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outre la disposition en tourbillon serait constante dès le début d'’après Costes.

Peu à peu les caractères différentiels se prononcent : dans la tumeur la quantité des fibres musculaires présente une diminution relative et les éléments fibreux s’accroissent proportionnellement, modification dont nous verrons plus loin simplement un stade plus prononcé sous le nom d’induration fibreuse. 11 se produit en outre une hypertrophie générale de l'utérus et une hyperplasie de ses faisceaux musculaires, existant quelquefois exclusivement ou du moins prédominant autour de la masse morbide. Pour Coyne (1) il se ferait autour de cette masse une condensation du tissu utérin,

Entre ces 2 organes il se forme une capsule de tissu cellulaire lâche, produite comme dansle cas de poche hydatique par le refoulement excentrique de la trame cellulaire de l’organe intéressé (2). Cette capsule qui manque rarement est une véritable couche isolante pour la tumeur. C’est grâce à sa présence, qu'on peut énucléer facilement le néoplasme après la mort ou pendant une opération. Elle joue en outre un grand rôle dans la vie propre de la tumeur en permettant ses migrations de l’interstice du muscle vers le péritoine (tumeur sous-séreuse) ou vers la muqueuse (tumeur sous-muqueuse et polype).

- Bien que cette capsule enveloppe le plus souvent les myomes adultes, comme le ferait une véritable bourse séreuse (Verneuil, Empis), cette disposition cependant n'est pas constante. La tumeur que nous avons vu présenter à l’origine des connexions étroites avec l'utérus et se continuer directement avec lui par des faisceaux musculaires communs peut continuer à présenter les mêmes connexions sur une portion plus ou moins étendue de sa surface. Ces formes continuent à recevoir leur irrigation directement du tissu utérin, elles présentent une adhérence à celui-ci plus grande, une plus grande abondance d'éléments musculaires et par suite une coloration plus rouge, plus de mollesse, une vitalité et une activité

(1) Coyxe, Traité élémentaire d'anatomie pathologique, 1894, p. 816. (2) Srrepey et DANLOS, art, utérus, Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie, 1885, p. 675.

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plus intenses. Ce sont là les véritables fibromyomes mous de Güsserow, red fibroms des auteurs anglais. Ce sont ceux-là qui présentent au plus haut degré ceite contractilité signalée par Virchow et par Cornil el Ranvier : Virchow reconnaît en effet au myome la propriété non seulement de se laisser distendre par l’afflux sanguin et de subir des variations de volumes passives et dépendant de l'abondance de cet afflux, mais aussi de se contracter (4), propriété active qui lui vient du système musculaire contractile dont il ‘est partiellement formé. Cette propriété se trouve par suite en rapport direct avec le nombre et la qualité de cet élément. De là résultent des changements de volume plus ou moins brusques, plus ou moins prolongés du fibrome qui, à l’état de contraction de ses fibres devient dur, petit et pâle, à l’état de relâchement devient plus grand, plus mou et plus rouge (2).

Dans le fibromyome encapsulé, les vaisseaux arrivent moins nombreux et les éléments contractiles moins abondants font une place plus large à l'élément inactif du nouvel organisme, à l'élément cellulo-fibreux. Mais ces changements de rapport ne sont rapides et complets que dans de véritables maladies du fibromyome, maladies pouvant se terminer par la transformation fibreuse totale du néoplasme, et que nous allons étudier dans un instant. Dans la généralité des cas, le fibromyome arrivé à l’état adulte et encapsulé, cessant de faire corps avec l'utérus, cesse par là même de recevoir une irrigation sanguine égale à celle de l'utérus. Inclus dans sa capsule, il ne se nourrit plus que par elle, et d'autant moins abondamment que les vaisseaux de la capsule ont tendance à disparaitre en partie spontanément (3), et à s’oblitérer, surtout probablement après la ménopause (4).

La diminution de la nutrition entraine un ralentissement dans l’activité de reproduction du tissu vivant de la tumeur. Une partie plus ou moins considérable des fibres musculaires subit des dégé-

(1) VircHow, loc, cit., p. 305. — Connie et RANVIER, loc. cit, t. I, p. 275.

(2) VircHow, loc. cit., p. 3805.

(3) BotFriN, Tumeurs fibreuses de l'utérus, Paris, 1894, p. 4.

