FETES

ral, un spéculum fenêtré latéralement, comme celui de Bouveret par exemple, qu'on retirera très facilement après avoir introduit toute l’électrode ou seulement son extrémité, ou qu’à la rigueur on laisserait pendant le cours de l'opération en l’isolant par un manchon intérieur de celluloïd en forme de carte mince. À l’exem-

ple de Bergonié on pourrait encore se servir des différents modèles non métalliques de Fergusson. Ÿ

On emploie encore comme électrodes des tiges extrêmement fines introduites directement dans l’intérieur de la tumeur. Ainsi Cutter enfonce par l'abdomen deux aiguilles conductrices servant d'électrodes. Apostoli, lorsque la cavité utérine est difficile à cathétériser, pratique la galvanopuncture négative vaginale. Browne emploie quelquefois la galvanopuncture vaginale double, Nous parlerons fort peu de ces différentes techniques. Toutes présentent en effet une gravité, fort inégale d’ailleurs, qu'Apostoli par exemple croit nulle depuis qu'il a fait subir une modification à son aiguille à puncture vaginale. Malgré cela celte puncture pour être efficace devant se faire non une seule fois mais à chaque séance il peut finir par se produire un accident qu’on sera parvenu à éviter un certain nombre de fois.

La méthode de Cutter est difficile à mettre en parallèle avec d’autres au point de vue de l'efficacité, attendu qu'il n’a pas été fait de mesures galvanométriques. Ilnous semble d’ailleurs que c’est là un travail inutile et que la méthode comporte trop de danger pour être mise en pratique, son efficacité fut-elle même merveilleuse lorsqu'il ne survient pas d’accidents (1). Le courant possède, dans l’application de cette méthode, une densité très grande, les deux électrodes étant très petites de surface, très rapprochées et convergentes ; pour les mêmes raisons la diffusion est à peu près nulle. L'action est donc tout à fait locale et l’opération n’est autre chose alors qu'une cautérisation. Dans sa galvanopuncture vagi-

nale, Apostoli introduit cet élément chimique de destruction dans l’intérieur de la tumeur.

(1) Voir la statistique de CUTTER (pièces cliniques, tabl. E). LÉVY 13

RFCIN ITS

Dans ces méthodes à électrode de surface minime le mode d’ac- Lion est donc tout particulier. Il se forme autour du pôle actif, et surtout lorsqu'il est constitué par l’électrode négative, une destruction de tissu absolument analogue à celle qui serait produite par des caustiques acides ou alcalins suivant le pôle employé. Cette cautérisation a, il est vrai, l'avantage d’être moins douloureuse puisqu'on peut graduer cette douleur et suspendre la séance dès qu'on lé voudra. L'introduction du caustique est facile, graduelle ; son action limitée aux points d'application, sans fusion à distance. L'absorption des matières caustiques est sans gravité puisque ce sont des sels appartenant à l'organisme humain.

L’aiguille devra êire inaltérable : Apostoli emploie l'acier pour les galvanopunctures négatives et l'or pour les galvanopunctures positives, les acides attaquant l’acier.

On a reproché à cette méthode de provoquer de larges pertes de substance non seulement dans la tumeur mais aussi dans la portion de la muqueuse vaginale qui entoure l’aiguile à puncture. Aussi Porson et Apostoli se servent-ils d’aiguilles isolées sur une partie de leur longueur par de la gutta-percha ; l’extrémité seule du trocart est libre sur une longueur de quelques millimètres à peine. L’action est donc produite dans la profondeur du fibrome loin de la paroi vaginale, et la fistule moins à craindre. Enfin pour éviter de perforer la vessie, Apostoli ne pratique ses punctures que dans le cul-de-sac postérieur, c’est-à-dire entre la cavité ulériue et le rectum. On court donc ainsi le minimum de risques. Cependant il doiten exister encore car ces qualités de l’escharification ne sont que relatives et non absolues. On ne peut déterminer tout à fait les limites de l’eschare et sa distance à l’orifice vaginal. De plus il persiste dans le trajet de l'aiguille à puneture un canal qui met en communication le vagin, c'est-à-dire l'infection microbienne extérieure, avec le milieu alcalino-organique créé dans la tumeur, c’est-à-dire avec un milieu de culture en apparence excellent. La bénignité ne peut donc être certaine (1) et nous

pensons qu’on ne doit pas employer cette méthode.

(1) Cette infection de la tumeur consécutive à la galvanopuncture, négative du

Nous ferons remarquer qu'ici le courant galvanique n’agit que par ses propriétés polaires escharifiantes. Tout à fait accessoirement, il doit se faire un transport de matériaux fluides de décom-

position qui accélère la diminution de volume de la tumeur.

De ce que nous venons d'exposer sur les résultats cliniques obtenus par la mise en pratique des différents procédés, il résulte que la meilleure technique à suivre sera la suivante dans le cas où nous nous sommes placé, d’un fibromyome complet sans prédominance d’un symptôme particulier : employer les courants les plus intenses que la malade puisse supporter sans en ressentir de douleur. L'expérience montre que cette intensité est très variable suivant les sujets, et, pour un même sujet suivant la disposition

du moment, même dans le cas où nous nous plaçons d'état parfait des annexes. La quantité moyenne est de 150 milliampères.

Une électrode sera introduite dans la cavité de l’utérus jusqu’à son extrémilé ; la partie conductrice sera par conséquent longue et peu large ; quant à sa nature nous aurons à la discuter tout à l'heure. La 2° électrode sera placée sur l’abdomen, elle débordera un peu les limites de la tumeur sans atteindre le bord supérieur des pubis. L’interposilion de cette surface osseuse présenterait en effet une augmentation considérable de résistance et accroitrait plus qu’il serait utile la tendance du courant à la dérivation. Elle empêcherait de plus une adaptation parfaite à la peau de la région située au-dessus du rebord osseux. Cette adaptation parfaite est en effet nécessaire afin d’éviter la production d’une action locale. Si en effet une surface relativement petite seule de l'électrode est en contact avec la peau, que cette surface soit unique ou composée d'une série de petites surfaces séparées les unes des autres

moins, s’est produite dans certains cas, et les observations suivies d'examen nécropsique sont très instructives à cet égard (V. Apostoli, Documents pour servir à l'hist. de l’électrothérapie, loc. cit., V.p. 110). Nous ne surchargerons pas notre travail en les transcrivant, regardant ce point comme jugé depuis qu'Apostoli a cru devoir changer sa technique. Mais les résultats de certaines galvanocausliques intra-utérines négatives suivies de quelques accidents septiques sont des phénomènes de même ordre (tableau F).

