REMARQUES

Les simples règles suivantes dirigeront très-convenablement les chirurgiens dans la détermination du point d'amputation.

1° Le danger comparatif de l'opération ;

2° L'utilité comparative du tronçon.

S'il existait deux points donnés auxquels une amputation pût être faite, aucun chirurgien prudent ne choisirait celui qui offrirait la plus grande mor^ talité, à moins qu'il n'y eût des avantages définitifs et de la plus haute importance pour le bien du patient. Pour les opérations du pied que nous avons passées en revue, on peut dire que dans toutes celles qui comprennent les parties situées en avant de l'articulation médio-tarsienne (opération de Chopart), ces deux conditions s'unissent pour décider le chirurgien à conserver le plus possible de l'extrémité. La mortalité de l'opération diminue, et l'utilité du membre augmente en raison de la partie conservée. Jl ne peut donc pas être don (eux que l'opérateur ne doive conserver la plus grande partie possible de la portion antérieure du pied.

Mais il se présente de nouvelles et importantes questions lorsque nous cherchons à décider de la va-

leur des trois opérations par les règles proposées. Afin qu'il soit possible d'apprécier convenablement les avantages et les désavantages de ces amputations, et d'arriver ainsi à des conclusions exactes au sujet de leurs mérites, nous présentons le résumé suivant des opinions émises par les autorités chirurgicales.

Opération de Chopart. — Cette opération est pratiquée depuis près de trois quarts de siècle, et a été, pendant toute cette période, l'objet de sévères critiques. D'un côté, on affirme que le tronçon est trèsutile, que l'opération ne présente qu'une faible mortalité et qu'elle conserve une portion importante du pied ; de l'autre, on assure que le tronçon est généralement sensible, très-souvent affecté d'ulcères incurables, et enfin que son extrémité est exposée à devenir la portion la plus dépendonte, et la cicatrice, le point d'appui. Les uns attribuent celle tendance à la rétraction du talon à l'action des extenseurs du pied qui n'ont plus qu'un faible antagonisme; d'autres l'attribuent à l'enlèvement de la moitié de l'arche du pied. Quelle que puisse être l'expliciUion, il est certain que les chirurgiens se sont constamment trouvés en présence de cette position du tronçon, et font tous leurs efforts pour' y remédier.. Dans les trois années qui suivirent l'introduction de celte méthode, Petit divisa le tendon

crAchillc pour remédier à ce défaut, el celle opération a été souvent répétée depuis.

Les autorités chirurgicales ont souvent fait des rapports défavorables à l'opération. En 1815, Yillermé rapporta une vingtaine de cas dans lesquels les malades n'avaient pu bien marcher que de cinq mois à deux ans après l'ampulation. Bouvier a lu récemment devant la Société de chirurgie de Paris un travail dans lequel il condamne en termes très-vifs l'opéralion de Chopart. D'après lui, il en résulte invariablement de mauvais effets; les ampulés remplissent les hôpitaux d'incurables; la section du tendon n'est qu'un expédient temporaire, et la difficulté se présente de nouveau à sa réunion ; il conseille donc de la rejeter.

En réponse à cette communication, Chassaignac a déclaré que l'amputation de Chopart est une excellente opération, et rapporté des cas dans.lesquels les malades marchaient bien sans que le tendon fût divisé, d'autres où la division du tendon remédiait à la difficulté, el d'autres enfin dans lesquels le patient marchait librement sur la face du tronçon lui-même. Il pense que l'opération no doit pas être rejeléo, mais perfectionnée, puisqu'elle est très-sûre; la division du tendon d'Achille est fréquemment pratiquée maintenant, soit immédiatement après l'opération, soit lorsque le talon s'est élevé et que la cicatrice est devenue la portion la plus dépendante.

