NOUVEAUX FAITS DE LIPOME SUS-GLAVICULAIRE
Dans le courant de cette année, j'ai recueilli quelques nouveaux faits non de pseudo-lipomes, mais de véritables lipomes de la région sus-claviculaire. Deux ont été envoyés à M. Verneuil par des praticiens de province ; j'en ai trouvé deux autres dans mes lectures; enfin M. Verneuil en a extirpé un dont j'ai présenté la pièce à la Société anatomique le 9 novembre dernier.
L'observation suivante, prise avec beaucoup de soin par M. le docteur Chertier (de Nogent-sur-Seine), qui en a connu le sujet pendant trente-cinq ans, est des plus intéressantes au point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique. La malade a présenté pendant longtemps des phénomènes
(1) Ca», hebd,, 21 décembre 4883, n* 51, p. 836, et 25 janvier 1884. n» *, p. 55.
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pouvant se rapporter iu rhumatisme» et ea dernier lieu un afbcès ossifluént qui !a' fait pèùsér à la serofule. H. Chertier en a conclu qu'il- avait' eu affaire à une scrofuleuse et non à une rhumatisante ; mais la rareté de la scrofule pure chez les vieillards nous ferait plutôt admettre une combinaison des deux diathèses, un de ces états hybrides, cotame les appelle M. Yerheuil, dont, le dernier terme, la scrofule, ne s'est manifesté qu'à la période d'épuisement du sujet.
Obs.. L — Lipome sus-claviculaire bilatéral; polyadènite cervicale ; œdèmes fit névralgies divers. Abcès ossifluent rétro-pharyngien. Mort subite. — M°'«^V..., soixante-dix-sept ans, petite, forte, bien constituée, tempérament sanguin, n'a jamais été malade; ni rhumatismes, ni gourmes dans Tenfance. Elle a six frères et sœurs robustes et bien portants; deux enfants mariés, en bonne santé ; la fille de sa fille est morte à vingt et un ans de phthisie pulmonaire.
En janvier 1880, habitant, depuis six ans une chambre froide, exposée au nord, mal éclairée, mais non humide, M*"^ V... est prise, de névralgie sciatique,qui cède au mois de mai, après plusieurs récidives, à l'appiication de pointes de feu.
En janviei^ 1882, polyadëhite de la partie latérale droite du cou. Traitement : amers, gentiane, houblon, préparations iodées intus et extra. Les ganglions grossissent; la peau se prend, rougit, s*ulcère et pendant plusieurs mois il s'écoule un pus séreux avec des grumeaux de matière caséeuse. A la fin d'août, les ganglions sont vides; ils laissent trois cicatrices qui sont toujours restées fermées depuis.
M""* V... était ^n^iblement mieux, quand au mois de septembre elle est prise, pendant la nuit d'un gonflement de toute la face, qui en quelques jours devient très tuméfiée, rouge, luisante, avec chaleur et prurit. Rien du côté des ganglions. La pression du doigt laisse une légère empreinte. Petit mouvement fébrile qui tombe au bout de quelques jours ; perte de l'appétit, malaise ; le sommeil reste bon. Au commencement d'octobre, œdème de la main droite, qui gagne peu à, peu le bras jusqu'à l'épaule. Pas
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d'engorgement ganglionnaire de l'aisselle qui poisse expliquer cet œdème local ; rien du côté des poumons ni du cœur. La peau est légèrement colorée, douloureuse, et garde l'impression du doigt.
liniments narcotiques, cataplasmes, membre tenu dans l'élé- ▼ation, le tout sans grand bénéfice ; cependant la douleur diminue.
Le 20 octobre, éclairé par la note de M. Potain, je découvre le cou, toujours caché par un fichu, et je constate la présence de trois tumeurs ayant les apparences du lipome : une de forme ovoïde, remplissant le triangle sus-claviculaire droit tout entier, une seconde sur le trapèze, remontant en haut et en arrière jusqu'au sillon cervical, plus grosse et plus large que la première. On sent la clavicule, mais on ne la voit pas; au-dessous d'elle, on constate un empâtement de la peau, sans limites précises, et qui ne garde pas l'impression du doigt*
A gauche, tumeur analogue, mais plus volumineuse, dans le triangle sus-claviculaire.
Le& angles et les bords de ces tumeurs sont mousses, aplatis, se perdant insensiblement sans que le doigt puisse les limiter. La peau est blanche, lisse, sans rides ; pas de sensibilité anormale, sauf à droite, où la tumeur aboutit à l'un des ganglions qui ont suppuré et dont la cicatrice est un peu rouge.
