MÉTHODE DE SYME

Opération. — Le pied étant placé à angle droit avec la jambe, une ligne tirée du centre d'une malléole à celle de l'autre, directement à travers la plante du pied, donnera l'étendue convenable du lambeau postérieur. Le couteau sera introduit à la partie supérieure de la malléole péronière et porté jusqu'au même niveau du côté opposé, c'est-à-dire un peu au-dessous de la malléole libiale. Cette incision devra joindre les deux points où elle s'arrête, en faisant un angle de 45° avec la plante du pied cl le long de l'axe de la jambe. En disséquant le lambeau postérieur, l'opérateur devra placer les doigts de sa main gauche sur le talon, le pouce restant sur le bord des téguments, et couper alors entre l'ongle du pouce et la tubérosilé du calcanéum, de manière à éviter de lacérer les parties molles, qu'il

pousse en même temps, doucement mais rapidement, en arrière, jusqu'à ce qu'il découvre et divise le tondon d'Achille. Le pied devra être désarticulé avant que l'on enlève les saillies malléolaires, ce qu'il est toujours convenable défaire, et que l'on peut obtenir en passant un couteau autour des extrémités des os et sciant une mince tranche du tibia reliant les deux saillies. M. Syme dit que la surface articulaire du tibia doit toujours être enlevée. On devra assurément le faire si celte parlie a été lésée, mais si elle est saine, cela paraît n'être pas nécessaire. Dans un de nos cas, l'extrémité du tibia fui enlevée, mais sans aucune heureuse influence sur le résultat. Les planches ci-dessous, de grandeur réduite, prises d'illustrations semblables du Monthhj Journal, février 1850, donnent une idée plus nette de la ligne d'incision que ne saurait le faire aucune description verbale.

On verra qu'elles diffèrent considérablement de celles données par les manuels. La principale précau-

lion à observer consiste dans la dissection delà parlic postérieure du calcanéum, à prendre garde de blesser l'artère tibiale postérieure, ce qui priverait le lambeau de sa nourriture. Quelques chirurgiens recommandent de désarticuler avant de disséquer le lambeau postérieur. Ce procédé augmente les risques de blesser ce vaisseau, et ne facilite nullement l'opération. On évitera parfaitement l'arlère en tenant le tranchant du couteau constamment tourné vers l'os.

L'opérateur sera également moins exposé de cette façon à piquer le lambeau postérieur, accident qui est arrivé quelquefois, mais qui ne présente aucin

danger.

METHODE DE PIROGOFF.

Opération. — La description suivante de cette méthode est prise dans un journal médical de Londres :

510 A-MPUTx\TIOiNS.

c( Je commence mon incision, dit l'auteur, en avant et tout près de la malléole externe ; je la porte en bas verticalement vers la plante du pied, puis transversalement à travers la face plantaire, et enfin obliquement et en haut vers la malléole interne, où je la termine deux lignes en avant de cette malléole. Toutes les parties molles sont ainsi divisées en bas vers le calcanéum. Je relie ensuite les deux extrémités de cette première incision par une seconde incision semi-lunaire, dont la convexité regarde en avant, quelques lignes au-devant de l'articulation tibio-tarsienne. Je coupe toutes les parties molles et procède ensuite à l'ouverture de l'articulation par la fî^ce antérieure, coupant tous les ligaments latéraux, et je désarticule ainsi la tête de l'astragale. Je place alors une petite scie étroite obliquement sur le calcanéum derrière l'astragale, et scie à travers le calcanéum , de manière que l'instrument passe dans la première incision des parties molles. Il faut scier avec beaucoup de soin, sans quoi on pourrait blesser la surface antérieure du tendon d'Achiile, qui n'est recouverteque par une couche dégraisse et une mince gaine fibreuse. Je sépare le petit lambeau antérieur des deux malléoles et porte la scie à travers ces deux extrémités osseuses près de leur base. Je tourne ce lambeau en avant, et amène la surface coupée du calcanéum en opposition avec la surface articulaire du tibia. Si celte dernière était atteinte, il serait quel-

AJIPIITATIONS. TAi

quefois nécessaire d'en relrancher une mince Iranchc avec les malléoles. »

Pirogoff croit aussi que les tendons ne devront pas être coupés trop court ; en d'autres termes :

« Pas trop près de l'endroit où sont coupées leurs gaines synoviales; leurs extrémités devront plutôt faire saillie. S'ils sont coupés court, ils se cachent dans le canal fibreux, ou, ce qui est pire, ils sor-» tent de leur gaine pendant les mouvements du membre. »

Il ajoute :

a Ce que je redoute le plus, c'est que le muscle en se contractant n'attire hors de la gaine le ten-"' don divisé ou à moitié détruit par la suppuration. Je suis convaincu que le succès de ces opérations sera considérablement favorisé en fixant les tendons avant et pendant l'opération par une pression méthodique, et maintenant le membre dans une même position par le bandage de plâtre de Paris. »

La description suivante des divers temps de l'opération, telle qu'elle a été faite plus récemment, est donnée par M. Crohl(London Lancet, 6 février 1858) l'un des chirurgiens de l'hôpital de Dreadnought, où l'opération avait jusqu'à cette date été faite six fois. Il dit :

c( Le mode d'opération, tel que M. Busk, M. Tudor et moi-même l'avons pratiqué, consiste à saisir le pied de !a main gauche, puisa introduire la pointe du

couteau immédialement derrière la malléole, cl faire en avant de ce point une incision semi-circulaire, se terminant à un point correspondant derrière la malléole opposée ; ensuite, porter l'incision en bas et un peu en avant vers le bord de la plante du pied, puis droit à la plante du pied, et la terminer à la malléole opposée, c'est-cà-dire au point où a commencé l'incision. Après avoir désarticulé le pied, les parties molles seront séparées de l'os calcanéum suivant une ligne partant du bord postérieur de la surface articulaire supérieure au bord inférieur de la surface articulaire du cuboïde, et la masse en avant de cette ligne sera enlevée par la scie. Les extrémités du tibia et du péroné seront sciées comme dans l'opération de Syme. Pendant la séparation des parties molles, ou plutôt dures, autour du calcanéum, on aura soin de tenir le tranchant du couteau près de l'os, pour éviter de blesser les artères postérieures tibiales ou plantaires. La portion du calcanéum laissée sur le lambeau sera mise en contact avec l'extrémité du tibia, et si la scie a été bien introduite derrière l'articulation calcanéo-astragalienne et amené au bord inférieur de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, le contact se fera parfaitement. Si les os ne peuvent être mis exactement en contact, il faudra enlever à la scie des tranches de la partie supérieure et postérieure de la portion du calcanéum jusqu'à ce que l'adaptation soit possible. La scie que nous préférons est la mo-

(lificalion f;iilc par Bigg et Milliken de la scie de Dublin de Butcher. w