INSTRUMENTATION ET TECHNIQUE OPÉRATOIRE

La façon de procéder varie dans de larges limites suivant les différents auteurs. Les uns trouvent dangereux ou inutile ce que d'autres trouvent efficace à l’exclusion de toute autre technique. Pour les uns le courant agit exclusivement par ses effets polaires (1). Le courant serait alors assimilable à un dépôt soit d’acides, soit d’alcalins au niveau du pôle utilisé. Pour d’autres auteurs, et Apostoli à leur tête, cetle action polaire galvanocaustique, tout en restant la plus importante, n’est pas la seule mise en jeu. Il ÿ aurait à côté d'elle une certaine place à faire à une action interpolaire ou catalytique. Pour d’autres encore cette action polaire aurait assez peu d'importance pour que les meilleurs résultats soient amenés sans qu'on produise la moindre action caustique, en employant par exemple de larges électrodes. Les différentes pratiques appuyées sur des bases théoriques peu solides ont donné lieu à des discussions vives à la suite desquelles chaque auteur a gardé son opinion sans convaincre les adversaires et en produisant le doute chez les simples spectateurs.

Pour nous, nous pensons que la technique devra varier suivant les différences cliniques de la lumeur, suivant les symptômes à modifier, etc. Sans tenir compte actuellement des préférences données cliniquement par les différentes écoles, nous allons indiquer quelle est la technique qui nous semble être préférable d’après les faits cliniques que nous avons pu observer personnellement, d’après presque toutes les observations publiées ou traduites

(1) Soc. medico-chir., de Brighton. Communic. InGLIs PEARSON, in Trav. d’électr. gyn., p. 155.

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dans notre langue, et d’après la base théorique que nous avons cru pouvoir établir.

Pour ce qui est de l’instrumentation, le premier problème à résoudre consiste à se procurer le courant continu. C’est là l’œuvre de la pile.

PILE ET ACCESSOIRES. — La qualité fondamentale qu'on doit rechercher dans une pile, c'est qu'elle puisse fournir une intensité suffisante. Nous verrons plus loin que cette intensité devra pouvoir s'élever près du summum supporté par la malade. Ce summum, d’ailleurs très variable, atteignant quelquefois 250 milliam pères, la pile devra pouvoir donner une intensité d'au moins 180 milliampères, qui est très fréquemment bien toléré. On comprend que les résistances présentées au courant puissent varier dans des rapports considérables. Ces variations pourront provenir de l’électrode abdominale : de sa dimension, de la coaptation plus ou moins parfaite qui existe entre les téguments et cette électrode ; de la nature même de cette électrode, bien plus conductrice si elle est formée d’un feutrage épais retenant dans ses mailles une grande quantité de liquide conducteur, comme l’eau acidulée. La résistance est encore sous la dépendance de l'épaisseur de l’électrode, épaisseur très variable selon que l’électrode devra être introduite dans la cavité utérine, dans le vagin, où par ponction dans les tissus. Pour la partie organisme du circuit, les résistances varient avec l'épaisseur des tissus interposés, la somme des résistances offertes par les différents éléments anatomiques, la conduction de certains éléments placés entre d’autres très résistants, ce qui facilite la dérivation et la formation de courants de polarisa tion. Toutes ces résistances absorbent une partie du potentiel avant que les effets chimiques puissent se produire; il y a sans doute alors simple orientation des molécules. Il semble d’ailleurs que cette faible intensité, absolument insuffisante pour produire des effets immédiatement constatables, peut suffire cependant à provoquer des modifications nettes dans l’état général et local. Cependant, pour avoir des chances réelles d'amélioration et sur-

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tout pour obtenir la guérison définitive, il est indispensable de développer des courants de densité élevée. Il faut donc que la pile puisse surmonter les résistances qu’elle rencontre, la force contreélectromotrice dont elle provoque la formation, et en outre une intensité de 450 milliampères environ. La résistance varie le plus souvent autour de 450 à 250 ohms, lorsqu'on emploie l’électrode de platine intra-utérine et l’électrode abdominale de terre glaise (1). Les petits appareils électro-médicaux de Gaiffe ou de Chardin produisent dans ces conditions l'intensité nécessaire et au delà avec 24 à 30 éléments. Les résistances et les dérivations augmentent notablement lorsque le pôle primitivement intra-utérin est placé dans le vagin (2) ; mais même alors 30 éléments seront suffisants (3), d'autant plus qu'une action polaire trop intense pouvant provoquer la formation d’eschare vaginale on devra éviter les intensités élevées. Cette indication que nous donnons du nombre d'éléments utiles n’est qu’un renseignement général ; les différents appareils ne développant pas tous les mêmes forces électromotrices, ce qui est à peu près exact pour un modèle, ne le serait nullement pour d’autres.