Dans le courant de novembre, l'œdème de la face varie, diminuant un jour, augmentant le lendemain, mais disparaissant progressivement, et en janvier 1883 il n'y a presque plus rien ; la peau reprend ses rides.
En décembre, dans la région lombaire droite, douleur musculaire allant jusqu'à la ligne blanche et à l'aine ; elle se manifeste au toucher et dans les mouvements ; elle cède aux vésicatoires et à la morphine.
Au commencement de janvier 1883, douleur vive, bilatérale, à la région postérieure du cou, vers la base de l'occipital, et exaspérée par les mouvements, qui sont presque impossibles. Céphalalgie. Vésicatoires morphines, soulagement. Sensation d'étranglement la nuit ; le rejet de quelques mucosités le fait cesser. Rien de particulier à la colonne vertébrale. Deux jours après, cette sensibilité a disparu. Je regarde donc l'affection du cou et celle des lombes comme de nature rhumatismale.
m ESSAIS DE BIBLIOGRAPHIE MÉDICALE.
L'œdème du bras droit a disparu en grande partie ; la main senle est encore très tuméfiée ; la douleur a cédé. Mais on trouve de l'œdème à la main et à Tavant-bras gauches, et il y en aurait eu même au pied gauche, d'après la malade, mais je ne l'ai pas constaté. Pas d'amaigrissement ; af»pétit, digestions, sommeil bons.
Les urines, examinées à trois reprises, ont été un peu troubles lors du mouvement fébrile, mais sont habituellement limpides, jamais citrines, un peu foncées, ne contiennent ni albumine, ni sucre, ni dépôt de sables uriques.
Les tumeurs du cou paraissent garder un volume constant, mais les œdèmes ont été et sont encore mobiles. -
En février et mars, j'ai examiné à plusieurs reprises les vertèbres cervicales ; aucune sensibilité à la pression, aucune tuméfaction, aucun bruit de frottement; tète droite, mouvements latéraux faciles, mais très légère flexion, avec douleur à la base de l'occipital. Le sentiment d'étranglement persiste et augmente même; cependant la respiration se fait bien, sans dyspnée; un peu de dysphagie ; on ne trouve rien dans l'arrière-gorgè. Affaiblissement progressif; un peu de somnolence, amaigrissement ; les tumeurs diminuent peu à peu. La peau, qui était lisse à leur face, se couvre de rides.
Le 6 avril, le cartilage thyroïde est moins mobile; l'index, plongé aussi loin que possible dans le pharynx, constate au niveau de l'os hyoïde, sur la paroi antérieure du rachis, la présence d'une tumeur dure, lisse, élastique, et dont on ne peut atteindre la limite inférieure.
Le 7, même état. La malade reste levée tout lé jour et mange comme d'habitude; en se couchant, elle se plaint de froid, dit qu'elle se sent gênée, et meurt en quelques minutes.
Je ne pus faire que l'autopsie du cou, avec l'assistance de mon confrère le docteur Janot.
La tumeur sous-claviculaire gauche, qui était la plus volumineuse, s'est affaissée et a laissé à sa place une dépression ; cependant on la sent encore à la palpation ; on ne la dissèque pas.
Les deux tumeurs du côté droit sont sensibles à la vue, mais ont aussi diminué de volume, et la peau qui la recouvre, comme celle de gauche, est ridée.
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Nous disséquons le tégument du triangle sus-clavieulaire droit, de manière à découvrir la partie externe du sterno-cléido-mastoîdien et le bord du trapèze. La tumeur est sous Taponéyrose superficielle, très amincie, et à laquelle elle adhère par places ; elle s'enfonce sous le chef externe du stemo-mastoïdien, sous le trapèze et sous la clavicule; elle est recouverte par l'omohyoidien. Sa surface est mamelonnée ; les bords vont en s'amincissant et se continuent, sans limites précises, avec le peu de tissu graisseux qui reste dans ta région. Elle siège bien sous l'aponévrose superficielle, puisqu'elle plonge sous les muscles et sous la clavicule. La face postérieure adhère par des tractus de tissu fibreux et conjonctif aux parties profondes, muscles, branches du plexus brachial, vaisseaux. 11 y a dans toutes ces parties du tissu adipeux en continuité avec la tumeur. Celle-ci n'est donc pas enkystée. Pas de ganglions lymphatiques tuméfiés.
