OBSERVATION XXXIII

Rétention volontaire et prolongée des fèces. Ecoulement vaginal communiqué^ traitemens mercuriels, plusieurs rétrécissemens du rectum . Bons effets do la dilatation.

Madame B — , âgée de trente-six ans, réglée à seize, mariée à vingt et un, a en un enfant la première année de son mariage , et l’année suivante un avortement au troisième mois de la grossesse.

Vers l’âge de quinze ou seize ans, elle s’habitua à vaincre le besoin d’aller à la selle et d’uriner. Il n’était pas rare qu’elle passât quinze jours sans aller à la selle; mais alors la durete et le volume des matières causaient de vives douleurs. La défécation durait quelquefois une journée , et il succédait du, dévoiement pendant deux ou trois jours. Néanmoins madame

B était grasse et se portait à merveille.

A vingt-quatre ans , un écoulement vaginal communiqué la fit entrer à l’hôpital des Vénériens, où elle subit un traitement complet par la solution de deuto-chlorure de mercure. Neuf années se sont écoulées depuis dans la santé la plus parfaite. Ce n’est qu’il y a trois ans , que les difficultés pour aller à la selle, les coliques, les ténesmes ont commencé. Peu à pou , le calibre des matières a diminué, un écoulement muqueux et quelquefois sanieux s’est établi au fondement. Deux médecins ont exploré le rectum et conseille les sangsues a Faims , les opiacés, les pillules mercurielles, un vésicatoire volant aux lombes; deux cautères ont été établis à la meme région , on voulait même appliquer un vésicatoire volant sur le ventre.

Lorsque madame B ... a réclamé mes soins, elle venait de passer trois semaines à la maison de santé du faubourg Saint- Denis. On devait lui pratiquer une opération au fondement; mais on a cru devoir auparavant lui faire recommencer un tra.i-

tement mercuriel par la liqueur de Vanswietcn, traitement qu’il a fallu suspendre à cause de vomissemens et de déjections alvines qui sont survenus immédiatement après la quinzième dose et qui ont "duré sept heures. Une affection singulière, et comme il n’est pas très-rare d’en observer après les traitemens mercuriels, est venue s’ajouter à la maladie principale ; c’est une paralysie incomplète de la langue, de la joue gauche et des quatre derniers doigts de la main du meme côté , avec un sentiment de fourmillement et de froid très-incommode.

Au mois d’août iS5i , j’explore le rectum. Je trouve, à deux pouces de l’anus , un rétrécissement dur , inégal, qui admet à peine l’extrémité du doigt. La portion du rectum située au-dessous est plus étroite que dans l’état normal, indurée , anfranctueuse et ridée comme par des cicatrices linéaires. L’anus présente à chacune de ses commissures une ulcération vive, rouge (rhagades) et sur les côtés des excroissances molles , pâles (condylomes) ayant environ huit lignes de longueur. En les écartant et en faisant pousser comme pour aller à la selle , on découvre plusieurs tumeurs hémorrhoïdales. L’écoulement est roussàtre, d’une odeur fade, et très -abondant. L’état général est le même que celui des femmes qui ont un cancer utérin.

Dans les premiers temps du traitement, la dilatation étant très -douloureuse, je ne l’ai mise en usage qu’autant qu’il le fallait pour rendre les selles un peu moins difficiles. Des mèches d’un petit volume étaient gardées de cinq à dix heures. Plus tard , la santé générale s’améliorant, j’en plaçai de temps en temps de plus grosses. C’es alors que j’ai pu m’assurer que toutes les parties du rectum , qui sont à la portée du doigt, sont affectées de la même maladie. J’ai dû, en conséquence, porter la dilatation plus haut, jusqu’à six pouces de l’anus. J’avais mis en tout trente mèches à madame B — , lorsqu’elle est allée passer le printemps et l’été dernier à la campagne. A son retour elle avait repris une partie de son ancien embonpoint. Six mois venaient de se passer presque

sans coliques et sans avoir besoin de recourir aux lavemens pour aller à la selle.

Madame B.... sait qu’on ne peut que la soulager, et se résigne à se soumettre , de temps en temps , à la dilatation , qu’elle supporte de mieux en mieux.

OBSERVATION XXXIVe.

Deux rétréci s semens, Abus des traxtemens mercuriels . Dilatation par les canules , Ecoulement anal très-abondant. Fistule de la grande lèvre.

