LAS US
les troubles de la sensibilité, qui furent constatés, ne présentèrent à aucun moment de l'affection le caractère dissocié.
Le même fait ressort également de l'observation assez complexe de Miura, (4) dont le malade n'avait point offert de troubles de la sensibilité pouvant faire penser à une syringomyélie.
$ 2. — Voilà pour ce qui concerne les observations récentes où l'absence de toute dissociation de la sensibilité montre déjà que, comme presque toutes les autres affections cérébro-spinales, la syringomyélie ne saurait avoir un symptôme pathognomonique. Il ya plus. Il existe dans la science un certain nombre de cas de syringomyélie, dont l’autopsie a été notée et dont l'observation signale l'intégrité de la sensibilité aussi bien pour le lact proprement dit, que pour la douleur. Ainsi par exemple dans l’observation de Schüle, (2), il s’agit d’un malade ayant succombé avec le complexus symptômatique de la paralysie générale et une sensibilité absolument normale, et à l’autopsie duquel on trouva une cavité médullaire occupant la presque totalité de la moëlle cervicale et dorsale. Strümpell (3) à l’autopsie d’un malade qui avait présenté le tableau clinique d'une paralysie spinale spasmodique, sans aucun trouble appréciable de la sensibilité, trouva la moëlle épinière parcourue, dans toute la longueur de sa portion cervicodorsale, par un large canal central.
Schultze (4) insiste également sur l'intégrité de la sensibilité chez un malade, dont la moëlle présenta, au niveau des cornes postérieures de la région dorsale une large cavité associée à une sclérose péri-épendymaire. Furstner et Zacher (5) ont trouvé la sensibilité tactile atteinte dans certaines régions du tronc, chez un malade dont la moëlle était parcourue dans les portions dorsale et cervicale par une large cavité.
(1) Miura. Arch. de Virchow,v. 117-1889, p. 435 (obs. XVIII de notre texte). (2) Scnuce. Deutsches. Arch. f. klin. Med. vol. XX, p. 271-1877.
(3) SrrumPrgzz. Arch. f. Psych. vol. X, p. 695, 1890.
(4) Seœxuzrze. Arch. de Virchow vol. 8T p. 510, 1882.
(5) Fursrner et ZacHer. Arch. f. Psychiatrie vol. XVI p. 422, 1883.
Mr (Ces
Krauss (1) signale également dans un cas de syringomyélie, suivi d’autopsie, l'intégrité absolue de la sensibilité, et Oppenheim (2) a noté, au contraire dans un autre cas une diminution de la sensibilité sous toutes ses formes, y compris le sens musculaire.
$ 5. — Si cette dissociation peut manquer dans la syringomyélie, et manque même assez souvent, en revanche on la retrouve dans d’autres affections de l'axe cérébro-spinal.
Parmentier (3) l’a notée chez un malade indubitablement ataxique. Minor(4) rapporte cinq cas d’hématomyélie, consécutifs à des traumatismes de la colonne vertébrale et dans lesquels la dissoelation syringomyélique existait aussi nettement que possible. Elle peut en outre, s'observer dans lhystérie, Sur 17 hystériques M. Charcot (5) rencontre quatre fois la dissociation syringomyélique, qui peut même être réalisée par suggestion. M. Charcot pense d’ailleurs que pour un certain nombre de cas, les malades considérés comme atteints de syringomyélie ressortissent à l’hystérie.
Caillet (6) dans sa thèse relate deux cas d’hystérie pure avec dissociation syringomyélique ; et Souques (7) en donne aussi dans sa thèse une observation tout à fait remarquable. Il s’agit d'un homme jeune et robuste qui présentait une disssociation syringomyélique des plus nettes. M. Charcot n'hésita pas, malgré l'existence de ce syndrome, à faire le diagnostic d'hystérie à un moment où le malade ne présentait pas encore les attaques hystériques ni les points hystérogènes, qu'on rencontra quelque temps après.
Il existe sûrement une association morbide de l'hystérie et de
(4) Krauss. Arc. de Virchow. vol. 100 p 304. 1885.
(2) OPpenaerm. Charité. Annal. XIe année. £
(3) Parmenrier. Vouvelle Iconographie de la Salpétrière, 1890, p. 5.
4) Minor. Congrès Internat.de Berlin. Séance du 4 août 1890.
(5) Caarcor. Leçons du mardi, 28 Juin 1889.
6) Carccer. Troubles de la sensibilité dans les affections nerveuses,
hèse de’Paris, 1891, p. 64 et 66.
7) Souours. Syndromes hystériques simulateurs, etc, thèse de Paris,
la syringomyélie, et les difficultés diagnostiques peuvent être fort grandes, attendu que l’atrophie musculaire, avec certains caracières précis, il est vrai, peut-être un symptôme purement hystérique. Souques (1) indique quelques caractères différentiels, sut lesquels d’ailleurs nous n'avons pas à nous arrêter pour le moment. Ce que nous avons à relever c’est que le syndrome syringomyélique peut être simulé, à s’y méprendre, par l’hystérie.
