait des progrès ; il s’y était ajouté un écoulement anal, involontaire, purulent et quelquefois sanguinolent. 11 n’était pas rare que G. -T. allât douze fois à la selle dans la même journée; enfin, en 1826 il fut réformé, et le congé porte, affection érysipélateuse chronique , rougeur des yeux , surdité légère , congestion sanguine périodique 'vers le cerveau , figure couperosée et enluminée. Il n’est nullement mention de la maladie du rectum.

En 1 83 1 , G. -T. entra à la Charité, ayant, outre sou rétrécissement, une fistule anale dont l’orifice externe était situé à un pouce de l’anus. On opéra la fistule, on en excisa les bords et en meme temps on incisa le rétrécissement à son, coté postérieur. Depuis cette opération , le malade est constamment obligé de se garnir parce qu’à la moindre envie d aller il lui est impossible de retenir ses matières.

Long-temps avant son entrée à la Charité, G. -T. m’avait bien promis de ne laisser jamais inciser son rétrécissement ; aussi ne fus-je pas surpris, lorsqu’il vint réclamer mes soins six semaines après l’opération, de le trouver en plus mauvais état qu’auparavant. Le rétrécissement avait toujours , comme je l’avais constaté dans le temps , la forme d’un anneau trèsépais et très-dur. Seulement il était interrompu ou du moins fortement déprimé en arrière, par l’effet de l’incision dont la cicatrice n’était pas encore entièrement consolidée. Depuis la perte de substance qu’avait subie l’anus, l’occlusion de cette ouverture n’était jamais parfaite. Le malade se mettait

journellement des mèches lui-même. Il m’a assuré qu’il en avait introduit une quinzaine à onze pouces de l’anus, croyant sentir, disait-il 'un obstacle beaucoup plus haut que celui qui avait été incisé. Quand il passait trois jours sans mettre une mèche, les coliques et les ténesmes recommençaient et l’empècliaient de travailler. Pour essayer de mettre fin à cet état d’assujétissement , je plaçai , pendant quelques jours, des mèches par le nouveau procédé; mais les chances n’étaient plus aussi favorables. Le point antécédeinment incisé fut le siège d’une douleur continue qui s’exaspérait à chaque pansement. Après une dixaine de mèches, le malade ne voulut plus entendre parler de la dilatation. Elle avait cependant produit déjà une amélioration qu’il était le premier à reconnaître. Ainsi, les ténesmes avaient cessé. Le calibre des matières avait augmenté. Peut-être plus tard, quand la cicatrice sera bien consolidée, G. -T. pourra-t-il supporter mieux la dilatation active; en attendant , il parvient à se rendre l’existence supportable, en se mettant lui-même des mèches de temps à autre.

Le vingt-quatre août i83o. Léger, G. -T., avala, par mégarde, un noyau de prune; il n’éprouva le besoin de le rendre que quarante-six heures après; il ne put s’en débarrasser par les lavemens. Il le sentait, avec le doigt, à l’entrée du rétrécissement , et il lui semblait qu’il aurait pu facilement l’extraire avec une pince. Cependant les coliques devenaient de plus en plus fortes; G. -T. espéra les calmer, comme cela lui arrivait souvent, j)ar l’introduction d’une mèche. Ce moyen lui réussit au-delà de ses espérances ; mais , quand le noyau dut être expulsé, les efforts de défécation déterminèrent une hématurie. Il sortit après une grande quantité de matières fécales. Une évacuation aussi abondante et aussi laborieuse, après vingt heures de tourmens , fut suivie d’un grand affaissement; un frisson général s’empara du malade , pendant trois heures; la chaleur revenant ensuite peu à peu, cette espèce d’accès de fièvre intermittente se termina par un profond sommeil.