MadameL..., âgée de trente-six ans, eut une santé fort délicate jusqu’à sa puberté. Piéglée à quinze ans , elle devint presque aussitôt enceinte. La grossesse fut heureuse, l’accouehement facile, mais il était à peine terminé , que madame L..., se livrant à un violent désespoir, quitta son logis et crut sedonnerla mort en restant exposée au froid, sur un rempart , assise sur des canons , pendant toute une nuit de janvier. A partir de cette époque, le ventre a souvent été le siège de douleurs très-vives qui cédaient aux bains généraux ; les selles ont commencé à être difficiles et plus rares , sans que néanmoins le calibre des fèces ait sensiblement diminué pendant plusieurs années. Une circonstance digne de remarque, vu l’influence qu’elle paraît avoir eue dans la production d’un cas analogue (1), c’est l’habitude que madame L... avait contractée dès l’âge de douze ans , de ne satisfaire que le plus tard possible le besoin d’aller à la selle.

En 1829, un médecin, croyant avoir affaire à une maladie vénérienne , fit subir plusieurs traitemens mercuriels par les frictions et par le deuto-clilorure en solution et en pillules. Cette violente médication donnait lieu à la salivation , à de la céphalée, à des sueurs, des frissons, des névralgies ; on y

(I) Voyez l’histoire de la maladie de madame B. .. , p. 8^.

revenait cependant toujours et encore au mois de juin 1832 ; mais alors l’exaspération des symptômes tint la malade alitée pendant quinze jours. Des bourdonnemens , des vertiges , une sorte de bouillonnement dans tout le corps , des terreurs subites lui fesaient craindre que sa raison ne s’égarât.

Vers la fin de i83o, madame L... s’aperçut d’un écoulement et d’une tumeur dans la fosse iliaque gauche qui augmentait par la constipation et disparaissait après les selles. Peu de temps après , la constipation étant plus forte que d’habitude , la malade introduisit le doigt dans le fondement et y découvrit , près de l’entrée, une bride qui le bouchait presque entièrement. Le médecin alors songea , pour la première fois , à explorer le rectum. Mais comme il se contenta d’y introduire une sonde d’argent , il ne rencontra pas d’obstacle, et dit que la constipation tenait à une mauvaise digestion. A quelques jours de là, il excisa une tumeur située au bas de la grande lèvre gauche ; mais il survint un abcès qui est toujours resté fistuleux , malgré des injections astringentes long-temps répétées ; un lavement de chlorure de chaux fut aussi administré et causa de graves accidens inflammatoires.

Un médecin qui a une grande réputation , examina depuis la malade et déclara qu’il y avait lieu d’espérer une guérison radicale, au moyen de la cautérisation.

Quand je vis la malade pour la première fois , il y avait deux mois qu elle était à une diète très-rigoureuse et qu’elle gardait nuit et jour, ne la quittant que pour aller à la selle, une canule longue de huit pouces, percée, à son sommet , de petits trous pour l’issue de la matière de l’écoulement et recouverte de charpie longue fixée par des anses de fil. Elle était épuisée par l’abstinence et par l’écoulement qu’avait considérablement accru la présence, dans le rectum, d’un corps étranger dur et remontant à six ou sept pouces audessus de l’anus. Cependant le rectum n’était douloureux qu’à l’endroit où correspondait l’extrémité de la canule.

Il y avait deux rétréçissemens ; l’un près de l’anus , annu-

J aire, à parois épaisses, sans brides ni bosselures, semblait être le sphincter interne hypertrophié; l’autre, situé beaucoup plus haut, à près de quatre pouces de l’anus , avait la •forme d’un diaphragme percé à son centre d’une ouverture à bords minces et durs. La partie de l’intestin supérieure à ce rétrécissement ne pouvait être explorée par le doigt. Celle qui était comprise entre les deux rétrécissemens était saine excepté dans la paroi qui correspond au vagin, où l’on trouvait de haut en bas des érosions plutôt que des ulcérations de la muqueuse, et un engorgement qui se confondait avec le rétrécissement inférieur. Un stylet introduit dans l’ulcère fistuleux de la lèvre génitale pénétrait à dix ou douze lignes, soit vers le périnée soit vers le rétrécissement inférieur; mais je ne pus trouver une communication avec le rectum, quoiqu’il soit très-probable qu’il en existait une. La malade dépérissait à vue d’œil, et elle n’aurait pas résisté encoie un mois au régime et au traitement qu elle suivait. Assuré que l’état du rectum ne mettrait , pour quelque temps du moins, que peu d’obstacle à la défécation , rien ne me parut plus pressant que de rendre les forces à la malade. Elle se mit à l’usage d’alimensde plus en plus substantiels , dont elle augmentait graduellement la quantité. Les digestions furent aidées par un peu dj vin généreux. La malade prenait de temps en temps quelques paquets de rhubarbe, quelques verres d’eau ferrée et au moins deux bains par semaine. Des la vemens entiers favorisaient les selles, et des demi-lavemens empêchaient le séjour de la matière de 1 écoulement. Au bout de quarante-cinq jours, l’embonpoint et les forces étaient revenus en partie; les symptômes cérébraux, qui étaient survenus pendant l’usage du mercure et qui effrayaient la malade, ne se montraient plus que de loin en loin et beaucoup plus faibles. Le rétrécissement s’étant alors reproduit , je commençai la dilatation. Pendant que la mèche traversait le rétrécissement supérieur et quelques minutes après, la malade éprouvait une douleur avec engourdissement trèsincommode , et une sensation de froid le long du rachis et du

