OBSERVATION II

' as

Eeeneillie à l’hôpital militaire de Lille (avril IStt).

ün soir, q«e nous éficiis de garde, M. le médem major Boulongne armt nom vrier de passer dans la soirée dans son service, pour 7 voir le malade qni fait te uietde cetteobservalioo et qui était à la .dernière ertrémite. Il nous.donna que oues renseignements sur cet homme: et nous dit entre autres choses que le dm- , nostic de son affection était pour lui.très-peu établi, mate qu en îtVattaebait à.i’idée d’une affecüoa tvphoïie compliquée de broncaite générale

oK npui-êtrfi (î’un peu de-pi'.eumonie. ^ ^ ±

' Nous a'iâmes voir cet homme : il était prostré, Icsyeur renverses en ba^te lace légèrement congestionnée, la bonche enlr-noverte et

,«Haineuses. L’oreille appliquée sur s. poitrine ,..i se sonlevall A

d’ine façon irrégulière, faisait entendre partout, au milieu d une respiralion rud^

dès bonffées de râles crépitants. La.percussion donnait dans tou»^ ‘

t trtae un son moins élevé que le son normal, mais surtout f

Lscrachoir contenait une expectoration abondante ctiegerement roui ee,. e ^ ^ t aolatret la pression, p^^

veÏtes côtésIo la poitrine, était douloureuse et tirait le maladeie.sa.torpeur. ^es voisins BOUS apprirent eu même temps qu’il délirait. . .

Cet ensemble de gyrantôraes, céphalée, délire, douleurs très-étendues, aspect typhoï le, bronchite généralisée à râles secs, avec expectoration abondante, éveillèrent en notre esprit qui avait immédiatement rapproché ce cas du précédent, Ti lée d’une tuberculose miliaire aiguë, et nous engagèrent à pratiquer l’examen ophthalmoscopique.

Nous sommes tombé bien vite en examinant l’œil gauche sur une tache d’un blanc jaunâtre qui se trouvait placée sous la grosse veine supérieure (image renversée) au moment où de la c incavité elle va embrasser la région maculaire. Cette tache, de l’étendue d’un quart de papille environ, éclatante, offrait des borls assez nets, quoique se perdant dans la choroïde dont ils prenaient un peu la teinte rouge.

A côté de cettè tache s’eh trouvait une autre plus petite d’un jaune rougeâtre, que ne recouvraient pas les vaisseaux rétin’ens. A la partie inférieure de la papille, à peu de distance d’elle, et vers la rég.on externe {i. r.), on en trouvait une plus petite èncore.

L’exploration de l’œil droit nous montfa également des taches dans le segment inférieur de la rétine, une entre autres très-près de la papille, de même blaucheur que la grosse tache vue dans l’œil gauche. La papille, ici. était prolongée en bas et en dedans par une exsudation séreuse d’un gris bleuâtre bien marquée, qui se prolongeait assez loin dans la rétine et qui masquait un peu et'dans une certaine étendue les gros vaii-seaux veineux et artériels inférieurs. Cette exsudation longeait presque le tubercule si apparent noté dans ce fond d’œil. Nous avons constaté cette exsudation à l’autopsie. Les vaisseaux, de même que les papilles et les fonds d’yeu.x, avaient les apparences normales.

Le diagnostic fut pour nous bien établi dès ce moment. Nous avions, sans nul doute, affaire à une tuberculose aiguë généralisée.

Nous avons complété depuis cette observation autant que nous l’avons pu. Le malade n’était dans le service que depuis quelques jours (cinq jours^, et l’état dans lequel il setrouvaiten entrant n’avaitpas permisd’ob enirde lui de renseignements sérieux. Cependant, nous avons pu apprendre qu’il n’avait jamais eu d’hémoptysies; il avait seulement saigné du nez à son entrée à l’hôpital. Cette absence d’hémoptysies est un fait bien digne d’être noté. Il constitue, je crois, un des bons caractères de l’affection qui nous occupe. Il manquait déjà dans l’observation précédente. Nous avons su en outre qu’il y avait eu fièvre modérée, de k céphalée, qui tourmentait fort le m dade, et dont il avait été atteint quelques jours déjà avant son entrée à l’hôpital; qu’il avait accusé des brouillards devant les yeux, qu’il n’avait eu de la diarrhée que dans les derniers jours seulement; enfin, que p. ndant touie la durée de son affection, la stupeur avait alterné avec un délire peu bruyant.

