APPRÉCIATION GÉNÉRALE DES AMPUTATIONS DE CHOPART, SYME ET PIROGOFF

Prenant les faits qui précèdent pour base d'une appréciation comparée des mérites de ces diverses opérations, et nous aidant des résultats de l'expérience, nous avons cherché h déterminer leur valeur relative, et à appliquer définitivement les règles de la chirurgie opérative déjà établies.

i° r opération décidée par la mortalité comparée. — La statistique ne détermine pas avec assez d'exactitude la mortalité comparative de ces amputations.

020 A.MPCTATIO.NS.

L'influence des maladies ou des accidents qui onl molivé l'opération ne paraît pas y être appréciée. L'opération de Chopart a toujours été considérée comme présentant très-peu de danger. Dans l'expérience étendue que M. Syme a acquise de sa propre opération, la mortalité est presque nominale. Il dit qu'il ne la croit pas plus fatale que l'amputation du doigt; sur quarante cas, il n'a eu qu'un cas de mort, que l'on ne saurait attribuer à l'opération. Nos propres observations ne nous donnent pas lieu de considérer cette opération comme plus funeste que celle de Chopart , dans les mêmes cas individuels. Nous ne pouvons pas non plus croire, vu l'importance qu'il convient d'attacher aux opinions déjà citées des éminents chirurgiens qui ont pratiqué ia méthode de Pirogoff, que cette opération, indépendamment de la maladie ou de la blessure coexistante, soit plus dangereuse que l'une ou l'autre des deux amputations précédentes. Tous en parlent avec une grande confiance. Si aux faits qui précèdent nous ajoutons celte considération que le danger de toutes ces opérations est la plupart du temps le même, savoir : la possibilité de l'inflammation suppuralive dans les gaines des tendons divisés, nous sommes autorisé à croire que la mortalité pour les trois opérations est à peu près la même. Nous pouvons donc en conclure que :

La mortalité comparative de^ am^mtatiom de Clio-

A M Pli TA T ION s. .V2 7

party (le Syme et, de Pirogofl' est trop faillie pour inllHencer le choix du chirurgien.

2° U opération individuelle devra être déterminée par l'utilité du moignon. — Cette question, suivant les indications antérieurement données pour la détermination du point d'éleclion, embrasse la condition sociale du malade. La jambe du pauvre et la jambe du riche ont longtemps décidé du point d'amputation de l'extrémité inférieure. On fait cette distinction parce que l'on croit que le pauvre n'aura pas de membre artificiel, ou qu'il sera grossier, tandis que le riche compensera sa perle au moyen de ce que Tari a de plus parfait. Celle considération devra toujours se présenter au chirurgien militaire, si la règle reste en vigueur, car dans les rangs de toule armée nous trouvons, comme dans la société, des gens appartenant à tous les degrés de l'écbelle sociale.

De nos jours, alors que la mécanique chirurgicale fait tant d'efforts pour fournir aux mutilés des membres utiles, et dans ce pays où la charilé publique et privée est si généreuse envers la souffrance, où W plus pauvre peul, par l'économie, arrivera la richesse, on peut bien débattre la question de savoir si cette vieille règle doit encore diriger le chirurgien. Nous sommes surtout en droit d'en douter h)rsque le sujet est d;ms la force de l'âge. Nous voyons de plus en plus fréquemment des exemples de personnes par.vres, qui, amputées conformément

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à celte règle, deviennent ensuite assez riches pour se procurer des membres artificiels, et regrettent alors amèrement que le chirurgien ne leur en ait pas laissé la possibilité. On ne saurait nier que dans ces cas la règle a été sérieusement désavantageuse au patient. Nous devons donc en conclure que, pour les chirurgiens américains, il faudrait la modifier ainsi :

En toutes circonstances, — sauf dans les cas où la pauvreté, rage avancé, les habitudes dissolues confirmées^ se trouvent réunies dans l'individu de manière à rendre certain que les secours mécaniques lui seraient peu utiles, — donner au patient le moignon le mieux adapté au membre artificiel le plus ueit.

Cette conclusion donne lieu aux deux questions suivantes:

1° Quelle est celle des trois opérations ci-dessus qui donne le moignon le plus utile pour la progression sans aide ?

2° Quelle est celle qui donne le meilleur moignon pour l'application des moyens mécaniques?