membre inférieur gauche, depuis l’occiput jusqu’à la plante du pied. Après l’application de huit mèches, je suspendis la dilatation pour donner à l’organisme le temps de profiter de l’allégement qu’elles venaient d'apporter à la défécation. Un mois après j’en appliquai dix autres, et depuis la dernière, c’est-à-dire depuis le quinze janvier dernier, je n’ai pas eu besoin d’y avoir recours de nouveau. Quoique l’état de madame L.... soit considérablement amélioré, elle est encore loin d’avoir retiré de la dilatation tout le résultat quelle en obtiendra lorsque les ravages du traitement mercuriel auront totalement disparu, et que tous les efforts de la nature pourront se concentrer sur la maladie du rectum.

OBSERVATION XXXVe.

Rétrécissement diaphragmatique tres-considèrable h deux pouces et demi de l’anus , sans altération notable de la santé générale , et dilaté en trentequatre jours.

Géneviève D , âgée de trente-huit ans, toujours bien

réglée, n’a jamais eu de maladie vénérienne. Mère à dix-sept ans et demi, elle a eu huit enlans et une fausse couche qui ont donné lieu à une suppuration du sein et à une phlegmasia alba dolens. A sa première grossesse, des tumeurs liémorrhoïdales internes paraissaient à l’extérieur pendant les selles, se rompaient et laissaient suinter du sang en abondance. Après sa cinquième couche, la sage-femme lui fit garder le repos au lit, pour une descente de matrice qui ne laisse pas de traces.

A l’âge de vingt-neuf ans, l’introduction plusieurs fois répétée d’un corps étranger dans le rectum fut très-douloureuse et accompagnée d’écoulement de sang. C’est à cette époque que la gène de la défécation commença. La malade

a eu cependant depuis ses deux derniers enfans , et dansl intervalle un avortement au troisième mois de la grossesse.

Il n’y a que quatre ou cinq ans que le calibre des matières a diminué assez sensiblement pour que la malade y fît attention. Il n’était pas, dans ces derniers temps, de plus de trois lignes de diamètre. La constipation durait tout au plus trois jours , parce que, la malade s’administrant très-bien les lavemensjles selles étaient toujours rendues liquides parce moyen, qui calmait à l'instant les coliques. Le dévoiement qui survenait de temps en temps, prit, pendant la dernière épidémie , les caractères de la cholérine. Jamais la rétention des matières fécales n’a été portée au point de faire craindre l’iléus. Point d’écoulement par l’anus , point de sanie mêlée aux matières. La défécation était plus facile pendant les règles. Suspendues pour la première fois, depuis la dernière couche, le 1 4- juillet i832, les règles n’ont reparu que six mois après. Une tumeur se formait dans la fosse iliaque gauche, pendant la constipation, et disparaissait après les évacuations al vines. La malade avait consulté plusieurs médecins pour ses coliques , aucun n’avait pensé à explorer le rectum.

Lorsqu’elle entra, le vingt et un janvier, à l’Hôpital de la Charité, dans le service de M. Rayer, l’attention était éveillée sur les maladies du rectum; aussi trouva-t-on sur le champ la cause des coliques.