par des surfaces non ou moins conductrices, le courant distribué sur une moins grande étendue, sera d'autant plus dense aux points de contact. Par suite, action locale vive, augmentée encore par ce fait que les différentes régions de la peau sont inégalement résistantes. Ainsi s'explique dans les cas où ce défaut n’a pas été évité la présence de petites eschares punctiformes siégeant probablement au niveau des orifices glandulaires qui présentent, de par leur nature, une moins grande résistance au courant que l'épiderme. De même une solution de continuité par écorchure si l’on n’a soin de l’isoler de l’électrode. La sécheresse relative de portions de la peau s’accompagnant en ces points d’une augmentation considérable de la résistance provoquerait les mêmes accidents dans les portions humides restées conductrices. On s'explique ainsi pourquoi sont mauvaises les plaques métalliques recouvertes de peau de chamois. Il est en effet impossible de les appliquer bien exactement sur tous les points sur l’abdomen, la peau de chamois se séchant assez vite et inégalement si elle est mince, le métal s’adaptant mal et par conséquent la peau offrant des surfaces de résistance très différente si elle est en couche épaisse. Aussi avons-nous vu se développer les accidents dont nous parlons (1), accidents très légers d’ailleurs et non douloureux, mais qui pourraient le devenir si l’on ne suspendait les séances ou si du moins on ne diminuait l'intensité du courant.

On pourra atténuer ce défaut en interposant entre l'abdomen et électrode une pièce de linge peu épaisse, bien imbibée d’eau salée ou acidulée à température convenable. Le liquide conducteur qui baigne ainsi la surface abdominale aura pour effet de transmettre le courant sur tous les points de cette surface. Il sera préférable encore de se servir d’une électrode doublée par une matière dans les mailles de laquelle le liquide conducteur est retenu. Par exemple le gâteau de terre glaise d’Apostoli. Malheureusement la préparation est un peu longue, et la consistance grasse de cette substance donne une sensation assez désagréable à

(1) Voir partie clinique (tableau G).

certaines malades. Aussi Kellog (du Michigan), l’a-t-il remplacée par une combinaison de charbon et de gélatine, Martin (de Chicago) emploie une vessie remplie d’eau ; Ménière avait proposé la gélosine glycérinée. Il nous semble qu'un feutrage quelconque, épais de quelques millimètres, appliqué sous une plaque de métal assez mince pour prendre la forme qu'on lui imprimera, fournirait un système excellent n’exigeant du médecin aucune préparation, et très économique ; on pourrait donc le remplacer aussi fréquemment qu’on voudrait sans perdre de temps et en lui donnant exactement les mesures appropriées à chaque cas.

Si dans le cours du traitement, pour le cas que nous avons supposé, on devra le plus souvent placer une des électrodes dans la cavité utérine, il y aura cependant avantage à modifier cette pratique à certaines périodes du traitement.

Nous ne reviendrons pas ici sur les considérations que nous avons suffisamment développées au sujet du mode d'action du courant dans les différentes conditions où s’effectue son passage. Nous rappellerons cependant que seule la destruction des éléments vivants de la tumeur pourrait être suivie de la cessation d'accroissement de cette tumeur même et de la non-récidive de ses symptômes, Or cette destruction s’opèrera sous l'influence d’un courant dense sans dérivation hors de la tumeur. La position d’une électrode dans toute la longueur de la cavité utérine est éminemment favorable pour-amener ce résultat. Mais d'autre part, le myome possède, tant à sa périphérie que dans son intérieur, outre le tissu musculaire, élément dont la destruction produira l'effet désiré, et le tissu fibreux qui parait n'être qu'exceptionnellement modifié sous l'influence du courant, une quantité de substances liquides ou de très petites dimensions, comme les cellules graisseuses, qui peuvent être entrainées par le courant et se perdre dans la circulation générale ou dans des régions où elles ne peuvent plus nuire. La tumeur est ainsi débarrassée d’une partie des matières dont la simple présence suffit à constituer un élément de résistance au courant. La surface à modifier diminuant de grandeur, les obstacles qui prennent au courant de pile une

partie de sa force électromotrice étant écartés en partie, la quantité de courant disponible pour chaque élément organique restant, c’est-à-dire la densité, est augmentée d'autant et le résultat final plus rapidement atteint. Or cette action de déblaiement est beaucoup mieux obtenue par des courants plus largement dérivés, à condition toutefois évidemment que la densité ne devienne pas trop basse.

Qu'on se reporte un instant à l’étude que nous avons faite des divers effets obtenus suivant la siluation et la dimension des électrodes employées. On concluera qu'une électrode introduite dans le vagin, enveloppant la portion vaginale de l’utérus, sera seule capable de produire des courants encore un peu denses mais assez diffus. L’autre électrode étant placée autant que possible à l’extrémité du même plan sera non pas directement sur la portion antérieure abdominale du myome, mais sur sa portion supérieure, perpendiculaire à la surface abdominale, en recouvrant d’ailleurs aussi la partie la plus élevée de la face antérieure. Le pôle vaginal devant distribuer le courant non pas autour de la vessie ou du rectum mais autour de l'utérus fibromateux, la surface conductrice enveloppera la portion vaginale de l’utérus et sera isolée des parois supérieure et inférieure. L’excitateur utérin de Chéron convient fort bien pour la galvanisation vaginale. Il se compose d’un conducteur métallique mince divisé à son extrémité libre en trois crochets divergents et qui peuvent être réunis au moyen d’un anneau mobile. Ce conducteur est isolé par un étui d’ébonite élargi en cylindre de 3 ou 4 centimètres de diamètre et d'égale hauteur à peu près, où vient se terminer le conducteur métallique que nous avons décrit. La partie distributrice du courant entre les conducteurs métalliques et l'organisme sera encore formée par de l’eau salée ou acidulée retenue dans les mailles d’une éponge ou mieux d’un lampon d’ouate hydrophile, facile à remplacer chaque fois. Qu'on préfère l’une ou l’autre de ces surfaces absorbantes, elle sera maintenue entre les crochets conducteurs rapprochés et devra déborder le cylindre d'ébonite de facon à distribuer le courant à une surface un peu plus étendue.