Get homme mourait quelques heures après cet examen, que nous avions repris plusieurs fois. L’autopsie fut faite vingt-quatre heures après la mort, en présence deM. Gueiiry, médecin en chef de l’hopifal, dont nous n’oublierons jamais les bontés, de M\l.Coccud, Messager et Boulongne, médecins-majors, chefs de service, auxquels nous avions fait part de nos recherches, et montré nos dessins du fond des deux yeux pris sur nature et représentant les altérations choroïdiennes aperçues pendant la vie.

Nos collègues, MM. les Dupuis et Autellet, assistaient, également à cette autopsie. Comme elle renferme un certain nombre de particularités remarquables, nous la rapporterons tout au long :

L’aspect extérieur du cadavre ne présente à noter qu’une maigreur assez prononcée et une cyanose des lèvres. Ongles hippocratiques. , \ .3

Oo commence l’autopsie par la poitrine, le malade ayant présente surtout des symptômes d’affection pulmonaire pendant la vie. . a

Plèvre. La plèvre est injectée; pas de liquide dans la cavité; quelques u ercu sur laplèvrecostale; la plèvre pariétale estadhérente au niveau des commissures:

elle n’offre ailleurs rien de particulier. ^ ^ '

Les ponmom, à l’ouverture de la poitrine, ne s affatarent pae^ a

plissent tout le thoraa; ils sont criulés de petiu V

fannâtre, pour la plupart, delà grosseur d’une forte tetedep.ngle

substance eu apparence homogène et demi.solide. Ils crépttent lorsq^

et laissent échapper parles surfaces de section un liqu.de legerement apumeuic. A loin sommet surtout et dans,quelques autres ®

remarque des lobules fortement gouBés, comme

Stase en arrière. Des portions prises un peu partout et jetees dans e ^

du vase. U qualité de masses tuhemuleuses pst teUe difacile dé dire si la partie inférieure du poumondroit, qui pendant la vie donnait

fl Iq noitrine un son plus mat, en contient pins. , ^

Bronches. Les bronches.sont remplies d’on liquide spumcnlt. P»® apparents; pas de tubercules dans le larjna. ni la trachée. Les "

eWques noirs sont remplis d’une substance comme crétacée. Leurvolum

^“«nfcmur est normal; il est entouré d’un péricarde tontà tait saio.^te •t'q droites et ‘pauches, ventricules comme oreillettes, sont remplies corap

. ts vX'eanT et qu’on voit encore dans Baorta thoracique, abdominale et

Ll cr« ^ penrainsiairedetubercutes; nous

n’en avons trouvé que deux dans la cavité droite et sur les parties charnues, aucun dans la cavité gauche.

Vaisseaux. L’artère et la veine pulmonaire, poursuivies assez loin, n’offrent tant à l’extérieur qu’à l’intérieur des surfaces exemptes de tubercules apparents. L’arlèro aorte, au contraire, dès son origine en présente en assez grand nombre, visibles surtout en examinant la tunique interne, après la section longitudinale du vaisseau. La portion thoracique, abdominale, l’iliaque externe, Tihaque interne, la caro., tide, i’huméraîe en présentent également. Les veines jugulaire, saphène interne, céphalique, basilique, iliaque externe, n’en montrent pas.