Le pseudo-lipome qui repose en arrière et en haut sur le trapèze est sus-aponévrotique. Il est de forme ovalaire, toutefois ses bords se continuent avec le tissu adipeux de la région. Par sa face antérieure, il adhère au fascia superficialis, et il faut le disséquer en rasant le derme.
Tumeur du pharynx. — Je m'étais engagé envers la famille à ne faire que de petites incisions à la peau ; je ne pus donc examiner qu'imparfaitement cette tumeur. Je plonge l'index droit sous la région. thyroïdienne, le gauche dans le pharynx; mes deux doigts se touchent. Je presse fortement l'index droit sur la tumeur, et il sort un flot de pus grisâtre, sans odeur, sans grumeaux caséeux; la tumeur s'est affaissée et on trouve à la place, au niveau du corps de la quatrième ou cinquième vertèbre, une excavation laissant pénétrer l'extrémité du doigt.
c £n résumé, dit en terminant M. Ghertier, après une sciatique, peut-être a frigore, une adénopathie suppurée ouvre la scène en janvier 1882; puis surviennent des œdèmes douloureux et mobiles sur la face et les membres supérieurs. J'ai pensé d'abord que les œdèmes, les pseudo-lipomes, les douleurs névralgiques ou myalgiques étaient des affections dépendantes de la diathèse rhumatismale. Aujourd'hui j'hésite ; la maladie commence par des gan-
glions qui sappurent ; elle finit par an abcès ossifluent. Il y a de la scrofule là-dessoos. >
Les deux tumeurs du côté droit» envoyées à M. Yerneuil, ont été examinées dans le laboratoire de M. Ranvier par M. Suchard, qui nous a remis à ce sujet la note suivante :
Description macroscopique. — Deux masses de tissu graisseux aplaties, ovalaires, grandes environ de 5 centimètres carrés, épaisses de 1 centimètre.
L'une des faces de chaque masse est recouverte par une lame fibreuse qui paraît être un fascia sous-cutané ou interstitiel.
A la coupe le tissu des masses parait constitué par des lobules de graisse jaune, séparés les uns des autres par des lames très minces de tissu conjonctif.
Dans les parties centrales d'une des masses, on trouve deux petits ganglions lymphatiques gros comme des pois et paraissant sains; dans l'autre, une artère du calibre d'une plume de pigeon.
Tous ces tissus paraissent très gras, mais non altérés.
Examen microscopique, — Le vaisseau indiqué est une petite artère à type musculaire qui ne présente aucune lésion appréciable au microscope.
Les ganglions lymphatiques sont gros, mais ne présentent aucun signe d'inflammation.
Le tissu graisseux qui forme les masses est constitué par des cellules adipeuses parfaitement normales, groupées en lobules dont les parois sont des lames très minces de tissu conjonctif lâche : en certains points ce tissu conjonctif est disposé en lames plus étendues, qui se continuaient suivant toute apparence avec un fascia sous-cutané.
En aucun point de la périphérie des masses de graisse on ne trouve de capsule nettement limitée, comme dans les lipomes par exemple.
Ce dernier caractère, indiqué par M. Suchard, est le seul qui distingue les tumeurs examinées du véritable lipome susclaviculaire. En effet, dans le cas actuel, le lipome était sous-
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aponévrotiqne et allait jusqu'aux vaisseaux et nerfs profonds, passfdt sous le sterno-mastoidien, le trapèze, la clavicuiey comme les véritables lipomes dont nous avons rapporté l'observation. Si ce n'est un vrai lipome, et nous penchons pour l'affirmative, contrairement à l'auteur de l'observation, c'est au moins une tumeur graisseuse dont on aurait pu faire l'abla* lion ; on aurait eu peut-être quelque difficulté à la séparer du derme, mais non des organes profonds, comme M. Cher^ tier l'a vu en faisant l'autopsie. .
Il est à regretter que le début de ces tumeurs n'ait pas été mentionné, ce qui nous aurait peut-être renseigné sur les rapports de leur apparition avec les œdèmes multiples signalés avant leur découverte. Leur peu de volume, leur continuité avec le tissu graisseux voisin, semblent signifier qu'elles ne dataient pas de longtemps et que, si elles eussent été plus anciennes, elles se seraient enkystées et développées dans les directions indiquées par leurs prolongements sous-musculaire et sous-claviculaire.
Dans le fait suivant, communiqué à M. Yerneuil par H. le docteur HoUiet, de Jendrey (Jura), la tumeur, quoique ayant débuté à la partie supérieure du creux sous-claviculaire, s'étendit bien au-dessous de la clavicule, de manière à présenter la forme d'une gourde dont le collet correspondait à la clavicule, la grosse tubérosité restant au-dessous de cet os, et la petite au-dessus.