Un très petit nombre de séances, nombre assez variable d’ailleurs, suffira à amener ce déblaiement que nous cherchons Lu une seule quelquefois, trois ou quatre en général à condition que l'intensité ne soit pas trop faible. Ce résultat obtenu on commencera à agir sur l'élément musculaire même de la tumeur par les procédés que nous avons étudiés, c’est-à-dire en appliquant une électrode dans la cavité ulérine.

Il sera bon de revenir à l’électrode vaginale dans les dernières séances. En effet, quand une électrode est placée dans l’intérieur de l'utérus, la deuxième se trouvant à la surface de l’abdomen, le courant qui va de l’une à l’autre n'agit que fort peu dans la partie de la tumeur située en arrière de cette électrode. Cet inconvénient sera, non pas totalement peut-être, mais du moins en partie atténué par la plus facile dérivation que subira le courant quand on placera l’électrode postérieure dans le vagin, le plus en arrière possible dans le cul-de-sac postérieur.

Cette application vaginale aura de plus l'avantage d’entrainer les produits de déchet cellulaire créés par la galvanisation antérieure.

Il sera donc utile dans la majorité des cas de fibromyome de faire précéder et de faire suivre les séances de galvanisation intrautérine par un petit nombre de séances de galvanisation vaginale.

Il nous resterait à étudier la matière constituante de l’électrode. Nous le ferons à propos des fibromes hémorragiques où cette discussion trouvera son application naturelle.

6) Quand prédominent les accidents de compression. — Le fibromyome en effet ne se manifeste que par exception sans prédominance d’un symptôme dont l’atlénuation devient l'indication la plus urgente. Cette manifestation prédominante peut être constituée par les phénomènes hémorragiques, par les phénomènes ner-. veux généralisés ou localisés, par les accidents de compression. Suivant la forme clinique en présence de laquelle on se trouve, la technique devra être modifiée: notre étude étiologique de ces

(1) Eten outre les modifications dans les phénomènes réflexes que nous allons voir bientôt.

symptômes, notre étude de la différence d’action du courant suivant les différences de technique l’ont déjà fait prévoir. Pour certaines formes nous l'avons vérifié cliniquement. Nous le ferons encore d'après les observations cliniques des auteurs, observations non suspectes puisqu'elles ne sont pas prises à ce point de vue spécial (4).

Si la tumeur est génante par les accidents de compression qu’elle détermine, compression de la vessie, des branches nerveuses, des vaisseaux, il sera indiqué avant tout de les faire disparaître. Les courants galvaniques denses mais à dérivalion un peu étendue amèneront le plus rapidement à ce résultat Nous avons vu que des courants de ce genre se produisent lorsqu'on applique une électrode dans le vagin; après quoi seulement on agira sur les éléments vivants de la tumeur par des courants denses et peu dérivés, c'est-à-dire par la galvanisation utérine. En fait par conséquent.ce cas se rapproche beaucoup pour le traitement du cas type que nous avons étudié, avec cette différence que, s’il était tout à l'heure avantageux de débuter par des applications vaginales, cela devient ici une indication nette (2).

7) Quand prédominent les phénomènes sympathiques. — Si le fibromyome se manifeste plus spécialement par les phénomènes sympathiques qui accompagnent à un degré plus ou moins prononcé toutes les affections utérines : névralgies lombaires, intercoslales, mammaires, faciales, névralgies abdominales en dehors ou au moment de la menstruation, avant ou au cours de celle-ci, congestions, vertiges, développement de phénomènes de névrose, ici encore les courants à dérivation étendue, baignant pour ainsi dire les plexus sympathiques et suivant la direction des nerfs qui conduisent vers eux ou s’en éloignent, auront une action particulièrement favorable (3). Iei encore par conséquent il sera utile de commencer les séances en introduisant une‘des électrodes dans le vagin plutôt que dans l’utérus. Ultérieurement seulement quand

(1) Voir partie clinique (tableaux H, I, K, L). (2) Voir partie clinique (tableau H).

(3) Voir partie clinique (tableau I).

ces symptômes seront en partie modifiés, la galvanisation utérine remplacera celle-ci avec avantage.

5) Quand il y a des hémorragies. — Nous nous étendrons davantage sur la technique à employer dans les myomes accompagnés d'hémorragies. C’est surtout à l’occasion de ce symptôme que des discussions se sont élevées. Pour les uns il faudrait cautériser énergiquement la muqueuse utérine tout entière ; si l’hémorragie ne s'arrête pas alors, c’est qu’une petite portion n’aura pas été touchée. C’est pour obvier à ce dernier inconvénient qu’Apostoli a fait fabriquer ses électrodes de charbon, courtes et d'épaisseur graduée afin qu’on en trouve toujours d’assez larges. Ces électrodes de charbon sont destinées à être glissées d’une extrémité à l’autre de la muqueuse en agissant alternativement sur chacun de ses points, Pour d’autres auteurs cette action caustique locale est inutile ou mauvaise et la galvanisation vaginale, ici comme ailleurs, est seule bonne.

Nous allons tâcher d’éclaircir cette question nous appuyant, *comme nous l'avons fait jusqu'ici sur l'étude théorique que nous avons faite et la prouvant cliniquement par les résultats notés dans nos observations personnelles et celles des différents auteurs.

Que le fibrome soit hémorragique ou qu'il ne le soit pas, il n’y a pas entre les deux cas de différence radicale : La galvanisation doit avoir pour but final non pas seulement une atténuation des symptômes mais la destruction, le plus rapide possible, des éléments qui en font un organisme vivant et se développant dans le milieu vivant normal et produisent dans celui-ci des troubles plus ou moins graves. Les moyens qui permettront d'obtenir cette destruction resteront donc toujours les mêmes quant à la marche générale. Mais ici plus que dans toute autre forme le symptôme

- peut amener des désordres graves et exiger un traitement direct ; le traitement étiologique passe alors provisoirement au second plan. Or le traitement galvanique, qui agit sur l’existence même

de la tumeur, est en particulier utile dans le cas d’hémorragies. Certains chirurgiens avaient même prétendu qu'il n'aurait pas

d'autre action.