Système nermux. A travers la dure-mère apparaissent des traînées bleuâtres trèslarges; ce sont les veines qui rampent à la surface du cerveau etqui sont fortement gonflées. Le tissu cellulaire qui sépare les circonvolutions dorsales est infiltré d’un liquide opalescent. Quelques tubercules sur la face dorsale, non loin de la scissure interhémisphérique et vers la moitié postérieure. Quelques-uns également dans les anfractuosités. Vus à l’œil nu, ils:ne semblent pas de préférence suivre les vaîssèaux sahgu îns. Aucun à la base et aux environs de la sdssure de Sylvius. Le cerveau est très ferme, bien loin de présenter le ramollissement qu’on a noté dans certains cas. Sur des surfaces de section, il est injecté, et le piqueté est marqué surtout danslà substance blanche. Les ventricules contiennent fort peu de liquide, quelques grammes. Lés plexuschoroïdienssont normaux; les piliers de la voûte tellement fermes'que des pressions relativement assez fortes ne les détruisent pas. 'Le corps strié et les couches optiques présentent le piqueté noté dans la substance Manchè. Le canal ràchidîènj ouvert, n’offre rien à noter. A la région dorsale, on tencoritre rhypostase et le liquide coagulé qi/on rencontré d’habitude. Vaisseaux dé la moélle non injectés; pas de tubéreùlés sur les membranes ni léiongdu trajet des gros nerfs sciatîquéj médian, cubital et radial. ,

Canal digestif. Riemdans la bouché et le nez; quelques tubercules dans l’œsophage au niveau de l’épiglotte. Ils sont situés sous là muqueuse.

Estomac, intestins. L’estomac est légèrement injecté, arborisé. Pas de traces de 'tubercules à sa surface. Le duodénum contient une assez grande quantité de petites masses tuberculeuses régulièrement rondes ; à mesure qu’on se rapproche du jéjunum, ces masses deviennent moins nombreuses, bien qu’elles se trouvent encore fort peu espacées lés unes des autres.- Enfin, quand on arrive près de la valvule iiéo-cœeale elles deviennent de plus en plus nombreuses. Plaques de Peyer boursouflées ou saines. Le contenu de l’intestin a une couleur et une consistance normaîes. Le gros intestin, à un examen attentif, n’offre que très-peu de tubercules an niveau de la valvule. Le reste est sain. Un lombric dans son intéiieur. Aucun des points des intestins, peu distendus, n’est injecté.

Fm^ rate, reim^ organes g',nitn-ur inaires. Le foie est de volume, de consistance et de couleur normales. Son enve’oppe est clair-sem<=e de granuieg très-petits qu’oa. sent au doigt et qu^on voit surtout en regardant la surface de cet organe vers le jour. Oa en trouve également à l’intérieur, mais ils sont très-discrètement distribués et un peu plus gros que les précédents. ;La rate, très-ferme, ne s’est pas déchirée malgré le peu de précaufons qu’on a mis à l’enlever, précisément à cause de sa consistance, est criblée de masses plus volumineuses que celles du poumon et qui atteignent plus de 2 millimètres. Les reins, de volume et dp couleur normale, contiennent quelqüés granulations dans la substance corticale et les pyra-, mides. Leur enveloppe, chose curieuse, n’en a pas présenté. La vessie est r^raetêe, un peu arborisée à l’intérieur. Ici, pas de tubercules, ni dans la prostate, ni le long du canal de l’urèthre, ni dans les uretères, ni dans les testiculeset leurs enye oppes. PérUoim. de n’en ai pas noté sur le péritoine pariétal, viscéral, ni sur l épiploon^ Glandes maxillaires. Les deux glandes maxillaires disséquées n’en o^t pas

’pecm, muscles^ séreuses articulaires. La peau à sa surface interae, le tissu cellulaire, lesmuscles examinés en un très-grand nombre de points, leui^aponevr(^es, les ééreusesarticulairès àucoude, du genou,:tibio-tarsienne, d^

articulations du pied n’ont :rien offert de particulier. , . jV '

0»,«™!..Le;périoste,is<üédans4egrandeMteadaes,B’ari^^

mal. J’ai scié eu long les deuxtémurs, les deu^ tibias les

pieds, à l’exception des phalanges, les os de l’avaat-bras, du ras, e .