En ce qui concerne l'opération de Chopart, on a vu que le témoignage des chirurgiens est Irès-conlradictoire quant à l'utilité du moignon. Nous croyons que l'on ne saurait nier qu'elle n'ait souvent exigé une intervention postérieure, telle que la division du tendon d'Achille, un support à la partie antérieure ,

AMI'liTATlONS. .Vi!)

(lu moignon, olc, afin d'éviter une rétraction du Inlon telle qu'elle amènerait la cicatrice à l'endroit le plus défavorable. On ne pcul, en vérité, examiner les relations normales des os tarsiens sans être frappé de ce fait que l'opération retranche plus de la moitié de la partie antérieure de l'arche, et laisse la partie restante soutenir tout le poids qui portait auparavant sur la totalité. Le ?:eul résultat possible, avec un pied bien fait, c'est que la moitié postérieure de l'arche^ cède à l'excès du poids. Si nous ajoutons à cela la constante élévation du talon par le muscle puissant du mollet qui n'a plus qu'un faible antagonisme, nous ne pouvons être surpris que d'une chose : c'est qu'au bout de quelque temps tout moignon de ce genre ne soit pas complètement tourné la face en bas. Et les plus ardents défenseurs de cette opération sont obligés de reconnaître que dans quelques cas il a été impossible de remédier à ces défauts, et que les patients sont restés dans l'impossibilité permanente de s'appuyer sur le moignon. On a allégué, comme nous l'avons vu, que dans l'opération de Syme le moignon est souvent si tendre que le malade ne peut s'y appuyer. Cette opinion somble plutôt théorique que pratique. Nous n'avons aucune preuve bien fondée de ce résultat. Au contraire, le témoignage de M. Syme coïncide, comme nous l'avons dit, avec notre propre expérience; les moignons sont capables d'une grande résis-

tance. Nous nu pouvons pas parler avec autant d'assurance de l'opcralion de Pirogoff, vu le petit nombre des cas ; mais on voit par les pages qui précèdent que d'après l'opinion des hommes les plus expérimentés, le moignon, lorsqu'il est Lien guéri, peut servir, autant qu'il est possible de le désirer, à l'usage direct. Il ne faut pas oublier cependant qu'il se forme parfois des sinus aboutissant à la carie, ce qui retarde sérieusement l'utilité du moignon.

Nous sommes autorisé à conclure :

Que c'est après l'opération de Syme ou de Piro- (joffque le moignon est le plus utile, sans aide artifteieh la préférence devant être donnée à la 'première.

La question d'adaptation de membres artificiels à ces divers moyens doit être décidée surtout par ceux qui s'occupent de mécanique chirurgicale. Autant que nous ayons pu en juger, l'opération de Syme donne le meilleur moignon pour une extrémité artificielle. Bien que, après l'opération de Chopart, on puisse avoir un pied à bon marché, il ne remédie qu'imparfaitement au défaut, et n'améliore pas la progression. On peut, au contraire, adapter au moignon de Syme un membre artificiel qui remédie à la difformité, et en même temps permet une marche continue. L'opinion d'un intelligent chirurgienmécanicien de beanroijp d'expérience mérite d'être notée :

\ iii'ir \ rioNs. T'A

c( l'arnii les nomljreux exemples de pieds mutilc's à Iravcrs le larscqiii se présentent à nous, il est rare que nous puissions trouver un moignon tout à fait satisfaisant; que l'on puisse préférer à ce que l'on aurait pu Cuire des parties contiguës. Les 9/1 0*" des mutilations Ghopart présentent un ou plusieurs des signes suivants : 1° insuflisance de l'enveloppe ; plus ou moins de carie des os tarsiens restant; ulcération des parties molles environnantes ou bien d'une mince pellicule brillante d'enveloppe, extrêmement susceptible, prompte à s'enflammer,. e( rongée par la moindre exposition, ce qui rend très-basardée ou très- difficile la tentative d'application de toute partie artificielle ; 2° une impossibilité complète de flécbir le moignon et de conserver sa position normale à angle droit avec l'axe de la jambe ; une contraction morbide des muscles jumeaux (sans antagonisme), et la rétraction du talon ; la position inclinée de l'extrémité du moignon, la cicalrice étant exposée à être pressée sur le sol par tout le poids du corps, ce qui le rend généralement inutile pour la marche. Une amputation du pied qui entraîne le sacrifice de la plus grande portion du tarse, ne peut fournir aucun des avantages que donne une opération de Syme faite à temps à la cheville, d'après la méthode de M. Syme : par conséquent, toutes les considérations d'humanité et d'art me conduisent à regarder cet endroit comme le second que l'on doive chonir. y>