Si, en dehors du moment des hémorragies, la technique même ne parait pas à priori avoir une importance spéciale, il n'en va pas de même lorsqu'on est au contraire appelé à intervenir au cours d'une de ces hémorragies. Une question se présente en effet : lorsqu'on introduit l'électrode dans la cavité de l'utérus, d’où sort le sang dans l'immense majorité des cas, ne se produira-til pas une irritation qui provoquera une hémorragie réflexe, bien loin d'arrêter l'écoulement sanguin sur lequel on pensait agir ? Ou bien au contraire l’action caustique produite par lélectrolyse aura-telle un effet hémostatique ? Les deux pôles ont-ils la même action ? La question se pose ainsi assez complexe ; et en réalité elle est un peu moins simple qu’on le croit généralement.

On a vu lorsque nous avons étudié le symptôme hémorragies utérines que celles-ci étaient le plus souvent au début le résultat d’un acte réflexe, entretenu seulement plustard par lendométrite. Cellecielle-même ne s’est établie qu’à la faveur de ces troubles constants de la nutrition; d’autres fois elle existait avant la tumeur. Dans ces hémorragies réflexes, en un mot, les vaisseaux de la muqueuse peuvent être altérés, sans que leur lésion soit indispensable à la production du symptôme. Si l'hémorragie cesse sous l'influence du courant, il faut donc invoquer une autre action qu’une cautérisation. Cette action nous semble ne pouvoir résider ailleurs que: dans ces modifications opérées par le courant galvanique sur le système nerveux présidant aux réflexes. Nous avons déjà discuté ces modifications. La clinique montre elle aussi que la cautérisation est loin d’être indispensable à cette action hémostatique, les galvanopunctures, les applications vaginales ayant pu donner les mêmes résultats (1). Quel que soit le mode d'application, cette action se produit, mais elle semble le faire d’autant mieux pour une même intensité, lorsque celle-ei est un peu élevée, qu'il y a plus de diffusion du courant dans les organes du bassin. Pour une même intensité de 400 milliampères par exemple, la galvanisation vaginale agirait sans doute plus efficacement.

(1) Voir partie ciinique (tableau K).

À une période plus avancée, lorsqu'il y a coexistence d’endométrite avec fongosités donnant lieu à des hémorragies directes, dans ces cas en un mot où le curettage arrête provisoirement les pertes, il semble qu’il ne faille pas se contenter de chercher à agir sur les réflexes, mais bien modifier la muqueuse elle-même, et par conséquent employer l'électrode intra-utérine. Nous allons donc revoir rapidement en quoi consiste celte action locale et ce que nous pouvons en attendre.

Lorsque le courant est suffisamment dense, il se produit aux deux pôles une décomposition des sels de l'organisme. En dehors des gaz hydrogène qui se dégage au pôle négatif, et oxygène dont une partie est retenue dans les tissus à l’élat de combinaison tandis que le reste se dégage, les acides se déposent au pôle positif, les bases au pôle négatif. En présence des tissus ces différents produits de décomposition donnent lieu à des phénomènes de cautérisation différents suivant que les agents sont alcalins ou acides, c'est-à-dire suivant le pôle utilisé. Au pôle négatif l’eschare est molle et fluide ; elle est mal délimitée et se diffuse facilement sur une grande étendue. Au cours même de la séance, cette eschare commence à s'éliminer pour continuer à le faire les heures et les jours suivants.

Au pôle positif, au contraire, l’eschare est plus sèche, plus dure, rétractile et mieux limitée.

Ces différents caractères peuvent déjà nous expliquer l’action généralement observée des deux pôles sur le symptôme hémorragie. Le tissu cicatricie! du pôle positif, tissu dur et rétractile, s’éliminant plus lentement, vient se substituer au tissu fongueux et riche en vaisseaux peu résistants qui tapisse la muqueuse lorsque l’endométrite est constituée. De plus la coagulation directe de l’albumine du sang lorsqu'on la met en contact avec le pôle positif détermine sur les points ulcérés et saignants la formation d’un caillot et par suite l’oblitération des points ulcérés. C’est dans ces cas spéciaux que s'explique l’action favorable de l’électrode de charbon courte et très large, pouvant conséquemment s’appliquer complètement sur l'ulcération.

L’eschare fluide qui se forme sous l'influence des bases dégagées au pôle négatif tombe facilement en laissant à sa place une véritable ulcération. On comprend que les vaisseaux atteints par cette ulcération pourront donner lieu à des hémorragies, alors même que celle-ci n’avait pas tendance à se faire auparavant (1). De plus le pôle négatif a une action indirecte favorable aux hémorragies en amenant la congestion des lissus qui forment la périphérie des eschares, pendant le travail d'élimination de celles-ci.

Cette différence d'action se vérifie ordinairement dans les observations cliniques ; mais très souvent aussi l’hémostase sous l’influence du pôle positif est très lente. Elle ne s’obtient alors qu’après plusieurs séances (2). Si l’état général de la malade était bon antérieurement, cela peut n’avoir qu'une petite importance. Il n’en est pas ainsi si la malade était anémiée auparavant. Cette absence d'hémostase s'explique bien facilement. La simple introduction de l’hystéromètre si doucement qu’elle soit pratiquée provoquera souvent la déchirure de fongosités et des vaisseaux qui y sont contenus, ou même une simple irritation de la paroi utérine, laquelle provoquerait à son tour une hémorragie sympathique. La séance terminée, l’ablation de l’électrode resserrée dans le tissu rétractile qui tapisse la cavité reproduira encore ces mêmes phénomènes.