On peut ajouter à ce qui précède les opinions d'autres autorités bien connues : Blandin assure qu'il n'a rencontré la rétraction du moignon qu'une fois sur onze amputations. Velpeau n'a pas vu la rétraction dans cinq cas, et la considère comme un fait exceptionnel. Nélaton approuve l'opération, et pense que la rétraction peut se produire; que si elle se produit, la division du tendon d'Achille y remédie, au moins pour quelque temps. M. Fergusson et M. Cock, de Londres, y ont remédié par la division du tendon d'Achille, et ne considèrent pas la rétraction comme une objection valable. M. Syme, au contraire, semble rejeter tout à fait l'opération de Chopart. Dans quelques observations cliniques sur un cas dans lequel il fut sur le point de la pratiquer, en 1852, il dit:

« Il y a une lésion étendue du tarse, ne laissant pas de place pour pratiquer l'opération de Chopart, alors môme qu'on la croirait utile, ce que j'ai cessé de penser depuis longtemps, ma conviction élant qu'elle est inférieure à l'amputation à la cheville, surtout au point de vue de la garantie contre les rechutes. Dans une seule année j'ai fait trois amputations secondaires à la cheville pour remédier aux suites de l'opération de Chopart. »

Le professeur Gross se prononce fortement en faveur de l'opération. Il dit :

« 1! ne peut plus exister aucun doute sur l'utilité de

ce procédé dans la classe de cas dont il est question. Je l'ai moi-mùmc employé plusieurs fois dans ma pratique, et l'ai vu souvent employer par d'autres, el chaque fois le résultat connu de mui a été trèssatisfaisant. «

Opération de Sijmc. — La méthode de Syme est maintenant acceptée par les chirurgiens anglais. M. Fcrgusson, qui l'a pratiquée huit fois, dit :

« Autant que je puisse en juger, c'est un des grands progrès de la chirurgie moderne en ce qui concerne l'amputation. »

M. Erichscn remarque qu'elle « constitue une des plus grandes améliorations de date récente dans la chirurgie opérative, car elle permet souvent d'éviter l'amputation de la jambe, et le patient conserve, grâce à elle, un moignon excessivement utile qui, étant ingénieusement recouvert par un lambeau } ris sur le talon, constitue une excellente base de support. »

xM. Quain pense que l'opération a ne saurait rencontrer aucune objection valable, et, ce qui est plus important, les résultats pratiques qu'elle a donnés ont été excellents. La personne qui l'a subie peut faire porter tout le poids de son corps sur l'extrémité du moignon sans inconvénient, et, avec un appareil convenable, la progression est assurément plus facile que lorsque l'amputation

518 AiMl'UTATlO.NS.

est faite à un endroit plus élevé de la jambe. » Dans le sens contraire, on allègue contre cette opération :

1° Qu'elle est difficile et eimuyeuse. Mais M. Syme affirme qu'elle exige moins d'une minute ;

'2° Que le lambeau est sujet à sh^scharrifier. Cela n'arrive cependant que rarement à un degré considérable. M. Syme dit :

c( 11 n'est que trop vrai que le lambeau puisse s'escharrifier ; mais je crois qu'il est incontestable que ce résultat est toujours dû à une erreur dans l'exécution. Car, comme le tégument, détaché des tissus sous-jacents , tire sa nourriture uniquement des anastomoses des vaisseaux, il est évident que, si le lambeau est taillé de travers, au lieu d'être séparé par une coupure parallèle à la surface, il peut perdre sa vitalité ; »

5" Quil y a forcément un retard dans la guérison de la blessure. Il résulte de statistiques récentes que la réunion est beaucoup plus prompte, dans un nombre donné de cas, dans l'amputation de Syme que dans celle de Cliopart. Le docteur van Buren, de New-York, a rencontré la réunion par première intention dans un cas qui a été récemment soumis à notre observation ; le moignon a pu supporter le malade le quinzième jour, la réunion étant alors complète ;

AJII'UTATIONS. 31!»

1" Que (g moignon est sensible, cl />«/• suite v,e peut sercir. M. Syme remarque :

c( Que les sujets qui avaienl subi l'opération pouvaient se tenir debout, marcher et môme courir, sans que rien couvrît ou protégeât le moignon. L'attention d'un gentleman s'étant portée, il y a quelques jours, sur une troupe d'enfants qui s'amusaient dans la rue à glisser sur la glace, il découvrit que l'un d'eux avait subi l'amputation à lacheville. »