L’état général de la malade était satisfaisant ; son Jcicies n’avait aucun rapport avec celui des personnes qui ont des maladies organiques. La marge de l’anus n’était pas infundibuliforme , et les sphincters avaient leur résistance ordinaire. A deux pouces et demi de l’anus , on rencontrait une sorte de cloison transversale, flexible, percée à son centre d’un trou circulaire, abords minces , n’ayant que quatre ou cinq lignes de diamètre , et dans lequel le doigt ne pouvait pénétrer. La face inférieure de la cloison était parsemée d’une foule de tumeurs , très-petites , longues , étroites et dures. L’extrémité inférieure du rectum était plus évasée que dans l’état normal.

Aucun des malades que j’ai traités, n’était dans desconcli-

lions aussi favorables. Le traitement n’a duré que trentequatre jours pendant lesquels j’ai placé dix-neuf mèches qui étaient gai dées vingt a trente heures. Elles ne causaient de douleur que dans l’introduction et pendant le quart-d’heure suivant. J ai rapidement augmenté le volume des mèches, de sorte que les dernières avaient au moins dix lignes de diametie. Veis le mdieu du traitement , la malade a éprouvé un accès de fièvre intermittente que j’attribue à l’imprudence qu elle commit de rester long-temps exposée au froid, entre deux fenetres ou\ertes pendant qu on lui préparait un bain de siège et qu’on lui fesait son lit. Elle a quitté la Charité le quatre mars.

OBSERVATION XXXVIe.

Ulcération du col utérin et du vagin y perforation de la cloison recto-vaginale et antéversion de la matrice prises pour un rétrécissement du rectum. Péritonite . Mort.

Une femme de trente-cinq ans , qui avait toujours été mal réglée et qui ne se souvenait pas d’avoir jamais rendu des matières fécales aussi grosses qu’en rendent la plupart des personnes , contracta a vingt ans un écoulement vaginal contagieux pour lequel elle fit, à 1 hôpital des Vénériens, deux traitemens complets par la liqueur de Vanswieten à deux ans de distance 1 un de 1 autie. A vingt-cinq ans , un mois après une chute violente sur le siège , elle eut par l’anus une perte considérable de sang qui s’est souvent renouvelée depuis, mais moins abondante. Vers le meme temps survinrent des coliques, de la constipation et de la difficulté pour aller à la selle. Il se forma aussi plusieurs fistules anales auxquelles un chirurgien très-connu ne voulut pas toucher, le cas lui paraissant incurable , et que, sur les instances de la malade , un autre chirurgien se décida à opérer en plusieurs fois, quatre ans après leur apparition.

Cette malade fut admise, le vingt-deux octobre 1802, dans un autre hôpital pour un rétrécissement du rectum, et soumise à la dilatation par le procédé de Desault. Les fèces étaient cylindriques. Dans l’intervalle des selles, il y avait un écoulement blanc très-abondant, qui diminua beaucoup par l’usage des bains généraux. On ne mettait pas tous les jours une mèche ; mais chaque fois elle provoquait, des en\ies de vonni et souvent le vomissement. L’interne du service m a dit que lorsqu’il introduisait une mèche, il sentait à la hauteur de trois pouces et demi environ, un obstacle qu il ne parvenait à éviter qu’en portant le sommet de la mèche en arrière. Le chirurgien en cliel allait me confier le traitement de la malade, quand elle se refusa formellement à me laisser explorer son rectum. Elle mourut quinze jours après, le dix mars 1833, présentant tous les symptômes d’une perforation in-

testinale. -

Aulojjsie . Le cadavre ayant été transporte à 1 Ecole pratique et injecté pour servir aux travaux anatomiques, je 11 ai pu l’examiner aussi minutieusement que je 1 aurais désiré. Une première fois , le quatorze mars, j ai constaté une ptutonite de tout le bassin avec fausses membranes îecentes. Son

point de départ était le fond du cul-de-sac recto -vaginal qui était le siège d’une large perforation. Je n’ai pu examiner, ce jour-là, que la portion supérieure du rectum, à partir de la perforation. Elle 11e m’a présenté de notable qu’un épaississement général assez prononcé de ses tuniques. La matrice était dans un état d’antéversion très marqué, et l’ovaire droit lie formait plus qu’un kyste du volume d une petite 01 ange. Deux jours après je terminai l’autopsie. A trois pouces et demi de l’anus , le rectum était largement ouvert , dans les deux tiers antérieurs de sa circonférence , par une ulcération qui avait dévoré tout le col utérin et la partie supérieure du vagin. Dans cette ouverture était engagée l’extrémité antérieure du corps de l’utérus ulcérée , et présentant un large entonnoir qui se rendait dans sa cavité. Par l’effet de 1 antéversion , la portion ainsi tronquée de l’uterus devait présenter son in-

fuudibulum aux corps introduits par l’anus ; c’est ce qui explique pourquoi on a pu la prendre pour un rétrécissement , en se bornant à la simple exploration du rectum avec le doigt, qui n’atteignait qu’à peine au siège du mal. L’utérus avait le double du volume et du poids ordinaires. Je n’ai trouvé nulle trace de tissu squirrheux ou encéphaloïde.

