CHAPITRE VII

L'APNEE

L’apnée est la suspension complète de la respiration. Chez l’adulte elle peut être momentanément volontaire, mais elle n’existe pas à l’état normal.

Chez le nourrisson sain elle ne se rencontre que très peu quand l'enfant se livre à des mouvements. Elle est alors d’une durée très limitée, et l’on ne sait même pas si cette pause minime mérite vraiment le nom d’apnée. Elle se voit aussi parfois après une série de grands mouvements respiratoires, comme si elle était amenée par cette hyperventilation momentanée. Le fait est probable. Expérimentalement, chez l'adulte, on peut provoquer l’apnée en faisant exécuter au sujet, pendant quelques minutes, une série de très grandes inspirations suivies d’expirations complètes. Il est également possible de reproduire la même chose chez l’animal de laboratoire. La toux, qui provoque le même phénomène de surventilation, doit produire le même effet, de même que les grandes inspirations qui caractérisent le pleurer du nourisson.

Elle se rencontre aussi au moment de la naissance,

chez les enfants qui tardent à crier. Quand elle est de courte durée, elle peut être due au fait que l'enfant ayant encore de sa mère un sang très oxygéné, n’éprouve pas le besoin de respirer, et attend pour le faire d’avoir épuisé sa provision. Mais cet état ne saurait durer bien longtemps.

L’apnée existe également dans l’état de mort apparente du nouveau-né, dont le cœur bat, mais dont la respiration ne s’est pas établie. Cet état est quelquefois consécutif à une difficulté survenue au cours de l'accouchement, mais il est parfois inexpliqué. La situation est toujours très grave, et si l’on peut obtenir d’heureux résultats par le traitement approprié, il est assez fréquent de le voir aboutir à la mort du sujet.

En dehors de ces conditions, l’apnée ne doit pas se rencontrer chez le nourrisson. Elle est toujours un phénomène anormal et grave.

Chez les enfants débiles et prématurés l’apnée est, par contre, d’une observation relativement courante. Elle s’accompagne habituellement de cyanose, prédominant parfois au visage et aux extrémités des membres, mais aussi parfois plus intense, et le corps entier de l’enfant prend une teinte violacée uniforme. On en connaît déjà bien l’existence, en même temps qu’on en redoute la gravité. Dans la P.M.C., sous la signature de Lacomme, on relève le passage suivant :

« Dans d’autres cas, la cyanose survient par accès. « On peut voir ces accès au moment de la têtée. Peut-

EN; no

être sont-ils quelquefois dus à des troubles de la déglutition. D’autres accès sont spontanés. Brusquement l’enfant cesse de respirer, devient bleu, et la mort peut survenir. Mais, sous l’influence d’excita-

tions cutanées (frictions alcoolisées, bains sinapi- « sés) on arrive à provoquer d’abord quelques respi- « rations saccadées, puis un rythme progressivement « plus régulier. Cet état d’apnée, attribué à une insuf- « fisance bulbaire, et parfois lié à une hémorragie « cérébro-méningée, peut se reproduire. Il n’est pas « rare de voir plusieurs accès survenir dans la même « journée. Leur pronostic est alors très grave. »

Dans cette citation il est fait mention de la gravité de l’apnée et de la cyanose qui l'accompagne, gravité d’autant plus grande que les accès sont plus souvent répétés. Il est fait mention aussi de leur origine.

Nous n’envisagerons pas le cas où il s’agit d’un trouble de déglutition. Beaucoup de ces enfants boivent très mal et font des accidents à cette occasion. Souvent il faut les alimenter par gavage.

Mais nous retiendrons les deux autres origines indiquées. L’apnée avec cyanose est en effet l’apanage des débiles et des prématurés, soit parce qu’ils n’ont que des centres insuffisamment développés, soit parce que ces centres sont lésés ou détruits, le plus souvent par une hémorragie cérébro-méningée, dont la fréquence est particulièrement grande chez eux, indépendamment de toute cause imputable à un traumatisme obstétrical important. Dans le premier cas nous aurons une apnée fonctionnelle par défaut de qualité

PRE fi NE

d’un centre existant. Dans le second nous aurons une apnée par lésion de ce centre.

