UE DILATATION

Quoique mon appareil n’ait guère été appliqué qu’aux rétrécissemens du rectum, je crois pouvoir pressentir les services qu’il rendra dans plusieurs autres maladies , et les principales modifications qu’ii devra subir. C’est ce que je vais m’efforcer de faire , en passant rapidement en revue les fistules, clapiers et chutes du rectum, les hémorrhoides, les rétrécisscinens du vagin, de 1 oesophage , de l’urèthre et du canal nasal, etc. A défaut d’expérience personnelle, j’invoquerai souvent celle des maîtres de l’art.

Abcès ^ fistules et décollemens du rectum , etc.

Dans son mémoire sur le pansement de la fistule a l'anus (1), Pouteau dit : « que l’introduction jour- » nalière de tentes ou de bourdonnets fatigue le » boyau dans l’angle où il a été coupé, quelque pré- » caution que I on prenne pour éviter le frottement )) sur ce point; qu'elle ne peut se faire sans déchirer )) ou meurtrir les grains charnus de la plaie, et sans » exposer à des fausses routes, à l’inflammation et à » la mortification des parties. « Ces craintes sont exagérées, sans doute, mais Pouteau ne les a pas portées -jusqu à vouloir quonpansat les fistules à plut des le premier jour, comme le lui ont fait dire les annotateurs de la dernière édition de la médecine

(1) Mémoires de chirurgie. Lyon , 1760, p. 5.

opératoire cle Sabatiep (d). Il décrit au. contraire pour le premier pansement, dans lequel il s’agit d’arrêter 1 hémorrhagie , un procédé semblable au tamponnement des fosses nasales, et indique la manière de faire les deux pansemens suivans. Les conseils de Fouteau n ayant peut-etre jamais été suivis rigoureusement , et 1 usage de placer chaque jour une mèche ayant prévalu , il ne reste plus, pour éviter les dangers déjà signalés et pour diminuer les souffrances du malade, qua employer le nouveau mode de dilatation.

Ce même moyen me semble propre à prévenir la formation des fistules après l’ouverture des abcès de la marge de 1 anus, et meme à guérir plusieurs de ces fistules une fois établies. En effet quelle est dans ces diveis cas 1 indication a suivre ? M. Foyer nous l’indique (2) : « L accumulation des matières fécales dans » le rectum pourrait bien, en écartant les parois de J> ^ intestin , les rapprocher de la paroi correspon- » dante du bassin et favoriser la réunion -mais celte }) distension du rectum n est que momentanée, le « besoin de rendre les matières se fait sentir , et les » parois de l’abcès s’écartent de nouveau. Enfin ,

)} <luand la maladie dure depuis quelque tems, les J) parois de la fistule deviennent fongueuses, et cette » disposition met encore obstacle à la guérison.

» On n a pas cl ailleurs ici la ressource de la com- » pression expulsive qu'on emploie si utilement a la

» suite des différais autres abcès. » Ces derniers mots

(1) 2e Edit. 1822, t. II, p. 354.

(2^ Traité des maladies chirurgicales, t. X . |>. 110

proclame ni rinsuffisanee des moyens ordinaires de compression, et justifient les tentatives déjà faites par MM. Bermônd, Colombe, Piedagnel et celles que je propose de faire.

Qu’on ne me suppose pas cependant la prétention de guérir toutes les fistules a 1 anus sans 1 operation. Je remarquerai seulement que, parmi ces fistules, il en est qui guérissent spontanément, d’autres qu’on doit opérer. Il est possible, il est même probable qu’entre ces deux classes, il se trouve un certain nombre de cas guérissables par un moyen moins énergique et moins dangereux que l’incision (1); l’expérience décidera.

Les cîécolîemens , les clapiers du rectum persistent souvent: après l’opération. J’ai vuà l’hôpital de laCharité un malade qui, depuis un an , avait été opéré deux fois par deux chirurgiens très-habiles 9 et chez qui une troisième opération aurait été infructueuse, si , quelques jours apres 1 avoir pratiquée, M. Roux n avait incisé dans toute son etendue un clapier situe au-dcvant du sacrum et remontant à quatre pouces audessus de l’anus. Jusqu’alors ce clapier ne fesait qu’augmenter par l’usage des meches ordinaires, et il était toujours plein au moment où on les retirai t; la raison en est clairement donnée par Pouteau(2) : « Voilà, » je pense, un des cas les plus compliqués pour 1 usage

(1) On a vu les accidens produits par l’incision de la fistule a l’anus, causer la mort: ces cas ne sont pas tellement rares quon ne puisse en citer plusieurs. L’hôpital de la Charité vient d en

offrir un tout récemment.

