EXCISION DES OS MÉTACARPIENS ISOLÉS

Il arrive parfois que la blessure est d'une nature telle, que par une dissection soigneuse on peut enlever les os métacarpiens isolément et conserver le reste du pied. Gela est toujours préférable à toute autre mutilation plus considérable, et ne devra jamais êlre négligé.

AMPUTATION A l'aRTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNË.

Si la blessure embrasse une partie de l'extrémité du pied assez grande pour soulever la question de l'amputation à un endroit plus élevé que ceux indiqués déjà, le chirurgien devra faire tous ses efforts pour conserver le tarse tout entier. Si les parties molles le permettent, il peut y réussir en faisant l'amputation à l'articulation tarso-métatarsienne. Nous résumons ici la description de l'opération d'après Bernard etHuette.

Reconnaître ï articulation . — 1" Sur le côté interne du pied, porter le doigt en arrière le long du bord interne de l'os métatarsien jusqu'à ce que l'on rencontre une projection, une ou deux lignes au delà; c'est l'articulation située dans la dépression, enire les deux projections. On peut aussi trouver l'articulation un pouce en avant de la proéminence du scaphoïde. 2° Sur le côté extrême, suivre le bord

externe du cinquième métatarsien, jusqu'à ce que l'on reconnaisse la saillie de son extrémité; l'articulation se trouve immédiatement en arrière ; dans quelques cas, la tête de l'os métatarsien se projette un peu au delà de l'articulation.

Mode cV opérer. — 1° Le patient est placé sur le dos, et le pied tourné modérément en dedans. Le chirurgien reconnaît la situation exacte de l'articulation par les règles indiquées plus haut, et saisit alors, avec la paume de sa main gauche, la plante du pied, son pouce étant placé sur le côté extérieur de l'extrémité du cinquième métatarsien, et l'index à l'extrémité interne de l'articulation. Il fait alors une incision semi-lunaire dont la convexité regarde en bas, de dehors en dedans, à travers le dos du pied, passant à un demi-pouce environ au-dessus de l'articulation, et s'étendant de l'une de ses extrémités à l'autre jusqu'au bas des os.

2° Le chirurgien divise, avec la pointe du couteau, les ligaments dorsaux, en le portant le long de la ligne de l'articulation, de dehors en dedans, comme nous l'avons dit, et se souvenant que l'articulation du second métatarsien est à un tiers de pouce en arrière de celle des autres.

5° Il reste à ouvrir la mortaise dans laquelle est engagée la tête du second métatarsien. Cela se fait en introduisant la pointe du couteau entre le grand cunéiforme et la tête du premier os métatarsien, le

Iranclianl étant loiirno en haut cl faisant avec l'axe du pied un angle de 45". Le couteau est ensuite porté en haut à angle droit, sa pointe traversant toute la surface interne de la mortaise, pour assurer la division du ligament interosseux ; il est ensuite retiré et porté à la surface externe de la mortaise.

i" Après cela, on fait une pression sur le métatarse pour séparer les surfaces articulaires, et les autres attaches ligamenteuses sont successivement divisées, celles surtout de la face plantaire de l'articulation, de manière que le couteau puisse être promptement porté sous les têtes des os métatarsiens, et l'opération se termine en taillant sur la plante du pied un lambeau qui devra être un peu plus grand à la partie interne qu'à la partie externe \

AMPUTATION A l'aRTICULATION MÉDIO-TARSIENNE.

(Opération de Chopart).

Reconnaissance de r articulation . — (Résumé de Bernard et Huette). L'articulation au milieu du tarse est formée par l'astragale et le calcanéum en arrière, et par le cuboïde et le scaphoïdc en avant ; la ligne in ter-articulaire qui traverse le pied ressemble à Vs

' Celte opération est généralement connue, auxÉlais-Unis, sous le nom dLopéraLion de Lisfranc, et se distingue par ce tilre de 1 opération de Hey à travers le métatarse.