(4) SPENCER WELLS, Tumeurs abdominales (cité par Boirrin, Loc. cit., p. 9).

nérescences diverses que nous verrons plus loin à propos de leurs termes extrêmes et leur place se remplit d'éléments fibreux, c’està-dire de lissu inactif. Dans le cas où la tumeur ne présente pas une véritable maladie généralisée, mais seulement des altérations insulaires dé nutrition, le reste des éléments musculaires continue à vivre et à se reproduire, amenant un développement de la tumeur d'autant plus rapide et prolongé que le nombre proportionnel de ces fibres est plus considérable. En effet, sauf certains cas exceptionnels, le fibrome n’a pas lendance à s'arrêter ; il fait partie des néoplasmes permanents : « Sans doule chaque fibre du myome nouvellement formé ne persiste pas jusqu’à la mort du sujet ou jusqu'à extirpation, mais la tumeur tout entière peut avoir celte durée. Les myomes utérins qui ont 30 à 40 ans d'existence ne sont pas une exception. Dans ces cas une certaine partie des fibres musculaires à vraisemblablement la même durée » (Virchow, Path. des tumeurs, p. 306). La multiplication de ces fibres se ferait d'après Fœærster par division des cellules musculaires préexistantes, cellules dont on rencontre des ilots disséminés dans la tumeur. Pour Cornil et Ranvier, le tissu du myome résulterait toujours, en somme, d’une néoformation de cellules musculaires et non de l’hyperplasie de cellules musculaires préexistantes et l’on ne trouve- “rait jamais dans la cellule musculaire de division du noyau ni de segmentation (1).

DÉPLACEMENT DES MYOMES. — Le myome utérin semble se former toujours dans la trame musculaire de l’utérus (2), mais ultérieurement sous des influences encore mal connues, probablement par une sorte d’énucléation, produite par la contraction des éléments qui l'entourent, il tend à sortir de cette intrication. Il se dirige alors soit vers la cavité abdominale soit vers les canaux utérin ou vaginal en se pédiculisant et se coiffant de la séreuse péritonéale ou de la muqueuse utérine. Il1se forme alors de véritables polypes. La tumeur sous-péritonéale est” quelquefois retenue par un pédicule dont la longueur atteint 0,20 centimètres. Elle peut même se

(1) CorNiz et RANVIER, loc. cit., t. I, p. 275. (2) VIRCHOW, loc. cit., p. 839.

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détacher entièrement, devenir libre dans la cavité abdominale et y floiter. Plus souvent elle est maintenue par des adhérences avec les organes voisins, épiploon ou intestin, ce qui peut être cause de complications opératoires. De plus ces adhérences permettent la formation d’anastomoses entre la tumeur et les organes adjacents et cela peut devenir le point de départ d'un accroissement de volume quelquefois très considérable (1).

Les tumeurs primilivement intrapariélales qui sont repoussées vers la cavité utérine sont généralement plus vasculaires que les autres et donnent lieu à des symptômes spéciaux. Comme les myomes sous-péritonéaux, elles peuvent se pédiculiser, elles font quelquefois saillie entre les lèvres du col ou dans le vagin, formant les polypes utérins et pouvani s’éliminer spontanément par rupture du pédicule.

Altérations anatomiques.

Les fibromyomes, avons-nous dit, peuvent subir diverses modifications pathologiques qui sont de véritables maladies de la tumeur. Les unes peuvent être le point de départ d’une régression de la tumeur ou de son arrêt, et ce sont celles-là qui nous intéressent davantage pour le cas particulier qui nous occupe ; d'autres, comme les dégénérescences sarcomateuse ou kystique, sont utiles à connaître pour le pronostic et comme contre-indication au traitement galvanique. Nous allons donc les examiner.

Nous avons vu que lorsque la tumeur s’est entourée de sa Capsule, comme cela se produit le plus souvent, le nombre relatif des éléments fibreux a une tendance spontanée à s’accroître. Il n’est pas rare que cette DÉGÉNÉRESCENCE FIBREUSE devienne extrêmement prononcée, les éléments musculaires pouvant même presque complètement disparaître. Virchow pense qu’il s’agit d’une espèce inflammation chronique analogue à celle qui se produit dans le goiître; la disparition des fibres et des faisceaux musculaires serait

(1) VircHOw, loc. cil., p. 81.

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consécutive à l'induration fibreuse (1). Pour Güsserow les éléments musculaires disparaîtraient d’abord par dégénérescence graisseuse et le tissu conjonctif se rétracterait et s’atrophierait consécutivement (2). Gross, Rohmer et Vautrin n'admettent que ce dernier mode ; Carl Schrœæder admet les deux : métamorphose graisseuse du tissu musculaire qui disparaîtrait ainsi et condensation ultérieure du tissu cellulaire ; et il ajoute: « L’induration du tissu conjonctif est peut-être primitive en ce sens qu’il se produirait d'abord des inflammations interstitielles suivies d’une rétraction cicatricielle du tissu conjonctif de nouvelle formation : la compression exercée par ce tissu entrainerait la dégénérescence graisseuse de fibres musculaires » (3).

Pour Costes les fibres les plus éloignées du capillaire, centre de formation et de nutrition du lobule fibro-myomateux, auraient une tendance plus que naturelle à dégénérer ; ce capillaire est facilement étouffé et la dégénérescence envahit tout le lobule privé de son vaisseau nourricier (4).

Quoiqu'il en soit, la tumeur ainsi modifiée ne contient plus ou presque plus d'éléments musculaires ou de vaisseaux ; elle est alors blanche, très dure, de consistance cartilagineuse ou tendineuse (desmoïde) et au point de vue de la croissance est arrivée à l’état de repos (5), pouvant d’ailleurs s'arrêter à un état intermédiaire.

DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE. — Cet état est donc souvent, sinon toujours, précédé de la dégénérescence graisseuse des éléments musculaires. Cette dégénérescence graisseuse, rendue quelquefois très distincte par le grand nombre des éléments musculaires qui y prennent part, serait, pour Virchow, peut-être même constante. Lorsqu'elle occupe une grande étendue elle peut être suivie d’une régression analogue à celle que présente l'utérus gravide après

(1) Vrcnow, loc. cit., p. 307.

(2) Gussexow, Deutsche chirurg., 1. LVII, p. 21, cité par DELBET (Traité de Duplay et Reclus), t. VIII, p. 420.

(3) CARL SCHRŒDER, L. c., p. 253.

(4) Cosres, L. c., p. 40 et 46.

(5) VIRCHOW, p.377. —

l'accouchement (1). De là diminution de volume, parfois très notable de la tumeur. Cependant Virchow ne pense pas que ce mode de régression s'accompagne d’une disparition totale de la tumeur : il admet la régression du tissu musculaire c’est-à-dire la disparition de la vraie cause de croissance du néoplasme ; il admet également la régression des vaisseaux, mais pense qu'il restera toujours une quantité très notable du tissu conjonctif de cette dégénérescence des fibres musculaires (2), il y aurait augmentation et condensation du tissu conjonctif interstitiel et par là induration de la tumeur. Nous avons déjà vu cette transformation.

Cependant nous pouvons conclure d’après les travaux mêmes de Virchow, que la persistance du tissu conjonctif dans une tumeur en dégénérescence graisseuse, que sa transformation fibreuse par conséquent ne sont pas absolument constantes. En effet cet auteur prétend avoir vu le tissu conjonctif être lui-même en dégénérescence graisseuse (3). Enfin, il reconnaît la’ possibilité d’une « résorption partielle et même totale » amenant une guérison spontanée quand la tumeur n’est pas trop grosse (4). August Martin (5), Carl Schrœder (6) admeltent la possibilité de cette disparition complète du fibromyome par régression graisseuse ;: August Martin l'aurait vue 7 fois sur 205 cas, soit après la gestation, soit en dehors d'elle. Notons cependant que d’après Güsserow (7) cette dégénérescence graisseuse n'aurait été constatée microscopiquement que dans 2 cas (8) où la diminution de la tumeur n’était pas établie (9).

1) VircHow, loc. ctt., p.306.

2) VIRCHOW, p. 375.

3) VIRCHOW, loc. cit., p. 364.

4) VIRCHOW, loc. cit., p. 306.

9) À. MARTIN, Tr. cl. des mal. des femmes, trad. sur la 2 éd. a 1. par les H. VARNIER et Fr. Wiss, 1889, p. 318.

(6) SCHRŒDER, loc. cit., p. 282.

(7) Cité par Pozzr, Traité de gynécologie, 1890, p, 240. (8) Ceux de Freundt et A. Martin cités par Borrriw, Loc. cit., p. 17.

(9) Güsserow se trompe certainement : Virchow a du bien évidemment constater cette dégénérescence par le microscope, puisqu'il a pu distinguer des fibres conjonctives dégénérées à côté des fibres musculaires graisseuses : il pense en outre qu’une dégénérescence partielle est un phénomène constant.— Si l’on considère seulement la possibilité de la disparition spontanée de la tumeur, sans se préoccuper des modifications histologiques concomitantes, Doran en a réuni

Ces deux altéralions des mÿomes semblent les plus importantes; on pourrait presque dire qu'elles sont physiologiques, car elles semblent se produire (oujours à un degré plus ou moins prononcé. Mais il en est d’autres encore. Le ramollissement peut être produit non seulement par la dégénérescence graisseuse, mais aussi par la formation d’ectasies vasculaires (myomes télangiectasiques) ou hymphatiques (myomes kystiques), par une infiltration d'œdème, par une altération myxomateuse, par la dégénérescence amyloïde, colloide où sarcomateuse. I peut s’indurer par crétification. Enfin, sous l'influence de certains états de l'organisme: menstruation, grossesse, accouchement, ménopause, élat de maladie, il subit certaines modifications permanentes ou passagères. Comme toutes ces altérations ou modifications peuvent ou pourront avoir quelque rapport avec les indications ou les effets du traitement galvanique nous devons nous y arrêter un instant.

OFDÈME. — Sous des influences mal définies le fibromyome peut se laisser distendre par un œdème qui occupe généralement la tumeur tout entière, mais inégalement, y formant des kystes de petit volume (1). La consistance de la tumeur est molie et quelquefois fluctuante (myome mou œdématié de Lawson-Tait); la ponclion ne donne pas de liquide ou quelques gouttes seulement, la coupe montre l’infiltralion. Les parties solides de la tumeur se modifient sous l'influence de l’œdème ; les fibres musculaires s’atrophient (2) et disparaissent; le tissu connectif se ramollit et ses faisceaux se laissent distendre par le liquide. Pour quelques au- teurs, l’æœdème serait l’effet et non la cause de cette altération du tissu connectif (3).