Outre une puissance électromotrice suffisante, la pile devra posséder d’autres qualités accessoires : elle devra être commode, c'est-à-dire peu polarisable, exiger peu d’entretien, être transportable, être munie d’un bon collecteur. Celui-ci devra être très sensible aux impulsions : si l’on était obligé d'employer un effort, en effet, le curseur, difficile à mettre en mouvement et avançant ensuite trop brusquement, pourrait introduire en une seule fois un

(1) Nous adoptons ces chiffres d’après les observations cliniques de B. MassiN (de St-Pétersbourg), De la méth. d'Apost., St-Pétersb,, 1890. Trad. in Travw, d'électr. gyn., p. 356.

(2) Nous ne sachons pas d’ailleurs qu'il ait été fait d'expériences sérieuses sur les résistances comparatives dans le cas de galvanisation à pôle utérin ou vaginal, ce qui serait cependant facile au moyen du rhéostat, et très intéressant à connaître pour la pratique. V. partie clinique, tableau C.

(3) Avec une pile Trouvé de 20 éléments, nous avons obtenu jusqu'à 450 mil, liampères sans douleurs, ni production d’eschares. L'intensité maxima obtenue est d’ailleurs très irrégulière (Voir les observations de notre travail publié avec le Dr Le Blond, Loc. cit.).

Lrop grand nombre d'éléments et provoquer des secousses désagréables. Nous ne parlons pas de l'interrupteur ou du commutateur, tous les manuels donnant sur ce point les renseignements qu'on désirerait. Nous avons signalé l'inconvénient d’une introduction non graduelle dans le circuit des éléments dont se compose la pile. Sans être dangereuse (1) une variation brusque d'intensilé est très désagréable, par exemple dans le cas de rupture dans le circuit alors que le courant passerait à son maximum d'intensité. Aussi certains auteurs interposent-il un rhéostat. Cet instrument à l'inconvénient d'intercepter pour son usage une grande quantité du courant développé, il ne sera que très exceptionnellement utile et ne ferait dans ce cas qu'épargner un désagrément, non un danger qui n’existe pas. Il ne nous semble donc pas indispensable.

RuÉéopuoREs. — Les fils qui conduisent le courant de la pile aux électrodes en contact avec l'organisme ne devront tout d’abord pas présenter au courant une grande résistance. Celle-ci dépend théoriquement de la nature du conducteur, de sa longueur, de sa section. Mais ces deux dernières conditions ne sont sensibles que pour des différences assez grandes, en sorte qu'il est permis de n’en tenir compte qu'accessoirement. Des nécessités pratiques plus importantes exigeront que les fils soient suffisamment longs pour qu'on puisse leur imprimer des mouvements assez étendus sans être obligé d’exercer des tractions, par exemple d’une table au fauteuil d'opération ; ils devront être assez souples pour pouvoir se plier sans accidents, assez solides pour ne passe briser, ce qui, se produisant lors des applications, occasionnerait des secousses. On les isolera des influences extérieures. Plusieurs fils minces de cuivre tressés ensemble, d’une longueur d’un mètre environ, en-

(1) « On croit généralement, écrit Fraser Wright, qu’un courant interrompu tout d’un coup est très mauvais ; accidentellement deux fois il fut interrompu dans ma pratique, une fois à 200 milliampères et une autre fois à 250 milliampêres, cela ne fit aucun mal mais donna un léger choc ». F. WRIGHT (d’Edimbourg), Trans. of the obst. Soc. of Edimb., 1889-90. Trad. in Trav. d'électr. gyn., p. 222.

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tourés d’une enveloppe de caoutchouc ou de gutta-percha répondront pour le mieux à ces conditions.

GALVANOMÈTRE. — On emploiera un galvanomètre qui soit indépendant de toutes autres influences que le courant galvanique proprement dit. Cet instrument est indispensable si l’on veut prendre des observations réellement scientifiques. Il permet de plus de faire un véritable dosage du courant employé. Ce point a une grande importance clinique. Accessoirement le trop infime degré d'intensité que pourra supporter parfois une malade nerveuse expliquera le peu de résultats obtenus. En outre Apostoli prétend, d’après un grand nombre de remarques, que la manière dont les malades supportent les courants forts aurait une grande importance pour permettre d'établir le diagnostic d’affections septiques des organes péri-utérins.

Pour lui en effet, tout utérus qui tolère facilement 100 ou 150 milliampères a sa périphérie saine ; s’il supporte mal 50 milliampères, et que les suites opératoires sont douloureuses, la pé- ‘riphérie est suspecte ; lorsque l'intolérance se manifestant d’abord pour 20 ou 30 milliampères augmente peu à peu en même temps qu'il y a élévation de température, on devrait conclure à une inflammation péri-utérine contre-indiquant le traitement galvanique.