(1) Ouvrage cité, p. 116.

)) des tentes, et c’est celui peut-être ou elles peuvent 3) cfreîe plus nuisibles, bien loin de remplir les indica- 3) bons quon se propose, de rapprocher les parties )) décollées et d'empêcher la formation d’un nouveau )) sac. Car, 10 si le décollement est au-dessus de la 3) portée du doigt , il sera au-delà du sphy noter , dans )) un endroit par conséquent où l’intestin est trop » évasé pour qu on y porte une tente assez grosse pour » faire la moindre compression sur les parties décoî- » lées; 2° à quelque hauteur que soit ce décollement,

3) il est toujours de bas en haut ; pour y obvier il » faudrait que la compression se fit de haut en bas , et » c’est cequ on ne peutpas faire avec une lente pous- » sée de bas en haut. Ajoutez à cela que la présence » d’une tente devant les lèvres du décollement s’op- )} poseia plus a la sortie du pus que la compression » faite par sa tête ne facilitera cette sortie. » Enfin les auteuis saccoidcnt a regarder comme incurables les fistules stei coi aies anciennes qui ont un grand nombre d’ouvertures, de sinuosités, compliquées de clapiers, de callosités, et dont l’orifice intérieur est au delà de îa portée du doigt.

Comprimer de haut en bas, en partant du point où commence la maladie, est i indication commune aux divers cas que je viens d’énumérer, et le nouveau mode de dilatation otTre des moyens de la remnlir. Une chemise d’une longueur et d’un calibre convenables étant portée au-delà du mal, on peut en distendre le fond, dans une plus ou moins grande éten-

due , en y accumulant des bourdonnets decharpie(l). Le stylet de Desauît servira à les y porter -, mais pour n’ètre pas exposé à les ramener avec lui , il faudra , a chaque introduction , dégager la fourche du stylet au moyen d’une canule qui glissera sur lui comme une sonde sur son mandrin.

Le moment d’évacuer étant venu, si l’on craint que la sortie en masse des bourdonnets ne cause quelque accident, ou ne soit impossible, Usera facile de les retirer un a un dans un ordre inverse a celui de leur introduction. Four cela , chaque bourdonnet aura été muni d’avance d’un fil qui pendra au dehors; et des nœuds pratiqués à l'extrémité de ces bis, des numéros qu’on y aura hxés, leur couleur différente ou leur longueur relative servira à les distingue!.

les uns des autres.

Ce procédé opératoire mériterait aussi la préférence pour le tamponnement du rectum et des lusses nasales , dans les cas d’hémorrhagie.

Quant à la réduction des chutes du fCctum et à la compression des hémorrhoïdes , ces cas n’exigeant pas une aussi grande précision, voici comment on pourrait placer dans l’intestin un tampon d’une grosseur illimitée, sans distendre l’anus. On introduirait d’abord , à la hauteur voulue, et par le procédé indiqué pour les rétrécisscmens du rectum , une première mèche, sans

(1) Des morceaux d’éponge préparée seraient préférables aux bourdonnets. Le pansement serait plus tôt terminé et moins douloureux parce que les humidités stercorales étant chargées de grossu insensiblement le tampon , il ne serait pas nécessaire de lui donner immédiatement un grand volume.

io6 )

hélice , mais pourvue, à son centre, dune chemise à la faveur de laquelle on introduirait une seconde mèche, munie d’une autre chemise dans l’intérieur, et ainsi de suite jusqu à ce qu ou eut atteint le degré de dilatation désiré.

Rétréci s semens du vagin.

En 1829, j ai trouvé, à la Pitié, sur le cadavre ' d une li lie de 20 ans qui avait succombé à une perforation de 1 intestin grele , un rétrécissement considérable du vagin , d’un |30uce environ detendue, à quatorze lignes de l’hymen et sans autre particularité qu une longueur moindre de 1 organe. Des faits analogues sont rapportés par les auteurs, et M. Félix Legros en a recueilli plusieurs.

? 11 serait facile, par la dilatation méthodique, de s’opposer à l’oblitération du vagin et de prévenir amsi la rétention des menstrues. On pourrait aussi quelquefois donner ou rendre au vagin (suivant que le vice serait congénital ou accidentel ) le calibre que nécessite la coj)ulation ^ mais ses parois auraient-elles ensuite assez d’extensibilité pour que raccouehement eût lieu convenablement et sans rupture ? Avant de rendre la grossesse possible, il faudrait bien considérer ses conséquences probables et en prévenir les malades.