Le docteur van Buren , de New-York, dit qu'il s'est présenté il y a peu de temps, à la clinique du Collège médical de l'université, un individu sur lequel M. Syme avait pratiqué l'opération il y a seize ans ; il était la troisième personne sur laquelle cette amputation avait été faite, et il assura qu'il avait fait à pied trente milles dans un jour sans qu'il résultât aucun inconvénient provenant du moignon. A l'hôpital de Bellevue, il se présenta l'hiver dernier un homme que le docteur Carnochan avait amputé à la cheville, il y avait un an au plus. Il exerçait la profession de colporteur de livres, et affirma qu'il avait souvent fait à pied huit milles par jour sans ressentir de fatigue ou d'incommodité de sa jambe mutilée. Il ne boitait que très-légèrement. Il portait un soulier court, dont la semelle était suffisamment élevée pour compenser la perte du pied. Nous pouvons ajouter que des statistiques récentes montrent qu'il n'y a eu qu'un seul cas dans lequel il ail été

prouvé que la sensibilité du moignon ne lui ait pas permis de supporter le poids du corps.

Opération de Pirogoff. — Pirogoff allègue en faveur de sa méthode les avantages suivanls : 1° le tendon d'Achille n'est pas divisé, et nous évitons tous les désavantages qui résultent de sa division ; T la base du lambeau postérieur n'est pas plus mince que son sommet, puisque la peau n'y reste pas unie à la gaine fibreuse du tendon d'Achille ; 5° le lambeau postérieur n'a pas, comme dans la méthode deSyme, la forme d'un bonnet, d'oii résulte qu'il se prête moins à une collection de pus; 4° après cette opération, lajambeestpluslongued'un pouce et demi (quelquefois même davantage) que dans les trois autres opérations (Symc, Baudens, Roux), parce que la portion du calcanéum qui reste dans le lambeau, s'unissant aux extrémités inférieurs du tibia et du péroné, les allonge d'un pouce et demi; 5° il sert au patient de point d'appui.

M. Croft rend compte en ces termes des six cas qui se sont présentés au Dreadnought :

« L'opération a été pratiquée six fois, et dans quatre cas avec le succès le plus complet. Dans les deux autres, la mort enleva les sujets avant que la guérison fût complète : — le premier par des calculs dans les reins, le second par dépôt secondaire de pus dans plusieurs articulations. Dans deux des

AMI'I TATKl.NS. :,■>]

ciis où la i;uéi"isoji l'uL complèle, l'upériiliuii lui iiiolivéc par une maladie scrofuleuse de l'articulalioii des os du tarse, et dans les deux autres par la congélalion de la partie antérieure du pied. J.a marche vers la guérison fut marquée par la suppuration le long des tendons du tibial antérieur et postérieur et des tendons péroniers dans chacun des cas, mais non par l'exfolialion de l'os. La partie postérieure du calcanéum s'unit solidement au tibia, généralement au bout de trois semaines; mais dans un cas, le dernier dans lequel l'opération fut faite, la réunion était bonne au bout de douze jours. Je puis noter ici que, bien que le calcanéum puisse être attaqué à son articulation dans les affections scrofuleuses des articulations du tarse, il est rare que la partie postérieure soit assez gravement atteinte pour ne pas pouvoir servir à former le moignon. Les avantages que cette opération présente sur celle de Syme (la seule avec laquelle elle puisse être comparée) sont : qu'elle peut être faite plus rapidement; qu'elle laisse un lambeau plus vasculaire, forme un moignon plus long, el donne un point d'appui plus solide. L'opération prend moins de temps, car la dissection assez ennuyeuse de îa peau du talon est évitée par la section du calcanéum. La vascularité du lambeau est plus grande, car les artères plantaires sont divisées dans la cavité du pied. La longueur du moignon est un point très-important ; il

:.2L' AMPUTATiU.NS.

est plus long que dans l'opération de Syme, grâce à la portion du calcanéuin laissée dans le lambeau, et ([ui a un pouce et quart de long. Dans les quatre cas mentionnés, la différence de longueur entre le pied opéré et l'autre ne fut jamais supérieure à 5/8 de pouce. »

M. Busk, du même hôpital, qui a opéré trois fois, dit:

a Facilité et rapidité d'exécution plus grandes ; moins de troubles dans les relations naturelles des parties qui doivent former le point d'appui ; un lambeau solide au lieu d'un lambeau creux , et enlin un moignon plus long d'un pouce et demi au moins,

— voilà des recommandations que l'on ne saurait nier, et auxquelles il n'y a, que je sache, rien à opposer. »