Evidemment il ne faut pas trop demander au galvanomètre ; Apostoli n’y a d’ailleurs pas songé. Cet instrument pourra servir à corroborer un diagnostic déjà pressenti et impossible à affirmer sans son secours, mais auparavant on devra naturellement essayer de l’établir par des éléments ordinaires. De même il ne faudrait pas, de ce simple fait qu’une femme supporterait mal de basses intensités conclure à la présence d’une inflammation voisine. Une de nos observations (obs. Il) montre un cas où le nervosisme de la malade était bien évidemment la seule cause de douleur au passage du courant. Aussi Apostoli a-t-il absolument raison en appelant l'attention sur les attributs différentiels de cette douleur, celle-ci augmentant surtout avec la durée de passage d'un courent peu intense, alors que dans les conditions normales la dou-

leur s’atténue progressivement pendant la durée de passage de ce courant.

ELEcrRODES. — Plus importants sont les problèmes qui ont trait aux électrodes à employer : l’anode ou la cathode seront-elles ou non de dimensions sensiblement égales (1) ? Si oui seront-elles volumineuses comme lorsqu'on se sert d’une électrode abdominale et d'une autre vaginale, seront-elles de pelites dimensions comme dans la galvanopuneture abdominale de Cutter, de Bénédikt, de Browne, dans la galvanopuncture vaginale double de ce dernier ?. Si les dimensions des deux électrodes sont sensiblement différentes, autrement dit si l’on fait choix de la méthode unipolaire, le pôle actif sera-t-il introduit dans l’utérus ou directement par ponction dans la tumeur ? Préfèrera-t-on comme pôle actif le pôle positif ou le pôle négatif? L’électrode active sera-t-elle d’une substance attaquable ou inattaquable sous l'influence du courant? Faudra-t-il ou non opérer des renversements de courant ?

Telles sont les questions qu’il nous reste à voir.

SITUATION DE L'ÉLECTRODE ET DIFFÉRENTS PROCÉDÉS D'APPLICATION. — «) Dans un cas type de myome, complet, sans prédominance de symptômes particuliers. — Supposons tout d’abord que nous sommes en présence d’une tumeur à traiter dans laquelle aucun symptôme ne prédomine nettement, dans laquelle on se donnera comme but simple de guérir la malade, mais non particulièrement de faire disparaître ou d’atténuer presque exclusivement soit des hémorragies, soit des douleurs irradiées et des phénomènes nerveux sympathiques, soit le volume même de la tumeur ou des troubles de compression. Supposons de plus qu'il n’y a pas de nervosisme exagéré nous empêchant d'arriver à l'intensité généralement supportable, pas de déviations ou d’oblitérations anormales dans l'axe de la cavité utérine, nous empêchant d'introduire une électrode dans cette cavité si nous le trouvons utile. En un mot supposons un cas type, complet. Nous verrons ensuite les modifications que pourront exiger les cas particuliers.

(1) Egalité seulement relative d’ailleurs.

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Comme par hypothèse, il n’y a pas dans ce cas de symptôme prédominant exigeant une modification immédiate, que la tumeur est gênante par l’ensemble des symptômes qu’elle produit, par le fait de son existence et non de ses attributs en particulier, le résultat qu'on doit tâcher d'obtenir est ici la mort de la tumeur, autrement dit la cessation de ses propriétés actives d’accroissement, et, secondairement au point de vue de l'importance, la décroissance de son volume. Nous avons essayé de montrer que la destruction des éléments qui fournissent la vie à la tumeur, des éléments musculaires de celle-ci par conséquent, que cette destruction s’opérait lorsque le courant agit sur les fibres qui constituent cette tumeur. Or ces fibres sont séparées des électrodes par une barrière relativement très résistante de tissu cellulaire. Avant de pouvoir traverser la barrière le courant aura grande tendance à dériver sur une large étendue. Il suffit à la vérité d’un degré assez faible d'intensité sur chaque élément musculaire pour amener la destruction de celui-ci; mais la dérivation du courant a pour effet de diminuer la densité pour chaque élément en particulier. Il résulte de tout cela que l'intensité mise en jeu devra être assez élevée pour que toutes les résistances qui s’opposeraient à l'issue du courant par la surface polaire négative soient surmontées. Ces résistances doivent être aussi petites que possible et par conséquent les électrodes seront rapprochées autant qu’on pourra. La densité du courant devra être surtout grande dans l’intérieur de la tumeur même et dans toutes les parties de celle-ci, et par conséquent celle-ci sera placée entre les deux pôles à l'exclusion de tous les autres tissus, toujours dans la mesure du possible.