Cette différenciation n’est pas admise par tous les auteurs, qui groupent indifféremment l’une et l’autre. Mais si la traduction clinique du phénomène peut être la même, il nous semble important d’établir, au double point de vue thérapeutique et pronostic, une séparation entre les deux. En effet, s’il paraît possible de venir en aide à un centre déficient, mais qui existe, nous craignons qu’il ne soit beaucoup plus difficile de trouver un moyen efficace pour remplacer ce centre détruit.

A côté de ces apnées d’origine bulbaïre, nous en trouverons d’autres, moins fréquentes, où l’insuffisance du fonctionnement respiratoire reconnaît une origine cardio-pulmonaire. Le trouble bulbaire n’est plus qu’indirect. Nous les étudierons à la fin de ce chapitre.

Apnée par immaturation bulbaire.

Il s’agit presque toujours de grands prématurés. Leur poids habituel est le plus souvent compris entre 1.500 et 2.000 gr. Beaucoup sont plus petits, et nous en avons souvent rencontré de 1.300 et même 1.200 gr. On retrouve chez eux les autres signes de la grande prématurité. Leur peau, extrêmement sèche et mince, laisse voir par transparence les capillaires sanguins et prend, de ce fait, une coloration uniformément

rouge. Le pannicule adipeux est inexistant. Leurs ongles sont courts. Ils ont fréquemment le visage recouvert d’un duvet très fin. Il est difficile de maintenir leur corps à une température suffisante, tellement est grande leur tendance à l’hypotermie par manque de régulation venue des centres, déficients dans cet office, comme dans celui de la respiration.

Leur naissance a eu lieu entre 6 et 7 mois, à une période où l’on s’accorde pour dire qu’un enfant est juste viable. Si cet accouchement trop tôt survenu est dû à une cause que l’on peut qualifier d’accidentelle, ils seront des prématurés simples, possédant le développement normalement atteint à cette époque de la gestation. Mais souvent ils seront aussi des débiles qui auront hérité ou souffert d’une affection maternelle ayant amené l'interruption de la grossesse. Cette affection sera fréquemment une syphilis ignorée ou soupçonnée à cette occasion, mais encore non traitée.

Ces enfants seront en même temps des tarés, qui en plus de leur naissance avant terme, souffriront de la maladie maternelle ayant entraîné cette naissance prématurée.

Ces enfants ont une vie qui se maintient au ralenti. Ils n’ont presque pas de manifestations extérieures. Ils ne crient pas franchement, mais geignent plutôt faiblement. Leurs mouvements sont rares, à peine remuent-ils un peu leurs membres quand on enlève leurs langes. Ils gardent les yeux presque toujours clos, et ils paraissent dormir ou somnoler de façon

EI

presque continue. On ne parvient pas toujours à les éveiller pour les alimenter, et il faut souvent recourir au gavage pour faire pénétrer jusqu’à l’estomac le lait qu’ils n’avalent pas quand on essaye de les faire boire à la tétine ou à la cuillère.

Cet état de fonctionnement réduit au minimum fait que le nourrisson débile brûle peu. Dans l’ouvrage déjà cité par MM. LESNÉ et BINET nous avons relevé ce qui suit :

« G. WEIss a insisté sur la détermination de }in- « dice d’oxygénation chez le nouveau-né et rhez « l’adulte, c’est-à-dire sur le rapport de ce qu’un sujet « prend réellement d'oxygène, à ce qu’il devrait pren- « dre normalement pour sa taille. Cet indice est voi- « sin de l’unité pour l’homme adulte de 65 kilos envi- « ron; chez le nourrisson augmentant régulièrement « de poids, la valeur de l'indice est un peu supérieure « à l’unité, mais chez les débiles élevés à la cou- « veuse il n’est que de 0,5 environ et ne se relève

« pas. »

La respiration existe, mais elle est à l’échelle du reste. Quand on prend le pneumogramme de ces enfants, on la trouve minime et remplie de périodes d’apnée, dont on reste saisi par la durée. Le papier se déroule en étant marqué seulement d’une ligne droite. L’aiguille reste complètement immobile. Un grand nombre de secondes passent ainsi. Il est fréquent de voir des pauses de 10 à 15 secondes, mais on peut en enregistrer de beaucoup plus longues, de

Lee ei

20 à 30 secondes. Si l’on se rappelle que le chiffre moyen chez l'enfant normal est de 45 à 50 respirations à la minute, et que, d’après la loi du volume, les enfants plus petits devraient respirer plus vite, on voit combien sont longues ces pauses. Il faut encore tenir compte du fait que la période précédente d’hypoventilation constitue encore un élément défavorable à l’arrêt respiratoire.