DÉGÉNÉRESCENCE KYSTIQUE. — Sous l'influence de cet état œdémateux (4), il se forme dans la tumeur une quantité considérable de petits kystes ou géodes. On tend à croire aujourd'hui qu'il ne

37 cas. Parmi ceux-ci, la disparition complète ou incomplèle s'est effectuée 24 fois en dehors de la grossesse.

(1) SCHRŒDER, loc. cit., p. 232 et 256.

(2) SCHRŒDER, loc. cit., p. 232.

(8) Borrrin, Tumeurs fibreuses de l'utérus, p. 18.

(4) CRUVEILHIER, T. d'an. path.,t. II, p. 659.

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s'agit pas la d’un simple stade de l'infiltration œdémateuse, mais qu'il y a un véritable état kystique à organisation spéciale. I s'agirait de cavités Lapissées d’épithélium et remplies de Iymphe, Ce seraient de véritables kystes lymphaliques, quelquefois très volumineux.

DÉGÉNÉRESCENCE MYXOMATEUSE. — La dégénérescence myxomateuse est quelquefois impossible à distinguer macroscopiquement

de l’infiltration œdémateuse.

De ces dernières allérations, le fait qu'il nous semble important

de retenir, c’est que dans certains cas les collections liquides sont

libres dans le tissu, tandis que d’autres fois elles forment un véritable système isolé par une paroi spéciale.

MYOMES TÉLANGIECTASIQUES. — Les fibromyomes d’un certain volume apparaissent quelquefois comme creusés dans toute leur surface et plus souvent sur une portion de celle-ci seulement, par une grande quantité de canaux sanguins ; elles présentent alors une certaine analogie avec la portion de l'utérus gravide où s’insère le placenta, suivant la comparaison de Schræder, Ce sont les myomes lélangiectasiques où caverneux de Virchow.

Ces myomes possèdent au plus haut degré la propriété de changer de volume d’un moment à un autre. Ces changements de volume qui durent quelques heures à quelques jours sont accompagnés comme les changements par contraction musculaire de modification dans la consistance des tumeurs. Les modifications par érectilité différent des modifications par contractilité par le degré qu’elles atteignent (l'écart entre les volumes extrêmes est beaucoup plus élevé dans le premier cas que dans le second), par la lenteur relative dans la marche de ces dilatation ou rétraction, par le moment d'apparition qui est souvent en rapport avec les autres causes de congestion du bassin. C'est ainsi que Kiwisch et Virchow ont relaté une augmentation de volume du double en quelques heures concordant avec la menstruation (1); enfin cette

(1) VIRGHOW, loc. cit,, p. 388. ;

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éreclilité est un phénomène tout passif, tandis que la contractilité est un phénomène essentiellement actif. Nous devons faire remarquer d’ailleurs que la puissance contractile doit se manifester par des effets beaucoup plus prononcés quand elle s’exerce dans une tumeur dilatée par des éléments diffusibles, comme est le sang des myomes télangiectasiques.

Le point intéressant consiste à tenir compte de ces faits dans le diagnostic de la tumeur, pour ne pas attribuer au traitement un résultat qui ne lui appartienne pas.

DÉGÉNÉRESCENCE SARCOMATEUSE. — La dégénérescence sarcomateuse primitive du fibrome ne semble pas très rare. À. Martin l’a trouvée 6 fois sur 205 fibromyomes, Péan et Ordonnez ont montré dès 1856 que le fibrome pouvait récidiver sous forme de sarcome (1). Cette dégénérescence est évidemment un des fails les plus graves de l’histoire des fibromes.

DÉGÉNÉRESCENCES RARES OU SECONDAIRES.— Nous n’insisterons pas sur les dégénérescences amyloïde et colloïide qui sont absolument exceptionnelles, sur la dégénérescence carcinomateuse primitive qui paraît n'avoir jamais été observée (Delbet, de Sinéty); non plus sur la transformation calcaire qui est secondaire à la dégénérescence fibreuse. Disons seulement que cette pétrification est caractérisée par un dépôt de sels calcaires suivant en général la direction des faisceaux fibreux (2), qu’elle se produit surtout dans les tumeurs sous-périlonéales pédiculisées et à l’âge où la vascularité utérine diminue, c’est-à-dire dans les cas où la circulation est peu active (3). Klob aurait cependant remarqué fréquemment la présence de granulations calcaires dans les fibres musculaires envahies par la dégénérescence graisseuse et au moment même où se fait cet envahissement (4), sans que la richesse de la circulation dans la tumeur soit en cause.

Telles sont en y ajoutant l’inflammation et la gangrène les modi-

(1) BoiFFiN, loc. cit., p. 95.

(2) ViRCHOwW, loc. cit., p. 307.