L’appareil instrumental et le procédé opératoire seraient les memes que pour les rétrécissemens du rectum .

Conducteur du spéculum.

L’usage du spéculum dans le traitement des maladies du col de l’utérus et du vagin se répand de plus

en plus. 11 doit en résulter une plus grande fréquence des cas dans lesquels l’étroitesse, la déformation ou l ulcération des parties rendent l'emploi de cet instrument impossible ou tout au moins très-douloureux. Les spéculums brisés semblent mettre à l’abri de ces inconvéniens ; mais si, fermés., ils présentent .assez peu de volume pour être facilement introduits, le vagin, quand on vient à les ouvrir, s’engage d’autant plus entre leurs cuillers que l’écartement en est plus grand, et l’on manque le but qu’on se proposait, celui de mettre à découvert la totalité du col utérin.

En outre, le spéculum brisé ne convient pas à tous les cas du traitement. Quand, par exemple, on est obligé d’en venir à des injections plus ou moins caustiques ou acides, on ne peut préserver de leur contact les parois du vagin, qua l’aide du spéculum uteri de M. Récamier, modifié par M. Dupuytren (1).

Je crois avoir trouvé le moyen d introduire sans effort le spéculum, dans les cas les plus dilliciles , et d’épargner toujours beaucoup de souffrances aux malades. C’est encore un instrument nouveau qu’il faudra bien adopter, s’il est utile; voici à quelle occasion l’idée m’en est venue.

(1) C’est un tube d’étain, presque cylindrique avec un manche long de cinq pouces , et soudé à angle droit au bord de son ouverture la plus large. On l’a tout récemment rendu plus portatif au moyen d’une articulation située à la réunion du corps avec le manche , et qui permet, quand l’opération est terminée, de les plier 1 un sur l’autre. De cette manière, l’instrument, occupant moins d’espace , peut être plus facilement mis dans la poche.

Une jeune femme, retenue depuis trois ans à 1 hôpital des Vénériens par une ulcération rebelle du pourtour de l’urèthre avec rétrécissement et décollement du tiers antérieur de ce conduit , avait de plus un ancien écoulement vaginal. On présuma que le col utérin était a liée té, et je fus chargé de m’en assurer. Quelque petit que fut le spéculum dont je me» servais., je ne pouvais lui faire franchir l’entrée du vagin , pa rce cjue son bord était arrêté par les caroncules myrtiformes indurées, ulcérées à leur base et que j’aurais nécessairement arrachées si j’avais employé la violence. J’imaginai alors de préserver ces pa rties à l’aide d’une carte roulée en forme de cornet; j’en jalaçai la jointe dans le vagin , un peu au-delà du muscle constricteur, et tenant ensuite , de la main gauche, le bord extérieur de la carte immobile, je gbssai le spéculum dans sa cavité et, de là. dans le vagin. Peu de jours après, je substituai à la carte une lame de corne jDareille à celles dont on se sert pour fane les inslrumens de mathématiques connus sous le nom de rapporteurs .

Les figures i 2 et i3 de la planche représentent, la première, Ja lame de corne jalane et simplement découpée avec la ficelle qui aide à la maintenir; la seconde, la même lame roulée sur elle-mcme et piete a servir. L instrument conserve, quand on ne s’en sert }ias,îa forme indiquée par la figure 1 3, pai ce qu on la lui a donnée a l'aide de la chaleur, mais il a assez d’élasticité pour livrer passage au spéculum. Les plis du cornet , s’étalant alors sur ce dernier instrument , s’écartent pour en laisser passer le

manche ^ et reviennent à leur état primitif à mesure qu’on les dégage. Les deux figures sont de demigrandeur naturelle.

Le conducteur du spéculum ( c est ainsi que je nomme ce nouvel instrument ) est, comme on le voit, une extension du principe mécanique sur lequel est fondé le nouveau mode de dilatation. Il représente la chemise. Les malades sur qui on en a lait usage une fois, sont les premières à demander qu’on s’en serve à chaque nouvelle application du spéculum.

Un instrument analogue remplacerait quelquefois avantageusement le bouton pour l’introduction des ten elles dans la cystotomie.

Rétrécissement de V œsophage.