Il est donc plus prudent de faire des applications vaginales pendant le cours des hémorragies. Gelte mesure n’est pas même seulement plus prudente, elle est de plus effteace. L'hémostase s’explique en effet fort bien par l’action du courant sur le système sympathique. Nous avons suffisamment insisté sur ce point pour

(1) Aux faits cliniques que nous rapporterons nous pouvons joindre cette expérience d'Onimus et Legros : «... Sur un pigeon dans l’encéphale duquel nous avons fait pénétrer deux aiguilles et fait passer un courant pendant 10 minutes, nous avons constaté après la mort, qui eut lieu 3 minutes après l'électrisation que l'animal avait succombé à une hémorragie qui avait eu lieu près de l’eschare du pôle négatif. L’eschare produite par le pôle positif était au contraire sèche et exsangue » ONIMUS, Tr. d’él,, 26 éd., Paris, 1888, p. 208.

(2) Voir partie clinique (tableau L).

pouvoir nous dispenser d’y revenir ici. On en verra la preuve elinique dans plusieurs de nos observations (4). C'est sous cetle influence également qu'a dû se produire la cessation des hémorragies dans deux cas de Fraser Wright, traités par la galvanopunceture négative, etc. (2).

DE QUEL POLE FAUT-IL FAIRE CHOIX COMME POLE ACTIF ? — Dans le choix à faire pour l’électrode à introduire dans l'utérus, une considération doit entrer en ligne de compte: elle réside dans la valeur antiseptique du courant, différente pour les deux pôles. On a vu, d’après les expériences des différents auteurs corrigées par l'induction dans ce que leurs conclusions semblent avoir d’erroné ou de trop absolu, on a vu que le pôle positif seul posséderait une action antiseptique.

En ce qui concerne l’action immédiate cette donnée nous paraît n'avoir qu'une importance toute secondaire: pourvu queles électrodes n'introduisent pas de microorganisme, il est peu important relativement que l'électrode elle-même ait plus ou moins de vertu antiseptique. Or ce résultat s’oblient facilement aussi bien pour un des pôles que pour l’autre par les moyens ordinaires de nettoyage et surtout par le chauffage au rouge lorsqu'il est possible.

Un point plus important, c’est que le milieu de nouvelle espèce ainsi créé ne soit pas un bon milieu de culture pour les microbes qui auraient pu s'introduire dans la cavité. Déjà a priori il est à prévoir que l’eschare dure, sèche et rétractile formée au pôle positif par les acides, possédant elle-même une réaction finale acide, est un milieu assez mauvais et forme une barrière plus efficace à la pénétration des microbes qui auraient pu survivre à la périphérie de la tige électrode. Le pôle négatif possède des propriétés qui paraissent au contraire moins favorables.

D'autre part il ressort nettement de tous les faits cliniques sur lesquels ont été donnés des renseignements suffisants que les accidents d'ordre septique survenus à la suite de l'application des électrodes dans la cavité utérine ou à la suite de ponction dans

(4) Voir partie clinique, obs. IV ct tableau K. (2) V. partie clinique (tableau K).

les tissus doivent pour la plus grande partie être attribués à la cathode (1). :

Quelque rarement que se produisent des accidents vraiment sérieux dans ces circonstances, l'usage de l’électrode positive, pour l'application dans l'utérus, constituera donc cependant une précaution de plus; il sera par suite préférable d'employer cette électrode lorsqu'on ne recherchera pas une indication spéciale. C’est d'ailleurs ce qu'on a fait le plus souvent à l'exemple d’Apostoli.

Mais ces indications spéciales même sont-elles aussi fréquentes qu'on se l’imagine? Ce n’est pas notre avis et nous allons essayer de montrer que les indications du pôle négatif, en dehors des effets produits au point même de contact, reposent sur une erreur.

Certains auteurs prélent au pôle positif une « action sédative, antispasmodique, déprimante » et au pôle négatif, au contraire, des propriétés excitantes : « Le pôle positif est, d’après Apostoli, coagulant, décongestionnant, hémostatique. Il convient dans les formes ulcératives et hémorragiques de l'endométrite. Le pôle négatif au contraire est fluidifiant, il ramollit les tissus sur lesquels il exerce son influence. Il faut l’'employer dans les... formes torpides anciennes (des fibromes), les fibromes durs à circulation languissante avec dysménorrhée » (2).

Si l’on veut exprimer par là des propriétés générales et non exclusivement locales des deux pôles, rien absolument ne vient les confirmer (3). Nous attachant seulement à l'opinion d’Apostoli que nous venons de citer, qui résume bien toutes les autres, qui a l'avantage d’être précise, et dont il est par suite possible de discuter les termes, elle nous semble en effet à la fois vraie et fausse : vraie, dans la majorité des cas du moins, si l’on ne regarde que

(1) Voir partie clinique (tableau F). — Un certain nombre d'observations sont relatées en détail avec examen des pièces dans les articles d'Apostoli, réunis sous le titre de: « Documents pour servir à l’histoire de l’électrothérapie », etc. Rev. intern. d’él., 1891 ; nous ne les avons pas rapportées dans notre partie clinique mais on les consultera avec fruit pour se faire une opinion sur cette partie de la question.

(2) In LecercLe, Tr. él. d'él., 2e édit., II, p. 331.

3) Voir toutes les observations citées.

l’action locale, elle ne l’est nullement, répétons-le, si l’on considère l’action produite en dehors du contact immédiat des pôles. Le pôle positif, appliqué directement sur les surfaces ulcérées et sur le sang épanché est bien réellement hémostatique et coagulant; le pôle négatif fluidifie réellement les tissus, mais seulement à sa périphérie immédiate. Il agit en formant autour de son point d'application une eschare molle, diffuse, qui tend à s’éliminer ensuite, mais c'est dans la différence des eschares produites que réside la seule différence de leurs actions. Rien ne peut faire conclure après une étude théorique sérieuse, rien ne prouve expérimentalement ni cliniquement (1) qu’en dehors de son action tout locale, le pôle négatif modifie plutôt les fibromes durs à circulation languissante, les formes torpides anciennes. Aussi sommes-nous en droit de dire que jusqu'à présent il n'y a pas de différence reconnue dans l’aclion produite par le courant, que l’on emploie l’anode ou la cathode, si l’on a soin d'employer des courants de densité insuffisante aux points d'application pour amener en ces points la décomposition électrolytique des tissus, qu’en un mot toutes les différences sont des différences locales, des différences d’eschares.