Ce n’était pas là un cancer, mais un simple ulcère du col utérin, ulcère dont l’antéversion de la matrice a favorisé l’extension aux parties voisines et dont l’origine remontait à seize ans. Si le meme cas se présentait aujourd’hui, à son début, à l’Hôpital des Vénériens, au lieu de faire subir , pour un écoulement vaginal , deux traitemens mercuriels dont le moindre inconvénient est d’étre inutiles , on examinerait le col utérin au spéculum et, suivant les progrès du mal , on le cautériserait ou on l’amputerait avec d’autant plus de chances de succès* qu’on aurait affaire à un ulcère sans dégénération organique.

OBSERVATION XXXVIIe.

Rétrécissement commençant a six pouces et demi de l’anus et constaté, au moyen d une bougie a empreinte, dix ans apres V incision d'un antre rétrécissement. Effets i emarcpiab l es du nouveau mode de dilatation . Plusieurs iléus tres—violens « Retour

a un état de santé inespéré .

Madame S***, âgée , aujourd’hui , de quarante ans , a eu , a six ou sept ans, une chute du rectum , qui fut traitée par des applications long-temps répétées de compresse trempées dans dit gros vin. Biglée à quinze ans , elle devint enceinte trois ans après. La grossesse très-laborieuse fut annoncée pat des vomissemens et accompagnée de constipation et d’une très grande difficulté dans l’acte de la défécation. Il survint aussi vers la fin d’énormes varices aux aines et aux cuisses. L’accouchement dura cinq jours pendant lesquels le lœtus

prit diverses positions; il fallut appliquer le forceps. Durant, le travail, la malade était continuellement tourmentée par des envies d’aller à la selle qu’elle ne pouvait satisfaire.

Il n’y eut point de lochies. Le neuvième jour après l’accouchement , un coup de pied violent , reçu a 1 ombilic , fut suivi aussitôt de perte de connaissance et d’un gonflement énorme de l’abdomen. Quarante sangsues , un vaste vésicatoire sur les piqûres , des cataplasmes , des fomentations amenèrent du soulagement; au bout d’un mois, il sortit par le vagin plusieurs gros caillots d un blanc vcid tie dans un état de putréfaction commençante. Le ventre alors s’affaissa , mais la convalescence dura encore trois mois.

Peu de temps après, madame S***, qui ne fit. jamais d’excès de table et qui ne prend que très-rarement et en petite quantité des boissons excitantes, lut atteinte d un dévoiement brûlant qui dura six mois. Depuis cette époque, les matières fécales sont rendues sous forme d’olives quand elles sont dures , et de cylindres aplatis dont ses plus longs n’ont jamais deux pouces, lorsque leur consistance est

moindre.

Au mois de février 1820, un violent accès de colère donna lieu a une longue attaque d’hystérie. Les selles, qui jusque-la n’étaient que rares et difficiles , devinrent extrêmement douloureuses. Pendant six mois il ne sortit , par le rectum, qu une poussière brunâtre M. Dnpuytren incisa alors un rétrécissement, et y plaça une mèche qui devait être gardée quarantehuit heures ; mais le lendemain il survint des vomituritions , des douleurs atroces dans la fosse iliaque droite , qui était tuméfiée; la mèche était -remontée et ne pouvait plus être extraite. Une once d’huile de ricin administrée à l’intérieur n'avait pas eu encore le temps d’agir , lorsque , au milieu d’horribles efforts de défécation, un brin de lameche s étant présenté à l’anus, on s’en servit pour l’en traîner au dehors , ce qui ne put se faire sans une certaine violence. Il sortit ensuite beaucoup de sang et des matières fécales parmi lesquelles cinq ou six scybales rondes et grosses comme des avelines.