italique clunL la convexité antérieure est interne et la convexité postérieure externe. L'extrémité interne de l'articulation est juste à un pouce en avant de la malléole interne et à deux lignes et demie en arrière de la tubérosilé du scaphoïde. L'extrémité externe est à un demi-pouce en arrière de la saillie formée par la tête du cinquième os métntarsien. Elle correspond à une proéminence delà surface externe de l'os cuboïde, située juste à un pouce en avant de la malléole externe. Le centre de l'articulation se trouve immédiatement en avant de la tête de l'astragale, que l'on peut faire projeter en étendant forcément le pied. A l'extérieur de cette proéminence est une dépression reconnaissable au toucher, située entre l'astragale, le cuboïde et le calcanéum ; l'articulation est immédiatement en avant de cette dépression. Règles pour opérer. — 1° La position exacte de l'articulation ayant été reconnue par les moyens cidessus, le chirurgien saisit le pied delà main gauche, la plante du pied placée dans la paume de sa main, le pouce sur l'extrémité externe de l'articulation, et l'index sur la tubérosilé du scaphoïde. — 2° Le couteau est alors porté, en travers du dos du pied, du pouce à l'index, en faisant une incision semi-circulaire, qui descend à environ un demi-pouce audessous de la ligne de l'articulation. — 5° Après la rétraction des téguments, divisez les tendons non encore coupés et ouvrez l'articulalion, en ayant pré-

sente à l'espril l'obliquité variable des surfaces articulaires, indiquée plus liaut, el ayant soin de diviser entièrement les bandes fibreuses qui relient le scaphoïdeà l'astragale, avant d'essayer d'entrer dans l'articulation, attendu que le bord mince du premier os s'avance un peu au-dessus du second. — 4° L'articulation étant entièrement ouverte, et tous les ligaments complètement divisés, passez le plat de la lame derrière les os, et, après avoir. amené le bout du pied à sa position naturelle, taillez sur la surface plantaire un lambeau qui s'étende au delà des os sésamoïdes, afin qu'il ait une longueur suffisante. Dans cette partie de l'opération, le couteau doit effleurer ks os, en ayant soin d'éviter les saillies du scaplioïde, du cuboïde, et du premier et du cinquième métatarsien.

AMPUTATlOiN A LA CHEVILLE.

Les anciens cliirurgiens ne réussissaient guère dans cette opération. L'insuccès était dû plutôt h l'inutilité du tronçon qu'à la mortalité après l'opéiation. Ils taillaient invariablement les lambeaux dans les tissus voisins de la cheville, et, sauf de très-rares exceptions, n'enlevaient pas les malléoles. La première difficulté qu'ils éprouvaient consistait à fermer la blessure au-dessus des malléoles saillantes, et la seconde, dans les mouvements par lesquels ces apophyses repoussaient la faible couverture du tronçon ,

lorsque le malade commençait à se servir du membre. Quelque défavorables que fussent les circonslances dans lesquelles se faisait autrefois cette opéralion, on cite pourtant plusieurs cas dans lesquels on obtint un membre utile, grâce, sans doute, à l'absorption totale ou partielle des malléoles. L'amputation à la cheville ne figurait donc pas parmi les opérations légitimes des premiers chirurgiens. Il est douteux que la chirurgie ait Jamais fait un plus grand pas dans la voie des services qu'elle se propose de rendre à l'humanité en conservant la vie et rendant à l'homme des membres mutilés, qu'elle ne l'a fait par celte seule opération. Avant 1845, dans toutes les affeciions entraînant la suppression du pied, l'amputation se faisait à travers la jambe. La mortalité après cette opération est toujours considérable. Dans les hôpitaux de Paris, on l'a évaluée à 50 pour 100, même lorsque l'amputation a lieu pour une maladie chronique, ce qui est une condition très-favorable. Les hôpitaux américains donnent 57 pour 100, et les anglais à peu près 20 pour 100. On peut donc porter avec certitude à 25 pour 100 la moyenne de la mortalité de cette opération. En 1850, M. Syme dit avoir fait l'amputation à la cheville de trente à quarante fois, et n'avoir perdu qu'un seul malade; encore dans ce cas le résultat malheureux ne fut-il pas dû à l'opération. Plus récemment, il fait remarquer qu'il croit l'opération

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par elle-incnic aussi exemple de danger que la suppression d'un doigl ou d'un orlcil.

Il existe aujourd'hui deux mélliodes principales pour l'ampulation à la cheville: elles sont rcspeclivemenl connues par les noms de leurs aulcurs, Symc el Pirogoff. Le mérite relatif de ces opérations sera plus facilement apprécié par la description des méthodes et le groupement des faits constatés jusqu'à présent par Texpérience.