Quant à la possibilité de la non-réunion du fragment du calcanéum, nous avons le témoignage suivant ; Pirogoff dit de ses trois premiers cas :

« Malgré la suppuration et l'accumulation d'une grande quantité de pus dans le lambeau pour le troisième cas; malgré le ramollissement et la dégénérescence graisseuse du calcanéum, que l'on pouvait couper au couteau, dans le deuxième cas; et enfin malgré les excroissances fougueuses et saignantes qui se formèrent sur les os, aussi dans le deuxième cas,

— les restes du calcanéum se réunirent solidement au libia et au péroné. Enfin, l'un des cas — le troi-

AMPUTATIONS. ,Vj:,

^sièrnc — morilrc (jne la désaiiiculaliou à la cheville, d'après ma méthode, peut être entreprise, au moins chez les entants et les personnes jeunes, même dans les cas où la cheville est attaquée, pourvu (|ue la désorganisation ne s'étende pas trop loin sur les parties molles voisines de l'articulation. Chez l'enfant qui fut le sujet du deuxième cas, j'ai trouvé du pus dans la capsule pendant l'opération, les cartilages ramollis et détériorés, l'extrémité des os ramollie aussi et dans un état de dégénérescence graisseuse; et cependant le résultat de l'opération a été très-heureux. >y

M, Busk dit :

« Quelques personnes ont craint que le l'ragmeni du calcanéum ne s'unît pas promptement avec l'extrémité du tibia; mais cette crainte n'est pas fondée. Dans la dernière opération faite par M. Tudor, la

réunion était solide le douzième jour Dans mon

premier cas, l'homme pouvait faire porter sur le moignon tout lepoidsde son corps au boutde(juinze jours. »

Un correspondant d'un journal de médecine de Londres rapporte ainsi une entrevue qu'il eut avec M. Syme:

« M, Syme me parla de l'opération de Pirogoff avec beaucoup de mépris, alléguant que le fragment du calcanéum agirait probablement comme un corps étranger, et causerait de l'irritation ; et qu'alors

OU AM.IM TATiOAS.

même qu'on ubLicndrail uiiu boiiiit; rcuiiiuii, le

membre serait Irop long pour êlre utile Tout ce

que je puis dire, c'est que quelques-uns des meilleurs moignons que j'aie jamais vus ont été donnés par cette opération, et que, bien loin d'agir comme un corps étranger, la portion du calcanéum s'unit d'habitude facilement et solidement au tibia. A Londres, l'opération a été faite par M. Ure, de Sainte-Marie, par M. Simon, de Saint-Thomas, par MM. Busk, Tudor et Croft, au Dreadnought, et par M. Fergusson et M. Partridge, au collège du Roi ; tous ont été, je crois, très-satisfaits des résultats. A l'Infirmerie royale de Glasgow, le docteur Me Ghee, surintendant médical, m'a montré un cas dans lequel l'opération remontait à sept semaines. Le moignon était guéri et promettait d'être excellent. C'était, je crois, la première fois que l'opération eût été faite à Glasgow. »

Les objections généralement soulevées contre cette opération sont ainsi résumées par M. Syme, dans sa comparaison de cette méthode avec la sienne :

« Cette opération prive la sienne de tous ses avantages : r en la rendant compliquée au lieu d'extrêmement simple; 2° en donnant un moignon trop long; 5° en affaiblissant sa constitution; 4° en retenant une portion du tissu osseux qui peut provoquer une rechute ; 5° en n'étant pas applicable à tous les cas qui exigent l'amputation à la cheville. «

AMPUTATIONS. 32r)

Les opinions cités plus liant, émises par des chirurgiens qui ont fait des essais de celle opération, réfuient pratiquement ces objections. Ils regardent tous l'opération de Pirogoff comme la plus simple ; la plus grande longueur du moignon est considérée par eux comme un avantage pour le pauvre qui n'a pas de membre arlificiel ; le moignon leur paraît })lus sain et plus ulile; ils nient que la porîion osseuse du lambeau soit exposée à la nécrose ; ils jugent l'opération applicable à tous les cas convenables pour celle de Syme, pourvu seulement que la partie postérieure du calcanéum ne soit pas attaquée.

L'opération de Pirogoff a été faite maintenant plus de douze fois par les chirurgiens anglais, et tous ceux qui l'ont faite en ont parlé favorablement.