D'une facon plus générale, cherchons quelles seront les meilleures conditions au point de vue de la mortification du fibrcmyome ?

L’intensité devant être la plus haute supportable, les deux électrodes devraient être le plus rapprochées possible l’une de l’autre, et par conséquent appliquées directement sur la tumeur aux deux extrémités d’un diamètre. Pour que le courant ne se perde pas en dehors du myome et que d'autre part toutes-les portions de celui-

ci soient parcourues par un courant direct et non plus seulement par d’inégales dérivations, les circonférences. des deux pôles devraient être réunies par des plans tangents aux extrémités de la tumeur. Cela revient à dire que les deux pôles devraient être à peu près également volumineux.

En pratique on ne peut que se rapprocher le plus possible de ces conditions. Le pôle abdominal sera directement au-dessus de de la tumeur, séparé d'elle forcément par l'épaisseur du derme et des musclées de la paroi ; il n'atteindra pas les pubis qui présenteraient une résistance, comme celle de tous les os, très considérable. Quant au deuxième pôle, il est encore plus difficile de le maintenir rapproché de la tumeur et diamétralement opposé à la première électrode. Celle-ci étant parallèle à la paroi abdominale, l'extrémité opposée des plans qui passent par le centre du myome se trouverait alors derrière la colonne lombaire ; dans cette disposition le courant ne pourrail traverser les épaisses surfaces 0sseuses interposées et fuserait le long des téguments sans atteindre la tumeur.

Si l’on choisissait comme plan passant par le centre de la tumeur celui dont les extrémités aboutiraient dans chacune des fosses iliaques, il est facile de se rendre compte que les électrodes ne pourraient être absolument parallèles entre elles et perpendiculaires à ce plan. L'abdomen ayant une forme grossièrement hémisphérique, les deux électrodes appliquées respectivement sur chaque flanc ne seront pas équidistantes par tous leurs points : leurs plans formeront un angle tel que les parties antérieures seront sensiblement plus rapprochées que les parties postérieures. Aussi le courant se dirigera-t-il surtout de l’une à l’autre de ces extrémités antérieures entre lesquelles les résistances sont beaucoup moins considérables. La peau sera donc presque exclusivement irriguée ; quant à la tumeur sa paroi supérieure seule sans doute recevrait quelques faibles dérivations certainement insuffisantes même pour pénétrer dans l'enveloppe celluleuse.

Si l’on place le pôle dans le vagin, le courant pénètrera par toutes les portions de l’électrode qui sont en rapport avec les diffé-

rents points de la paroi vaginale. Il tendra, il est vrai, à se diriger vers l'électrode opposée (ou inversement de l’électrode abdominale vers l’électrode vaginale si cette dernière représentait le pôle négatif) ; mais la densité du courant étant en raison inverse de la surface de l’électrode, ce courant se diffusera dans de larges limites. il n'en arrivera donc qu’une faible partie à la surface de sortie, même si l’on emploie un grand nombre d’éléments (1). De cette faible partie même il est à présumer qu'il n’en passera que fort peu à travers la tumeur. La dérivation du courant élant notablement facilitée par ces circonstances que la surface de pénétration est grande et relativement assez éloignée du myome et que le peu de densité du courant ne lui permet pas de surmonter des résistances un peu fortes, l'issue de celui-ci se fera non pas par les voies les plus directes, mais par les moins résistantes.

Enfin si l’une des électrodes étant placée dans le vagin la deuxième se trouve sur l'abdomen, il est facile de se rendre compte de la tendance du courant: cette tendance se fera directement d’un pôle à l’autre immédiatement au-dessus des pubis, laissant au-dessus de son cours une partie de la tumeur. Disons de suite que ce défaut sera en partie corrigé si l’on place l’électrode abdominale non pas parallèlement à la surface antérieure de l’abdomen, mais sur la portion épigastrique de la tumeur, presque perpendiculairement à la surface de l’abdomen par conséquent, et en déprimant celle-ci.

Supposons maintenant l’électrode active assez longue et assez mince pour pouvoir être introduite jusqu’au fond de la cavité utérine et donner lieu à une pénétration du courant par les divers points de sa surface depuis l’orifice externe jusqu’au fond de la cavité. Il se produira ici une action chimique évidente à laquelle, nous l’avons dit, certains auteurs attribuent une action exclusive (Inglis Pearson) ou prédominante (Apostoli). Nous en ferons abs traction pour l'instant et nous verrons seulement plus loin en quoi celte action devrait modifier nos conclusions.

(1) Voir partie clinique, observ. pers., décroissance d'intensité de la galvanisation utérine à la galvanisation vaginale (tableau C).