Cette conclusion nous paraît d’une très grande importance, et c’est pour cela que nous avons insisté sur ce point. Il nous semble en effet urgent de restreindre le plus possible les applications négatives, puisque, il n’est pas superflu de le redire, si l’on étudie les accidents imputables à la salvanisation unipolaire, on verra que presque tous se sont produits au cours d’une galvanisation négative, soit à la suite d’hémorragies, soit à la suite de phénomènes sepliques en apparence (2).

Aussi pouvons-nous résumer ainsi ce qui à trait aux électrodes à employer. Dans les fibromes à hémorragies l'anode comme pôle actif. Au moment des hémorragies, si celles-ci se présentent sous forme de ménorrhagies, sont de date un peu récente,ou ne coïncident pas avec un aspect de la portion cervicale qui puisse faire

(1) Voir toutes les observations citées.

(2) Voir partie clinique (tableau F).

presque affirmer l'existence de fongosités ou d’ulcération de la muqueuse utérine, introduisez l’anode non dans la cavité utérine, mais seulement dans le vagin. Développez alors la plus haute intensilé que la malade puisse supporter sans ressentir une impression de brûlure dans le vagin. Si cette sensation ne se produit pas, restez cependant en deça de 4500 pour éviter plus sûrement la formation d’eschares, qui seront toujours, daus le vagin, au moins inutiles. Ce chiffre est un maximum qui devra être abaissé si l’électrode vaginale n’est pas très volumineuse, si les séances élaient répétées à des intervalles plus courts que tous les 2 ou 3 jours. En somme 80 à 900 seront presque toujours très suffisants. Si l'hémorragie semble au contraire provenir d’une lésion locale de la muqueuse, l’action directe du pôle positifsur cette muqueuse sera justifiée. On emploiera alors de préférence, mais tout provisoirement, les cylindres de charbon d’Apostoli, qui développent une action locale puissante, ou tout instrument du même genre, en ayant soin de leur faire successivement parcourir tous les points de la muqueuse, du fond à l’orifice. Mais même dans ce cas on pourra antérieurement essayer une ou deux séances de galvanisation vaginale. Si l’hémorragie ne cède pas alors, on agira sur la muqueuse comme nous venons de voir. Si elle cède on continuera la galvanisation vaginale jusqu’à ce qu’on soit à cinq ou six jours de la fin de cette hémorragie; après quoi seulement on fera des séances de galvanisation par l’électrode occupant loute la cavité utérine. Quel que soit le mode employé, une injection antiseptique après la galvanisation n'aura guère d'inconvénients et pourra faire éviter des complications septiques.

NATURE DE L'ÉLECTRODE INTRA-UTÉRINE. — Il nous reste à examiner quelques points d'importance secondaire. L’électrode agissant localement, c’est-à-dire l’électrode intra-utérine, devra-t-elle être inaltaquable par les produits de décomposition libérés sous l’influence du courant ?

Nous avons vu plus haut que si l’électrode est attaquable, une partie de la force électromotrice développée sera employée à pro-

duire les modifications chimiques qu’elle subit. Cette déperdition élant annulée par ce fait qu’on distribue à la malade un degré du courant galvanique fixé non d’après la déviation de l'aiguille galvanométrique, mais d’après la facon dont le sujet le supporte, celte raison n’a aucune valeur. Il y a sans doute encore, bien que ce point n'ait pas été signalé par les auteurs, une autre différence liée à la différence de nature des électrodes : l’électrode étant attaquable par les acides, la partie de ces acides dégagés qui vient se neutraliser au métal de l’électrode n’est évidemment plus disponible pour produire l’eschare. L'augmentation d'intensité du courant dégagé ne viendra pas ici suppléer à cette diminution dans la proportion des acides libres, puisque, à mesure que le dégagement augmente, l’action augmentera sur l'électrode en même temps que sur les tissus. La nature de l’eschare doit donc différer un peu de ce que nous l'avons vu être. Il était utile d'attirer lat tention sur ce fait puisque l’action sur l’hémorragie est en rapport étroit avec la constitution de cette eschare. Ce détail n’a d’ailleurs qu'une minime importance pratique, actuellement du moins, puisque l’électrode de charbon d’Apostoli qui donne le maximum d’action locale sera employée si d’autres étaient insuffisantes et que celle-ci n’est pas en question au point de vue de la nature de l’eschare. De plus les sels organiques de l’économie sont bien moins stables que les métaux actuellement employés comme électrodes et une faible partie seulement des acides dégagés sera employée à attaquer les électrodes, le reste étant disponible pour les tissus. Plus importante semble la nature de l’électrode lorsqu'on songe aux phenomènes de transport produits par le courant, et qui paraissent se faire le plus généralement du pôle positif au négatif. Les nouveaux corps produits au niveau du pôle pouvant pénétrer dans les tissus voisins pourraient agir directement sur la tumeur. Mais il ne semble pas qu’il y ait actuellement beaucoup à tenir compte de cette action à laquelle cependant Tripier puis La. badie-Lagrave et Régnier attribuent une grande importance. D'autre part ils agissent certainement sur la nature de l’es-

chare en se mêlant aux produits de décomposition organique. LÉvy 15

De là résultera une modification au point de vue de la toxicilé pour l'organisme humain (car alors nous ne sommes plus dans les conditions antérieures de produits exclusivement tirés des éléments de l'organisme), et au point de vue de l’action sur les organismes microbiens qui pourraient être introduits. Cette action n'a été un peu étudiée que pour les électrodes de cuivre. Ainsi que nous l’avons déjà dit, Gautier a remarqué que le courant passant par l'intermédiaire d’une électrode de cuivre donnait lieu au dégagement d’un sel verdâtre qui se trouve entrainé assez loin dans les tissus. D’après les expériences de Favier, ce sel, constitué par de l’oxychlorure de cuivre, serait insoluble. Le même chimiste aurait en outre constaté la présence d’un autre sel de cuivre, soluble celui-ci, qui se formerait, soit immédiatement, soit ultérieurement, sous l'influence des acides organiques mis en liberté.