Après la pause totale la respiration va reprendre, souvent en Cheynes-Stokes, mais elle reste extrêmement faible et superficielle, et elle prend l'allure des respirations trop faibles que nous avons décrites. Bientôt un nouvel arrêt se produira, suspendant toute respiration. De durée variable, la nouvelle apnée pourra être cependant assez semblable à la précédente, et souvent, sur un pneumogramme assez long, on remarquera la périodicité de ces respirations, la même longueur d’apnée revenant après le même temps de respiration minime.

Les pauses se répètent ainsi fort souvent. Il arrive qu’on ait l’attention attirée sur elles parce qu’eiles s’accompagnent de cyanose. On voit la figure de l’enfant bleuir assez vite et prendre une teinte très foncée, presque violette. Les mains et les pieds participent habituellement à cette cyanose, parfois même ils sont plus colorés que n’est le visage. Quelquefois le corps entier devient bleu. Cette modification rapide et très apparente inquiète et fait qu’on remarque aussi la suspension des mouvements respiratoires. Quand la respiration reprendra on verra peu à peu le teint redevenir normal.

JORRAND D

Mais la cyanose n’est pas toujours aussi marquée. D’autre part, la coloration fréquente de ces enfants à l’état habituel fait qu’une cyanose discrète passe facilement inaperçue. Il en est de même pour l’apnée. On croit l’enfant endormi et respirant doucement, mais tranquillement, alors qu’en réalité l’arrêt est absolu. Pour déceler ces cas le pneumographe est fort utile, qui révèle des pauses qu’on ne soupçonnait pas.

La répétition de ces crises constitue un danger pour la vie de l'enfant, qui n’arrive pas à faire son hématose de façon suffisante, comme en témoigne la cyanose. Il asphyxie. II manque d’oxygène, et c’est ce qui amènera la terminaison de l’apnée, la reprise de la respiration, mais elle restera beaucoup trop faible, n’apportera qu’un minimum rigoureusement indispensable au maintien de cette vie réduite.

Livrés à eux-mêmes ces enfants ont un avenir très compromis. Sans aucune possibilité de résistance contre l’infection la plus minime, ils seront rapidement emportés par une affection facilement contractée. Une infection rhino-laryngée, un refroidissement auquel ils sont si sensibles amèneront aisément leur mort dans un délai relativement proche. Il en est qui s’échappent, et qu’au prix de soins continus et minutieux on parvient à élever. Mais ils ne constituent qu’une minorité, et le doivent au dévouement de personnes particulièrement entraînées à ce genre de nourrissons décevants.

Il devient de toute nécessité d’instituer une thérapeutique qui permette au moins d’attendre. Car si

se 20e

l’on réussit à gagner du temps la situation devient moins mauvaise. On ne supprimera pas d’un tour de main la débilité qui est en cause, mais on pourra mettre l’enfant dans de meilleures conditions. À mesure qu’il augmentera de poids et prendra des semaines, sa résistance se fera plus grande et son organisme entier tendra vers un fonctionnement plus satisfaisant, par le relèvement du taux de son économie générale.

Nous avons avons ainsi essayé plusieurs thérapeutiques, dans le but de supprimer les périodes d’apnée et de relever l’amplitude des mouvements respiratoires.

Nous avons obtenu parfois des résultats fort satisfaisants en employant les inhalations de carbogène ou en faisant des injections de lobéline. Ces deux médicaments agissent de façon élective sur le bulbe, et c’est par excitation de ce dernier qu’on obtient le résultat. Mais il est malheureusement difficile de prolonger cette action. Elle est momentanément très bonne, mais ne se maintient pas très longtemps.

Avec le carbogène l’amélioration se manifeste presque instantanément, se maintient pendant la durée de l’inhalation et cesse très rapidement après. La respiration redevient aussitôt ce qu’elle était auparavant.