(3) SIREDEY et DANLOS, loc. cit., p, 685.

(4) Costes, Th, de Paris, 1895, p. 50.

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fications principales et diversement importantes que peuvent subir les fibromyomes de l'utérus. Parmi les diverses causes, pour la plupart mal définies, qui peuvent amener ces dégénérescences, il est certaines conditions physiologiques ou pathologiques de l’organisme en général ou des organes génilaux en particulier qui

peuvent influer sur la nutrition de ces tumeurs.

Modifications des myomes sous l'influence de certains états de l’organisme.

MALADIES GÉNÉRALES. — Certaines maladies générales, le choléra (1) notamment, amèneraient des diminutions de volume.Delbet fait remarquer avec raison qu'il ne s’agit sans doute ià que de modifications dans le degré de congestion ou d'œdème, sans altération réelle des parties qui constituent la tumeur (2).

MENSTRUATION. — Nous avons vu que la congestion des organes contenus dans le bassin à l’époque des règles pouvait se traduire par une augmentation quelquefois considérable du volume de la tumeur (3). Cette augmentation se produit sans doute à un degré moindre dans les fibromes non télangiectasiques, et probablement d'après un rapport directement proportionnel à la vascularisation du fibromyome.

MÉNOPAUSE. — Inversement la ménopause s'accompagne généralement de dégénérescence fibreuse traduite par l’atrophie, l’induration de la tumeur, la cessation des phénomènes fonctionnels et quelquefois la disparition totale du fibromyome (4). Ces modifications paraissent à Spencer Wells dus à l'oblitération partielle des vaisseaux. Notons à ce sujet que l’ablation des ovaires employée contre les tumeurs fibreusés est destinée précisément à amener l'arrêt de la menstruation, En effet la ménopause est loin de se faire spontanément chez une femme atleinte de fibromyome

(1) CHiarr, BRAUN und SpAETH, in DELBET, Trailé de chirurgie de Duplay et Reclus, t. VIII, p. 419.

(2) Deer, p. 9 du Traité de chirurgie Duplay et Reclus, t. VIII.

(8) KrwiscH, VircHow in Borrmin, L. cit., p. 21; et Virchow, p. 388. (4) CHrari, BRauN &nd SPAETH, loc. cit., Voir Boiffin, p. 9, Delbet, p. 420.

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comme elle se fait dane le cas de santé. Elle est souvent retardée dans des proportions très sensibles.

De plus cette action de la ménopause sur la régression des tumeurs fibreuses est loin d’être absolue : ainsi il n’est pas rare de voir des myomes se former où du moins commencer à produire des troubles lorsque les règles ont disparu depuis plusieurs années. D’autres fois la tumeur existant déjà avant la ménopause continue à croître lorsque celle-ci s’est produite, Gusserow (1) pense qu’il y à des adhérences aux organes extra-génitaux, tels que l'intestin ou l'épiploon, et que la tumeur se nourrit par leur intermédiaire.

GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT. — La grossesse et l'accouchement s’accompagnent également de modifications dans la nutrition de la tumeur. Le fibromyome, participant à la nutrition exagérée de l’utérus, augmente de volume dans des proportions parfois très considérables et se ramollit proportionnellement (2). Après l’accouchement il subirait le même retrait puerpéral que l’utérus (3) : il s’atrophie et peut même disparaître. Cette influence de la grossesse est telle que sur 37 cas de disparition complète ou incomplète réunis par Alban Doran (4), 13 (plus du tiers) élaient liés à un accouchement. Cette proportion est rendue plus démonstrative par ce fait que les fibromes sont le plus nombreux non pas à l'âge de la conception mais un peu plus tard. Cette régression était communément attribuée à la transformation graisseuse des éléments musculaires et à la résorption consécutive de la tumeur. A. Martin (5) aurait vu, six semaines après un accouchement, un fibromyome transformé en une bouillie graisseuse. Pour lui, pour Schrœæder (6) il n’y aurait même que les accouchées chez qui s’opérerait cette transformation graisseuse,

Cornil (7) a eu l’occasion d'examiner une tumeur fibreuse enle-

(1) Deutsche Chirurgie, t. LVII, in DELBET, p. 419. . (2) Pozzr, Tr. de gynécologie, p. 240,

(3) A. MARTIN, L. c., p. 313.

(4) A. DoraN, Transact. of the obst. Soc. of London, XXXV, 3.

(5) A. MarmIN, Beri. Beitrag z. Geb. n. Gyn., Bd, II, p. B, p. 83.

(6) SCHRŒDER, p. 232.

(7) Cornir, Ac. de médecine, séance du 7 février 1898.

vée chez une femme enceinte de 4 mois et y a trouvé des lésions un peu spéciales. Les fibres musculaires de La tumeur sont hypertrophiées, ses vaisseaux congestionnés ; cà et là, au milieu de ce tissu myomateux, des fentes et des géodes de 1 ou 2 centimètres de diamètre remplies de liquide muqueux. Dans les parties solides de la tumeur, petits ilots blanchâtres.