L'emploi des anodes utérines altérables présente un inconvénient plus ou moins marqué suivant la nature du métal employé. Le métal attaqué par les acides forme des sels qui, en se dissolvant ou en étant entraînés, diminuent d’autant la surface de l’électrode ; mais le métal n’étant jamais parfaitement pur et homogène, aux sens absolus de ces mots, il se hérisse d'une infinité de petites aspérités. Sur certains métaux ces irrégularités sont assez grandes pour qu'il y ait très facilement des écorchures de la muqueuse lorsqu'on retire l’électrode et pour qu'il puisse se produire des cassures de celle-ci. Les électrodes d'aluminium qui avaient élé préconisées comme inoxydables nous ont paru posséder ce défaut à un degré très accentué. Nous n'avons pas d'expérience personnelle des modifications que subit l’électrode de cuivre pur : Gautier note une adhérence étroite aux parois de la cavité utérine ; il conseille en conséquence de ne pas dépasser 50 à 60 milliampères et de renverser le courant au moment de retirer la sonde (1).

Nous avons déjà parlé suffisamment des indications de l’inten-

(1) Les observations de Delineau, citées par Gautier, confirment entièrement

notre hypothèse d’hémorragies par l’usage d’électrodes en cuivre (Véenicline tabl. L. obs. 81 ct s.)

silé pour n'avoir pas besoin d'expliquer ici pourquoi celle-ci nous semble trop faible ; nous allons voir s’il est utile ou nuisible de faire des renversements de courant. Pour en terminer avec cette question de la nature de l’électrode intra-utérine, disons que les hystéromètres ordinaires de métal dit maillechort où melchior, dans lequel le cuivre n’entre que pour 1/3 environ, laisse se dégager pendant le passage du courant un sel de cuivre probablement analogue à ce que donne le cuivre pur et ne s’use que très lentement sans produire d’'apérités marquées. Il doit en être à peu près de même pour d’autres métaux composés dans lesquels le cuivre n'entre que pour une part. Nousne voulons pas conclure mais seulement exposer quelques faits sur lesquels la discussion puisse s'engager. Disons cependant que personnellement nous aurions tendance à préférer ces dernières électrodes. Comme celles du cuivre mais en moindre proportion elles donnent lieu au dégagement d’un sel de cuivre qui contribue à rendre le nouveau milieu formé défavorable aux microbes ; elle n’a pas l'inconvénient d’une toxicité possible que nous avons signalé dans les électrodes de métal très attaquables ; elle ne donne lieu en effet qu’à une mise en liberté très minime de métal (1).

DoiT-ON OPÉRER DES RENVERSEMENTS DE COURANT. — Le renversement du courant est pratiqué, avons-nous dit, par quelques électrothérapeutes. Gautier le conseille pour détacher plus facilement l’anode adhérente à la cicatrice acide; il se produit sans doute de cette façon un dépôt de substance alcaline à la surface de la cicatrice, rendant cette surface plus molle et plus dépressible, et par là permettant l'issue plus facile de l'électrode. Mais c’est là un rôle tout accessoire. Le but principal qu’on se propose, le seul but de Danion, par exemple, qui conseille ces renversements de courant tout en employant une électrode vaginale, serait d'augmenter les ébranlements moléculaires produits par le cou-

(1) L'hystéromètre de maillechort qui nous a servi à St-Lazare pour plusieurs centaines d’applications utérines ou vaginales dans les métrites, les vaginites ou les fibromes, était assez peu attaqué pour qu’on püt encore voir les mesures qui étaient tracées à sa surface. |

rant, de pratiquer une sorte de massage galvanique. Quelle que soit l'importance, fort discutée, de ces renversements pour augmenter les ébranlements moléculaires, nous pensons (et nous espérons l'avoir démontré) que les modifications durables subies par le fibromyome sont dues exclusivement à la destruction des éléments vivants de cette tumeur, des éléments musculaires. Tous les résultats obtenus qui ne seront pas précédés de cette destruction des éléments vivanis ne pourront être que provisoires. Tous d'ailleurs ont pu être obtenus par des séances de galvanisation dans lesquelles on n'avait pas eu recours aux renversements. Ceux-ci ne sont donc pas nécessaires. Mais de plus nous croyons qu'ils peuvent nuire au résultat cherché. Revenons, pour expliquer notre opinion, aux expériences si précises de Weiss.

En faisant agir le courant galvanique sur des muscles, même fort peu de temps, même à doses très faibles, Weiss a constaté que la propriété que possède le muscle de se contracter diminuait progressivement pendant le passage du courant. Le repos n’amène pas d'amélioration ; au contraire le pouvoir contractile du musele diminue de plus en plus et se trouve complètement détruit au bout de quelques jours. En même temps on peut constater l’altération anatomique de la fibre. Si au lieu d'abandonner le muscle à lui-même après l'excitation galvanique on a soin de renverser le sens du courant, le muscle pourra se contracter avec autant d'énergie qu’au début. « On peut, ajoute-t-il, répéter cette expérience plusieurs fois » (1).

Îlest donc clair que l’on devra éviter, si l’on a pu parvenir àatteindre dans son existence l’élément, qui donne la vie au fibromyome de risquer en renversant le courant, tout l'avantage ainsi obtenu (2).

Durée DES SÉANCES. — Nous avons discuté tous les points de te-

(1) Technique d’électrophys., p.193 et 124.

(2) Nous eussions désiré noter dans la partie clinique de ce travail les résultats éloignés des cas traités par la galvanisation avec renversements de courant ; malheureusement les observations de Danion publiées dans son journal ne les indiquent pas ; celles de Chéron (AmrARD, thèse de Paris, 1889) qui emploie les courants à alternances rapides comparables aux renversements, ne donnent que

les résultats obtenus au cours même du traitement ou peu après. Cependant Danion et L. Championnière reconnaissent plusieurs fois qu’il est difficile de main-

chnique qui nous ont paru de quelque importance ou sur lesquels l'accord n’est pas fait. Il nous faut dire quelques mots sur la durée des séances. Apostoli a adopté une moyenne de 5 minutes. « Le minimum de 4 à 2 minutes, dit-il, rend souvent l’opération presque illusoire, le maximum de 45 à 20 minutes ne serait pas toléré et dépasserait le but (2) ». Mais Apostoli a surtout en vue l’action polaire locale sur la muqueuse. Pour notre part nous croyons, on l'a vu, que cette action, tout importante qu’elle soit n’est que secondaire. Or les actions interpolaires sont évidemment plus lentes à se produire en raison du nombre des résistances à surmonter. De plus la tolérance de l'organisme s'établit progressivement et un peu lentement. On obtiendra donc de meilleurs effets et une plus grande tolérance sans que l’eschare, c’est-à-dire la destruction de la muqueuse soit notablement plus profonde, en élevant peu à peu l'intensité, en 2 ou 3 minutes par exemple; on la maintiendra alors au maximum obtenu pendant 3 minutes ; après quoi l’on fera décroître l'intensité. La séance entière durera 8 à 10 minutes. Telle sera la conduite pour le cas d’électrode intra-utérine positive. L’eschare négative étant plus molle et plus diffusible, si l’on jugeait à propos de l’employer, ce que nous ne croyons pas utile, 5 à 6 minutes seraient une durée suffisante.