La phlegmasie chronique de 1 œsophage occasionne un rétrécissement de ce conduit et un épaississement de s( s parois qui pourrait être pris pour un squirre , meme a 1 ou\citure du cadavre, par des médecins peu versés dans l'anatomie pathologique. Nous en avons vu un exemple remarquable chez un homme qui mourut des suites d’un empoisonnement par l’acide nitrique. Lorsque ce malheureux entra à la Chante, il avait échappé aux accidens les plus redoutables du poison ; il était guéri de plusieurs ulcères de farn ère-bouche , qui lui avaient détruit la luette et une partie du voile du palais ; il n'éprouvait plus les coliques et les vomissemens qui avaient d abord lait craindre poui sa x ic ; mais il lui restait une dysphagie qui fit chaque jour de nouveaux progrès : au bout de cinq à six mois, il pouvait à peine avaler des potages très-clairs, et dans la suite il lui lut impossible d’avaler même les liquides. Malgré la mutilation du voile du palais , il n’éprouvait pas de gene notable dans la

déglutition ; mais dès que l’aliment était parvenu à la hauteur delà quatrième ou cinquième vertèbre dorsale, il le rejetait sans effort, et parlois il ressentait une vive douleur à l’endroit correspondant à l’obstacle. Après sa mort, qui lut le résultat du marasme porté au dernier degré , nous trouvâmes l’œsophage tellement rétréci vers son tiers inférieur et dans l’étendue de deux à trois pouces , qu’on aurait pu tout au plus y introduire un tuyau de plume à écrire. Les parois de cette poi tion itti tue étaient blanchâtres et d une consistance comparable à celle de la couenne la plus dure : cependant on n y remarquait pas cet aspect homogène, ce luisant et cette legeie demi-ti ansparence, qui caractérisent le tissu squirrcux et qu’il est plus aisé de reconnaître que de décrire. Il nous semblait meme, qu’en y regardant de très-près , on distinguait en coi e dans cette portion endurcie les libres charnues de l’œsophage, et qu’on pouvait les suivre de l’œil jusque dans les parties saines. La membrane muqueuse était encore reconnaissable quoique très-endurcie, et n’offrait pas la moindre ulcération.

Le passage précédent est extrait de l’article cancer du dictionnaire des sciences médicales. Bayle et

M. Cayol,quiensont les auteurs, ajoutent: Ne scraientce point des rétrécissemens de cette nature , ou des engorgemens syphilitiques , qu’on a guéris par le traitement mercuriel? Ne connaissant aucun fait bien constaté de guérison d’un véritable rétrécissement de l’oesophage dépendant d’une altération de tissu quelconque de ses parois, je pense que les auteurs qui ont cru en observer, ont tous commis des erreurs de diagnostic ou ont pris pour uncguérison une amélioration passagère, comme on en voit tous les jours dans les maladies les plus évidemment incurables , en l’absence même de tout traitement; je pense qu’au

lieu de perdre un lems précieux dans l'administration de moyens généraux toujours infidèles, il faut recourir a la dilatation aussitôt cju'on a reconnu la maladie.

Je n’ai jamais vu faire usage de la sonde œsophagienne; mais il me semble qu étant un moyen passif de dilatation , elle ne peut avoir d’autre effet que de favoriser i ingestion des alimens liquides et ne s’oppose nullement au progrès du mal. M. Boyer rapporte à l’appui de cette opinion une observation li es— in Le— ressante que je vais transcrire.

Une femme agee de quarante -six ans , d’une constitution assez bonne , autrefois robuste, mais affaiblie depuis quelque temps pai le ch agi in et des maladies frequentes, éprouva, dans le courant de mai 1797, de légers picotemens vers la partie inférieure du pharynx. Pendant quinze mois les picotemens ne se firent sentir que tous les trois ou quatre jours , mais au bout de ce temps, ds se changèrent en une douleur réelle et continue : elle éprouva alors de la difficulté à avaler , surtout les alimens solides. La déglutition devint de jour en jour plus difficile et fut entièrement supprimée, le 9 novembre 1799. La malade, privée tout-à-fait d’alimens pendant sept jours , tourmentée par une faim dévorante, que ne pouvait apaiser la faible ressource des lavemens nourrissans, s éteignait insensiblement , lorsqu elle fut conduite chez moi par un jeune médecin , aux soins duquel elle s’était confiée.