Le liquide muqueux des géodes contient des globales blancs, quelquefois des globules rouges, des corps granuleux, des fibres musculaires en dégénérescence graisseuse. Dans les parois les fibres musculaires se dissocient facilement. A côté de séries de faisceaux musculaires à fibres hypertrophiées, à circulation intense, sont les ilots blanchâtres. Ceux-ci représentent des portions mortifiées du néoplasme. La circulation y est diminuée, les fibres musculaires sont petites, le protoplasma difficilement colorable, et les noyaux difficiles à voir, pas colorables du tout. Entre ces ilots d’atrophie et le tissu hypertrophié environnant, véritable sillon de séparation dans lequel se voient en abondance des loucocyles migrateurs en dégénérescence graisseuse et des corps granulo-graisseux. Ce serait là l’origine des sillons et des géodes remplis d’un liquide muqueux riche en globules blancs et en corps granuleux. « Je pense, ajoute Cornil, que le plus grand nombre des faisceaux musculaires de la tumeur subit pendant la grossesse la même hypertrophie, la même congestion active que le reste de la paroi utérine dont elle fait partie intégrante. Les faisceaux musculaires atteints de cette hyperémie, de cette activité nutritive touchant à l'inflammation, compriment les faisceaux interposés au point d'y arrêter la circulation sanguine et l’apport des éléments nutritifs. Ces faisceaux restent atrophiés et leurs cellules contractiles se mortifient. A la suite de ce premier stade, les vaisseaux turgides des muscles hypertrophiés laissent sortir des globules blancs en assez grande quantité. A la limite de la partie saine et de la partie nécrosée, ces globules migrateurs deviennent de véritables phagocytes qui se chargent des débris, des granulations proléiques et graisseuses, des fibres musculaires privées de vie et de résistance. On comprend facilement que la marche de

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cette allération puisse aboutir à la disparition et à la résorption d'un grand nombre de lobules de la tumeur, et, lorsque la parturition s’est faite, lorsque tout l'utérus subit son involution physiologique, au retour des fibres hypertrophiques elles-mêmes à leur volume normal. Il en résulte alors une atrophie très notable ou une disparition partielle du myome que l’état de grossesse avait d’abord hypertrophié ».

Modifications locales ou générales de l'organisme liées à la présence de la tumeur.

Outre ces états et modifications de la tumeur elle-même il se produit diverses altérations des organes voisins ou de l’état général, sur lesquelles nous passerons rapidement, C'est ainsi que l'utérus est généralement hypertrophié (1), ses parois sont plus ou moins régulièrement épaissies et il présente les mêmes modifications que s’il s’agissait d’une grossesse (2) (grossesse fibreuse, de Guyon). Quelquefois, au contraire, il paraît aminei ou plutôt élevé dans un plan supérieur à celui du bassin, surtout lorsque le fibrome est sous-séreux. Sa cavité est alors allongée dans des proportions très marquées. La muqueuse présente des altérations, importantes en clinique à cause des hémorragies auxquelles elles peuvent donner lieu. Ces altérations, plus marquées lorsque la tumeur est sous-muqueuse sont les mêmes que celle de l’endométrite (3). Elles peuvent se compliquer de salpingite ou d’ovarite septiques, qui peuvent amener elles-mêmes une péritonite suraiguë par rupture de poches purulentes.

Souvent il se forme des adhérences avec les organes voisins, sur-

tout les intestins ou l’épiploon.

(1) SCHRŒDER, loc. cit., p. 230.

(2) C. RUGE, Zeitschr. f. Gynek. und Geb.B. V., p. 149 in SCHRŒDER, loc. cit.

(3) Von CaMPE, Verhandl. d. berl. Ges. f. Geb. und. Gyn., 1884.

. Symptômes de la tumeur.

Des symptômes de la tumeur nous n'examinerons que les symp- (ômes fonctionnels (4).

Très souvent ceux-ci sont absolument nuls et le fibrome nest reconnu que par hasard, dans ude autopsie par exemple. Mais à côlé de ces cas, il en est d’autres où la tumeur peut produire des accidents graves, quelquefois mortels. La forme ou l'intensité de ces phénomènes sont grossièrement en rapport avec la situation dominante de la masse néoplasique. Aussi parmi les nombreuses classifications qu'on a faites de ces tumeurs en est-il qui reposen sur leurs rapports avec l'utérus : une des meilleures au point de vue clinique nous semble être celle de Pozzi.

Cet auteur (2) distingue les corps fibreux du col et ceux du corps; ceux-ci peuvent être interstitiels, sous-muqueux, ou sous-péritonéaux, pédiculés ou non, Ceux du col, qui sont justiciables des mêmes divisions, doivent en outre se distinguer en fibromyomes du museau de tanche et fibromyomes de la portion sus-vaginale du col. De ces derniers, font partie les corps fibreux pelviens. Pozzi (3) appelle ainsi des tumeurs qui développées dans le petit bassin et maintenues fixées dans cette ceinture osseuse poussent des prolongements à travers les nombreux interstices du plancher pelvien. On comprend la gravité des accidents qui peuvent en résulter à mesure que la tumeur se développe.