Il fallut un certain effort pour les briser avec un marteau et cependant elles se dissolvaient assez promptement dans 1 eau froide. Dans les pansemens suivans , on avait le soin de îaisseï pendie au dehors le fil qui serrait la mecîie à son sommet. Au troisième mois de traitement , la mèche étant remontée de nouveau , les memes symptômes survinrent. L’élève placé auprès de la malade tira le fil; mais, comme on aurait dû le prévoir, la mèche, en se rebroussant du sommet vers la base , forma un tampon volumineux ; pour comble de malheur le fil se rompit. Après avoir employé inutilement plusieurs instrumens de sa trousse, l elève eut l’heureuse idée de se sci \ n de la tringle d un petit rideau de croisées, sur lequel le hasaid lui lit jeter les yeux. Grâce au crochet que ce nouvel instrument portait à son extrémité, la mèche fut extraite. Sa sortie fut accompagnée d’un bruit semblable à celui qu’on produit en débouchant une bouteille.

Le traitement dura encore deux mois, et tous les jours un fil très-fort serrait la mèche à son sommet, formait une anse autour de sa base et pendait hors de Faims , pour qu’on pût l’extraire au besoin.

Pendant les neuf années suivantes, l’iléus mit plusieurs fois la malade aux portes du tombeau , et la força , à diverses reprises, à entrer à la maison de santé du faubourg Saint- Denis, où on la traitait par l’huile de ricin et d’amandes douces à 1 intérieur , les cataplasmes , les fomentations , les bains, les douches ascendentes, les mèches dans le rectum. Quand on ne sait que faire dans les maladies chroniques , on prescrit les mercuriaux , comme si l’usage de ces médicamens était sans danger. Madame S*** fut soumise à cette épreuve , quoiqu’elle protestât n’avoir jamais eu aucun symptôme vénérien. Heureusement son état ne fut pas aggravé. Au rapport de la malade , tous les traitemens n’avaient fait que calmer les accidens graves produits parla constipation, à certaines époques et particulièrement pendant les saisons froides. Plusieurs fois, depuis l’incision , les mèches avaient amené le rectum, dans l’étendue de cinq, â six pouces à un diamètre de huit à dix lignes, et cependant le calibre des matières était

toujours resté très-petit. Cela n’indiquait-il pas un rétrécissement situé plus haut que celui qu’on avait incisé? c’est ce que nous verrons parla suite.

Les règles avaient cessé avant la trentième année. Le col utérin douloureux était souvent le siège de pulsations semblait es à celles d’un panaris et saignait quand on le touchait. Un des chirurgiens les plus expérimentés de Paris, sous les yeux duquel la malade avait passé plusieurs mois dans un établissement public, lui avait déclaré, dès 1818, qu’on ne pouvait rien faire, meme pour son soulagement.

Le lundi, vingt-deux février 1850, je vis madame S*** pour la première fois. Après m’étre sommairement informé des antécédens, je trouvai à deux pouces et demi au-dessus de l’anus , un rétrécissement en (orme de diaphragme percé à son centre. L’extrémité de l’index 11e pouvant le franchir, je me servis de l’auriculaire ; mais comme ce doigt touchait à peine l’obstacle , je poussai en haut le périnée et par ce moyen la dernière phalange dépassait le point rétréci qu’elle remplissait exactement. La fléchissant ensuite et la dirigeant dans tous les sens , je m’assurai que le diamètre de la portion d’intestin, immédiatement située au-dessus, était au moins double de celui du rétrécissement. La sensation , perçue par la pulpe du doigt , 11’était pas celle qu’on éprouve lorsqu’on touche les parois d’un rectum sain. Ce 11’était pas cette mollesse , cette humidité d’une muqueuse à l’état normal; il me semblait que les surfaces étaient dépolies et les parois un peu plus denses. La portion du rectum inférieure à la coarctation, ne présentait de remarquable qu’une plaque rugueuse, de l’étendue d’une pièce de dix sous, et située en arrière. Le sphincter était un peu resserré et puissant. On no trouvait aucune cicatrice, aucune trace de l’opération pratiquée par M. Dupuytren. J’introduisis une sonde flexible du n° 8 qui pénétra librement , sans que la malade s’en aperçût , à onze pouces au-dessus de l’anus , et qui sans doute serait allée plus avant si elle eût été plus longue. Il n’en fallait pas conclure comme je le fis alors , dans mon inexpérience , que s’il y avait

un autre rétrécissement , il était hors de l’atteinte des instrumens , car une sonde aussi petite aurait pu le traverser aussi bien que le premier. En explorant le vagin avec le doigt , je trouvai le col utérin entrouvert, sa lèvre antérieure tuméfiée , la cloison recto-vaginale épaissie et très-douloureuse au toucher surtout à la hauteur du rétrécissement connu.