L’indication la plus pressante était de nourrir la malade. Je me décidai sur-le-champ à introduire par la bouche, dans le pharynx et 1 œsophage, une sonde de gomme élastique sans stylet. La sonde pénétra aisément jusqu’au commencement de 1 œsophage ; mais elle fut arretée dans cet endroit-là par un obstacle insurmontable. Je substituai à cette sonde une algalie d’argent, laquelle pénétra après une forte résistance.

De l’eau tiède fut injectée avec précaution au moyen d’une seringue. La sensation agréable qu’éprouva la malade, fit connaître que l’eau était parvenue dans l’estomac. J’injectai de suite une assez'Vrande quantité de bouillon , après quoi la sonde d’argent, dont la présence dans la bouche était fort incommode, et qu’il était très difficile de fixer, lut retirée. 11 était impossible de songer à répéter plusieurs lois le jour son introduction dans l’œsopliage rétréci : je pensai qu’il fallait porter parla bouche , dans l’œsophage, une sonde de gomme élastique garnie de son stylet , et après avoir retiré celui-ci, ramener l’extrémité de la sonde dans les fosses nasales. Voici comment je parvins à exécuter ce projet : la malade étant assise sur une chaise , la tête inclinée en arrière , je portai dans la narine gauche la sonde de Bellocq; le ressort étant parvenu dans la bouche , un fil cire en plusieurs doubles fut attaché sur le bouton qui le termine. Le ressort fut ramené dans la sonde; celle-ci retirée de la fosse nasale , entraîna le fil au dehors. Les deux bouts de ce fil, 1 un sortant par la bouche , et l’autre par la narine , furent retenus sur la joue par un aide. J abaissai alors la base de la langue avec le doigt indicateur de la main gauche, et je portai dans le pharynx une sonde de gomme élastique de grosseur moyenne, garnie de son stylet , et percée sur le côté à l’extrémité qui devait se trouver en haut. Cette sonde dirigée un peu à gauche et poussée avec force , franchit le i etiecissement de 1 œsophage. Le stylet fut retiré. Le bout de fil qui sortait parla bouche , fut engagé dans l’ouverture latérale de la sonde, et fixé à son extrémité supérieure. J’enfonçai la sonde dans l’œsophage jusqu’à ce que son bout supérieur eût dépassé l’ isthme du gosier ; saisissant alors ie fil qui pendait hors de la narine , je le tirai doucement , et avec lui l’extrémité de la sonde , qui fut placée de manière à dépasser de quelque s lignes la narine; elle fut assujettie au moyen d’un fil en plusieurs doubles , avec lequel je fis des circulaires autour de la tête. A l’aide de cette sonde on injecta dans l’estomac des a 1 i mens liquides toutes les fois que la malade le désira.

Pendant les cinq premiers jours la sonde causa un peu d’irritation ; le sixième , la malade cracha une matière puriforme. Ce crachement augmenta les jours suivans, et le dixième , la sonde commençant à vaciller , la déglutition naturelle d’une petite quantité de fluides , put se faire. Le quatorzième, la malade ôta la sonde et avala facilement des liquides ; mais six jours après , la déglutition était absolument impossible. J’introduisis alors une sonde plus grosse que la première; elle servit à porter des alimens dans l’estomac ; mais elle fut sans effet pour la dilatation de l’œsophage. La malade forcée de la porter continuellement pendant cinq mois, la sentit toujours également pressée. Cette constriction opiniâtre pouvant être le résultat d’une irritation nerveuse , on prescrivit des bains tièdes qui ne produisirent aucun effet. Privée d’alimens solides, et tourmentée presque continuellement par la faim, malgré la grande quantité de liquides nourrissans injectés dans l’estomac, la malade s'affaiblit par degrés, et mourut le 2 avril tSoo, près de trois ans depuis le commencement de sa maladie. L’quverture du corps ne fut point faite (1).

Voici encore un cas intéressant, recueilli à la maison de santé en 1826, par M. Cassan, alors interne des hôpitaux :

M. de C ..., chevalier de Saint-Louis, âgé de soixantedix-sept ans, s'expatria au moment de la révolution. Pendant son émigration, il épuisa, s’il faut l’en croire, tous les genres d’industrie pour subsister , et dut à sa sobriété constante de parcourir une longue carrière et de conserver , dans un âge avancé, l’intégrité de ses fonctions. A soixante-quatorze ans , il fit encore le voyage de Bordeaux à Paris , à pied.