Bien qu'il coexiste généralement plusieurs ordres de phénomènes symptomatiques de la tumeur, ceux-ci cependant peuvent se

(1) Notre intention, rappelons-le, n’est pas de donner l’histoire complète du fibromyome ; nous voulons en exposer seulement les points qui nous semblent pouvoir être de quelque importance actuelle ou future pour expliquer l’action ou au contraire l’inactivité du traitement galvanique. Or celui-ci, on le verra dans le cours de ce travail, a une action réelle et très puissante sur les phénomènes fonctionnels. Dans l'ordre des symptômes physiques il peut amener la disparition de la tumeur quelquefois, très souvent sa diminution, Mais l’ensemble des signes physiques, indispensables à connaître à fond pour le diagnostic ne nécessite pas ici une étude spéciale,

(2) Pozzr, Traité de gynécol., p. 233.

(3) Pozzt, Thèse d'agrégat., 1875.

produire isolément, et surtout prédominer les uns sur les autres. Cette prédominance est souvent en rapport avec la situation de Ja tumeur.

TUMEURS SOUS-SÉREUSES : COMPRESSION. — Les fibromyomes qui s'accompagnent au moindre degré de troubles locaux ou généraux sont les fibromes sous-séreux du corps, qui, inaperçus quelquefois, donnent d’autres fois lieu à des phénomènes de compression, très rarement à des hémorragies. La tumeur sous-séreuse située dans le corps utérin tendra à élever l'utérus et à s'élever elle-même audessus du cône osseux formé par le bassin, et par conséquent à se développer dans une région largement extensible. Elle s’y trouvera Juxtaposée avec la masse intestinale et le corps de la vessie, organes creux et dépressibles qui formeront de véritables coussins de protection. Le foie, la rate, les reins, n’arriveront à subir uneréelle compression directe que si la masseatteint un volume absolument incompatible avec l’existence ; auparavant il y aurait obstruction intestinale absolue, anurie par accolement forcé des parois de la vessie, des uretères, des calices et des bassinets rénaux et divers accidents tous rapidement mortels. La tumeur en reposant sur la ceinture osseuse inextensible du bassin appuie sur les paquets vasculo-nerveux qui y sont contenus et pourra causer ainsi des névralgies et des œdèmes. Mais les phénomènes de compression les plus généraux de cette forme de tumeur se traduiront par de la constipaon et des troubles de la miction.

L’intensité de ces troubles n’est pas forcément en raison directe des dimensions de la tumeur ; celle-ci peut ne pas être très volumineuse, elle peut ne pas être enclavée et malgré cela il se produira exceptionnellement des phénomènes d’obstruction intestinale ou d’urémie, plus souvent des degrés atténués de ces phénomènes. Ces symptômes sont alors dus sans doute à une véritable inhibition nerveuse ; ce sont des manifestations sympathiques à rapprocher des vomissements incoercibles qui se produisent dans certains cas, du gonflement des seins, etc. Ces phénomènes se produisent cependant de préférence lorsque la région est congestionnée, au moment des règles, par exemple, ou bien lorsque la

masse utéro-néoplasique bascule et que le col vient comprimer le canal uréthral. Les deux éléments symptomatiques se trouvent alors réunis : augmentation des troubles nerveux réflexes locaux ou généraux sous l'influence de ja menstruation, augmentation congestive du volume de la tumeur ou de certaines de ses parties et des erganes environnants du petit bassin.

Les phénomènes de compression de beaucoup les plus graves et les plus fréquents se produisent dans les tumeurs enclavées dans le petit bassin, comme sont souvent, nous l’avons vu, les tumeurs développées dans la portion sus-vaginale du col.

CoRPS FIBREUX PELVIENS : COMPRESSION. — Ces tumeurs (corps fibreux pelviens de Pozzi) ne sont pas, comme les tumeurs sousséreuses du corps utérin, situées derrière ane paroi souple el faci- Jement extensible telle que la paroi abdominale. Elles se trouvent au contraire bridées par une ceinture rigide. Retenue dansle petit bassin par les prolongements qui se glissent à travers les nombreux interstices de la région, la tumeur ne peut s'élever au-dessus du détroit osseux. Or dans l’espace restreint où son développement est confiné se trouvent réunis des organes importants et dont la compression amène des désordres inévitables, notamment les terminaisons des canaux intestinal et urinaire. Aussi observe-t-on souvent de la rétention d'urine, de la constipation, des phénomènes d'intoxication générale décrits par Barnes sous le nom de coprémie, des névralgies ou des troubles de la motilité, par compression du crural ou des branches d’origine du sciatique, de l’œædème par compression des vaisseaux sanguins, des troubles cardiaques par gêne circulatoire, etc. (1).