La malade s’est toujours refusée, malgré mes instances, à se laisser examiner au spéculum.

Depuis le vingt-cinq février jusqu’au cinq mars, six mèches furent portées jusqu’à six pouces ou six pouces et demi, et gardées neuf à douze heures chacune ; tandis que précédemment elles restaient rarement en place plus de trois heures. La dernière avait le volume de la mèche du premier pansement de la fistule à l’anus, c’est-à-dire, huit à neuf lignes de diamètre. Dans la nuit du deux au trois mars et dans la journée suivante, il s’était écoulé, par le vagin , une assez grande quantité de sang , pour faire espérer à la malade le retour de ses règles absentes depuis près de sept ans. Cependant, le calibre des fèces ne changeant pas malgré l’augmentation évidente du calibre de la coarctation , je voulus porter plus haut la dilatation ; mais le porte-chemise était constamment arreté à six pouces et demi de l’anus. Quand l’instrument arrivait en cet endroit, il causait une douleur vive avec défaillance. C’est là que la malade paraît avoir habituellement éprouvé la plus grande gène dans la défécation.

* Elle n’a cessé de répéter à ses médecins que les excrémens avaient toujours beaucoup de peine à franchir un point qu’elle désignait en portant la main en arrière vers la base du sacrum, qu’ensuite ils étaient arretés plus bas par un autre obstacle moins considérable , celui contre lequel seul le traitement chirurgical avait été dirigé jusqu’alors, et dont la disparition, à diverses reprises, n’avait été suivi d’aucun soulagement marqué, d’aucune augmentation du calibre des fèces.

Toutes les probabilités se réunissaient pour l’existence d’un second rétrécissement à six pouces et demi ou sept pouces.

Four çn avoir la preuve certaine, je me servis d’une bougie cylindrique, flexible , de six lignes de diamètre et dont l’un des bouts était armé d’un fort pinceau de charpie recouvert d’emplâtre de ciguë. J’introduisis facilement ce porte-empreinte et le tins appliqué contre l’obstacle supérieur. Au bout de huit minutes présumant que l’emplâtre était assez ramolli, je le poussai de bas en haut pendant deux minutes. Quand je retirai l’instrument, je trouvai l’emplâtre refoulé en grande partie vers la base du pinceau. Celle-ci, plus volumineuse qu’avant son introduction, était surmontée par un cylindre de quatre lignes de diamètre, long de plus d’un pouce, et dont 1 insertion avait lieu de manière à faire présumer que l’ouverture du rétrécissement était située en arrière de l’axe de l’intestin.

Le résultat de ces recherches ne permettait plus de douter qu’il y eût un second rétrécissement d’environ quatre lignes de diamètre, et commençant à six pouces et demi au-dessus de l’anus. Ce n’est que plus tard qu’on a pu se procurer quelques notions sur son étendue.

Les six mèches déjà appliquées avaient si promptement dilaté le rétrécissement inférieur que madame S*** me suppliait d’attaquer immédiatement le supérieur, par les memes moyens; mais j’avais trop présente à l’esprit la malheureuse lin de la malade qui fait le sujet de la vingt-troisième Observation, pour oser entreprendre une opération grave et jusque là sans exemple, avant d’avoir pris l’avis d’un de ces hommes dont l’opinion fait autorité. M. Dupuytren* qui, dix ans avant, avait incisé le rétrécissement inférieur, reconnut l’état des choses , et décida qu’il était convenable d’employer au plus tôt le nouveau mode de dilatation.

Je n entrerai pas dans de longs détails. Pour donner une idée du traitement, il suffira de dire qu’aucun autre n’a exigé autant de patience et ne m’a causé autant d’inquiétude. Les difficultés sans nombre qu’il a présentées , m’ont fait ajouter successivement à l’appareil la calotte , Y hélice , le support , le manchon et la canule métallique, qui n’en feraient pas d’abord partie. Souvent , je n’ai pu franchir le rétrécissement supé -