Obs. il — J..., cinquante-cinq ans, robuste cultivatrice, n'a jamais eu de rhumatisme articulaire, mais pendant une vingtaine d'années, tous les mois ou même deux fois par mois, de violents maux de tête, des douleurs gravatives sus-orbitaires, et plus tard, des douleurs dans les bras, surtout dans le bras gauche il y a six ans. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, mais la
malade présente sur le cou-de-pied droit une large plaque d'eczéma chronique.
La tumeur a débuté, il y a quinie ans, près du bord supérieur du trapèze, dans le creux sus-claviculaire gauche; elle avait alors la grosseur d'une noix; depuis elle s'est développée surtout dans le sens vertical, où elle mesure 20 centimètres, et 12 centimètres transversalement; elle passe sur et sous la clavicule, dont on sent à peine le tiers externe, et en dedans atteint le faisceau claviculaire 'du sterno-mastoîdien ; en bas, elle occupe la partie interne de la région sous-claviculaire; en haut, elle déborde un peu le bord supérieur du trapèze. Elle a la consistance du lipome. La peau est saine et n'adhère pas aux parties profondes.
La. malade n'a jamais été incommodée par la tumeur ; quelquefois seulement un peu de raideur dans le cou; pas de phénomènes de compression; pas de gêne, pas de fourmillements douloureux dans le bras. Quelques dilatations veineuses sur la tumeur.
Au lieu de se développer uniquement dans la profondeur, le lipome sus-claviculaire s'étend parfois en même temps du côté de la peau, et passe alors sur la clavicule, comme dans le cas que nous venons de citer, et dans le cas suivant (1).
Obs. III. — Jeune fille de vingt et un ans, entrée le 17 novembre 1858 à l'hôpital des cliniques, service de Nélaton, pour une tumeur volumineuse de la partie latérale droite du cou. Elle a pour limites^ en haut, Foreille ; en bas, la paroi antérieure de la poitrine, à 5 ou 6 centimètres au-dessous de la clavicule; en arrière, les apophyses épineuses cervicales, en suivant à peu près dans ce sens le bord interne du trapèze; en avant elle dépasse la ligne médiane de 2 centimètres, et refoule à gauche le larynx et la trachée.
Elle a le volume d'une tête d'adulte, et mesure 20 centimètres
(I) Nëlaton, Journ. de méd. et de chirur. praU, 18S0, 2« ter., t. XXX, p. 855.
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verticalement; sa sur&ce est lisse, légèrement lobulée; peau saine, non adhérente. Le muscle stemo-mastoïdien passe pardessus; adhérences aux parties profondes; pas de battements. Consistance assez ferme; non fluctuante. Elle a débuté quatre ans et demi auparavant, sur la partie latérale et moyenne du cou; accroissement rapide depuis deux ans ; indolence complète ; pas de céphalalgie, d'étourdissements, de dyspnée; la tumeur ne gène que par son poids et son volume.
Diagnostic : tumeur fibreuse.
Opération le 5 décembre.
La tumeur, enkystée par une enveloppe cellulo-fibreuse complète et très résistante, est disséquée presque sans effusion de sang et avec facilité, sauf au niveau des troisième et quatrième apophyses transverses cervicales, auxquelles elle adhère assez intimement; les fibres étalées du peaucier et du sterno-mastoïdien sont reconnues et en partie divisées à la surface de la tumeur ; la veine jugulaire externe est ménagée ; la veine jugulaire interne, la carotide, la sous-clavière, le pneumo-gastrique, le phrénique, les plexus brachial et cervical sont dénudés par cette large plaie, que des lambeaux cutanés, taillés à dessein, doivent recouvrir complètement.
Après Topération, la malade tombe dans un état syncopal qui cesse en maintenant la tète dans une position fortement déclive, mais qui se reproduit à plusieurs reprises pendant vingt minutes. Gomme elle n'a perdu que quelques cuillerées de sang et qu'elle n'a nullement souffert, Nélaton se demande si cette syncope persistante ne peut pas être attribuée à l'attouchement ou à la simple dénudation des nerfs de la région et en particulier du pneumogastrique et du phrénique.
La tumeur enlevée pèse 2405 gramlnes; c'est un lipome dense, fibro-graissetix, dont le tissu est comparable, pour l'aspect et la résistance, au pannicule cellulo-graisseux dense et serré qui double normalement la peau de la plante du pied ou de la région cervicale postérieure.