L'intoxication alcoolique peut également se manifester par la dissociation syringomyélique. M. Lancereaux (2) en a publié deux observations très démonstratives. D'autre part Lemoine (3) rapporte un cas d'alcoolisme chronique, avec insomnie et cauchemars caractéristiques, où il rencontra une analgésie cutanée complète, limitée à certaines régions des membrés supérieurs et inférieurs, avec thermo-anesthésie et conservation parfaite du tact; ce cas affecta même le type Morvan; il se produisit en effet deux panaris superficiels, dont l'apparition se fit brusquement en deux points exactement symétriques des membres supérieurs et dont l'incision ne fut aucunement douloureuse.
Toutefois, chez ces alcooliques il se pourrait qu'on eut affaire à une névrite périphérique d’origine toxique , d'autant plus que M. Charcot (4) a rencontré la dissociation syringomyélique dans un cas de névrite traumatique. Il s’agissait dans ce dernier cas d’un homme qui reçut, il y a quatre ans dans un tir, une balle de carabine, ayant pénétré à droite de la colonne vertébrale au niveau de la 7° cervicale ; après plusieurs alternatives de souffrances et de soulagement, ce malade entra dans le service de M. Charcot avec une scoliose, une dissociation syringomyélique localisée au membre supérieur droit et une atrophie musculaire (type Aran-Duchenne) du même côté.
La lèpre elle-même simule quelquefois, à s’y méprendre, la sy-
1) Zbid. p. 247.
2) Lancerraux, Bulletin Médical, février et mars 1891.
3) Lemoine. Lyon Médical v. 25, 1891 p. 254.
4) Crarcor. Pseudo-syringomyélie, Sem. méd. 13 mai 1891, v. 24.
ringomyélie. Dans son traité de la lèpre, Leloir (4) rapporte un certain nombre de cas, où, sans les manifestations antérieures le diagnostic eut été impossible. Babinski (2) et Thibierge (3) ont présenté à la société médicale des hôpitaux un lépreux reconnu tel par le professeur Charcot, chez lequel il existait en même temps une dissociation syringomyélique. De ces faits il ressort déjà que la dissociation de la sensibilité dermique n’est nullement propre à la syringomyélie. D'autre part cette dissociation peut manquer dans celle-ci pour se retrouver dans d’autres affections qui n’ont rien à voir avec la syringomyélie.
Il est certain que lorsque la dissociation syringomyélique demeure dans un territoire nerveux défini, il ne s’agit nullement d'une lésion cavitaire de la moëlle. Une telle lésion, quelle que soit sa nature d’ailleurs, est trop importante, trop massive pour ne pouvoir intéresser qu'un seul point d'origine d’un tronc nerveux ou d'un nerf périphérique. Frappant la moëlle sur une grande étendue, respectant en certains points des éléments qu'elle détruit ailleurs, la production morbide est dans ses manifestations cliniques sous la dépendance absolue de la physiologie topographique de la moëlle. C’est cette dernière considération qui explique les allures protéiformes de la syringomyélie.
Les observations de Jacoby (4) de Ziehl (5) sont fort intéressantes, mais ne sauraient prêler à aucune confusion en ce qui concerne la dissociation syringomyélique dans des cas de névrite périphérique. La dissociation syringomyélique vraie procède en effet par zônes peu définies et non pas par territoires délimités, comme la dissociation symptômatique d’une névrite périphérique.
41) Lecom. Traité de la lèpre, p. 52. RASE 2) Bagivskr. Bullet. de la soc. méd. des hôpitaux, 1891, 27 février. 3) TamierGe. Zbèd. 13 mars. : LES 4) Jaconv. Journ. of. nevr. and mental diseasse, 1889, XIV. p. 336. )
( ( (5) Zu. Deut. Med. Wochen, no 17, 1889.
Troubles de la sensibilité tactile. — Contact. — Pression tactile. — Pressions tactiles simultanées.— Pressions tactiles successives.— Sens du relief. — Perception tactile des liquides.
$ 4. — La sensibilité tactile, comme toutes les sensibilités spéciales, constitue un phénomène d’une certaine complexité.
Enoutre du contact simple quelle qu’en soit la forme, (attouchement, frôlement, etc), il existe encore toute une série d’impressions tactiles que nous pouvons résumer de la manière suivante.
a) Contact simple. — A l’état normal le contact simple tout en élant une forme de la pression tactile, diffère de celle-ci par son intensité. Les variations d'intensité sont très limitées, puisque la sensation de contact se transforme presque immédiatement en sensation de pression, dès que l'intensité de la cause mécanique augmente un peu.