Nous ne savons pas qu'aucun membre arlificiei ait encore été imaginé pour le moignon que donne l'opération de Pirogoff. Nous pouvons ajouter que les gens habiles dans la fabrication des membres artificiels considèrent ce moignon comme se prêtant très-mal à une invention mécanique utile.

Nous concluons :

Que le moignon fourni par ramputation de Syme est beaucoup mieux adapté à une application mécanique que celui qui résulte des opérations de Choparî ou de Pirogoff.

Traitement ultérieur. — Le traitement ultérieur des opérations du pied est d'une grande importance au point de vue de leur succès définitif. Bien que la réunion immédiate soit (oujours désirable, elle ne peut cependant pas toujours être obtenue, même dans les circonstances les plus favorables, lorsque l'opération est faite dans le voisinage immédiat de blessures déchirées, ce qui arrive fréquemment dans les tentatives pour conserver des fragments du pied. La réunion par granulation ne saurait être anticipée. En vue de la tendance des blessures qui restent après les amputations en travers du pied et l'ex, cision des os, à la suppuration, et des dangers que présente la pyohéraie, la pratique de les laisser ouvertes pour qu'elles guérissent par granulation devient de plus en plus générale. La guérison a une marche plus favorable, dans un nombre donné de

AMPUTATIONS ô-m

cas ainsi Irailcs, <|uc lorsque la blessure est l'ei-niée de su i Le, cl la ciealrice (|ui se forme dans ces circonslances est à la fois symétrique et utile.

Nous croyons aussi qu'il est bon, dans l'anipulalion de Syme, de ne pas fermer la blessure immédiatement. Par suite du suintement constant du san'^

dans les quatre cas où elle fut pratiquée à l'hôpital de Bellevue, le moignon ne fut pas pansé pendant plusieurs heures. Le membre fut placé dans une posi tion élevée, et l'eau froide appliquée largement. Les avantages de ce retard furent évidents ; la cavité profonde formée par l'extrémité du talon dans le lambeau postérieur se resserra et s'amoindrit, ce qui, joint à la cessation complète du suintement sanguin, éloigna le danger qui résulte de l'amas et de la désorganisation du sang à cette place. Dans chacun des cas, lorsque la blessure fut pansée, on trouva le lambeau postérieur aussi chaud que la jambe, ce qui montre que sa vascularité et sa puissance nerveuse n'étaient point dimiinuées. Le seul fait digne de remarque dans le traitement consécutif fut l'injection quotidienne d'eau tiède et de liquides désinfectants dans la cavité du moignon tant que dura la suppuraf-ion. La surface interne de la blessure était ainsi nettoyée, et la marche de la granulation et de la réunion , se trouvait puissamment favorisée.

COKCLUSIOÎNS GENEUALES.

I. Dans toutes les amputations de l'extrémité inférieure, le chirurgien devra être dirigé dans le choix du point d'opération et de la méthode à adopter :

1° Par la mortalité des opérations en question ; '2" Par la possibilité d'adapter le moignon aux membres artificiels les plus utiles.

II. Dans Loute blessure du pied affectant les parties situées en avant de l'articulation médio-larsienne, le cliirurgien devra sacrifier aussi peu que possible des parties essentielles à la progression. Il devra conserver :

1° Les phalanges isolées, dont l'importance va en augmentant du petit orteil au grand ;

"2" Le métatarse, par amputation des phalanges ou par l'excision d'os métacarpiens individuellement ;

5" Le tarse, par amputation à l'articulation tarsométartasienne (méthode de Hey ou de Lisfranc).

III. Parmi les amputations en travers du tarse ou à la cheville, on devra donner la préférence à l'opération de Syme, comme dounant une mortalité moindre, et un moignon mieux adapté à l'application d'un membre artificiel.

IV. Dans le traitemf^nl consécutif des amputalions et résections que nous avons examinées, il est de bonne pratique de laisser les blessures ouvertes guérir par granulation.