TUMEURS SOUS-MUQUEUSES. HÉMORRAGIES. — Si les accidents de compression sont les plus importants que présentent les tumeurs sous-séreuses, il est une autre série de symptômes plus fréquents et cliniquement beaucoup plus importants car c’est à cause d’eux le plus souvent que la malade est amenée à consulter. Ce sont les

(1) Si ces phénomènes sont en partie produits par une compression directe, beaucoup aussi sont dus à une véritable inhibition nerveuse; ainsi des rétentions d'urine ont pu suivre une compression très modérée du canal de l’urèthre.

hémorragies qui se produisent de préférence dans le cas de tumeur sous-muqueuse. Gelles-là en effet dépendent beaucoup plus de la localisation de la tumeur que de sa vascularisation propre, de sa grosseur, etc. De très petits myomes sous-muqueux peuvent donner lieu à des hémorragies redoutables, alors que d'énormes tumeurs sous-péritonéales auront pu ne pas en produire.

PATHOGÉNIE DE CE SYMPTOME. — Nous devons entrer dans quelques détails sur la pathogénie de ce symptôme, point fort négligé dans les ouvrages classiques (1), mais qu'il nous semble très important d'élucider. Des notions erronées sur cette pathogénie ont en effet conduit à des idées qui nous paraissent absolument fausses sur le mode d’action de l'électrisation contre les hémorragies. De là des échecs de ce traitement qu'il serait possible d'éviter.

Les tumeurs fibreuses s'accompagnent très fréquemment des lésions de l’endométrite interstitielle, glandulaire, ou mixte : interstitielle au niveau de la tumeur, glandulaire hypertrophique dans les aulres points de la cavité (2). Cependant ces lésions ne sont pas absolument fatales. Il s’agit là de troubles trophiques: la présence de ce corps étranger provoque tout autour de iui une véritable hypernutrition qui se manifeste non seulement dans le tissu musculaire atérin, dont les fibres sont hypertrophiées, mais aussi dans le tissu glandulaire. Les vaisseaux augmentent de nombre et de volume. Souvent la métrite existe déjà avant que le fibrome puisse être percu et si elle résiste alors aux traitements qu’on lui applique c’est précisément parce que la cause qui l’entretient, la présence de la tumeur, est méconnue.

Il peut y avoir, par contre, des hémorragies sans lésions de la muqueuse, ce phénomène pouvant se produire alors même qu'il n’y a qu’un très petit fibrome interstitiel. À côté de ceux-là, Laboulbène à publié un cas dans lequel la malade succomba à des hémorragies considérables causées par un fibromyome volumineux

(1) Pour ne citer qu’un exemple disons que l’article métrorrhagie du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales ne contient pas une seule ligne sur cette pathogénie,

(2\ Coyne, Traité élém. d’an. path., 1894, p. 819.

à développement rapide, À l’autopsie l'utérus fut trouvé oblitéré. On ne peut donc invoquer ici une lésion de la muqueuse utérine comme productrice de l’hémorragie (1).

Au début ces hémorragies se produisent sous la forme de ménorrhagies : les règles deviennent peu à peu plus abondantes et plus longues, l'intervalle diminue entre deux époques pour devenir presque nul dans les cas graves. En même temps des phénomènes douloureux se produisent : douleurs sourdes surtout dans le petit bassin, avec irradiations dans les aines, les cuisses, etc. Ces douleurs ne sont pas en rapport avec le phénomène : perle de sang ; le plus souvent au contraire, leur sammum précède la menstruation ; les douleurs annoncent quelquefois plusieurs jours à l'avance l’arrivée des règles, l'écoulement de sang est le signal de leur atténuation.

Dans les cas qui se rapprochent de ce type : noyau myomateux petit, aspect normal de la muqueuse utérine (dans ce qui en est perceptible à la vue), douleurs prémenstruelles, ménorrhagie, on ne peut guère incriminer l'existence d’une métrite fongueuse qui produirait les hémorragies par ulcération des vaisseaux de la muqueuse. Cette cause directe d’hémorragies se rencontre cependant, mais alors les accidents présentent des caractères un peu différents : l'écoulement se produit sans régularité à l’occasion d’une fatigue, d’une marche sans être précédé ni accompagné de douleurs ; l'examen direct du col utérin montre des lésions inflammatoires de la muqueuse, le passage de la sonde ramène immédiatement quelques gouttes de sang par déchirure de fongosités. Disons du reste que les cas mixtes sont les plus nombreux dès que les symptômes sont un peu anciens.

Quellé est donc la cause de ces hémorragies sans lésions locales ou à lésions locales peu accentuées ?

HÉMORRAGIES D'ORIGINE RÉFLEXE. — Nous croyons qu'il faut la chercher dans les troubles réflexes provoqués par le fibromyome ; en d’autres termes qu'il s’agit d'hémorragies réflexes.

(1) LABOULBÈNE in FOLLIN ET DupLay, Traité de path, ext., t. VII, p. 629,