Dans la dernière année de sa vie , M. de C.... ressentit

(1) 1 raile des maladies chirurgicales , tome 7 , p. 172.

plus vivement les effets de la maladie à laquelle il faut attribuer sa mort , et dont , en naissant , il avait apporté la première origine ; en effet, depuis sa naissance, la déglutition des aliinètos solides plus particulièrement, s'était toujours opérée chez lui longuement et avec peine, sans que cette incommodité habituelle apportât aucun trouble dans les fonctions digestives et dans la nutrition.

A soixante-seize ans, M. de G.... s’étant fait placer â? fa mâchoire supérieure un râtelier d’argent, pour l’application duquel diverses manœuvres imprudentes furent employées, l’arcade dentaire supérieure et la voûte palatine en furent ébranlées ; toutes les autres parties de la bouche lurent affectées douloureusement, et il en résulta une inflammation qui” s’empara successivement de toutes les parties du tube alimentaire ; pendant plusieurs mois le malade fut en proie à des vomissemens immédiatement après le repas ; enfin , les vomissemens se calmèrent et furent remplacés par les symptômes suivans qui prirent plus d’intensité à mesure que la maladie devenait plus ancienne. Conservant toujours de l’appétence avec besoin continuel de manger, M. de C...., au moment de son entrée à la maison de santé , dans le service de M. Duméril, avait renoncé, depuis les accidens dont je viens de parler, aux alimens solides. II s’était condamné à l’usage exclusif des boissons , qu’il variait à l’infini et qu’il rendait plus ou moins nourrissantes , à l’emploi des fécules , des gelées , des conserves , du laitage, du café et du chocolat. La déglutition s’opérait difficilement et s’accompagnait de l’espèce de bruit que l’on nomme gargouillement. Immédiatement après leur ingestion dans la cavité pharyngienne , les alimens étaient incessamment ramenés dans la bouche, rejetés sans efforts, et par une régurgitation involontaire, délayés dans une assez grande quantité de mucus et de salive. Il ne pouvait prendre qu’une petite quantité d’alimens liquides , un peu consistans , et abandonnait toujours un mets, quelque léger qu’il fût, et lors même qu’il l’avait le plus ardemment désiré , dès qu’il en avait goûté quelques cuillerées. Il

lui arrivait pourtant de boire un verre entier d’eau de Seltz à la fois , mais c’était lorsqu’il n’avait rien pris depuis quelque temps; souvent il faisait de légères frictions sur la face iniérieure du cou , comme pour accélérer le passage des alimens et vider la poche qui lui semblait les contenir , et dont la présence lui était incommode. Le peu de substances alimentaires qui n’était pas rejeté dans cette régurgitation non interrompue après chaque repas , paraissait pénétrer, quelque temps après leur ingestion, par une véritable filière (ce sont ses expressions).

On n’apercevait aucune espèce de tumeur en examinant le cou; la respiration était libre. M. de C n’avait ni nau-

sées , ni vomissemens , ne rapportait aucune douleur à la gorge, mais accusait une chaleur brûlante dans l’estomac; la langue, liabibuellement d’un rouge vif, était reconverti d’un enduit membraniforme blanchâtre, qui sc détachait facilement. Nous devons faire remarquer ici que dans les premiers temps, le malade faisait un grand abus de liqueurs fortes : aussi , pendant les deux mois de Séjour qu’il fit à la maison de santé , fut -il trouvé maintes fois dans un état non équivoque d’ivresse. La constipation habituelle fit place dans les derniers jours à un dévoiement continuel. Toujours altéré, M. de C.... avait besoin de boire souvent a cause de la grande déperdition de salive qu’il faisait. Faible, sec, pâle, épuisé, passant les jours et les nuits dans l’insomnie, il conserva, jusqu’à la fin, le plein exercice de ses facultés intellectuelles, marquant lui-même avec sang-froid l’heure qui'devait être pour lui la dernière.

Son pouls resta toujours petit et lent.

Pénétré de l’idée qu’un obstacle au libre passage des alimens existait dans l’œsophage , il priait instamment qu’on introduisît dans ce canal, soit une sonde, soit une tige quelconque , munie d’une éponge pour frayer Une voie aux alimens.

M. Duméril , pensant qu’il y avait obstruction organique à l’orifice cardiaque, ne se rendit pas à ses instances. M. Du-

bois partagea la même opinion ; M. Duméril proposa plusieurs fois au malade de le nourrir avec les lavemens de gélatine, mais il s’y refusa opiniâtrement.

