Injections sous-cutanées d’une substance analgésiante

a) Morphine. — Cette méthode est peu employée. Les fortes doses, nécessaires pour avoir un résultat suffisant, présentent des dangers pour la mère et l'enfant qui « semble oublier de respirer » quelquefois pendant dix minutes. De plus, « la contraction utérine se ralentit, devient plus courte et enfin se suspend complètement. La morphine possède donc une action paralysante sur la fibre musculaire de l’utérus

gravide ». (Pinard)

2 op

Scopolamine-Morphine. — Cette méthode fut préconisée par Krônig et Gaûss. Son but est d’obtenir non seulement l’analgésie, c’est-à-dire le manque de perception à la douleur, mais mieux l’amnésie, de sorte que la femme termine son accouchement sans en garder le souvenir. Cet état d’amnésie se manifeste rapidement, mais de façon variable suivant les femmes. On attache une importance à préciser le moment de son apparition par l’épreuve du souvenir, qui consiste à rechercher à quel moment la femme ne reconnaît plus un objet qu’on lui a présenté antérieurement ; on se base sur ses réponses pour renouveler les injections. Bien des auteurs estiment du reste actuellement qu’il suffit d'arriver à l’analgésie sans amnésie. L'accouchement garde alors son aspect normal et la femme abrège la période d'expulsion où elle peut pousser volontairement.

La technique est la suivante : dès que la femme est franchement en travail, les douleurs étant nettement espacées de cinq en cinq minutes, et la dilatation entre cinquante centimes et un franc, on fait une première injection (0,01 morphine + 0,00045 scopolamine). Après un quart d'heure à vingt minutes, la femme est calmée, mais l’effet ne dure guère que trois quarts d'heure. On fait alors une deuxième piqûre de scopolamine (0,00015) sans morphine. Au bout d’une heure, même dose, sans morphine ; on peut ainsi continuer d'heure en heure. Le nombre des injections varie avec la longueur de l’accouchement : cinq ou six en moyenne.

Quelques variantes ont été apportées à la méthode : le pantopan a été essayé à la place de la morphine, mais le travail semble alors se ralentir. Siegel emploie la narcophine.

D’après les statistiques, en tenant compte des cas où la femme a conservé quelques vagues souvenirs, on obtient 85 à 90 % de succès. En ne comptant que les amnésies totales où la femme n’a aucun souvenir de leur accouchement, la proportion de cas positifs est de 75 à 80 %. Les cas nuls sont rares (3 à 10 %).

Quelle est donc l’action de ce procédé sur la marche du travail ? les premières injections déterminent un arrêt passager des contractions qui se régularisént ensuite et la première période serait même abrégée (Polak, Beach, Gaüss). Mais la période d’expulsion est allongée, du fait que la femme inconsciente, ne peut s’aider de ses muscles abdominaux pour des efforts volontaires. Dans 12 à 15 % des cas, il faut avoir recours soit à une intervéntion, soit à une injection de pituitrine. La délivrance se fait dans le temps habituel avec une perte sanguine un peu plus élevée que normalement (500 gr. environ). Les suites de couches

sont, la plupart du temps, normales.

Les effets sur la femme sont plus ou moins accusés; la méthode que nous venons de décrire n’a pas de cas de mort à sa charge; mais la parturiente accuse souvent une soif très vive, avec sécheresse de la bouche, des lèvres et de la peau. Le visage est rouge. Le pouls est accéléré, dépassant parfois 100 pulsations à la minute. Enfin on peut observer certains troubies

nerveux: troubles de la vue, agitation, délire, hallucinations, confusion mentale, ceci dans 15 à 20 % des cas. Mais les objections les plus sérieuses contre ce procédé sont fournies par les dangers qui menacent l'enfant: au cours du travail, il faut ausculter tous les quarts d’heure le cœur fœtal et intervenir s’il se ralentit. A la naissance, il y a très souvent des troubles respiratoires; l’asphyxie bleue est rare, il s’agit le plus souvent d’oligopnée : l’enfant est comme fatigué, respire lentement et superficiellement. Cette torpeur peut durer une heure et quelquefois beaucoup plus. Si les accidents sont légers, ils cèdent aux petits moyens habituels. Mais un certain nombre d’enfants, 2,50 % environ, meurent soit à la fin du travail, soit quelques heures après la naissance, sans avoir pu être

ranimés.