Pour arriver à conserver ce minimum de pression mécanique et pour explorer cette forme de la sensibilité tactile, nous avons eu recours au procédé classique du pinceau. Or, chez nos malades, il existe au niveau des extrémités, mains et pieds, des zônes où le moindre attouchement n’est plus perçu (obs. I, ID). — chez une autre malade, ces zônes sont surtout localisées au niveau de l’avant-bras.
La distribution nerveuse périphérique n'a rien à voir avec les troubles de la sensibilité tactile. Ces troubles existent par zônes indéterminées, disséminées un peu au hasard, et sans aucune relation avec un territoire nerveux périphérique quelconque.
b) Pression tactile. — Lorsque l'intensité maximum du simple attouchement est dépassée, le contact se transforme en pression tactile.
La sensation de pression succède donc toujours à une sensation de contact; il n'y aurait donc entre ces deux formes de sen-
NT Ce
sations tactiles qu'une différence de degré ; à première vue cette différence semble fondée ; il existe encore une autre qui nous paraît plus importante, et qui est de nature anatomique. La sensation de contact est en effet abolie dans les cicatrices après la destruction de la couche papillaire du derme, et semble résider dans les corpuscules du tact ; la sensation de pression persiste au contraire et paraît dépendre des corpuscules de Pacini, situés dans le üssu cellulaire sous-cutané (1).
Chez nos deux malades (obs. 1, 1) la préssion tactile est abolie, en ce sens que les malades ne peuvent apprécier, les yeux fermés, la différence ou l'identité de poids de deux pièces de monnaie, par exemple. Cette appréciation ne dépend que de la pression tactile. Le sens musculaire, qui nous donne surtout les grandes résistances, n'intervient presque jamais dans le mécanisme de cette évaluation.
c) Différenciation de deux impressions tactiles simultanées. On sait au point de vue physiologique, que pour qué deux contacts simultanés puissent être perçus, il faut que les deux points d’effleurement soit situés l’un de l’autre à une distance qui varie suivant la région tégumentaire que l’on considère, mais qui pour chaque région ne saurait être inférieure à un certain minimum. En de çà de celui-ci les deux impressions se confondent et l'individu ne perçoit qu’un seul contact. Nous ne voulons pas insister sur les instruments destinés à déterminer ces distances de perception de deux impressions tactiles simultanées ; leur description se trouve dans tous les traités classiques. (2)
On n’a qu'a jeter un regard surles détails de nos observations (obs. 1,n1) pour voir que cette forme de la sensibilité tactile est fortement troublée au niveau des mains et des bras.
(4) Braunis. Physiologie humaine, vol. IT, p. 582. te
(2) Le compas de Weber est l'instrument le plus employé ; si on applique les deux pointes sur la peau, on a la sensation de deux pointes ; mais si on les rapproche ‘successivement, il vient un moment ou malgré lécartement des deux pointes, on,n’en sent plus qu'une. Cette distance constitue pour une région le minimum d'écart perceptible.
HQE
Le malade de Rumpf présentait également ce même trouble ; la différenciation de deux impressions simultanées était légèrement modifiée aux extrémités supérieures, fortement affaiblie au contraire aux extrémités inférieures.
d) Sensations tactiles successives. — Pour être perçues 1isolément, les sensations lactiles successives doivent être séparées par des intervalles de temps convenables. Si elles se succèdent trop rapidement, elles donnent lieu à une sensation continue (14).
Pour mesurer la rapidité nécessaire, pour que les impressions tactiles se fusionnent, on a recours à une roue dentée, tournant de manière à donner à la main ou à la partie du corps que l’on considère, un certain nombre de chocs ; par exemple, si la main reçoit 640 chocs par seconde, les impressions se fusionnent et les dents de la roue ne sont plus distinctes.
En clinique, ce procédé est difficile à réaliser ; aussi avons-nous eu recours à une méthode plus simple, donnant, aussi exactement que possible, la mesure du pouvoir percepteur de la peau des différentes régions du corps pour les sensasions tactiles successives. En traçant avec l’ongle ou un instrument à pointe mousse une ligne droite ou courbe sur la peau d’un individu, celui-ci ne perçoit qu'une seule impression en vertu de la loi des distances exposée plus haut; il faut, bien entendu, pour cela, que l’excitation soit continue, c’est-à-dire ininterrompu. Or cette ligne’peut affecter la forme d’une lettre, d’un chiffre, qu’on trace sur le tégument externe sans le quitter.
Cette perception des impressions tactiles successives (écritures de lettres ou de chiffres sur la peau) a été mise en évidence pour la première fois par Vierordt (2), croyons-nous ; mais cet auteur en parle incidemment, sans y attacher une grande importance.
Leube (3) en fit l'application à la recherche des troubles de la sensibilité dans les diverses maladiès du système nerveux céré-
(1) Braunis. Physiologie Humaine, vol. IT, p. 586, 1888. (2) Vieronpr. Zettschrift für Biologie, vol. XIL. p. 226. (3) Leuse. Centralblatt, f. Med. Wissenschaft. 1876, n. 38.