L’eau de Seltz, les boissons gommeuses, les mixtures mucilagineuses simples ou avec le sirop de pavots blancs , les juïeps caïmans, les looclis , n’apportaient que peu de soulagement à l’état de langueur , de dépérissement et de marasme dans lequel il termina ses jours le 2 février 1822.

Autopsie cadavérique. La moitié inférieure du pliarynx présentait une dilatation considérable , espèce de poche au développement de laquelle la paroi postérieure et les parties latérales avaient entièrement concouru. En effet, cette cavité , dont la paroi antérieure , formée par la face postérieure du larynx , n’est pas susceptible d’extension , s’était agrandie par l’alongement de ses diamètres transverse et antéro-postérieur , de manière à offrir une capacité double de ce qu’elle a coutume d’être. Cette poche était distendue pa d’accumulation d’un coagulum blanchâtre mêlé à une véritable pâte ehymeuse.

Un rétrécissement subit , percé d’un pertuis circulaire à bords froncés, d’une ligne de diamètre, sans aucune trace de la moindre altération de tissu, terminait, en avant et en bas , cette espèce de jabot dont la surface interne était recouverte d’une membrane blanchâtre, inorganique, peu épaisse, facile à détacher. Cette petite ouverture conduisait par un canal de même dimension, garni de plis longitudinaux, tapissé par la même fausse -membrane , long de huit lignes, et qui allait insensiblement en s’élargissant dans l’oesophage qui était entièrement rempli d’une pâte pultacée et blanchâtre , déjà plus homogène que celle contenue dans la poche. Cette filière , à sa terminaison, offrait un diamètre de trois lignes au plus dans tous les sens , de sorte que la partie supérieure de l’œsophage, confondue avec la fin de ce canal, présentait une forme conique dont le sommet répondait en haut.

Le long de l’œsophage, on voyait des ganglions brou-

cliiques disposés en petit no mbie , la plupart du volume d’une amande, remplis de grumeaux noirâtres, dégénérés de leur organisation primitive. Ces ganglions ne comprimaient nulle part l’œsophage.

L’estomac était presque vide; sa face interne était d’un rouge foncé , également réparti sur toute sa surface.

Les intestins grêles et les gros intestins , dont la membrane muqueuse était injectée , contenaient beaucoup de matières stercorales liquides.

La vésicule hépatique était remplie d’une bile noirâtre , d’une consistance plus que sirupeuse; les organes des autres cavités étaient dans l’état sain.

Les plis longitudinaux qu'on remarquait à la face interne du rétrécissement de l’œsophage, ne différaient pas sensiblement de ceux qu’on a coutume d’y rencontrer dans l’état sam. Les parois de ce conduit avaient augmenté d’épaisseur dans la proportion de leur rétraction, mais sans acquérir de la dureté et sans perdre aucune des qualités physiques qui les constituent dans l’état normal.

L’exsudation membraniforme qui tapissait le pharynx , ne s’étendait pas â l’œsophage (1).

Des faits authentiques prouvent que l’œsophage supporte, pendant plusieurs jours, la présence d’une grosse sonde. Nous venons de voir que la malade de M. Boyer garda la sonde œsophagienne dix jours consécutifs sans accident et la porta ensuite continuellement pendant cinq mois. Des parties qu’il suffit ordinairement de toucher avec le doigt ou avec une plume , pour provoquer le vomissement , finissent par s’habituer au contact prolongé des instrumens. On doit donc persister long-tems , même après plusieurs

(1) Archive.' genciajcs tic médecine. Janvier i82G( t. X, p. 79*

tentatives infructueuses. Il est probable que la partie de l’appareil qui gêne le plus les malades, est celle qui se trouve en contact avec les parties saineset particulièrement depuis la narine et la bouche jusqq’k l’épiglotte ; aussi est-ii permis d’espérer que l’incommodité sera beaucoup moindre lorsque la sonde œsophagienne, qui a environ cinq lignes de diamètre, sera remplacée par une chemise en batiste fine ou en baudruche (condom ) dont le volume est beaucoup moindre et la flexibilité parfaite.