Enfin on 8 vu que nous avons fait une grande part à la galvanisation vaginale. Dans ce cas, la densité du courant étant moins forte, les phénomènes locaux seront moins marqués et l’on pourra sans inconvénient prolonger la séance jusqu’à 12 ou 15 minutes.

INTERVALLE ENTRE LES SÉANCES. — Quant à l'intervalle qui doit séparer les séances, la plupart des auteurs le fixent les uns à 2 Jours, les autres à 3. L'action du courant comme le prouvent les expériences de Weiss se prolonge bien au-delà des applications mêmes, aussi l'importance de ce point nous semble-t-elle secondaire. On pourra donc faire une place aux commodités du médecin et à cel-

tenir les résultas acquis et que le fibrome tend à reprendre son volume primitif lorsque la malade est abandonnée à elle-même (DANION et LUCAS-CHAMPIONNIÈRE, L'Électroth., juillet 1889, p. 166,467; L. CHAMPIONNIÈRE, Soc. de chir. du 26 juin 1889). Voir 2 observ. de Candia : tabl. P.

(2) AposroLi : th. de CARLET, p. #4.

les de la malade, à la distance par exemple que celle-ci aura à parcourir, ete. Des nombreuses applications galvaniques que nous avons faites, nous pouvons conclure que l’action locale produite par les séances de galvanisation intra-utérine positive au nombre de 3 par semaine, n’est nullement violente et ne peut suffire à former une contre-indication.

Nous n'en dirons pas autant des séances quotidiennes à raison de 420° à 1500 comme l’a fait La Torre (4).

NOMBRE DES SÉANCES. — Le nombre total des séances variera notablement dans de très larges limites. Il a été évalué en moyenne à une quinzaine. [l peut cependant être moindre (2).

COMPLICATIONS SEPTIQUES GÉNÉRALES DU TRAITEMENT GALVANIQUE. — Avant de passer à la partie clinique de notre travail, il nous semble utile de rechercher la cause des accidents de suppuration qui ont éclaté parfois pendant le traitement de myomes coïncidant avec des lésions des annexes. C’est ainsi qu’on a vu des perforations de poches purulentes existant antérieurement produire des péritonites. L’électricité ne produit pas directement de péritonite. Larat (séance de l’Académie de médecine, juillet 1889), a cité des cas où le péritonisme était déjà constitué au cours d’obstruction intestinale. Le courant a dissipé celle-ci et ie péritonisme, loin d’augmenter et de se convertir en inflammation aiguë, a disparu totalement.

En outre dans le cas même d’inflammation des annexes, plusieurs auteurs ont obtenu de bons résultats et ont même préconisé le traitement galvanique ; parmi eux sont Apostoli, Gautier, Rockwell, Brœse, Orthmann, Engelmann, Sneguireff, Massin, etc. Voici pour notre part commént nous expliquerions les différences dans les résultats obtenus. |

Deux cas types différents peuvent se rencontrer: ou bien la lésion est peu avancée ; d'aprèsleurs manifestations cliniques, lenteur de l’évolution, absence de phénomènes généraux, les microorganis-

mes semblent peu virulents ; ou bien, au contraire, la marche est

(1) Observation VIII. V. partie clinique, tableau À, obs. 21. (2) V. partie clinique, observ. personnelles, obs. IL, etc.

rapide, une fièvre de suppuration se manifeste, la trompe ou l’ovaire est déjà aminci et prêt à se rompre el à donner issue dans le péritoine à un pus virulent.

De son côté le courant galvanique suivant la façon dont il est distribué peut avoir des effets tout différents. Une intensité faible, une densité peu élevée du courant galvanique n’auront sans doute d'autre effet que d’exciter un peu la contraction musculaire et de procurer à la région un supplément de toxicité qui aura pu suffire, dans les cas légers dont nous parlons, à assurer la victoire aux tissus dans la lutte contre le microorganisme.

Si, au contraire, on inonde la région malade d’un courant de haute densité, les fibres musculaires et sans doute d’autres éléments périront. La résistance passive des tissus qui, par leur présence, s'opposaient à l'issue du pus hors de la poche, la lutte des divers éléments qui vivaient, si faiblement que ce fût, avant l’action du courant, sont détruites ou du moins diminuées par cette action, sans que les microbes puissent être atteints, l’action directe des pôles pouvant seule avoir un effet antiseptique, dans certains cas spéciaux. Qu’on suppose ces courants élevés et les effets qui sont leurs attributs en présence des lésions avancées dont nous avons parlé et l’on comprendra les accidents, rares d’ailleurs, qui se sont produits.

ACCIDENTS DANS LE TRAITEMENT GALVANIQUE DES KRYSTES DE L'OVAIRE ET DES FIBROMES KYSTIQUES. — Une partie de ce que nous venons d'exposer convient également pour expliquer les échecs et lés quelques accidents qui se sont produits pendant le traitement de fibromes kystiques ou de kystes de l'ovaire pris pour des fibromes.

L’échee se comprend facilement puisque, ainsi que nous l’avons vu, iln’y a de décomposition électrolytique un peu intense qu'au voisinage des pôles ; le liquide des kystes, très résistant ne peut donc être modifié ni, comme le liquide non enkysté de l'œdème simple, entraîné par transfert.

D'autre part la résistance passive des parois diminuant sous l’influence du courant, ainsi que nous l’avons expliqué pour les poches purulentes, la perforation est ainsi facilitée.