Voici ce que j’ai remarqué : dans tous ces os,'j’ai pu vmr des tubenmles situes en

é^le quantité dans les épiphyses, au Centre, comme très-presdelasubstauce cottp«e de l’os. Faciles à distinguèt surtout dans le fémur, le ti la e., ' ,

tranchaient sur la substance contenue dans les eréoles.: Apres avoir ai "Iten , projetant nn mince filet d’eau, lagmisseet ks détritus

^eÎÎSére/ilultat delasection, ils se montraient avec leur teinte bl^^

ou jaune, avec leur volume habituel, leur forme ronde, et quelquefois re™'® P

r» i^rtain nombre de petits tractus fibreux à la paroi osseuse. Quelques-uns même Ilai^rtbtourés d’une certaine injectioo. Dans les parties centrales es diaphys^ il était très-Wle de les séparer de la masse d’un rouge brunâtre qui les e»»™™*-

CfsnS, *st la rate qfii coutieotici les, tubercules les ptus v^^^^

Is lu s; mais ils ne sont pas-là en plns grand nombre que dans les ponmons Ssto^réle. Les os, te foie, les artères, les reins, les enveloppes du cerv^ en d-n— en égale quantité, mais en nombre moins considérable que dans

!a rate et les poumons

Les si^reiises en fournissent peu (plèvré) ou point (séreuses articulaires, péricaril< 5 , péritoine). Les veines, rartére pulmonaire, les bronches, le larynx, la moelle, les organes génito-urinaires, l’estomac, n’én présentent point.

La sclérotique est intacte sur les deux faces, ainsi que la rétine. Les milieux sont transparents La choroïde, de couleur assez foncée, est moyennement injectée, sut tout au niveau de 1 extrémité podêrieure du diamètre antéro-postérieur (hypostase.) Les masses tuberculeuses étaient à la pla -e indiquée dans les dessins et présentaient leur couleur et leur forme signalées déjà.

La planche XI représente un de ces tubercules de la choroïde que M. le professeur Viremin a eu l’extrême obligeance de vouloir bien préparer, et examiner. (G., 250, d.)

. Cette masse tuberculeuse est irrégul’èrement rectangulaire, à angles prolongés et remplis de noyaux éclatants, qui envahissent encore les parties de la choroïde situées à ses limites. Dans certains points, la quantité de ces noyaux est un peu plus considérable, ce qui rembrunit l’éclat de cette plaque ; dans certains autres, au contraire, cet éclat est augoienté. Les noyaux en ces endroits sont en moindre quantité; on grand nombre d’entre eux sont réduits à l’état de granulationsfmes.Lescellulesdelalamina fusca, premières cellules pigmehtees de la chroroïue qui se présentent à l'œil, puisque la face interne de la choroï le-est appliquée ici sur le porte-objet, sont en partie détruites,, ou plus pâles au niveau de la plaq le, et ne reprennent leur ton foncé qu’aux limites du rectangle. Les cellules qu’on trou^H à ces limites contiennent dans leur intérieur un plus grand nombre de noyaux. De fines granulations forment le substratum des cellules de la lamina fusca en dehors du tubercule et le circonscrivent. Kn faisant varier la vis du microscope il est impossible, maigre la complète Iransp rence de la pièce, de distinguer aucune cellule pigmentée dans toute l’épaisseur de la masse du tubercule.

D’autres masses ont été également examinées et ont présenté le même aspect.

OBSERVATION lil.

Recueillie à l’Hôpital militaire de Lille.

Au mois de mai dernier, dans le service de M. le médecin-major Messager,^ mourut un homme qui avait présenté les symptômes d'une bronchite fébrile avec vomissenaents, délire et coma. A Tautopsie on trouva dans les poumons, sur la plèvre, le péritoine, les enveloppes du cerveau, dans les reins, la rate, le foie, des; tubercules miliaires très-abondants. Les choroïdes en présentèrent également, l’une trois, et l’autre 5. Ils siégeaient non loin de la papille, avaient de 1 à 2 millimètres de diamètre. La rétine et la sclérotique ne paraissaient pas altérées à leur niveau. L'examen histologique, pratiqué par M. le professeur Villemin, réléva les éléments du tubercule, dans ces masses blanches et régulièrement rondes de la choroïde, '