Quand l’occasion s’offrira d’employer le nouveau mode de dilatation pour un rétrécissement de l’œsophage, je suivrai plusieurs des préceptes donnés par M. Boyer, dans l’observation précédente, pour le placement de la sonde œsophagienne. J’introduirai les instrumens par la bouche en abaissant la base de la langue; la chemise bien enduite d’huile, de mucilage ou d’albumine sera placée dans le rétrécissement au moyen d'un porte-chemise analogue à celui que j’ai décrit pour les rétrécissemens du rectum; le porte-mèche sera en baleine ou en gomme élastique, pour s’accommoder au changement de direction que les voies alimentaires éprouvent dans le pharynx. Afin d’empêcher que l’hédce et Ja mèche ne se séparent du porte-mèche prématurément et par leur propre poids, j’unirai ces diverses pièces ensemble par un fil qui, embrassant par un bout la base de la mèche, s’enroulera autour du porte-mèche jusqu a son manche et pourra être abandonné à lui-même quand la mèche sera arrivée à sa place définitive. Enfin un fil ciré très-fort, préalablement introduit

par la narine au moyen de la sonde Bellocq, sera attaché solidement à la chemise, au point correspondant à l’isthme du gosier, et la tiendra suspendue derrière le voile du palais. Il sera probablement utile d’exciser la portion excédante de la chemise. Il va sans dire que les pansemens seront renouvelés aussi souvent que la sensibilité des parties etle besoin de manger l’exigeront.

Rétrécis semais de V Urèthre.

Dans le traitement des rétrécissemens de l’urèthre deux méthodes générales auxquelles se rattachent de nombreux procédés, ont chacune des avantages particuliers et comptent des partisans plus ou moins exclusifs parmi les praticiens les plus distingués. L'une d’elles, la dilatation, connue dans l’antiquité, n’a jamais été généralement abandonnée, ce qui tient peut-être à la simplicité de ses procédés les plus usités. Elle est seule employée dans plusieurs de nos grands hôpitaux. L’autre, la cautérisation, fille de noire Paré et par conséquent toute moderne, tourà-tour proscrite et vantée, est parvenue aujourd’hui à une très-grande perfection. Cependant quelques difficultés d’exécution, la crainte quelle inspire aux malades, et les dangers auxquels elle les expose dans des mains inhabiles, en font presque exclusivement le domaine des praticiens qui se livrent spécialement au traitement des maladies des voies urinaires.

Les mêmes motifs qui m’ont fait rejeter l’incision pour les rétrécissemens du rectum, mêla fontregar-

der comme inutile et dangereuse dans ceux de l’urèthre.

Peut -être la cautérisation serait-elle moins en faveur si l’on avait un moyen de dilater indéfiniment une partie de l’urèthre sans fatiguer le reste de ce conduit. Ces conditions, qu’on s’était en vain flatté d’obtenir par lesdilatateurs d’ArnottetdeDucamp(1 ), le nouveau mode de'dilatation les remplit seul.

Modifications à apporter à l’appareil.

Pour qu’on puisse porter une mèche dans des rétréeissemens qui admettent à peine une bougie fine, la chemise sera en boyau mince, préparé comme un condom, de trois à cinq lignes de diamètre et de six à dix pouces de longueur, suivant la hauteur du rétrécissement, c’est-à-dire suivant sa distance du méat urinaire; le porte-chemise sera remplacé par un stylet fin boutonné, qui restera en place après l’opération ; le porte- mèche, l’hélice et la mèche seront disposés comme pour les rétrécissemens du rectum et seulement proportionnés aux dimensions des parties.

Quoique je n’aie encore fait que deux applications du nouveau mode de dilatation aux rétrécissemens de l’urèthre, je serais bien trompé s’il n’en rendait pas le traitement plus rapide, plus complet et les récidives plus rares.

(1) Voyez l’introdijction de ce Mémoire, p. 1.

Rétrécis semens du canal nasal .

Dans les cas de tumeur lacrymale, quand le traitement anti-phlogistique, les injections d’Anel et le cathétérisme deLaforest n’ont pu désobstruer le canal nasal, on parviendrait peut-être à rétablir le cours des larmes par des mèches introduites de bas en haut suivant le procédé que je viens d’indiquer pour l’urèthre.

Si la fistule étaitidéjk établie on pourrait combinée le procédé ordinaire de dilatation avec le nouveau mode ; deux fils de soie traverseraient le trajet fistuleux: l’un très-fin, fixé au cul-de-sac de la chemise, servirait à la porter dans le canal nasal ; 1 autre , lies fort, uni à la mèche comme dansle procédé ordinaire et parcourant la chemise suivant son axe, entraînerait le corps dilatant dans les parties rétrécies, pendant que la chemise, tirée en sens opposé, les préserverait de tout frottement immédiat.

OBSERVATIONS BBS AUTEURS.