rieur; et quand il m’arrivait d’y placer une mèche, les précautions que j’avais prises en opérant, ne me rassuraient pas contre les fausses routes , et je restais dans la plus grande anxiété jusqu’au lendemain. Les deux premières mèches, portées à dix pouces , donnèrent aux matières excrétées un calibre qu’elles n’avaient jamaiseu depuis le commencement de la maladie ( vingt ans). Après la quinzième, des cylindres de huit lignes de diamètre et de quinze à vingt lignes de longueur, furent rendus avec facilité; les lavemens franchirent le rétrécissement et Y arriére s’écoula. Les forces digestives se ranimèrent, et le résidu de certains alimens qui, depuis plusieurs années , n’était expulsé qu’un certain n anbre de jours après l’injection, ne séjournait plus dans l’intestin au-delà d’une journée. Les règles, absentes depuis plus de sept ans, reparurent dès le pi émir mois du traitement et ont rarement manqué depuis Au vingt mai, trois mois après ma première visite , vingt-sept mèches avaient été placées dans le rétrécissement supérieur; seize autres qui n avaient pu y pénétrer, étaient restées dans l’inférieur. Craignant de produire quelque rupture si je grossissais encore les mèches, je crus devoir me borner désormais à entretenir l’élargissement obtenu, en plaçant, de temps à autre, des mèches d’un médiocre volume.

A mesure que les selles se rétablissaient, madame S*** mangeait davantage, montait en voiture, fesait ou recevait de longues visites pendant lesquelles elle était souventobligée de vaincre le besoin d’aller. Fatiguée de la dilatation , elle trouvait tous les jours un prétexte nouveau pour s’en dispenser, malgré mes instances. Alors les selles redevinrent laborieuse et rares , quoique îe calibre de fèces restât le même. Au commencement de juillet , des graines de groseilles à maquereau ( Ribes Grossidaria > Linn.) imprudemment aval- es quatre jours auparavant, furent rendues, non sans de vives douleurs et irritèrent Se rétrécissement supérieur, qui sembla s’enflammer. XjCs selles se supprimèrent ; il se forma des tournioles au gros orteil droit et plusieurs doigts. Enfin

pour dernière imprudence , après plusieurs courses en voiture pour son déménagement, dans la journée du quinze, après avoir monté et descendu plusieurs fois un escalier élevé, madame S*** , s’abandonnant à son appétit, fit un dîner trèscopieux. Dès le lendemain commença le plus violent iléus dont j’ai jamais été témoin. Les sangsues en grand nombre, les frictions et les topiques émolliens très-cbauds sur l’abdomen , les bains , les lavemens , au moyen d’une longue canule élastique , sauvèrent la malade au grand étonnement du médecin qui la soignait avant moi et qui continuait à la voir. Une leçon aussi forte n’a pas empêché madame S*** de commettre de nouvelles imprudences. Il lui est arrivé de manger en dix jours plus qu’elle ne mangeait en deux mois, avant le traitement. Aussi dans l’espace de trois ans , trois iléus , à la vérité , moins graves que le premier , m’ont laissé convaincu que les applications de sangsues en grand nombre sont le plus puissant moyen thérapeutique que nous possédions contre cette terrible maladie.

Au commencement de i832 , il se forma entre l’anus et le coccix , sur la ligne médiane, une fistule dont l’orifice interne ne remontait qu’à six lignes. La malade partageait le préjugé si répandu , que la fistule est une maladie très-longue , trèsgrave et souvent incurable , préjugé que des chirurgiens avides contribuent à entretenir, par l’appareil dont ils environnent une des opérations les plus simples et les plus faciles à pratiquer. Une confiance sans borne put seule déterminer la malade à se laisser opérer. Je fis une simple incision et la fistvde guérit en moins d’une semaine.

Aujourd’hui la position de madame S*** est très-supportable. Des souffrances et des traitemens de toute espece n’ont aucunement altéré la santé générale; au contraire , à voir son

embonpoint on ne croirait jamais que c’est là la malade qui a touché plusieurs fois aux portes du tombeau ; aussi plusieurs des médecins , qui l’ont soignée dans le temps , ont-ils manifesté la plus grande surprise en apprenant qu elle vivait encore.

Cependant peu de jours se passent sans coliques; les selles ne sont jamais aussi faciles que chez une personne en parfaite santé ; chaque fois que je place une mèche dans le rétrécissement supérieur, madame S*** éprouve, pendant quelques instans, un frisson avec défaillance qui lui fait redouter la dilatation plus que s’il lui causait une très- vive douleur; et si quelques jours se passent sans évacuations, elle ressent , au niveau de l’articulation sacro-coccygienne , une douleur aiguë qui l’empéclie momentanément de rester dans la station assise (à moins que le siège ne soit muni d’un bourrelet), et qui augmente pendant la défécation pour disparaître quand le ventre s’est vidé.