C. Sommifène. Le Docteur P. Carré (Hypnotiques uréiques et analgésie obstétricale. Th. Paris, 1923), vient de consacrer récemment un travail à ce médicament considéré comme analgésique obstétrical. Le procédé employé par l’auteur consiste en injections intramusculaires de 3 ou 4 ampoules de 1 cc. Les résultats sont, paraît-il, satisfaisants dans un assez grand nombre de cas, sans exposer à des accidents sérieux.

N'ayant pas l'expérience de cette nouvelle méthode, nous nous contentons de la signaler.

3. — Absorption par. voie digestive associée à l’inhalation d’une substance analgésique.

C’est le Docteur Rapin, de Lausanne, qui, au Congrès de Gynécologie et d'Obstétrique de Bruxelles, en 1919, a exposé ce procédé basé sur une physiologie de la douleur que nous allons tout d’abord résumer.

Les neurones excités par la douleur font partie de groupes différents suivant la période de l’accouchement. Le fait qu'il existe un travail insensible nous prouve que les neurones du système sympathique peuvent tout d’abord entrer en jeu seuls, par action réflexe, sans participation des centres cérébraux. Puis, avec l’avance du travail, l'excitation plus intense peut être communiquée aux neurones de l’écorce cérébrale qui entrent en action non pour guider ou accélérer l'accouchement, mais pour percevoir la souffrance.

En somme, les sensations douloureuses de la parturiente peuvent être divisées en trois groupes :

a) Un état d’excitation de la perception centrale avec siège dans la zone corticale du cerveau (anxiété, augmentation de la sensibilité générale, douleur constante et vague dans les lombes et le bas-ventre);

b) Sensibilité provoquée par l’excitation des nerfs périphériques, sympathiques ou rachidiens (extension

progressive des muscles du col, spasme des muscles lisses du tissu utérin, écartement des symphyses et

des jointures);

c) Excitation périphérique, associée à la perception centrale et soumise au contrôle de la volonté (distension de la vulve et du vagin avec volonté d’expul-

ser le corps étranger).

Ces données physiologiques ont conduit le Docteur Rapin à user d’une technique qui est la suivante :

Il emploie au début de l’accouchement des substances ayant une action élective sur l'écorce cérébrale en ralentissant l’action de ses neurones (bromure de sodium, sédobrol, véronal, chloral), substances qui n’agissent pas sur le bulbe et ne sont pas toxiques pour l'enfant. D’après cet auteur, il faut éviter à cette période la morphine et le pantopon qui sont mal supportés par l’enfant et ralentissent d’une façon notable les contractions utérines. Une fois la sensibilité corticale diminuée, la période de dilatation apparaît sous une toute autre forme: l’intervalle des contractions est absolument calme, l’anxiété a totalement disparu, la parturiente a tendance à sommeiller entre chaque douleur.

La parturiente a cependant sa connaissance; elle répond aux questions et peut effectuer une dilatation très avancée avant de trouver la douleur pénible. Lorsque ce moment arrive, il faut s'adresser à un anesthésique réduisant la sensibilité périphérique. Il sera d'autant plus avantageux qu’il agira plus vite.

Ro.

car la contraction utérine est douloureuse pendant 15 à 100 secondes. Il est inutile qu’il étende son action au delà de la douleur et il faut qu’il présente une dissociation étendue entre ses effets d’analgésie périphérique et de narcose. L’auteur donne du chloréthyi en inhalation au début de chaque douleur. On peut pro: longer l’inhalation sans arriver à la période, de narcose avec perte de connaissance.

Au moment du passage de la tête au couronnement inférieur, on entre dans la troisième phase : il n’y a plus d'avantage à ce que la femme soit éveillée, et l'on fait alors inhaler quelques gouttes de chloroforme ou d’éther.

L'auteur n’a jamais eu d’atonie ou d'inertie utérine, jamais d'enfant mort ou asphyxié.

Il n’est pas dans notre intention de faire maintenant la critique détaillée de ces diverses méthodes; cette étude dépasserait le cadre de notre sujet. Mais, en somme, l'impression qui se dégage de cet aperçu sommaire semble en tous points conforme aux conclusions formulées par MErzGEr en 1919. À savoir que:

1° La multiplicité des méthodes, le grand nombre de produits préconisés, indiquent que la question de l'accouchement sans douleur n’est pas encore parfaitement réglée ;

2° Toutes les techniques comportent encore un risque pour la mère et pour l'enfant;

3° Quel que soit le procédé ou la substance employés, on est d'accord pour dire que la parturiente doit être surveillée constamment par un spécialiste.

4° Ce sont donc des méthodes d’hôpital ou de clinique délicates à apprendre et à manier.