Réunion de la plaie par la suture; cicatrisation parfaite le 6 janvier 1859. Pas d'accidents pendant la cure. A peine un peu de fièvre les trois premiers jours.
L*erreur de diagnostic commise par Nélaton sur la nature exacte de la tumeur s'explique facilement en présence de sa structure, qui lui avait donné une densité peu ordinaire.
C'est par hasard, en feuilletant un volume de The Lancety que nous avons trouvé, dans un travail sur les pansements, un fait analogue à celui de Nélaton, bien que la tumeur fût moins volumineuse dans le nouveau cas (1).
Obs. IV. — Femme de soixante et un ans, de bonne santé, admise à Uueen's Hospital le 18 septembre 1879 pour une tumeur située sur répaule et le côté gauche du cou, étendue latéralement depuis Faisselle jusqu'au niveau du larynx, recouvrant le tringle postérieur (sus-claviculaire) et la moitié inférieure de rantérieur (sous-claviculaire), toute la clavicule et la partie supérieure du grand pectoral. Le diamètre antéro-postérieur était le plus long, et mesurait 13 pouces.
La tumeur s'était accrue lentement pendant dix ans, et rapidement les six derniers mois. Elle était élastique et assez mobile et ne gênait que par son volume et son poids. Peau sus-jacenle rétractée. Diagnostic : lipome.
Opération le 24 septembre après éthérisation. Incision à partir d'un pouce en dehors de la fossette épisternale jusque vers la partie moyenne de l'épine de l'omoplate ; dissection de la tumeur des tissus sous-jacents, d'arrière en avant; adhérence très grande à l'acromion; la tumeur est libre et lobulée en avant; elle s'étend jusqu'au trapèze etprofondément dans le triangle antérieur du coo, mettant à découvert, après son ablation, le sommet de la plèvre et les gros vaisseaux et nerfs de la tête et du membre supérieur.
La malade ne perdit que quelques gouttes de sang; pas de vaisseaux liés. Immédiatement après l'ablation de la tumeur, la plaie mesurait en superficie 8 pouces et demi en long et en large ; badigeonnage externe avec le collodion styptique; réunion des
(1) Sampson Gamgee» Absorbant nndmedieatedsurgicttl iressings (The Lancet, 4880,yol. II,p. 187).
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bords «vee sept sutures d'argent; tnbe à drainage et compression avec un spteft de l'aisselle par^dessns des tampons d'éloupe.
Nnit bonne. Le lendemain matin, température 38^,6; pouls 118; respiration 32. Aucun symptôme fâcheux.
l«r oct(^re (septième jour). Pouis94; respiration ai ; tempéra* ture absolument noruiale; elle le demeura jusqu'à la fin, sauf ud jour (13 octobre) où la malade toussa pendant quelques heures; elle s'éleva alors à 88<*,4 le soir, pour revenir à la normale le lendonain matin.
Au bout d'une semaine on permit à la malade de se lever, après l'ablation du drain et des sutures et l'application d'un nouveau pansement compressif. Les bords étaient réunis dans presque toute leur étendue, mais la semaine suivante ils se désunirent un peu. On les rapprocha avec des bandelettes de diachylon, des tampons compressifs, de la mousseline absorbante et du coton. On n'y toucha -pas pendant une semaine, et la cicatrice était' alors très solide. (A ce travail sont annexées deux planches; une avant l'aération, une après la guérison.)
Chez la malade opérée par H. Verneuil, la tumeur était aussi profonde, et la compression du plexus brachial avait donné lieu à des fourmillements douloureux.
Obs. y. — W^ J...> cinquante-six ans, présente dans le triangle sus^laviculaire droit une tumeur à contours arrondis, ayant 8 centimètres de diamètre en tous sens, et faisant une saillie de 3 à 4 centimètres au-dessus du plan normal, comparé à celui du côté gauche. Elle est limitée en dedans par le sterno-mastoîdien, en dehors et en arrière par le bord antérieur du trapèze, en bas par la moitié interne de la clavicule. Elle est uniformément molle, de consistance pâteuse, non fluctuantCi mobile sous la peau, qui n'a contracté avec elle aucune adhérence; les veines de la partie supériem*e du thorax sont un peu dilatées de ce côté.
Cette tumeur a débuté il y a six ans, au moment de la ménopause, s'est développée très lentement pendant cinq ans, un peu plus rapidement depuis un an, et a doublé de volume depuis trois mois<.