Avec la lobéline il faut attendre environ un quart d'heure avant d'observer un changement. Puis la respiration augmente, prend un type régulier. L’amplitude, habituellement moindre qu'avec le carbogène,

devient cependant largement suffisante. Malheureusement l’action est de courte durée. Cependant la respiration demeure, pendant un temps assez long, meilleure qu’elle n’était auparavant. Elle devient irrégulière et moins ample qu’au moment le plus favorable, mais il faut longtemps avant de voir réapparaître les apnées. Il y a par conséquent un progrès net sur l’état antérieur.

Les inhalations d'oxygène sont à rejeter. Elles n’ont, comme résultat, que de prolonger l’apnée qu’on se propose de combattre.

Il est souvent utile d’administrer un toni-cardiaque, pour qu’au moment où la respiration va se faire correctement, on puisse en bénéficier au maximum. Souvent aussi il nous ont paru préparer et faciliter l’action du carbogène dont ils permettent l’introduction pulmonaire, en ébauchant quelques petits mouvements respiratoires. La caféine, l'huile camphrée peuvent remplir ce rôle.

Les résultats favorables ne sont malheureusement pas rigoureusement constants. Il arrive que l’heureuse réaction ne se produise pas. Ou bien elle est d’une durée minime, comme si on demandait à l’organisme un effort supérieur à ses possibilités. Il esquisse une réponse, mais très vite, s'arrête. Il faut penser, alors, à l'incapacité encore plus grande du centre respiratoire, incapable d’un fonctionnement tant soit peu prolongé et qui, sous l’influence de l’excitation thérapeutique, s’épuise aussitôt.

Apnée par lésions bulbaires.

L’insuffisance de la respiration par mauvais fonctionnement bulbaire ne reconnaît pas uniquement comme origine une incomplète maturité. Il peut y avoir aussi lésions des centres nerveux, et la cause du trouble respiratoire deviendra, dans ce cas, la destruction du bulbe.

Chez les débiles et les prématurés ces lésions cérébro-méningées sont fréquentes. Outre le traumatisme important, occasionné par des interventions laborieuses, au cours de l’accouchement, et qui agit sur ces enfants au même titre que chez les normaux, il peut y avoir lésion centrale après un accouchement spontané et facile en apparence. On a invoqué, pour expliquer cette susceptibilité spéciale du prématuré, sa particulière fragilité vasculaire. M. Warz, dans sa thèse, écrit : « Il est enfin, dans la genèse des lésions cérébro-méningées, une cause prédisposante notable, la fragilité vasculaire. La prématurité, si fréquente au point de vue étiologique, est la cause la plus importante de fragilité vasculaire. > Nous trouvons, dans la thèse de M. LANTUEJOUL, un passage analogue, qui explique la fréquence de ces lésions en dehors de l'origine par traumatisme évident : « Les dysgénésies vasculaires prennent une importance considérable, puisqu'elles vont favoriser les ruptures des parois. Elles peuvent être sous la dépendance des facteurs les plus variés: infections ou intoxications in utero, en

particulier syphilis. Le prématuré sera, ainsi, facilement lésé. La présence de ces véritables malformations vasculaires peut expliquer les hémorragies en apparence non traumatiques, apparaissant après un travail normal: le traumatisme physiologique a suffi ».

Ces lésions cérébro-méningées peuvent être des hémorragies, mais également de la simple congestion. C’est l’opinion de M. MARrANI-TOSsATI, qui, rapportant des observations d’apnée, écrit : « On peut aussi se « fonder sur cette observation pour supposer que de « simples phénomènes congestifs du centre respira- « toire peuvent produire les mêmes troubles respi- « ratoires que les hémorragies, quelle que soit l’ori- « gine de ces phénomènes congestifs ».

Il reste vrai, cependant, que l’apnée du prématuré, par lésion cérébro-méningée, survenant peu de temps après sa naissance, reconnaît habituellement pour cause une hémorragie. Celle-ci est d’étendue et d’importance variable, maïs son action est d’autant plus importante qu’elle siège en une région plus voisine du bulbe. C’est d’ailleurs là un phénomène fréquent que M. WaiTz rapporte dans sa thèse : « Quant au 4 ventricule, il est souvent difficile de retrouver son toit : on voit une masse comblant à la fois sa cavité et le grand lac bulbo-cérébelleux ».

Les manifestations de ces épanchements sanguins sont des plus variables. Tantôt les enfants présentent des signes qui attirent immédiatement l’attention sur la possibilité d’une lésion cérébro-méningée, tantôt ils ne présentent aucun symptôme évident. Certains